L'alimentation du nourrisson de la naissance à 1 an
Chapitre I : l'allaitement maternel
I. Bref rappel historique
II. Avantages de l'allaitement maternel
1°- la ration est équilibrée
a) apport énergétique
b) protides
c) glucides
d) lipides
e) sels minéraux
f) vitamines
g) hormones
2°- le lait de femme assure une protection anti-infectieuse et anti-allergique
3°- adaptation automatique aux besoins
4°- création de liens affectifs
5°- autres avantages
6°- conclusion
III. Inconvénients
1°- pollution du lait maternel
2°- autres inconvénients
3°- contre-indications
IV. Technique
1°- préparation des seins
2°- régime alimentaire
3°- mise au sein précoce
4°- horaires, nombre, durée et quantité
5°- problèmes fréquents
V. Place actuelle de l'allaitement
VI. Sevrage
Chapitre II. Biberons et tétines
I. Le matériel
II. Comment donner le biberon
III. Quantité de lait et horaires
Chapitre III : Les différents laits disponibles
I. Quelques mots d'histoire
II. Les arrêtés de 1976 et 1978
III. Les normes européennes
1°- les préparations pour nourrissons
a) composition
b) les différents produits
2°- Les préparations de suite
3°- les laits hypoallergéniques
4°-
les préparations pour nouveau-nés de petit poids
5°-
les produits appauvris en lactose
6°-
les préparations à base de soja
7°- les laits acidifiés
8°- les substituts
IV.
Comment choisit le pédiatre ?
Chapitre IV : la diversification alimentaire
I. Développement de l'enfant et texture des aliments
II. Laits et dérivés - les fromages
III. Les protéines
IV. Les céréales et dérivés
1°- les différentes variétés de farines infantiles
a) selon leur origine
b) selon leur préparation
c) selon leur présentation
2°- Comment lire les étiquettes
3°- Place des farines
4°- Place des autres farineux
V. Fruits
1°- les jus de fruits
2°- les fruits
VI°- Les légumes
1°- légumes frais
2°- légumes industriels
a) les petits pots
- histoire
- étiquette
- avantages et inconvénients
- utilisation
- exemples
b) poudre de légumes, céréales aux légumes, soupes et purées
3°-) quand introduire les légumes
VII. Graisses et huiles végétales
VIII. Sucres et confitures
IX. Boissons
X. Adjonctions nécessaires
Chapitre V : L'alimentation en pratique
I. Menus selon l'âge
1°- de 0 à 2 mois
2°- 2 mois
3°- 4 mois
4°- 10 mois
II. Recettes adaptées en fonction de l'âge
CHAPITRE VI : Quelques affections courantes chez le nourrisson
I. Coliques des 3 premiers mois
II.
Constipation du nourrisson
III.
Diarrhées aiguës
1°- lutter contre la déshydratation
2°- les régimes anti-diarrhéiques
a) avant 3 mois
b) de 4 à 8 mois
c) de 8 à 12 mois
d) rechute de diarrhée lors de la réintroduction
IV. Les régurgitations
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introduction
Pour présenter les données modernes en matière de diététique infantile, il est habituel de raisonner à partir de la notion de "besoins ". Encore appelés "niveaux pratiques de sécurité ", ils représentent la quantité de calories, de protéines, de lipides, de glucides, etc., que l'alimentation doit apporter chaque jour pour que l'enfant puisse à la fois assurer sa croissance et l'entretien de ses organes. I1 demeure de nombreuses inconnues dans l'estimation quantitative des besoins nutritifs. Nos connaissances toutefois ne cessent de s'améliorer et on remarque que la tendance actuelle est d'abaisser les normes conseillées. Le tableau 1 expose, pour les enfants de la naissance à 1 an, les recommandations actuelles du Comité mixte d'experts FAO/OMS .
TABLEAU 1 : Les principaux " niveaux pratiques de sécurité " chez l'enfant de 0 à 1 an (FAO/OMS)
Calories = 100 cal/kg/j
Potassium = 0,50 à 0 70 g/j
Protides = 2 à 4 g/kg/j
Calcium = 0,15 à 0 60 g/j
Glucides = 10 à 12 g/kg/j
Phosphore = 0,20 à 0,60 g/
Lipides = 3 g/kg/j
Fer = 10 à 15 mg/j
Eau = 125 à 150 ml/kg/j
Vitamine C = 50 mg/j
NaCl = 0,5 à 3 g/j
Vitamime D = 400 à 1 200 UI/j
L'alimentation du nourrisson doit être pensée en fonction de l'avenir. Comme l'écrit le Pr. Lestradet, au moment où la moyenne de vie s'allonge, il apparaît de plus en plus important de s'intéresser aux premières semaines de l'existence et de fonder la santé de l'adulte et du vieillard sur des bases nutritionnelles aussi satisfaisantes que possible. Au lieu de mettre l'accent exclusivement sur le dépistage des maladies dégénératives de l'âge mûr et de la vieillesse (obésité, athérosclérose, hypertension artérielle...), il semblerait a priori plus satisfaisant de se préoccuper de la prévention de celles-ci, et il apparaît de plus en plus que les premières semaines de la vie sont capitales. Certes, I'obésité ne résulte pas directement de la surcharge pondérale du nourrisson, I'hypertension n'est pas directement due à l'excès de sel au cours du premier âge, I'athérosclérose n'est pas provoquée par l'allaitement artificiel, mais ces états pathologiques posent des problèmes de santé publique suffisamment graves pour que ne soit écartée aucune possibilité de prévention, notamment celles mises en évidence par les études statistiques et épidémiologiques. Les nouvelles normes en matière d'alimentation infantile ont donc pour objet de prévenir si possible les maladies de surcharge de l'âge adulte.
Toutes les règles qui seront exposées dans les pages qui suivent, concernant les quantités à administrer comme le nombre et l'horaire des repas, doivent être suivies avec réserve et adaptées en souplesse tant il est vrai que les besoins du nourrisson varient considérablement d'un enfant à l'autre et chez un même enfant d'une période à l'autre. En définitive, le meilleur témoin d'une alimentation correcte, c'est la bonne santé du bébé, matérialisée par son sourire, sa joie de vivre et sa courbe de poids.
L'ALLAITEMENT MATERNEL
"Quand les enfants n'ont pas d'autre aliments que le lait maternel, ils acquièrent des forces tous les jours et bravent les maladies de toutes espèces."
H. Smith (1774).
Le meilleur lait pour le petit homme est le lait de sa mère. Cette certitude, résumée par l'aphorisme de Pinard: " Le lait et le coeur de la mère ne se remplacent jamais" connaît depuis quelques années un regain d'actualité.
Mais si le lait de mère est le meilleur, encore faut-il en préciser les raisons et surtout en apprendre la technique aux jeunes mères qui ont perdu le réflexe ancestral d'allaiter.
I.-Bref rappel historique
Depuis l'Antiquité, l'allaitement maternel occupe une place
privilégiée dans la sauvegarde des enfants et
Au XVIIIe siècle, en France, pratiquement tous les nouveau-nés des villes où vivait 20 % de la population en 1789 étaient placés en nourrice à la campagne.
A Paris, dans les années 1780, il n'y avait que 5% d'enfants allaités par leur mère, tous les autres étant envoyés dès le baptême chez des nourrices paysannes. En dehors de l'allaitement au sein, par la mère ou une nourrice mercenaire, il était difficile d'élever un nourrisson, I'alimentation au lait animal s'avérant très meurtrière du fait de l'absence de stérilisation. Tout un courant de pensée s'est développé dès le XVIIIe siècle parmi les médecins et les philosophes pour convaincre les mères d'allaiter leurs enfants. Après avoir connu un déclin de plusieurs décennies, I'allaitement maternel regagne du terrain. De désuet et traditionnel, il redevient depuis une vingtaine d'années le " choix dynamique et moderne" de celles qui " vivent avec leur temps ".
II.-Les avantages de l'allaitement maternel
1. La ration est équilibrée.-Le lait de chaque espèce est adapté à la croissance du petit de cette espèce de telle sorte qu'il n'y ait pas de déchets métaboliques. Quelques exemples éclairent ce concept. Le rat et le lapin doublent leur poids de naissance en six jours. Le petit veau le double en deux mois alors qu'il en faut six au petit homme. On peut en conclure que le rat, le lapin et le veau ont des besoins de croissance beaucoup plus importants que le petit homme, essentiellement en protéines et en sels minéraux.
