Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload





















































CERERE DE ASIGURARE ASTRA

Business




CERERE DE ASIGURARE

Anexă la contractul de asigurare nr___________________din____/_____/200__

Important! Datele din prezenta cerere stau la baza acordului Asigurătorului de a încheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul) răspunde pentru realitatea și corectitudinea lor. 

SOLICITANT:

Nume / Denumire: LUPESCU IONU

Cod fiscal/C.I.: XR 162296

Reg. Com./CNP: 1800128090056

Adresa:

BRĂILA, VICTOR VÎLCOVICI, NR.30

Telefon: 0744614667

Fax:

AUTOVEHICUL:

Marca/Model: DACIA SUPERNOVA RAPSODIE

Categorie: AUTOTURISM

Nr. înmatriculare

BR03GWI

Motor: Cap. 1390 cmc

Putere  55 Kw

An fabric.: 2002

Serie șasiu: UU1R5231533315184

Culoare: GALBEN

Serie motor: UA44850

Nr. locuri: 5

Masă max. autorizată: 1385

Tip Caroserie: 2 VOL BERLINA

Nr. Uși: 5

Valoare declaratã: 2500 EUR

FELUL

ASIGURĂRII

SOLICITATE:

AVARII

FURT

o ACCIDENTE ȘOFER

ȘI PASAGERI

o Invaliditate permanentă

o Deces

o Indemnizație zilnică

o Bagaje

MOD DE ACHITARE PRIMÃ:

q Integral în .12.. rate Moneda .EUR.

PERIOADA DE ASIGURARE

Durata___12L____: de la ____________până la_______________

AUTOVEHICULUL este utilizat pentru

Activ. personală

q Activități firmă

q Transport persoane

q Taxi

q Școală de șoferi

q Închiriere

Garaj  q DA NU; Inchidere centralizată DA q NU; Sistem de alarmă q DA NU; Sistem GPS q DA NU

q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ȘI DE PERSOANE CU VÂRSTA MAI MICĂ DE 25 ANI SAU MAI MARE DE 68 ANI

q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ȘI DE PERSOANE CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 35 ANI  SI 68 ANI

o Dețin asigurări care acoperă aceleași riscuri la societatea

Istoric daune NU q DA - COMPANIA:




Dotări (denumire, marcă și model, valoare declarată)

S

O

SP-VAL. DECL.

ANTENA radio; GSM  fixă; cu acționare electrică

Radiocasetofon  Radio cu CD marca _DOTARE__ tip ___________

Magazie CD marca ____________ tip _____________

Boxe: nr. _2_   marca ____________ tip _____________

Aer condiționat Climatizare automată

INSTALAȚIE GPL Marca ___________ serie _____ _______ ______ ______

Triunghi reflectorizant; Trusă medicală; Stingător incendiu

Jante aliaj ușor nr. marcă________________dimensiune________

Se bifează S=Dotări de serie; O=Dotări opționale (date de producător); SP=Dotări suplimentare (altele decât cele prevăzute de producător)



Am fost informat și sunt de acord ca societatea de asigurare să nu mă despăgubească în cazul în care se constată că datele furnizate în cererea de asigurare nu sunt complete sau nu corespund adevărului, ori pe parcursul derulării asigurării nu am adus la cunoștință orice informație de natură să modifice condițiile de asigurare, înțelegând că declarațiile false pot implica, după caz, răspunderea penală (cf. art. 292 Cod Penal).

Declar că posed un număr de .2.. seturi de chei originale ale autovehiculului, în total .2... bucăți, precum și un număr de .. telecomenzi pentru acționarea sistemului de alarmă.

Data: SOLICITANT ________LUPESCU IONUȚ

(nume, prenume / semnatură)

INSPECȚIE DE RISC

Subsemnatul(a)______PETRE PETRICĂ______reprezentant(a) al societății de asigurări ASTRA S.A., am procedat la vizionarea autovehiculului din cererea de asigurare și confirm datele înscrise în aceasta, constat nd urmatoarele :

Nr. Km parcurși_57600__ Acumulator : Marca_______________ caracteristici_12__V______Ah

Valabilitate I.T.P. : 22/08/2008_ Anvelope : tip_______________dimensiune 165/70R13 uzură apreciata%

Stare de intreținere generală a autovehiculului q Bună Medie q Satisfăcătoare q Cu avarii vizibile la:

ALTE MENȚIUNI

Data REPREZENTANT ASTRA_____PETRE PETRICĂ___

( nume, prenume / semnatură











Document Info


Accesari: 2623
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )