Cauzele si Prevenirea Stopului Respirator

OBIECTIVE - întelegerea:

• Cauzelor stopului cardio-respirator la adulti
• Modului de identificare a pacientilor cu risc
• Rolului Echipei Medicale de Urgenta
• Tratarii initiale a pacientilor cu risc de stop cardio respirator

Cauzele stopului cardiorespirator

Stopul cardio-respirator poate fi determinat de o afectiune primara a cailor respiratorii, de respiratie sau de o afectiune cardiovasculara. Multe boli care pun în pericol viata unui pacient au consecinte secundare respiratorii si cardiace care pot duce la stop cardio-respirator. Aparatele cardiovascular si respirator interfera adesea; de exemplu, hipoxemia poate afecta functionarea miocardului, iar bolile severe pot cauza determina cresterea consumului de oxigen si intensificarea activitatii respiratorii, stopul cardiac putând urma unui stop respirator sau stopul respirator putând urma unui stop cardiac.

OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

Obstructia cailor aeriene poate fi completa sau partiala. Obstructia completa a cailor respiratorii va duce rapid la un stop cardiac. Obstructia lor partiala precede adesea obstructia lor totala. Obstructia partiala a cailor aeriene poate duce la edem cerebral sau pulmonar, la epuizare, la apnee secundara si la leziuni hipoxice ale creierului precum si la un stop cardiac.

PRINTRE CAUZELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR RESPIRATORII PUTEM INCLUDE:

• Sângele
• Voma
• Corpii straini (de exemplu dinti, alimente)
• Traumatisme directe ale fetei sau gâtului
• Tulburari ale sistemului nervos central
• Epiglotita
• Tumefierea faringelui (infectii, edem)
• Laringospasmul
• Bronhospasmul
• Hipersecretia bronsica

Tulburarile sistemului nervos central pot duce la pierderea controlului asupra cailor respiratorii. Cauzele acestora ar putea fi traumatismele craniocerebrale si patologia intracerebrala, hipercarbia, efectul nociv al

tulburarilor metabolice (diabetul) si drogurile, incluzând aici alcoolul, halucinogenele si agentii anestezici.

Laringospasmul poate apare la stimularea cailor respiratorii superioare ale unui pacient obnubilat, dar care si-a pastrat intacte reflexele cailor aeriene.

Insuficienta respiratorie poate fi acuta sau cronica, continua sau intermitenta, si îndeajuns de severa pentru a cauza apnee, ceea ce va duce rapid la un stop cardiac. Prin diminuarea rezervelor respiratorii, chiar si insuficientele respiratorii mai putin grave pot determina cresterea riscului unui stop cardiac, o data cu aparitia oricarei alte probleme respiratorii.

Stopul respirator se datoreaza deseori unei combinatii de factori: de exemplu, un pacient cu insuficienta respiratorie cronica, cu o infectie localizata la nivelul toracelui, cu o slabire a muschilor, sau cu fracturi costale poate ajunge la epuizare, ceea ce deterioreaza si mai mult functia respiratorie. Daca respiratia nu este suficienta pentru a oxigena sângele, atunci se va instala probabil un stop cardiac.

Frecventa respiratiei

Tulburarile sistemului nervos central pot diminua frecventa sau pot opri respiratia.

Efortul respirator

Principalii muschi ai respiratiei sunt diafragma si muschii intercostali. Cei din urma sunt stimulati la nivelul coastelor si ar putea fi paralizati de leziuni ale coloanei vertebrale situate mai sus de nivelul respectiv. Inervatia diafragmei provine de la nivelul celei de-a treia, a patra si a cincea vertebre cervicale, iar respiratia normala nu se va putea realiza în cazul unor leziuni cervicale severe, cu afectare mielica, localizate deasupra acestui nivel.

Efortul respirator inadecvat prin slabirea activitatii muschilor sau vatamarea nervilor se produce datorita unei multitudini de boli: miastenia gravis, sindromul Guillain-Barre si scleroza multipla. Îngrijirea deficitara cronica si bolile cronice severe ale plamânilor contribuie de asemenea la aceasta slabire generalizata.

Respiratia mai poate fi afectata de anomaliile restrictive ale peretelui toracic cum este de exemplu cifoscolioza. Durerea provocata de fracturile costale sau sternale vor împiedica respiratia profunda si tusea.

Problemele pulmonare

Activitatea pulmonara este grav afectata de prezenta unui pneumotorax sau a unui hemotorax. Tensiunea intratoracica determina oprirea rapida a schimbului de gaze, reducerea reîntoarcerii venoase si o scadere marcata a frecventei cardiace. O patologie pulmonara severa va afecta semnificativ schimbul de gaze: bolile infectioase, sindromul de aspiratie bronsica, acutizarea unor boli cronice bronhopulmonare (BPOC), astmul bronsic, embolia pulmonara, contuzia pulmonara, edemul pulmonar acut, ARDS.

Într-un numar mic de cazuri de stop cardiac nu s-au identificat nici un fel de anomalii. Anomaliile cardiace pot fi primare sau secundare. Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fi precedat de un ritm cardiac nesatisfacator pentru o anumita perioada de timp înainte de oprirea completa.

CAUZELE STOPULUI CARDIAC PRIMAR

• Ischemia
• Infarctul miocardic
• Bolile hipertensive ale inimii
• Valvulopatii
• Medicamente (medicamente antiaritmice, antidepresive triciclice, digitalicele)
• Acidoza
• Diselectrolitemii (potasiu, magneziu, calciu)
• Hipotermia
• Electrocutarea

Un stop cardiac instalat brusc se mai poate datora unei tamponade cardiace, rupturii cardiace, miocarditei si cardiomiopatiei hipertrofice.

Infarctul miocardic

Infarctul miocardic (IM) este de obicei rezultatul trombozarii unei artere coronare, determinate de fisurarea sau de ruperea unei placi ateromate. Plachetele si fibrina adera la placa lezata, ceea ce duce la formarea de cheaguri si la ocluzia arterei. Infarctul miocardic poate apare fara nici un fel de simptome anterioare. Circa 50% dintre pacientii care decedeaza datorita ocluziei coronariene acute o vor face în prima ora de la producerea evenimentului. Acest lucru se datoreaza de obicei fibrilatiei ventriculare (FV) care este precedata în multe cazuri de tahicardia ventriculara. Riscul unei FV în IM este maxim la aparitia simptomelor si scade progresiv dupa un numar de ore.

Anomaliile cardiace secundare

O anomalie cardiaca secundara este aceea în care inima este afectata de o patologie ce implica direct alte aparate si sisteme. Efectul asupra inimii poate fi acut sau cronic.

Stopul cardiac va apare ca urmare a asfixiei datorate obturarii cailor respiratorii sau apneei, pneumotoracelui sufocant sau pierderii acute si severe de sânge. Altor patologii le va lua mai mult timp pentru a afecta inima. Acestea sunt hipoxemia severa si anemia, hipotermia, si socul septic sever.

Identificarea pacientilor care prezinta risc si prevenirea stopului cardio respirator

Rata mortalitatii datorata unui stop cardiac este foarte ridicata. Daca pacientii ar putea fi identificati înainte de producerea stopului cardiac, iar stopul ar putea fi prevenit, ar fi salvate multe vieti. Pentru realizarea acestui deziderat este foarte important sa recunoasteti pacientii cei mai expusi acestui risc. Acest lucru se bazeaza pe analizarea istoricului medical si pe examinarea respectivilor pacienti, urmate de o investigatie acolo unde acest lucru va fi indicat.

La majoritatea pacientilor spitalizati stopul cardio-respirator nu este un eveniment subit sau neprevazut. La circa 80% din aceste cazuri apare o deteriorare a semnelor clinice pe durata primelor ore dinaintea producerii stopului cardiac. Cele mai comune si des întâlnite semnale si anomalii clinice dinaintea unui stop cardiac sunt problemele respiratorii, cresterea ritmului cardiac si scaderea debitului cardiac. Aceasta se poate manifesta prin hipotensiune, confuzie, oboseala, letargie sau scaderea nivelului de constienta. Dezechilibrele metabolice cum sunt acidoza pot apare de asemenea deseori în orele dinaintea unui stop cardiorespirator.

Dificultatile de respiratie sunt relevate de cresterea efortului respirator, cresterea ritmului respiratiei, scaderea saturatiei de oxigen si a presiunii partiale a sângelui oxigenat (PaO₂) pentru o anumita concentratie de oxigen inspirat. Trebuie suspectata o deteriorare a activitatii cardiace daca pacientul este rece si umed sau cianotic, daca pulsul este slab sau nepalpabil si daca diureza scade sub 30 ml/h (oligurie). Alterarea starii de constienta este adesea asociata cu deteriorarea activitatii cardiace.

ECHIPA MEDICALĂ PENTRU URGENŢE

Asigurarea accesului rapid la asistenta medicala de specialitate si la facilitatile medicale adecvate cum sunt sectiile de terapie intensiva (ATI) sau unitatile de terapie intensiva cardiaca (TIC) care permit corectarea anomaliilor susmentionate este foarte probabil sa scada mortalitatea generala. Pentru prevenirea si cresterea procentului de resuscitari reusite în caz de stop cardiorespirator, un numar de spitale au introdus conceptul de Echipa Medicala pentru Urgente sau Echipa pentru Pacientii cu Risc.

Echipa include asistente medicale cu pregatire superioara si medici specializati în tratarea pacientilor cu boli critice. Criteriile de apelare folosite de Spitalul Liverpool din Sidney, Australia sunt listate în Tabelul 1.

În anumite cazuri, aceste echipe medicale pot decide neînceperea resuscitarii.

OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII

Recunoastere

Evaluarea starii cailor respiratorii este esentiala pentru oricine este expus riscului de obstruare a acestora. Un pacient constient se va plânge de dificultati în respiratie. Daca obstructia cailor respiratorii este partiala, pacientul va face eforturi zgomotoase de a respira. Daca veti avea de-a face cu o obstructie completa a cailor respiratorii, aceasta va fi silentioasa si nu va mai exista flux de aer prin caile aeriene. Vor fi implicati si muschii accesori iar modul de miscare a pieptului si al abdomenului este descris drept "dinti de ferastrau", pieptul retractându-se iar abdomenul expandându-se în inspir, observându-se o miscare inversa în expir.

Tratamentul

Managementul (tratamentul) trebuie sa aiba ca prioritate asigurarea deschiderii cailor respiratorii. Pentru aceasta ar putea fi necesare tehnici simple care se învata în cadrul cursului de Suport Vital de Baza sau de masuri mai avansate, incluzând intubatia traheala. Prevenirea obstructiei cailor aeriene trebuie directionat catre combaterea cauzelor care pot pune în pericol caile respiratorii.

De exemplu, sângele si produsele de regurgitare trebuie îndepartate prin aspiratia cailor respiratorii, iar pacientul ar trebui asezat în pozitia de siguranta, cu exceptia cazului în care acest lucru este contraindicat. Indiferent de motivul pentru care o persoana devine inconstienta, obstructionarea cailor respiratorii este iminenta. Trebuie luate masuri pentru asigurarea cailor respiratorii si pentru prevenirea complicatiilor suplimentare, cum ar fi aspiratia cailor aeriene, asezarea pacientului în pozitie laterala de siguranta, intubatia traheala sau traheostomie si introducerea unui tub nazogastric pentru golirea stomacului.

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Recunoastere

Un pacient constient va acuza lipsa aerului si va fi agitat. Anamneza si examinarea acestuia vor releva de obicei etiologia insuficientei respiratorii: iritabilitatea si confuzia pot fi semne de hipoxemie, iar hipercarbia poate determina letargie si alterarea nivelului de constienta. Uneori poate apare si cianoza. O frecventa rapida a respiratiei (>30 / minut) este utila, ca un indicator simplu al problemelor de respiratie. Pulsoximetria reprezinta o metoda simpla de evaluare a oxigenarii. Acesta nu este totusi un indicator de încredere pentru evaluarea ventilatiei, fiind necesara evaluarea gazelor sanguine pentru obtinerea rezultatelor relevante: presiunea partiala de CO₂ (PaCO₂) si pH - ul. Cresterea PaCO₂ si scaderea pH -ului sunt adesea ultimele semne la un pacient cu probleme respiratorii severe.

Managementul

Oricarui pacient hipoxic trebuie sa i se administreze oxigen, iar tratamentul trebuie directionat spre combaterea cauzei care a generat problemele. De exemplu puteti suspecta un pneumotorace sufocant daca pacientul a suferit o trauma toracica, confirmat de semnele si de simptomele clinice. Daca se va pune diagnosticul de penumotorace sufocant se va impune decompresia imediata prin introducerea unei canule largi (14G) în al doilea spatiu intercostal , pe linia medioclaviculara. Apoi se va instala un dren toracic. În cazul unei infectii se administreaza antibioticele adecvate si se instituie fizioterapia sau alte tratamente de asistare.

Unii pacienti pot necesita asistenta respiratorie suplimentara cu ventilatie neinvaziva sau intubatie traheala si ventilatie mecanica.

Recunoastere

Majoritatea cazurilor de moarte subita din motive cardiace survin la persoanele cu boli cardiace preexistente, care în unele cazuri nu au fost diagnosticate anterior. Desi riscul este mai ridicat la pacientii despre care se stie ca sufera de boli cardiace severe, majoritatea deceselor survin la persoane despre ale caror boli nu se stia nimic. Patologia cardiaca asimptomatica sau silentioasa include boli hipertensive ale inimii, boli ale valvei aortice, miocardita, fibroza (fibrosis) sau ischemie silentioasa.

Un numar mic de morti subite din cauze cardiace survin la persoane care nu au avut nici un fel de antecedente patologice, persoane tinere, active si aparent sanatoase . Consideratiile epidemiologice ajuta la identificarea unui grup cu risc ridicat de aparitie a unor boli cardiace: vârsta avansata, antecedente heredocolaterale de afectiuni cardiace, sexul masculin, fumatul, diabetul, hiperlipidemia si hipertensiunea. Un numar crescut de afectiuni cardiace sunt cunoscute a fi asociate cu factorii genetici, incluzând aici cardiomiopatia hipertrofica, cardiomiopatia ventriculului drept si prelungirea intervalului QT.

Preventia de succes se bazeaza pe tratarea patologiei cardiace evidentiate. Cea mai raspândita boala coronariana la barbati este infarctul miocardic acut (IMA) iar la femei este angina. Angina se manifesta prin strângere sau disconfort toracic care pot iradia în maxilar, gât, la una sau la ambele mâini. Proba de efort se foloseste pentru evaluarea riscului la pacientii cu boli simptomatice ale arterelor coronariene. Angiografia coronariana confera o evaluare a riscului precum si informatiile necesare pentru planificarea tratamentelor ulterioare.

Durerea asociata cu infarctul miocardic este similara cu angina dar dureaza circa 30 de minute. Aceasta este asociata adesea cu starile de voma, transpiratie si tulburari grave. Durerile determina o mimica similara celei întâlnite în cazul indigestiei. Simptomele comune cum sunt voma sau eructatiile pot duce la o interpretare gresita a cazului. Pacientii mai vârstnici sau cei care sufera de diabet ar putea suferi un infarct miocardic fara a simti nici un fel de durere. Criteriile pentru diagnosticarea infarctului miocardic sunt descrise în capitolul 3.

Tratament

Prioritatile în tratarea MI sunt:

• Analgezia (morfina 5-15 m i.v.)
• Oxigen (cu FiO₂ cât mai ridicat)
• Nitroglicerina
• Aspirina 300 mg
• Terapie trombolitica rapida pentru pacientii eligibilli

În capitolul 3 este prezentata extensiv o descriere a tratamentului sindroamelor coronariene acute.

În cazul pacientilor cu boli ale arterelor coronariene, tratamentul farmacologic sau de revascularizare miocardica prin angioplastie a arterelor coronare sau printr-o operatie de bypass pot reduce probabilitatea producerii unui stop cardiac în viitor (acest lucru ramâne sa fie demonstrat). În mod similar, tratamentul adecvat si monitorizarea celorlalte boli cardiace, cum ar fi insuficienta cardiaca ar trebui sa ajute la prevenirea stopului cardiac la pacientii despre care se stie ca sunt supusi acestui risc.

Unele persoane, de exemplu cele care au suferit anterior un infarct miocardic, pot fi investigate intens pentru a se descoperi o subgrupa de persoane expuse riscului de moarte subita din motive cardiace. Aceste tehnici includ EKG - ul ambulatoriu si masurarea parametrilor functionali cardiaci. În cazul pacientilor cu risc ridicat s-a demonstrat ca interventiile au redus riscul de moarte subita. Terapia preventiva depinde de istoricul patologiei si include tratamentele cu beta-blocanti selectivi, vasodilatatoare si inhibitori de enzima de conversie. Revascularizarea miocardului si defibrilatoarele cardiace implantabile pot fi utile pentru pacientii selectati.

Pacientii care au supravietuit unui episod anterior de fibrilare ventriculara este foarte posibil sa dezvolte noi astfel de episoade, în absenta unui tratament preventiv. Acesti pacienti pot avea nevoie de angioplastie, de grefe de artere coronariene prin bypass sau de tratamente cu agenti antiaritmici sau de un implant de defibrilator.

În cazurile în care exista riscul unui stop cardiac secundar, tratamentul va fi directionat catre solutionarea patologiei existente. În acest mod sunt tratate adecvat problemele specifice cum sunt hipovolemia, anemia, hipotermia sau socul septic. Asistenta cardiovasculara poate include corectarea diselectrolitemiilor sau a dezechilibrelor acido-bazice si terapia necesara pentru obtinerea unui ritm si a unui debit cardiac corespunzator. Sunt indicate monitorizarea cardiovasculara avansata cu ajutorul unui cateter la nivelul arterei pulmonare si ecocardiografia.

Medicamentele inotropice si vasoconstrictoarele vor sustine ritmul, debitul cardiac si tensiunea arteriala. Foarte rar va fi necesara asistarea mecanica a circulatiei (balon de contrapulsatie) sau transplantul cardiac.

REZUMAT

• Stopul cardiac poate surveni în urma obstructiei cailor respiratorii, a tulburarilor respiratorii sau în urma unor disfunctii cardiace.
• Pacientii spitalizati care sufera un stop cardio respirator prezinta, de obicei semne, si simptome de avertizare în orele dinaintea producerii stopului.
• Daca pacientii care au un risc ridicat de aparitie a unui stop cardiac sunt identificati precoce si li se administreaza un tratament adecvat, stopul poate fi prevenit.