Par contre, le cerveau du petit veau croît deux fois moins vite que le cerveau du petit homme. Le veau a donc des besoins moins importants en nutriments nécessaires au développement du système nerveux: galactose, lactose et acides gras insaturés indispensables à la synthèse de la myéline, constituant essentiel des cellules nerveuses.
L'analyse chimique des laits confirme cette hypothèse.
Lorsqu'on observe les différents animaux, on se rend compte que la teneur des
laits en protéines et sels minéraux est proportionnelle à la vitesse de
doublement du poids de naissance. Chez la vache dont les veaux doublent leur
poids trois fois plus vite que les petits humains, la teneur en protéines et
sels minéraux du lait est trois fois plus élevée que
Dans les lignes qui suivent, nous allons étudier les principales différences biochimiques entre les laits de vache et de femme (tableau n°II).
A) Apport énergétique.-I1 n'y a pas de différence sensible sur le plan calorique: 1 litre de lait apportant en moyenne 670 kcal (2 720 kJ).
B) Les protides.-Le lait de vache contient trois fois plus de protides que le lait maternel. C'est dire que le nourrisson nourri avec du lait de vache non modifié devra éliminer les deux tiers des protéines qu'il reçoit. Le foie fabrique de l'urée, des sulfates et des phosphates que le rein devra éliminer, d'où un surcroît de travail pour ces organes. Cet excès de protéines provoque dans le colon le développement d'une flore microbienne, dite de putréfaction avec selles alcalines, excellent milieu de culture pour les germes pathogènes. En outre, les protéines du lait de vache sont des molécules étrangères pour l'organisme humain. La conséquence immunologique en est la fréquence de l'intolérance aux protéines du lait de vache touchant 1% des nourrissons dans sa forme sévère (diarrhée majeure, choc allergique...) et 5 à 7 % dans sa forme bénigne (troubles digestifs, hypotrophie, éruption...). Il parait difficile de savoir combien de manifestations allergiques (infections ORL à répétition, asthme, eczéma...) sont déclenchées par l'intrusion de ces protéines étrangères dès le jeune âge mais il est certain que le lait de vache joue un rôle important. Le lait de mère est adapté à la physiologie du bébé et contient des protéines telles que la méthionine, la taurine ou la tyrosine qui répondent à l'immaturité enzymatique de l'enfant.
C) Les glucides. - Le principal sucre du lait maternel est le lactose qui, grâce à la lactase, enzyme présente dans les cellules intestinales, est dédoublé en glucose et galactose. Le galactose entre dans la composition des cérébrosides nécessaires à la synthèse de la myéline. Le lait de vache contient moins de lactose que le lait maternel.
Le lait de femme comprend en outre de nombreux oligosaccharides dont seuls certains sont connus pour l'instant. Leur rôle est encore incompris mais il est probable qu'ils favorisent le développement intestinal d'une flore microbienne (lactobacillus bifidus) qui protège la muqueuse intestinale contre les agressions bactériennes.
Avant les réglementations récentes, la plupart des laits industriels pour nourrissons (préparés à partir du lait de vache) contenaient de trop grandes quantités de saccharose (sucre domestique) qui habituaient le nourrisson au goût sucré. C'était alors le risque ultérieur de caries dentaires et d'obésité avec ses complications cardio-vasculaires.
D) Les lipides.-Si la richesse en graisses des deux laits est sensiblement identique, il n'en est pas de même pour la proportion en acides gras insaturés qui est totalement différente. Un litre de lait de femme apporte deux à neuf fois plus d'acides gras insaturés (acides linoléique et arachidonique) qu'un litre de lait (de vache) industriel demi-écrémé. Ces acides gras insaturés sont essentiels pour les synthèses cérébrales et l'organisme humain ne sait pas les fabriquer.
Cela ne signifie nullement que le quotient intellectuel soit directement en rapport avec le mode d'alimentation au cours des premières semaines de vie mais on peut penser que certains enfants plus vulnérables que d'autres ne bénéficient pas des meilleures chances de développement lorsqu'ils sont nourris au lait de vache .
Il est certain qu'il existe d'importantes marges de sécurité. La diversification précoce du régime, les stocks de graisses existant à la naissance chez le nouveau-né (à condition que la femme enceinte se soit bien alimentée) donnent au nourrisson une quantité souvent suffisante d'acides gras insaturés pour un an. Ces stocks expliquent que toutes les erreurs commises dans l'alimentation du nourrisson n'aient pas eu de conséquences dramatiques sauf chez les nouveau-nés à risque: les prématurés et les dysmatures.
E) Les sels minéraux.-Le lait de vache contient trois fois plus de calcium que le lait de femme mais il est très mal métabolisé par le nourrisson pour des raisons biochimiques diverses.
Le lait de vache apporte trois fois plus de sodium que le lait de femme et l'on sait les risques d'hypertension artérielle que cela peut entraîner chez l'adulte. La fréquence et la gravité des déshydratations hypernatrémiques chez le nourrisson montrent la limite de sa tolérance à un apport excessif de sodium .
Le lait de vache apporte deux fois moins de fer que le lait maternel, lequel est déjà à la limite inférieure des besoins.
Les teneurs en zinc des deux laits sont identiques mais ce métal est présent dans le lait humain sous une forme spécifique qui explique le rôle exclusif du lait de femme dans la prévention et le traitement de l'acrodermatitis enteropathica (maladie héréditaire consécutive à une carence en zinc et dont les manifestations sont essentiellement digestives et cutanées).
Chrome, manganèse, cuivre, sélénium, iode sont en quantités à peu prés égales dans les deux laits.
F) Les vitamines. - Par rapport au lait de vache, les teneurs en vitamines sont à des taux plus élevés dans le lait maternel, sauf l'acide folique qui est identique et la vitamine K qui est plus faible. Le taux de vitamine C est juste suffisant si la mère ne fume pas.
Pour la vitamine D, la situation n'est pas claire mais il est préférable d'en ajouter quelle que soit l'alimentation de l'enfant. Le lait de femme est par ailleurs très riche en vitamine E, puissant agent antioxydant.
G) Les hormones.-La composition hormonale du lait de mère est l'objet de nombreuses études. Le cortisol est vingt fois plus concentré dans le lait que dans le plasma de la mère. Par ailleurs, le lait de mère contient une importante quantité d'hormones thyroïdiennes. Les enfants nourris au sein reçoivent tous pendant les premières semaines de leur vie une dose de thyroxine suffisante pour traiter de façon efficace un enfant hypothyroïdien (Lestradet). Quels rôles jouent ces hormones dans le lait maternel ? De nombreux chercheurs dans le monde sont penchés sur ces problèmes.
2. Le lait de femme assure une protection anti-infectieuse et antiallergique.-Depuis longtemps, on sait que les enfants nourris au sein sont plus résistants aux infections (gastro-ent&ceacute;rites, otites, etc.) que les autres. Plusieurs dispositifs immunologiques et non immunologiques s'opposent à la prolifération microbienne dans le lait maternel. Les immunoglobulines sont des protéines douées d'une activité anti-infectieuse : on a identifié dans le lait de femme un grand nombre d'anticorps spécifiques (immunoglobulines sécrétoires de type IgA, IgG et IgM) palliant leur absence transitoire au niveau des cellules intestinales du nouveau-né et du nourrisson. Ces anticorps sont dirigés contre les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques, etc. Ils sont en rapport évidemment avec les infections contre lesquelles la mère a été vaccinée (polio, tétanos...) ou s'est spontanément immunisée. Leur action est purement locale au niveau de l'intestin. Des cellules immunitaires intactes (lymphocytes B et T, macrophages, leucocytes) se trouvent dans le lait ainsi que des facteurs stimulants de l'immunité (nucléotides). Des facteurs non immunologiques sont également présents : lactoferrine, lactoperoxydase, lysozyme, facteurs antiviraux, enzymes (lipases), analogues de récepteurs piégeant les bactéries pathogènes, facteurs de croissance (EGF) etc. La lactoferrine inhibe la croissance de plusieurs micro-organismes, exerce une action bactéricide sur certains germes et fixe le fer indispensable à la croissance bactérienne.
