Formular de expeditie / de transport

Formular de expeditie / de transport

  Nr.*1)³ ³ ³ ³ ³ ³ ³

Denumirea deseurilor*2)   ÀÄÁÄÁÄÁÄÁÄÁÄÙ

Codul deseurilor ³ Deseuri periculoase > 1t/a [] Nr. Formularului de ³

³ Deseuri periculoase < 1t/a [] aprobare a transportului ³

  Deseuri nepericuloase []

³Nr. de inregistrare al ³Nr. de inregistrare al ³Nr. de inregistrare al ³

³expeditorului ³transportatorului ³destinatarului ³

³In calitate de: ³   ³In calitate de: ³

³Generator [] ³ ³Colector/ Detinator ³

³Colector/ Detinator [] ³   ³temporar [] ³

³temporar   ³   ³Valorificator [] ³

³   ³   ³Eliminator [] ³

³Cantitatea predata in ³Cantitatea primita in ³Cantitatea receptionata in³

³tone |_|_|_|_|_|_|_| ³tone |_|_|_|_|_|_| ³tone |_|_|_|_|_| ³

³   ³   ³Cantitatea respinsa in ³

³   ³   ³tone |_|_|_|_|_| ³

³Data predarii ³Data predarii ³Data primirii ³

³(zi/luna/an) ³(zi/luna/an) ³(zi/luna/an) ³

³ Denumirea firmei, adresa³Denumirea firmei, adresa,³Denumirea firmei, adresa ³

³ Autorizatie numarul: ³ Autorizatie numarul: ³ Autorizatie numarul: ³

³Semnatura si stampila ³Semnatura si stampila ³Semnatura si stampila ³

³(asigurare pentru o ³(asigurare pentru ³(asigurare pentru preluare³

³ declaratie corecta) ³transport regulamentar) ³in vederea unei colectari ³

³   ³ ³sau depozitari temporare/ ³

³   ³   ³valorificari/ eliminari ³

³   ³   ³conform prevederilor ³

³   ³   ³legale) ³

Tipul mijloacelor de transport

Numar de ambalaje expediate __________

³Declaratia reprezentantului instalatiei/ facilitati de colectare sau ³

³depozitare temporara/ valorificare/ eliminare ca operatia desfasurata ³

³a fost facuta in conformitate cu legislatia in vigoare ³

³ Nume Semnatura Stampila Data ³

³Observatii   ³

*ST*

*1) Numar inscris de catre Agentia pentru Protectia Mediului

*2) Conform <LLNK 12002 856 20 301 0 33>Hotararii Guvernului nr. 856/2002