PROGRAMUL OPERAŢIONAL REGIONAL 2007-2013
Axa prioritara 4 "Sprijinirea dezvoltarii mediului de afaceri regional si local"
Domeniul de interventie 4.3. "Sprijinirea dezvoltarii microîntreprinderilor"
FORMULARUL
CERERII DE FINANŢARE
Formularul Cererii de finantare poate fi descarcat si în format electronic, la adresa https://www.inforegio.ro
Va rugam sa cititi cu atentie instructiunile, recomandarile si explicatiile[1] incluse în acest formular, înainte de completare.
ATENŢIE: Dupa completare, Cererea de finantare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel: opisul cererii de finantare (coperta) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaza vor fi numerotate manual de la 1 la n, în ordine crescatoare (unde n este numarul total de pagini al Cererii de finantare, inclusiv toate anexele).
Împreuna cu acest formular, sunt prevazute modele standard pentru:
Acestea trebuie completate si atasate Cererii de finantare, împreuna cu celelalte anexe solicitate, conform indicatiilor din Ghidul Solicitantului, Sectiunea II.3 "Completarea si depunerea Cererii de finantare".
Cuprins
INFORMAŢII PRIVIND TIPUL ASISTENŢEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE
INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL
Solicitantul
Reprezentantul legal al Solicitantului
Persoana de contact
Banca
Sprijin primit în prezent sau anterior din fonduri publice si/sau împrumuturi din partea institutiilor financiare internationale (IFI)
PROIECTUL
Axa prioritara si domeniul de interventie POR
Localizarea proiectului
Descrierea proiectului
Managementul proiectului
Durata de implementare a proiectului
Indicatori
Taxa pe valoarea adaugata
Sustenabilitatea proiectului
Informare si publicitate
CONCORDANŢA CU POLITICILE UE sI LEGISLAŢIA NAŢIONALĂ
Egalitatea de sanse
Protectia mediului si eficienta energetica
Societatea informationala si noile tehnologii
Planul de achizitii
FINANŢAREA PROIECTULUI
Bugetul proiectului
Surse de finantare a proiectului
CERTIFICAREA CERERII DE FINANŢARE
|
ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARE Se completeaza de catre Organismul Intermediar |
|
|
Organismul intermediar pentru POR - Agentia pentru Dezvoltare Regionala . se va completa denumirea completa a agentiei |
|
|
Nr: numarul de înregistrare la registratura ADR-OI |
Înregistrate de: prenume nume, functia persoanei responsabile cu înregistrarea cererii de finantare |
|
Cod SMIS: numarul de înregistrare în SMIS |
Semnatura |
|
|
DataData înregistrarii Cererii de finantare în SMIS, format zz/ll/aaaa |
|
TITLUL PROIECTULUI: |
Completaţ 424c25e ;i cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul trebuie sa fie sugestiv pentru proiect. |
INFORMAŢII PRIVIND TIPUL ASISTENŢEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE
Fondul European de Dezvoltare Regionala (FEDR)
INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL
Solicitantul
Denumirea solicitantului |
Completaţ 424c25e ;i cu denumirea completa a solicitantului, asa cum apare în actele constitutive |
|
Codul unic de înregistrare |
|
|
Adresa sediului solicitantului |
Completaţ 424c25e ;i cu adresa postala a sediului principal |
|
|
Completaţ 424c25e ;i cu adresa de posta electronica generala a organizatiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact |
|
Tipul solicitantului |
persoana juridica de drept privat - societate comerciala / societate cooperativa |
Completaţ 424c25e ;i urmatoarele date, acolo unde este cazul.
|
Anul înfiintarii |
||
|
|
Anul n*-2 |
Anul n*-1 |
|
Numarul mediu de salariati** |
|
|
|
Cifra de afaceri (lei) |
|
|
|
Profitul din exploatare (lei) |
|
|
*) n = anul depunerii cererii de finantare. Exemplu: pentru o cerere de finantare depusa în anul calendaristic 2008, "Anul n-1" reprezinta anul calendaristic 2007.
**) conform datelor din situatiile financiare corespunzatoare
În vederea calcularii datelor de mai sus, tineti cont de prevederile Legii 346/2004, cu modificarile si completarile ulterioare, în ceea ce priveste întreprinderile autonome, partenere si legate.
Situatiile financiare pe care le veti anexa la formularul cererii de finantare (bilant, cont de profit si pierdere) sunt cele aferente anului fiscal "n-1"
Reprezentantul legal al Solicitantului
Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, sa reprezinte organizatia si sa semneze în numele acesteia.
Numele |
Completaţ 424c25e ;i cu prenumele si numele complet al reprezentantului legal, inclusiv initiala tatalui, asa cum apare în cartea de identitate |
|
Functia |
|
|
Numarul de telefon |
|
|
Numarul de fax |
|
|
|
|
Persoana de contact
Completaţ 424c25e ;i aceasta sectiune doar daca persoana de contact este diferita de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnata de Solicitant sa mentina contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management în procesul de evaluare si selectie a cererii de finantare.