Ce dispositif immunologique est doublé d'un dispositif biologique. Les produits de digestion du lait humain sont caractérisés par un taux élevé de lactose, une concentration protéique faible et une basse teneur en phosphore. Cela explique d'une part la rapidité du transit intestinal et d'autre part l'importance des résidus acides dans le colon. Un tel milieu acide a un effet bactériostatique sur les germes gram négatif et favorise la croissance du lactobacillus bifidus. .
Le lait humain contient une protéine, l'alpha-lactalbumine, qui constituerait un agent antitumoral puissant (Halansson, 1995).
Depuis les travaux de Grulee et
Quand une mère ne peut allaiter, elle peut avoir recours au
lait humain des lactariums. Il en existe 17 en
Les contrôles imposés sont très stricts : analyses bactériologiques, sérologie VIH, HTLV, hépatite B et C
Malheureusement, les méthodes d'assainissement et de conservation du lait humain (stérilisation, pasteurisation, congélation...) altèrent ou détruisent les facteurs immunologiques: IgAs, leucocytes, Iyzozyme, lactoferrine, complément, etc., et le lait de lactarium ne possède plus les propriétés anti-infectieuses du lait humain frais.
3. Adaptation automatique aux besoins.-J. Ballexserd écrivait déjà en 1762 que " la nature qui fait tout pour le mieux donne une préparation graduelle au lait de la mère qui convient parfaitement à la disposition des organes de son enfant, c'est-à-dire que le lait de la mère a une telle préparation le premier mois que cette nourriture est précisément celle qui convient plus particulièrement à l'enfant de cet âge; qu'ensuite ce lait est préparé de nouveau par la nature pour satisfaire à des organes plus forts ".
Cette constatation était remarquable pour l'époque. La composition du lait, en effet, n'est pas stable pendant la lactation. On distingue le colostrum (ler au 6e jour), le lait de transition (6e au 14e jour) et le lait mature après le 14e jour. Le colostrum humain a un profil biochimique très particulier, pauvre en lactose et en lipides, mais riche en sels minéraux, en protéines (anticorps, lactotransferrine) et en oligosaccharides.
Le lait mature a une composition très variable, rendant inutile son " analyse ". Au cours de la tétée, la sécrétion, diluée au début, s'épaissit progressivement et la concentration lipidique quadruple: cette modification semble régulatrice de l'appétit du nourrisson. Au cours du nycthémère, la concentration en lipides s'élève entre 6 et 10 h du matin et s'appauvrit la nuit. Pendant les mois de lactation, décroissent progressivement les taux de lactoferrine, d'IgAs et de zinc. Aucun lait industriel ne peut actuellement s'adapter à ce point aux besoins exacts de l'enfant.
4. Création des liens affectif entre la mère et l'enfant.-L'allaitement est un moment d'échanges privilégié entre la mère et son enfant qui renforce les liens affectifs. De nombreux psychologues insistent sur l'importance de l'allaitement sur le comportement psychoaffectif du nourrisson. D'ailleurs, la physiologie de la lactation dépend de ces liens affectifs. La succion du mamelon déclenche au niveau de l'hypophyse de la mère la sécrétion de prolactine (réflexe somatique) qui détermine la sécrétion lactée. Le maintien du nouveau-né au sein dans une ambiance affective et confortable déclenche la sécrétion posthypophysaire d'ocytocine (réflexe psychosomatique) qui est responsable de l'éjection du lait. Selon que le comportement de la mère est dominé par l'anxiété ou la confiance, ces réflexes seront perturbés ou favorisés. En matière de psychologie, il faut savoir ne pas être exclusif et dogmatique: il est évident que mieux vaut un allaitement au biberon prodigué chaleureusement par une mère heureuse, tenant étroitement son enfant contre elle, lui souriant, le regardant, lui parlant, qu'un allaitement au sein consenti sans plaisir et avec réticence par une mère distante.
5. Autres avantages.-Dans l'estomac du nouveau-né, le lait maternel coagule en très fins flocons facilement attaqués par les sucs digestifs. La digestion est ainsi très rapide.
Le lait maternel est stérile, sain, tiède, pur et toujours disponible. Il évite tous les préparatifs des biberons avec leur stérilisation. C'est le lait le plus économique. Chez la femme qui allaite, on constate un renforcement des contractions utérines favorable à une rapide involution de l'utérus.
Bien que des réserves en ce domaine soient toujours de mise, les études épidémiologiques mettent en évidence d'autres avantages.
Une durée d'allaitement d'au moins trois mois réduit de moitié de risque de cancer du sein durant la préménopause (représentant le quart des cancers du sein). Allaiter pendant au moins deux mois réduit de 25% le risque de souffrir d'un cancer des ovaires. L'allaitement semble protéger l'enfant contre les diarrhées, les infections respiratoires et les otites. Un effet sur la mort subite est actuellement débattu. L'allaitement pourrait également jouer un rôle dans la protection contre le diabète, l'obésité, les caries, les malocclusions et la sclérose en plaques. Un effet bénéfique est observé sur l'acuité visuelle des prématurés. Les causes en sont imprécises mais différentes théories tentent d'expliquer ces constatations mettant au premier plan des mécanismes immunologiques, le taux de cholestérol, le rapport zinc/cuivre, etc.
6. Conclusion.-Les préparations diététiques modernes (voir plus loin) diminuent les inconvénients classiques des laits industriels tous préparés à partir du lait de vache. Toutefois, les moyens de la technologie actuelle ne permettent pas de suppléer le lait de mère. On ne sait pas reproduire l'avantage immunologique, on ne peut pas inventer les changements de composition du lait au cours des tétées avec les rôles que ces modifications jouent dans les mécanismes régulateurs de l'appétit et dans la protection de l'obésité. Il convient également de rappeler que chez les enfants nourris au biberon, on constate souvent une introduction précoce et importante des farines, facteur d'obésité ultérieure.
III.-Les inconvénients de l'allaitement maternel
1. La pollution du lait maternel-La présence de produits dangereux dans le lait de femme avait déjà été établie par Antonin Marfan en 1903.
A) Les polluants universels.-En Turquie en 1956 éclate une
épidémie sévère de porphyrie cutanée due à l'ingestion d'hexachlorobenzène. Des
porphyries ont été observées chez des petits nourrissons qui avaient ingéré le
toxique par l'intermédiaire du lait de leur mère. Le DTT au
B) Les polluants volontaires individuels. - La caféine, la nicotine, la drogue et l'alcool sont des toxiques qui diffusent dans le lait maternel avec toutes les conséquences nocives qu'on peut concevoir.
C) Les médicaments.- La mère qui allaite doit le préciser à son médecin traitant afin que ce dernier puisse établir une prescription compatible excluant les produits dangereux excrétés dans le lait maternel : antimitotiques, anticoagulants oraux, antithyroïdiens de synthèse, atropiniques, benzodiazépines, bromures, chloramphénicol, dérivés de l'ergot de seigle, furosémide, morphiniques, produits iodés, produits radioactifs, quinine, sels d'or, sulfamides, tétracyclines, thiazidiques etc.
D) Les germes.-La pollution virale (virus des hépatites, cytomégalovirus, virus VIH...) et bactérienne (staphylocoque, BK, etc.) est connue depuis longtemps et explique la plupart des contre-indications à l'allaitement.
2. Les autres inconvénients.-Certains inconvénients peuvent gêner certaines mères. C'est notamment la servitude que cela implique, d'être toujours disponible pour son bébé bien qu'il ne soit nullement impossible de remplacer de temps en temps une tétée par un biberon pour convenance personnelle. C'est également l'existence de " fuites " disgracieuses marquant les chemisiers d'une auréole humide.
Le problème esthétique est très souvent posé. Or, ce n'est pas l'allaitement qui abîme les seins, ce sont les variations brusques de leur volume avec tension exagérée qui sont à l'origine des vergetures et des lésions du tissu cellulaire sous-cutané qui laisseront des cicatrices indélébiles. I1 faut donc éviter au cours de la grossesse une prise de poids trop importante et porter un bon soutien-gorge. La prévention de l'engorgement pendant la lactation évite les déformations inesthétiques de la poitrine des femmes.
Derrière la réticence ou le refus d'allaiter transparaissent souvent des raisons profondes, inavouées par les mères et rarement évoquées par les médecins. Beaucoup concernent la sexualité. Le sein, organe à la fois érotique et maternel tient une place importante dans l'esprit des femmes. Certaines d'entre elles croient à tort que l'allaitement gêne ou empêche la reprise des relations sexuelles. D'ailleurs, l'allaitement lui-même provoque souvent une sensation érotique qui comble certaines femmes et en trouble d'autres au point de leur faire cesser d'allaiter.
