Tumori gastrice benigne
polipii hiperplastici
polipi adenomato 18418s1813s 51;i
polipi glandulari fundici
polipi inflamatori fibrinoid
polipoza juvenila
sindromul polipoid familial
sindromul Peutz-Jeghers - proliferari glandulare si musculare derivate din muscularis mucosae (hamartoame)
tumori intramurale non- mucoase
leiomiomul
fibromul si fibromiomul
lipomul
pancreasul ectopic
tumori vasculare si neuronale (schwanomul)
tumori chistice (mucocel)
Sunt depistate cu o frecventa de aproximativ 1% în cursul endoscopiilor gastrice. Diagnosticarea acestora are loc frecvent cu ocazia complicatiilor: anemie, dispepsie.
Morfologie
În majoritatea cazurilor (>90%) sunt de natura benigna si sunt formati prin hiperplazie. Sunt formati din hipertrofiere epiteliala, dilatatii cistice glandulare cu celule
inflamatorii si muschi neted la nivelul laminei proprii. Displazia nu este prezenta la nivelul epiteliului, dar are tendinta la regenerare activa. Majoritatea polipilor sunt mici si sesili. În 20-25% din cazuri sunt multipli. Adenomatoza gastrica polipoida este o leziune mai mult neoplazica, regasita în 5-10% din cazuri din polipoza gastrica. Prin definitie aceasta leziune cuprinde epiteliu cu displazie severa, ceea ce îa confera un mare potential malign. Este mult mai frecvent la nivelul colonului. Leziunea poarte fi sesila sau pediculata, cu localizare frecventa la nivelul antrului. Poate ajunge la 3-4 cm în diametru înainte de a fi depistata.
Clinica
Polipoza hipertrofica este frecvent asociata cu simptomatologia gastritei cronice. Peste 40% din adenomatoza gastrica contine focare de carcinomatoza cu risc de malignizare în peste 30% din cazuri. Deoarece diferentierea macroscopica între polipii hipertrofici si cei adenomatosi nu poate fi realizata, se impune examinarea HP în aceste cazuri.
Majoritatea tumorilor sunt descoperite accidental cu prilejul unei gastroscopii.
Tumorile mici sunt, de obicei, asimptomatice, cele de dimensiuni mari se pot ulcera determinând hemoragii oculte cu anemie. Cele antrale pot determina obstructionari intermitente manifestate prin gresuri, varsaturi si senzatie rapida de satietate. Daca se ulcereaza pot îmbraca aspectul clinic al ulcerului peptic.
Obiectiv
Nu se constata semne specifice înafara sdr. Peutz-Jeghers când se constata pigmentare anormala a mucoasei orale, buzelor si degetelor. Tumorile voluminoase duc la deformari ale regiunii epigastrice, palparea acestora fiind însotita de durere.
Diagnostic diferential
Aclorhidria - insuficienta secretorie acida gastrica, cu pH>4 în conditiile stimularii maximale la pentagastrina. Este o afectiune ireversibila. Conditii de aparitie: gastrita autoimuna din anemia pernicioasa, infectie cronica cu H. Pylori, mucolipidoza, tratament îndelungat cu IPP.
Malformatii arterio-venoase - hemangiom capilar, hemangiom cavernos (hemangiohamartom), fistule arterio-venoase
Sarcomul gastric - termenul frecvent utilizat pentru aceste tipuri de tumori este de GIST - gastrointestinal stromal tumors. 60% din sarcoamele tractului gastro-intestinal se gasesc la nivelul stomacului. Sunt 2 forme: benigna - leiomiom, si maligna - leiomiosarcom. Ambele forme au punct de plecare la nivelul stratului mezenchimal intramural
Ulcerul gastric - solutie de continuitate la nivelul mucoasei gastrice, bine delimitata ce patrunde, frecvent si în cazuri necomplicate, pâna la nivelul muscularei mucoasei.
Adenocarcinomul gastric
Limfomul gastric
Varice gastrice
Explorarea paraclinica
Testele de laborator sunt nespecifice.
Radiologia - examinarile baritate cu dublu contrast sunt mai senzitive evidentiind detalii lezionale ale mucoasei. Se mai pot evidentia ocazional la examinari CT pentru alte afectiuni ale tractului digestiv supramezocolic.
Endoscopia - este cea mai utilizata metoda în diagnosticarea si tratarea leziunilor benigne. În cazul în care aspectul macroscopic nu este cert în privinta caracterului benign se practica colorarea leziunii în vederea depistarii pedicolului vascular. În cazul tratamwentului efectuat pe cale endoscopica este necesara monitorizarea anuala. Biopsiile endoscopice sunt dificil de interpretat când tumora are punct de plecare în straturile profunde ale peretelui gastric. Eco-endoscopia este utila în aceste cazuri - evidentiere a mai mult de 5 straturi.
Tratament
Polipii gastrici includ:
polipii hipertrofici (hiperplastici)
polipii adenomatosi
polipii galndulari fundici
polipul inflamator fibrinoid
Excizia endoscopica a polipilor gastrici este metoda mini-invaziva de diagnostic si tratament. Cei ce nu depasesc 2 cm sunt usor de tratat. Cei mari sau sesili sunt nwecesar a fi abordati prin chirurgie deschisa pentru excizie completa, si eventual în siguranta oncologica când exista focare de metaplazie sau malignizare focala.
Gastrectomia este justificata la pacientii cu polipoza difuza gastrica la care depistarea concomitenta (prin endoscopie) a focarelor de malignizare este imposibila.
Polipii hipertrofici sunt tipul histologic cel mai frecvent si variaza ca localizare, numar si marime. Majoritatea au sub 2 cm. Chiar daca rata de transformare maligna este infima, gastrita cronica atrofica cei însoteste frecvent, cu potential de malignizare, presupune tratamentul radical. În gastrita Menetrier acest tip de polipoza este frecvent.
Polipii adenomatosi (tubulari sau vilosi) sunt frecvent solitari si situati la nivel antral. Au un procent crescut de atipii celulare si focare de malignizare incipienta, cu atât mai numeroase cu cât creste în diametru (peste 2 cm).
Polipii fundici glandulari contin microchiste caracterizate prin celule de tip parietal fundic si cele secretoare de mucus. Sunt frecvent întâlniti în sindromul polipoid familial neavând un potential malign semnificativ.
Polipii inflamatori fibrinoizi sunt caracterizati de prezenta hipertrofiei epiteliale si a infiltratului bogat în eozinofile, frecvent asociati cu statusul alergic sistemic. Excizia acestora este indicata deoarece dezvoltarea rapida a acestora conduce frecvent la obstructii pilorice.
Sindroamele polipoide
Polipii gastrici pot face parte din sindroame polipoide:
polipoza juvenila
sindrom Gardner
sindrom Peutz-Jeghers
sindrom Cronkhite-Canada
Polipoza juvenila si sindromul Cronkhite-Canada au risc de transformare maligna
scazut.
În sindromul Peutz-Jeghers dezvoltarea polipilor este de tim hamartom. Dezvoltarea acestora la nivel gastric este mai mica decât dezvoltarea lor intestinala. Acestia determina frecvent hemoragii sau obstructii. Transformarea maligna este ocazionala, formele de neoplazii cu alta localizare decât cea gastrointestinala fiind mai frecventa.
În polipoza familiala si sindromul Gardner polipii sunt de tip adenomatos în peste 50% din cazuri. Ei sunt multipli dar pot fi tratati endoscopic (diagnosticare certa) în mai multe sedinte pentru o eradicare completa. În sindromul Gardner dezvoltarea polipilor adenomatosi are loc si la nivel duodenal, de aceea esofago-gastro-duodenoscopiile sunt necesare de rutina, pe perioade lungi de timp.
Tumori non-mucoase
Leiomiomul este tipul cel mai frecvent de tumoare musculara neteda de la nivelul stomacului. Este o leziune circumscrisa, neîncapsulata ce poate avea punct de plecare din oricare strat muscular al peretelui gastric. Are potential malign caracterizat histologic prin numeroasec mitoze, necroza tumorala si celularitate crescuta.
În caz de malignizare metastazarea limfatica este mai rara, cea hematogena la nivelul ficatului sau plamânului fiind calea obisnuita. Leiomiomul poate deveni simptomatic prin obstructie, ulcerare, hemoragii digestive superioare sau compresiune a organelor adiacente.. Endoscopic apare ca o formatiune submucoasa protruziva, biopsia pe aceasta cale nefiind destul de profunda pentru a avea o valoare diagnostica certa.
Tumorile mici pot fi tratate prin excizie larga pâna în tesut gastric sanatos (clasic sau laparoscopic). Deoarece tumora nu este încapsulata, enucleerea sa nu este indicata lasând celule tumorale remanente. În cazul obiectivarii tendintei la malignizare - examen HP extemporaneu - se va practica rezectie gastrica ca pentru cancer.
Lipomul este o tumoare submucoasa, greu de diferentiat endoscopic de alte forme de tumori stromale gastrice (GIST - gastrointestinal stromal tumors). Se recomanda extirparea sa si diagnosticarea HP.
Fibromul si fibrolipomul apar ca leziuni mici intramurale sau subseroase descoperite în cursul laparotomiilor. Excizia confirma natura benigna a acestora.
Pancreasul ectopic poate determina manifestari clinice de tip obstructiv sau hemoragic. Caracteristica sa este orificiul central ductal la nivelul tumoretei.Evaluarea HP va releva tesut cu pancreatita cronica sau acuta cu dilatare cistica ductala. Tratamentul local endoscopic este suficient pentru îndepartarea leziunii.
Tumorile cistice pot fi mucocele sau tumorete intramucoase si reprezinta forma cea mai comuna a tumorilor benigne gastrice. Se dezvolta ca urmare a obstruarii glandelor secretoare de mucus.
|