Numele |
Completaţ 424c25e ;i cu prenumele si numele complet al persoanei de contact, inclusiv initiala tatalui, asa cum apare în cartea de identitate |
|
Functia |
|
|
Numarul de telefon |
|
|
Numarul de fax |
|
|
|
|
Banca
|
Denumirea bancii (sucursalei) |
|
|
Sediul bancii |
|
|
Codul IBAN |
|
Sprijin primit în prezent sau anterior din fonduri publice si/sau împrumuturi din partea institutiilor financiare internationale (IFI)
Titlul (sub)activitatii, sugestiv, concis
Pozitia/ numele persoanei responsabile de implementarea activitatii/ subactivitatii
Subactiv. 1.1
Subactiv. 1.n.
Activ. 2
*) Anul 1, luna 1 luna în care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului.
Activitatea SC Fashion Dans SRL s-a desfasurat numai in spatii inchiriate, motiv pentru care societatea nu detine dotarile si echipamentele necesare asigurarii unor conditii optime pentru desfasurarea cursurilor de dans.
Obiectivul major al proiectului il reprezinta construirea unei sali de dans la standarde calitativ superioare. Formularea obiectivului reprezinta justificarea depunerii de catre beneficiar a cererii de finantare.
Nr. crt.
Obiectul contractului
Valoarea contractului
Data începerii procedurii
Data finalizarii procedurii
Procedura urmata
(Lei)
Achizitii preconizate dupa depunerea cererii de finantare
|
Nr. crt. |
Obiectul contractului |
Valoarea estimata a contractului |
Data estimativa a începerii procedurii |
Data estimativa a finalizarii procedurii |
Procedura urmata |
|
|
|
(Lei) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FINANŢAREA PROIECTULUI
Bugetul proiectului
|
Nr. crt |
Denumirea capitolelor si subcapitolelor |
Cheltuieli neeligibile* |
Cheltuieli eligibile |
TOTAL (RON) |
TOTAL (EUR) |
|
|
|
|
|
|
6=5/curs Inforeuro** |
|
|
Cap. 1 - Cheltuieli pentru investitii |
||||
|
|
Constructii si instalatii |
|
|
|
|
|
|
Echipamente si utilaje tehnologice |
|
|
|
|
|
|
Mobilier specific dotarii serviciilor prestate |
|
|
|
|
|
|
Echipamente si programe informatice |
|
|
|
|
|
Total Capitol 1 |
|
|
|
|
|
|
|
Cap. 2 Cheltuieli pentru serviciile de consultanta |
||||
|
|
Studii de piata si de evaluare |
|
|
|
|
|
|
Consultanta pentru managementului proiectului finantat |
|
|
|
|
|
|
Cheltuieli pentru asistenta/ consultanta juridica |
|
|
|
|
|
Total Capitol 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cap. 3 Cheltuieli diverse si neprevazute |
||||
|
|
Cheltuieli diverse si neprevazute |
|
|
|
|
|
Total Capitol 3 |
|
|
|
|
|
|
|
Cap. 4 Cheltuieli aferente implementarii proiectului |
||||
|
|
Cheltuieli de publicitate si informare |
|
|
|
|
|
|
Cheltuieli de audit |
|
|
|
|
|
Total Capitol 4 |
|
|
|
|
|
|
|
Alte cheltuieli neeligibile |
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL |
|
|
|
|
|
*) În valoarea cheltuielilor neeligibile se vor include si taxele aferente proiectului (e.g. TVA, taxa de timbru)
|
Introduceti cursul Inforeuro RON/EUR valabil la data depunerii cererii de finantare, care este utilizat la completarea bugetului de mai sus |
Surse de finantare a proiectului
Prezentati sursele de finantare ale proiectului, tinând cont de indicatiile din Ghidul solicitantului - sectiunea II.3.3. "Întocmirea bugetului":
|
Nr. crt. |
Surse de finantare |
Valoare (RON) |
Valoare (EUR)* |
|
I. |
Valoarea totala a proiectului, din care: |
= I.a.+I.b.=Total col. 5 din Buget |
|
|
I.a. |
Valoarea eligibila a proiectului |
= Total col. 4 din Buget |
|
|
I.b. |
Valoarea neeligibila a proiectului |
= Total col. 3 din Buget |
|
|
II. |
Contributia proprie în proiect, din care: |
= II.a.+II.b. |
|
|
II.a. |
Contributia solicitantului la cheltuielile eligibile |
Determinata conform sectiunii II.3.3.B. din Ghid |
|
|
II.b. |
Contributia solicitantului la cheltuielile neeligibile |
= I.b. |
|
|
III. |
Asistenta financiara nerambursabila solicitata |
= I.a.-II.a. |
|
*) La cursul Inforeuro valabil la data depunerii cererii de finantare.
CERTIFICAREA CERERII DE FINANŢARE
Confirm ca informatiile incluse în aceasta cerere si detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte si asistenta financiara pentru care am aplicat este necesara proiectului pentru a se derula conform descrierii.
De asemenea, confirm ca nu am la cunostinta nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi întârziat.
Înteleg ca daca cererea de finantare nu este completa cu privire la toate detaliile si aspectele solicitate, inclusiv aceasta sectiune, ar putea fi respinsa.
Prezenta cerere a fost completata având cunostinta de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004.
|
Data: zz/ll/aaaa |
Prenumele si numele Completaţ 424c25e ;i cu prenumele, numele complete si functia reprezentantului legal / persoanei împuternicite, cu litere mari de tipar |
|
|
Semnatura Semnatura reprezentantului legal/ persoanei împuternicite si stampila. |
|