3. Les contre-indications à l'allaitement maternel -Elles sont en fait très rares. La plupart des maladies épisodiques (rhume, grippe, angine...) sont compatibles avec la poursuite de l'allaitement sous réserve d'une abstention thérapeutique ou d'une prescription médicamenteuse adaptée.
Par contre, l'intolérance au lactose, certaines affections graves (sida, tuberculose, psychoses, tares viscérales importantes...) sont des contre-indications.
IV.-Technique de l'allaitement maternel
1. La préparation des seins avant l'accouchement - Elle n'est pas indispensable et une bonne hygiène quotidienne suffit. Douleurs et crevasses sont la conséquence de l'habitude de porter des soutien-gorges : cette coutume a rendu les mamelons fragiles. Ils ne sont plus exposés ni à l'air ni au soleil et ne supportent plus le frottement contre les vêtements. La peau des mamelons modernes des femmes contemporaines, fine, tendre et délicate, peut être préparée pendant les trois derniers mois de la grossesse, comme l'expliquent les monitrices de la leche league :
" Il est important d'éviter tout ce qui est susceptible
de dessécher la peau, car une peau sèche ouvre
2. Le régime alimentaire et l'hygiène de vie de la mère qui allaite -
Les conseils à l'adresse de la nouvelle mère sont souvent un amalgame pittoresque de faits, de fiction et de coutumes. Les croyances populaires sont très différentes d'un pays à l'autre mais la nourriture de la femme qui allaite est un sujet de préoccupation quasi-universel. En réalité, le besoin calorique de la mère qui allaite dépend de la quantité de lait qu'elle produit pendant la journée; un accroissement quotidien de 500 calories avec 25 g de protéines supplémentaires est suffisant pour couvrir les besoins de l'allaitement (2500 cal/j). Pas besoin de " manger pour deux " comme le conseillait récemment encore une certaine croyance populaire. Pendant l'allaitement, il y a une demande accrue de vitamines et de sels minéraux (calcium) et il suffit pour y faire face d'adopter une alimentation équilibrée :
- un apport protidique de 60 à 80 g/j (10 à 15% du bilan énergétique)
- un apport lipidique de 80 g/j (30 à 35% des besoins énergétiques)
- un apport glucidique de 340 g/l (50 à 55% des besoins énergétiques).
Un apport lacté de 750 ml/j. est conseillé sous forme de lait ou de laitages : fromages, yaourts etc... Il permet en particulier de couvrir les besoins en calcium qui sont de 1200 mg/j chez la femme qui allaite. Une quantité de liquide suffisante (au moins 1,5 litre/jour) est recommandée.
Cela dit, la femme qui allaite peut manger ce qu'elle veut !
Certains aliments donnent un goût au lait et des médecins ont décidé de les interdire arbitrairement, probablement parce qu'eux-mêmes ne les aimaient pas. Dans une certaine mesure, l'alimentation de la mère qui allaite fait partie de l'éducation gastronomique de l'enfant qui sera amené à partager ultérieurement la cuisine familiale. La mise en garde contre la consommation de certains aliments est particulièrement savoureuse lorsqu'on l'étudie selon les époques et les pays. Aux Etats-Unis, c'est le chocolat qui est interdit car il donnerait la diarrhée...! En Nouvelle-Zélande, le chou et la soupe aux tomates sont déconseillés alors qu'en Italie la mère a droit à la tomate et aux aliments blancs à la couleur du lait (pâtes, vin blanc...)...! En France, on a l'habitude de prévenir les accouchées que certains aliments donnent un goût prononcé au lait : poireaux, céleri, choux-fleurs, asperges, ail, oignons etc... Les écarter de façon péremptoire de la mère qui allaite relève de la dictature gustative ! Rien n'empêche les bébés d'apprécier le lait parfumé à l'ail ou aux asperges et il suffit d'ailleurs pour se convaincre de la susceptibilité gustative bizarre des bébés de goûter certains aliments pour nourrissons ! On se rend compte alors immédiatement de leurs capacités étonnantes à ingurgiter des aliments de saveur très... particulière...! Geneviève Delaisi de Parseval et Suzanne Lallemand font l'historique de ces interdictions et on apprend ainsi que le chou, l'oignon et l'ail sont prohibés dès 1921 par Pouliot, que l'exclusion de l'asperge apparaît en 1939 sous la plume d'un certain Lerebouillet et que le cresson fait son entrée dans la liste des produits censurés en 1946 dans un ouvrage d'Ouria-Raffin... A l'opposé, certains épices ou aromates (curry, cumin, fenouil etc...) en donnant un bon goût au lait stimulent la succion du nourrisson et par là même, la lactation. Ils sont employés comme substances galactogènes en Inde et en Afrique.
Si donc la mère peut manger ce qu'elle aime, il faut rappeler ici que la consommation excessive d'alcool, de vin, de café, de thé ou de tabac qui "passent" à des degrés divers dans le lait est nuisible. Deux paquets de cigarettes par jour font monter dangereusement le taux de nicotine dans le lait.
L'hygiène de vie doit être simple : marche à pied, sommeil de 8 à 10 heures avec une sieste l'après-midi. Les relations sexuelles sont bien entendu tout à fait possibles mais contrairement aux idées reçues, des mesures anticonceptionnelles sont nécessaires.
3. La mise au sein doit être précoce. - Il existe un véritable tropisme du nouveau-né pour le sein de la mère à condition que l'enfant soit mis dans une position adéquate. L'odorat du nouveau-né joue un rôle capital dans l'identification du sein. C'est pendant les premières heures de la vie que le réflexe de succion est à son maximum. Le nouveau-né "sait" téter jusqu'à la 6° heure de vie, puis ce réflexe disparaît progressivement pour ne réapparaître que vers la 48° heure. Lorsqu'elles sont trop tardives, les premières mises au sein sont difficiles et pénibles, expliquant de nombreux abandons. La succion précoce provoque chez la mère l'installation rapide de la lactation par stimulation neuro-hormonale et fait profiter le nouveau-né du colostrum.
4. Les horaires, le nombre, la durée, la quantité des tétées -
Il faut nourrir l'enfant lorsqu'il a faim, c'est-à-dire s'adapter avec souplesse à ses besoins sans être rigide : pas d'horaire strict mais pas n'importe quoi ! Chaque enfant est différent. Cependant, la plupart se règlent sur 5 à 7 tétées par 24 heures avec pendant les 8 à 10 premières semaines une tétée de nuit car le nouveau-né ne supporte pas le jeûne prolongé. Le risque de donner de "mauvaises habitudes" au nouveau-né qui réclame la nuit est absurde : la périodicité du sommeil et de la vigilance apparaît vers la troisième semaine de vie et s'organise à partir du deuxième mois sous l'influence de la lumière et de l'obscurité en alternance. La proximité physique de la mère pendant les premières semaines rassure le nourrisson et contribue à lui faire mieux accepter la séparation ultérieure.
La tétée de nuit (vers 2 heures du matin...!) est un sujet de plainte très fréquent. Pourtant, jusqu'à 2 ou 3 mois, ce repas de nuit doit être satisfait. A partir de 3 mois, la plupart des bébés dormant toute la nuit, on peut en conclure arbitrairement que le repas de 2 heures n'est plus indispensable...
Que faire lorsque le nourrisson se réveille en pleurant vers 2 heures ?
En cas de pleurs nocturnes, le parent doit vérifier que le bébé n'a pas d'autres motifs de crier. Un nourrisson qui pleure n'a pas obligatoirement faim. L'enfant peut souffrir de coliques idiopathiques (voir p.XXX) , il peut avoir soif, trop chaud ou trop froid, il peut être incommodé par ses couches souillées, un bruit désagréable etc... Les parents peuvent offrir un petit biberon d'eau non sucrée si le bébé a soif et trop chaud. Le bébé qui cesse de pleurer lorsqu'on le prend dans les bras sans chercher l'air affolé le mamelon n'est pas affamé : il a simplement besoin d'être câliné...
Si l'enfant continue de pleurer, plusieurs méthodes sont préconisées. Certains pédiatres conseillent de laisser l'enfant pleurnicher quelques minutes car il est fréquent qu'il se rendorme rapidement pour 3 ou 4 heures. Si les cris persistent plus longtemps ou deviennent de véritables appels au secours hystériques, il ne sert à rien d'essayer de le raisonner ; il est bien trop petit...! Il ne sert à rien non plus de le laisser crier plus longtemps : ses cris de toutes façons vont empêcher la maisonnée de dormir. Il vaut mieux alors lui donner le sein ou un biberon en espérant que cela se passera mieux la nuit d'après.
Certaines mères tentent de retarder la dernière tétée de la soirée (22, 23 ou 24 heures) dans l'espoir de repousser ce fameux réveil de 2 heures. En pratique, bien que cette tentative puisse être essayée, elle échoue le plus souvent...
Jusqu'à 2 mois, la plupart des bébés réclament toutes les 3 heures. Si la mère n'a pas beaucoup de lait, le bébé va se manifester toutes les 2 heures et il est naturel que la mère lui donne le sein à ce rythme. Ces tétées fréquentes et rapprochées vont en quelques jours augmenter la sécrétion lactée et le bébé s'équilibrera ensuite à un repas toutes les 3 heures. Si la mère complète chaque tétée avec un biberon, il est probable que l'enfant ne réclamera plus toutes les 2 heures mais la sécrétion lactée va se tarir progressivement. Il n'y a pas de méthode meilleure que l'autre. Si la mère désire allaiter longtemps, elle a intérêt à mettre l'enfant au sein toutes les 2 heures si l'enfant le demande. Si par contre elle désire sevrer progressivement son bébé, elle réalise ce souhait rien qu'en complétant chaque tétée par un biberon de complément.
Horaires fixes ou allaitement à la demande ?
Lorsqu'il s'agit d'un nourrisson malade, prématuré, hypotrophique, somnolent ou traumatisé à la suite d'un accouchement difficile, l'allaitement à la demande n'est pas prudent. L'enfant est en effet incapable, provisoirement ou définitivement, d'établir lui-même ses horaires. Il co 646v2117g nvient de l'alimenter à horaires fixes, toutes les 3 heures par exemple. Lorsqu'il s'agit d'un bébé en bonne santé, on peut par contre le laisser fixer ses horaires. Toutefois, cette règle est souple et tout est affaire de bon sens. Si la mère veut sortir, elle ne doit pas hésiter à réveiller le nourrisson. A l'opposé, elle ne doit pas interrompre brutalement toute activité sous prétexte que l'enfant s'est mis à pleurer. La mère et l'enfant ont chacun leurs droits et toute décision est un compromis. Des mamans trouvent plus facile, plus pratique d'allaiter à heures fixes. Pourquoi pas ? D'autres préfèrent se mettre "à l'écoute" de leur enfant et ne l'allaiter que lorsqu'il le réclame. C'est leur droit le plus strict même si c'est pour elles probablement plus fatiguant. L'important est que la mère se sente bien dans le choix qu'elle a fait. L'idéal serait de commencer par un allaitement libre et d'amener progressivement et en souplesse le bébé à des horaires réguliers plus compatibles avec la vie moderne. A partir de 2 ou 3 mois les horaires des repas sont surtout fonction de la vie familiale.
La durée des tétées est un autre objet de controverses. Chaque enfant, chaque sein pourtant sont différents ! Il y a des bébés rapides et d'autres plus lents. Il y a des laits qui coulent vite et d'autres plus lentement. Il y a des mamelons complaisants et d'autres moins abordables... Il y a des bébés sérieux et disciplinés et d'autres plus capricieux...!
En fait, la simple observation montre que la plupart des nourrissons satisfont 90% de leurs besoins en lait au cours des 5 premières minutes de tétée. Aucun nourrisson en bonne santé n'a besoin de plus de 15 minutes de succion efficace à chaque sein. Passé ce délai, l'enfant joue et mâchonne le mamelon. Si la mère retire son sein trop tôt, l'enfant n'a pas assez de lait et proteste ! Si la mère retire son sein trop tard, l'enfant déglutit de l'air responsable d'aérophagie et de coliques ; en outre des crevasses ne vont pas tarder à survenir...
C'est à partir de ces constatations simples que le pédiatre peut conseiller les mères. Il est tout aussi néfaste de chronométrer que de s'éterniser. Le plus simple est de mettre l'enfant au sein et de le laisser téter jusqu'à ce qu'il ralentisse brusquement son rythme de succion. Si la mère est de nature inquiète, elle peut contrôler sur une montre et constatera que 5 à 10 minutes se seront écoulées. Elle propose ensuite le deuxième sein 10 ou 15 minutes jusqu'à ce que le bébé s'endorme ou cesse de téter. La quantité de lait prise à chaque tétée est libre. La pesée avant et après chaque tétée est fastidieuse et surtout source d'angoisse. Si, après la tétée, l'enfant s'endort calmement pour 2 heures ou plus, c'est qu'il a bien bu. Un moyen simple permet de se rendre compte que l'enfant a eu sa ration : on observe normalement trois ou quatre mouvements de succion pour un mouvement de déglutition. S'il y a plus de mouvements de succion, c'est que la quantité de lait excrété est faible et le pédiatre doit être consulté.
A la fin de la tétée, il est fréquent que du lait reste dans les seins. La mère doit essayer de les vider manuellement. Ce lait peut être recueilli dans une petite cuillère stérilisée et offert au nourrisson.
5. Les problèmes fréquents -
* Les crevasses
Elles surviennent dans 20% des cas, rendent les tétées douloureuses et provoquent anxiété, insomnie et diminution de la sécrétion lactée. Elles servent de porte d'entrée aux staphylocoques (mastites, abcès du sein). Elles sont favorisées par des tétées trop longues, une succion appliquée exclusivement sur le mamelon, une mauvaise position du bébé, le frottement contre les vêtements, l'usage trop fréquent de l'eau et du savon. Une bonne technique peut les éviter. La bouche du bébé doit être à la hauteur du mamelon pour que la succion s'applique sur toute l'aréole et non pas seulement sur le mamelon. Les tétées, surtout les premiers jours, ne doivent pas durer plus de 10 à 15 minutes. L'enfant ne doit pas "tétouiller" le bout de sein. La mère doit éviter d'utiliser sur les bouts de sein des désinfectants forts, odorants et desséchants (alcool glycériné, eau de Cologne) ainsi que les déodorants, le talc, la teinture de benjoin ou le savon. Il est indispensable de bien sécher les mamelons après chaque tétée, au besoin avec un sèche-cheveux soufflant, afin d'éviter toute humidité résiduelle favorisant la macération. Il convient également d'éviter les compresses induites ou les "pare-lait" doublés de plastique qui gardent l'humidité sur les mamelons. Des coupelles de protection (SaniSein, SaniPharm etc) sont des coquilles percées d'un orifice dans lequel la mère glisse son mamelon. Ce dernier est donc à l'air, à l'intérieur de la boîte et les gouttes de lait qui perlent sont recueillies sans mouiller la muqueuse. Les mamelons douloureux gagnent à être exposés à l'air entre les tétées : la mère a le choix entre laisser ouverts les rabats du soutien-gorge ou ne pas en porter... Certains médecins conseillent d'appliquer sur les bouts de seins une crème neutre, de la poudre d'argile, de la vaseline, de la lanoline ou une crème homéopathique à base de Castor Equi.
Dès qu'une crevasse est constatée, il faut souvent supprimer les tétées du sein douloureux dont le lait sera néanmoins exprimé à intervalles réguliers (manuellement ou au tire-lait électrique) et donné à l'enfant. En effet, si l'enfant continue de téter, la douleur sera telle que la mère décidera de cesser l'allaitement qui a d'ailleurs toutes les chances de s'interrompre tout seul. Cet arrêt n'est nullement obligatoire mais est souvent préféré par les mères. Les monitrices de la Leche League rappellent qu'on peut continuer à allaiter avec des crevasses, les douleurs disparaissant en quelques minutes lorsque le réflexe d'éjection du lait s'est manifesté. Elles conseillent de commencer la tétée par le côté le moins douloureux et éventuellement de débuter l'allaitement par une extraction manuelle jusqu'à l'obtention du réflexe d'éjection à partir duquel le bébé peut être mis au sein. Elles préconisent également de varier les positions d'allaitement afin de répartir d'une manière plus équilibrée la pression de succion sur les différentes parties du mamelon. Des cataplasmes d'Antiphlogistine ou d'Alumine, l'Osmogel donnent souvent de bons résultats. Le Madécassol peut aider à la cicatrisation. De nombreuses mères appliquent de la glace sur leurs mamelons douloureux, juste avant la tétée ; cela soulage instantanément la douleur et aide aussi à faire ressortir un mamelon petit ou enfoui. Il suffit de broyer des glaçons et de les mettre dans un gant de toilette appliqué sur la zone douloureuse.
Le soleil ou les rayons ultraviolets contribuent aussi à guérir les mamelons douloureux. L'ensoleillement direct (et non à travers une vitre) possède d'excellentes propriétés cicatrisantes.
* L'engorgement
Il arrive que la montée de lait, quelques jours après l'accouchement, soit supérieure aux besoins du bébé. Le sein se remplit rapidement et devient vite douloureux, odématié. Cette distension peut être due à un manque d'élasticité de la peau, à une évacuation insuffisante des seins ou à une mauvaise tétée de l'enfant. Le sein est gonflé, douloureux et distendu mais, contrairement aux mastites, il n'y a pas de fièvre et l'état général de la mère est conservé. Le traitement consiste surtout à bien vider les seins après chaque tétée. La douche chaude est un moyen simple pour dégorger les seins. La pression douce exercée par le jet d'eau chaude permet d'évacuer totalement et sans douleur les glandes mammaires. Les cataplasmes d'Antiphlogistine ou d'Alumine sont très utiles. Le port d'un soutien-gorge de bonne qualité avec des bonnets profonds est conseillé. Il ne doit pas être trop serré car il entraverait la libre répartition du lait dans la glande. Contrairement à ce qu'affirment les annonces publicitaires, il n'est pas obligatoire d'acheter les sous-vêtements spéciaux dits "pour allaitement" bien qu'ils soient plus pratiques. Des remèdes homéopathiques peuvent être proposés : Apis, Belladona, Arnica, Urtica urens, Pulsatilla etc.
L'engorgement mammaire avec lymphangite est différent. La peau est rouge et chaude et la fièvre est élevée. Le traitement consiste à vider totalement la glande mammaire à l'aide d'un tire-lait électrique. L'aspirine est souvent nécessaire et si la fièvre persiste plus de 24-48 heures, le médecin prescrira des antibiotiques. Les cataplasmes d'Antiphlogistine ou d'Alumine sont utilisés localement. Au stade de l'abcès, la fièvre est très élevée et s'accompagne de frissons et de sueurs. Le sein doit être vidé afin d'éviter l'engorgement. Anti-thermiques, vitamine C et antibiotiques sont indispensables. En France, la coutume est de tirer le lait maternel et de le jeter ; le bébé est alimenté au lait artificiel pendant quelques jours. Cette attitude prudente est loin d'être la règle et aux U.S.A., des études ont démontré que la poursuite de l'allaitement, la mère prenant des antibiotiques adaptés, ne cause aucun tort au bébé et permet une guérison plus rapide de l'infection : un sein vide guérit plus rapidement et la meilleure façon de vider les seins est d'allaiter ! L'antibiotique utilisé dans ce dernier cas doit bien entendu ne provoquer aucun effet secondaire chez le bébé.
Les mères constatent parfois des "boules" douloureuses dans le sein. Il s'agit de l'obstruction de canaux lactifères due à leur vidange irrégulière du fait par exemple d'un soutien-gorge trop serré. Un allaitement plus complet, un sous-vêtement plus confortable et le simple conseil de tremper le sein dans l'eau tiède en se penchant au dessus d'une bassine dix minutes trois fois par jour, suffisent à régler ce problème.
* Les douleurs dorsales
Parmi les grandes causes d'échec des allaitements figurent la fatigue et les douleurs dorsales . Tout repose en réalité sur les conseils de l'équipe médicale et le confort d'installation de la mère. La maman peut s'installer couchée dans son lit sur le côté, son bébé allongé en face d'elle, ou bien être assise sur un siège avec accoudoir pour poser le bras sur lequel repose la tête de l'enfant. Le nourrisson doit être vertical, le visage face au sein de la mère, la bouche au niveau du mamelon.
* Les mamelons ombiliqués
Il s'agit de mamelons plats ou creux. Redoutés à tort par les mères, ces seins ombiliqués ne gênent en rien l'allaitement. Cette idée du "bout de sein malformé" doit être démystifiée. Le bébé, face au sein, peut téter l'aréole même si le mamelon est aplati ou invaginé. Le simple fait de téter forme les bouts de sein en quelques jours. Tous les intermédiaires mécaniques qui appuient sur le sein pour faire saillir le mamelon (boucliers, téterelles, tétines intermédiaires etc...) sont le plus souvent inefficaces et n'ont pour résultats tangibles que de fatiguer l'enfant.
* L'insuffisance de sécrétion lactée
Le seul véritable critère permettant d'affirmer l'insuffisance de sécrétion lactée se révèle être la courbe de poids établie par des pesées successives. En effet, certains bébés semblent se contenter de la sous-alimentation et ne présentent aucun trouble ni du sommeil ni du transit intestinal. D'autres, par contre, suffisamment nourris, hurlent avec énergie après la tétée et réclament du "rab"...! L'insuffisance de sécrétion lactée connaît des causes multiples dont les plus importantes sont la mise au sein tardive, l'évacuation incomplète des seins, les soucis et la fatigue de la mère souvent déprimée, des facteurs génétiques etc...
On trouve dans l'histoire de l'humanité toute une série de pratiques étant supposées augmenter la lactation. Les infusions de plantes diverses, les invocations à Sainte-Agathe, le port de bijoux d'agate, la bière de nourrice ont eu chacun leurs heures de gloire. En réalité, comme toujours, le bon sens indique la marche à suivre. Si le bébé continue à perdre du poids après le 5° jour de vie, ou s'il ne grossit pas, le pédiatre va l'examiner à la recherche d'une infection (urinaire, pulmonaire etc...), ou de troubles digestifs (diarrhée, vomissements...). Si l'examen clinique et les examens complémentaires sont normaux, l'insuffisance de sécrétion lactée est probable. L'allaitement mixte est alors préconisé pour quelques jours. Il s'agit de donner à chaque repas un biberon de lait de vache après la tétée au sein. Le sein doit être totalement vidé du lait restant par expression manuelle ou tire-lait. Cette notion trop souvent oubliée est essentielle. En effet, lorsqu'elle utilise des biberons de complément, la mère risque de ne pas vider complètement ses seins et la sécrétion de lait va encore diminuer. La méthode qui consiste à alterner selon les heures allaitement au sein et allaitement au biberon est anti-physiologique si la mère désire relancer sa sécrétion lactée. En effet, le meilleur moyen d'avoir du lait est de mettre l'enfant au sein très souvent. Ce recours à l'allaitement mixte a de plus l'inconvénient de modifier l'équilibre très particulier de la flore intestinale du nourrisson alimenté au sein. Certains médicaments sont parfois utilisés pour stimuler la lactation : Galactogil, vitamine E (Ephynal), Primpéran...
Le retour à domicile lors de la sortie de maternité est une source d'angoisse, d'inquiétude et de fatigue (dépression du post-partum ou "baby blues") et il est fréquent que la montée de lait se ralentisse à cette occasion. La mère, prévenue de cette possibilité, a tout intérêt à se faire aider pour les tâches ménagères par son mari, un parent ou une aide-familiale. Des boissons abondantes, le repos et la succion des deux mamelons à chaque tétée sont les moyens simples les plus efficaces pour relancer la lactation.
V. Quelle est la place actuelle de l'allaitement maternel ?
L'allaitement maternel en Europe, aujourd'hui, constitue une sorte d'exploit si l'on se réfère aux conditions d'environnement habituelles, socio-économiques et familiales en particulier. Pendant des siècles, l'allaitement maternel a été le seul moyen de nourrir les enfants même si parfois des mères ont choisi d'engager les services d'une nourrice. Soudainement, en l'espace d'une génération, on est passé du sein au biberon et depuis un demi-siècle, la fréquence et la durée de l'allaitement maternel ont diminué rapidement. Les raisons en sont multiples. La sécurité croissante donnée par les laits modernes, la propagande commerciale sur les laits industriels, le malheureux terme de "maternisé" donné un temps par la loi aux laits infantiles, l'apparente facilité offerte par ces produits, la notion mal comprise de libération de la femme comptent parmi les causes les plus importantes. On doit ajouter à cela une certaine méconnaissance des problèmes de l'allaitement de la part des médecins par carence d'enseignement dans les facultés. Toutefois, depuis quelques années, on assiste à un retour en force de l'allaitement maternel aux Etats-Unis et dans les pays nordiques. Le mouvement se fait sentir en France. En 1992, la moyenne pour 80% des naissances était de 45,2% d'allaitement à la sortie de maternité. C'est dans l'Ouest de l'hexagone qu'on retrouve les chiffres les plus bas, contre 60% à Paris. 30% des jeunes mères continuent d'allaiter après 1 mois et seules 5 à 10% persistent après 2 mois. En Norvège ou en Suède, 98% des mères allaitent à la sortie de maternité...
La majorité des jeunes mères désirent allaiter mais certaines résistances sont difficiles à vaincre et les échecs sont très fréquents. L'ignorance de beaucoup de jeunes femmes est flagrante. Le manque de conseils et d'encouragements pendant la grossesse est habituel. De plus, dans la plupart des maternités, force est de constater un manque d'enthousiasme patent de la part du personnel de santé. Sous le prétexte mal compris qu'il ne faut pas obtenir de force le consentement de la mère, on omet de la renseigner et de parler ouvertement avec elle. Il est vrai, pour leur décharge, que lorsque les sages-femmes et les auxiliaires en trop petit nombre sont débordées, l'allaitement artificiel s'adapte mieux à la routine de la biberonnerie que l'enseignement de l'allaitement au sein qui exige patience et disponibilité.
L'insuccès de l'allaitement au sein est surtout dû au manque de conviction, à l'anxiété et aux nombreuses occupations des femmes modernes, toutes choses qui interfèrent avec l'élément psycho-somatique de l'évacuation et du réflexe d'éjection du lait. On aboutit alors au cercle vicieux d'une montée insuffisante de lait, d'un nourrisson furieux qui a faim et d'une mère traumatisée et angoissée qui n'a pas assez de lait. On peut regretter que la trop courte durée du repos post-natal, l'absence de crèches et de pièces de repos sur les lieux du travail, la mauvaise reconnaissance sociale soient d'importants freins au développement de l'allaitement maternel en France. Une préparation éducative bien conduite dès l'école (cours de sciences naturelles, d'éducation sexuelle etc...), une prise en charge pendant la grossesse (cours psychoprophylactique...), la présence d'une équipe médicale et para-médicale motivée dans les maternités pourraient éviter bien des échecs.
Aux U.S.A., s'est créée en 1956 la Leche League dont les animatrices bénévoles font la promotion de l'allaitement maternel. Cette Ligue de l'Allaitement maternel qui se compose de nos jours de 18000 monitrices réparties dans 4000 groupes et 45 pays est représentée en France où existe également une autre association plus récente dont le but est d'aider les jeunes mères désirant allaiter : Solidarilait.
VI. Le sevrage
La reprise du travail est souvent le moment que la mère choisit pour débuter le sevrage. Celui-ci est un moment délicat dans la vie du nourrisson et doit s'effectuer le plus en douceur possible.
La mère remplace d'abord la tétée la moins abondante (souvent celle de 17 heures) par un biberon de lait pendant 4 ou 5 jours. Puis elle remplace la 2° tétée de la journée par un second biberon, et ainsi de suite par paliers de 4 ou 5 jours qui permettent à l'enfant de s'habituer au nouveau goût et à la mère d'obtenir une diminution progressive de sa sécrétion lactée. Si la mère le désire, elle peut, tout en travaillant, conserver encore quelque temps les tétées du matin et du soir. Il est possible que l'enfant refuse le biberon plusieurs fois de suite. Il ne faut pas s'en inquiéter : cette réaction est normale. Il suffit de recommencer patiemment tous les jours. Dans certains cas, le médecin prescrit des médicaments destinés à faire diminuer la lactation : Parlodel, Lasilix etc
Tableau n° III
Exemple de sevrage progressif d'un nourrisson de 3 mois allaité 5 fois par jour : 6 heures - 10 heures - 14 heures - 18 heures - 22 heures
1°) pendant 4 à 5 jours :
- 6 heures : seins
- 10 heures : sein
- 14 heures : sein
- 18 heures : biberon de lait 1° âge (150 ou 180 g)
- 22 heures : sein
2°) les 4 ou 5 jours suivants :
- 6 heures : sein
- 10 heures : biberon de lait 1° âge
- 14 heures : seins
- 18 heures : biberon de lait 1° âge
- 22 heures : seins
3°) Les 4 ou 5 jours suivants :
- 6 heures : seins
- 10 heures : biberon de lait 1° âge
- 14 heures : biberon de lait 1° âge avec introduction des légumes
- 18 heures : biberon de lait 1° âge avec introduction des fruits à la cuillère
- 22 heures : seins
4°) Arrivée à l'âge de 4 mois avec 4 repas par jour :
- 7 heures : seins ou biberon de lait de suite (2° âge)
- 11 heures : purée de légumes et viande ou poisson + dessert
- 16 heures : biberon de lait de suite (2° âge)
- 20 heures : seins ou biberon de lait de suite (2° âge)
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Biberons et Tétines
I°) Le matériel
Le biberon remplace le sein maternel et joue un rôle essentiel dans l'alimentation du nourrisson. Les normes d'hygiène concernant les matériaux utilisés sont strictes (plastique et verre) : ils doivent résister sans se déformer à des températures très élevées ou très basses. Un biberon comporte plusieurs parties : un flacon de verre ou de plastique de taille variable, une tétine de caoutchouc ou de silicone munie d'ouvertures latérales pour la circulation de l'air, des ouvertures ou des canaux pour régler le flux variable selon le contenu et l'âge de l'enfant. Un embout réglable dont la rotation permet de déterminer la sortie plus ou moins rapide des liquides complète cet ustensile de base. Il existe de très nombreux modèles de biberons. Pour les nouveau-nés, le biberon classique en verre, facile à stériliser est plus pratique. Les biberons en plastique finissent par se ternir et se déformer à la stérilisation. Par contre, ils sont plus légers et incassables, donc pratiques lorsque l'enfant commence à tenir son biberon lui-même. Les formes de certains biberons dits "ergonomiques" rendent leur entretien difficile. Les biberons jetables, qui ne demandent aucune stérilisation, sont chers mais utiles en dépannage. Il faut une collection de 6 à 8 biberons afin de pouvoir les stériliser une seule fois par jour. Les tétines en caoutchouc ferme ou en silicone doivent être choisies avec prudence. Si le trou est trop petit, il faut l'agrandir à l'aide d'une aiguille rougie car l'enfant risque d'avoir des difficultés pour téter : il se fatigue vite, s'essouffle et déglutit de l'air, d'où coliques et vomissements. Si le trou est trop large, le lait s'écoule trop vite et submerge l'enfant qui s'étouffe en buvant. Les tétines en caoutchouc devenues molles à force d'être employées rendent la succion difficile et doivent être changées fréquemment. Les tétines en silicone durcissent à la stérilisation. La dilatation du caoutchouc obstrue l'orifice. Il faut vérifier à chaque fois que les particules de lait ne bouchent pas les trous. Lorsqu'une tétine est bien réglée, il faut, lorsqu'on retourne le biberon, que le lait s'écoule lentement, à raison d'une goutte à la seconde sans qu'on soit obligé de le secouer ni de pomper la tétine entre pouce et index. Les tétines à valves destinées à limiter l'absorption d'air sont un peu plus difficiles à nettoyer.
Biberons et tétines doivent théoriquement être stérilisés au moins jusqu'à 6 mois. En effet, l'éventuelle contamination microbienne du lait peut être responsable de diarrhées parfois graves. Le lait est un véritable "bouillon de culture" pour les microbes et d'imperceptibles traces de lait sur un biberon ou une tétine peuvent faciliter le développement des bactéries. Dès le repas terminé, biberons et tétines sont lavés à grande eau et nettoyés au détergent pour vaisselle car le lait séché est beaucoup plus difficile à éliminer. Le biberon est brossé avec un goupillon adapté. La tétine est lavée, retournée, frottée au sel de table et il est utile de faire couler de l'eau au travers des orifices. Avant le repas suivant, le matériel doit être stérilisé par ébullition (casserole, Cocotte-Minute, stérilisateur à vapeur etc.) ou méthode chimique à base de chlore (Milton, Solustéril).
La préparation d'un biberon est simple mais nécessite une hygiène rigoureuse. On prend le biberon dans le stérilisateur et on le vide de son eau sans toucher l'intérieur ni la tétine. On remplit le biberon avec de l'eau minérale (Evian, Volvic etc) ou l'eau du robinet bouillie jusqu'à la graduation correspondant à la dose prescrite : 120 g par exemple. On utilise la cuillère-mesure offerte par le fabricant et on ajoute une mesure-rase de poudre de lait pour 30 g d'eau, soit 4 mesures dans l'exemple choisi. Le fait de rajouter de la poudre de lait dans le biberon d'eau fait monter le niveau de lait au-dessus de la graduation "120" préalablement atteinte par l'eau. Le niveau de lait avoisine alors 130 ou 140. Toutefois, lorsque le médecin prescrit un biberon de 120 g, il parle de 120 g d'eau et non pas de 120 g de lait reconstitué. La mesure de lait doit être arasée : il faut passer le couteau sur la cuillère-mesure pour éliminer le trop-plein. Il ne faut surtout pas "forcer la dose" car un lait trop concentré est dangereux (entérocolite nécrosante, fièvre au lait sec, obésité).
La boite de lait est ensuite fermée hermétiquement et le biberon est agité vigoureusement afin d'éviter la formation de grumeaux.
Le lait peut être proposé à température ambiante, frais ou légèrement réchauffé. Dans ce dernier cas, on vérifie la température du lait en en versant quelques gouttes sur le dos de la main. Le biberon "chaud" n'est pas meilleur que le biberon "froid". Rien n'indique qu'il soit plus digeste. En extrapolant aux bébés nos propres sensations, on peut supposer qu'un biberon tiède est plus agréable pour le nourrisson en hiver alors qu'un biberon frais est mieux apprécié en été.
Le biberon préparé à température ambiante reste la solution la plus simple. Si les parents préfèrent offrir un lait chaud à leurs enfants, le biberon peut être réchauffé dans un chauffe-biberon avec thermostat, au bain-marie dans une casserole ou dans un récipient rempli d'eau chaude du robinet. Les bébés ont leurs habitudes et s'ils sont habitués au lait réchauffé, ils risquent de refuser le lait froid et vice versa. Pour la voiture, il existe des chauffe-biberons qui se branchent sur l'allume-cigares. Pour la promenade, des biberons Thermos sont disponibles. Le four à micro-ondes peut être dangereux du fait de sa rapidité : le biberon parait tiède alors que le lait est brûlant. Des polémiques sur les transformations biologiques du lait chauffé aux micro-ondes ont eu l'écho de la grande presse sans qu'aucune preuve scientifique n'ait été apportée.
II° Comment donner le biberon
La mère ou le père doivent être confortablement installés. L'enfant est tenu, la tête dans le creux du coude, en position semi-verticale. On oriente le visage de l'enfant en lui caressant doucement le visage. Pour que le bébé ouvre la bouche, il suffit de lui caresser la commissure des lèvres avec la tétine. Celle-ci est introduite au-dessus de la langue. Pendant toute la durée de la tétée, le biberon doit être suffisamment incliné pour qu'il n'y ait pas d'air dans la tétine. La présence de bulles remontant à la surface dans le biberon prouve que la tétine est assez percée et que le lait s'écoule bien. On retire de temps en temps la tétine de la bouche du bébé afin d'éviter que sa succion ne crée un vide qui l'empêcherait d'aspirer le lait. Avant de la lui remettre, on vérifie la perméabilité de la tétine dont l'orifice se bouche facilement. La position plus ou moins serrée de la bague maintenant la tétine permet de régler le débit en fonction de l'énergie de la succion et de la taille de l'orifice de la tétine. Une tétée dure habituellement 10 à 20 minutes. Après la tétée, le nourrisson est maintenu en position verticale ou couché sur le ventre sur les genoux de sa mère ou de son père jusqu'à l'éructation ("rot" ou renvoi d'air) qui survient rapidement ou après 10 à 20 minutes. Il est formellement déconseillé d'installer un bébé de telle sorte qu'il puisse boire tout seul un biberon disposé à sa portée. Après le rot, ou couche l'enfant sur le côté droit.
III°) La quantité de lait et les horaires
Les rations sont théoriques. D'un enfant à l'autre, et d'un jour à l'autre pour un même enfant, les rations effectivement absorbées sont variables. Au cours des six à huit premières semaines, l'enfant est souvent stabilisé avec 6 biberons par jour, soit un biberon toutes les 3 heures, avec éventuellement un biberon de nuit supplémentaire. Ce dernier peut être supprimé entre 8 et 12 semaines. Il est cruel et absurde de laisser un bébé pleurer de faim la nuit. S'il n'est pas calmé par de l'eau, c'est qu'il a faim et non pas soif. Dans le ventre de sa mère, l'enfant était nourri en permanence. La suppression du repas de nuit dépend de l'installation du cycle nycthéméral chez l'enfant. Cette horloge biologique est sous la dépendance des hormones et ni le pédiatre, ni les parents ne peuvent la modifier. Certaines mères enrichissent le dernier biberon du soir avec une farine 1° âge diastasée sans gluten dans l'espoir de "caler" l'estomac du nourrisson. Cette méthode peut être tentée mais donne rarement les résultats escomptés. Retarder le dernier biberon de la soirée est aussi une méthode souvent essayée par les parents désespérés qui ne savent plus à quel saint se vouer pour détraquer la pendule intérieure du bébé. L'expérience montre malheureusement que cette technique échoue aussi lamentablement la plupart du temps.
La ration théorique peut se calculer d'après la formule mnémotechnique suivante :
3 premiers chiffres du poids en gramme + 250 = quantité de lait par 24 heures à diviser par le nombre de biberons.
Exemple :
poids du bébé = 4 000 g
400 + 250 = 650
650/6 = 6 biberons de 110 g
Dans cet exemple, il vaut mieux préparer 6 biberons de 120 g (120 ml d'eau et 4 mesures de poudre) car il n'est pas aisé de préparer sans erreur 110 g d'eau et 3 mesures 2/3 de poudre. Il est préférable de préparer des biberons de 30 g en 30 g sans forcer le bébé à terminer.
Chaque nourrisson ayant son rythme, les intervalles entre les repas peuvent être inégaux et les quantités prises à chaque biberon variables. Le réveil spontané est le meilleur indicateur de l'horaire des repas. Il faut néanmoins laisser 2 heures 30 à 3 heures entre deux biberons. Il ne faut jamais forcer un nourrisson à terminer son biberon et ne jamais réveiller pour manger un enfant qui dort profondément.
Les horaires donnés ici ne sont que des exemples :
- entre 0 et 2 mois : 6 repas/jour soit un repas toutes les 3 heures : 6-9-12-15-18-21 h
- entre 2 et 4 mois : 5 repas/jour soit un repas toutes les 4 heures : 6-10-14-18-22 h
- à partir de 4 mois : 4 repas/jour soit : 7-12-16-20 h.
__________ ______ ____ _________________
Les différents laits disponibles
I. Quelques mots d'histoire
Le seul aliment idéal du nourrisson est, sans aucune équivoque possible, le lait de mère. Marfan l'écrivait déjà au début du siècle : "On ne pourra jamais fabriquer du lait de femme avec du lait d'un animal, quelque modification qu'on fasse subir à ce dernier". Dans l'histoire de l'humanité, on retrouve la trace de nombreuses tentatives d'utilisation de lait de mammifères pour nourrir les enfants dont les mères se trouvaient dans l'impossibilité d'allaiter. Ces essais se soldaient par des taux de mortalité effrayants. Jusque dans les années 1940, la seule alternative au lait maternel était représentée par le lait de vache. Très rapidement, plusieurs modifications ont été apportées pour rendre ce lait de vache plus acceptable : sucrage, coupage (diminution des protéines et des graisses), acidification... Le lait concentré sucré coupé à moitié, puis le lait demi-écrémé et les premiers laits en poudre firent leur apparition et ont nourri des millions de bébés à partir des années 1950.
En 1961, un arrêté a fixé la composition légale des laits infantiles : pour 100 ml de lait reconstitué : 3 g de protéines, 1,5 g de lipides dont 100% de lipides d'origine lactée, 9 g de glucides. L'apparition de ces premiers laits industriels en poudre a tellement simplifié la vie des familles et des médecins que l'allaitement maternel a diminué de 25%
En 1970, les progrès en médecine ont mis en évidence un certain nombre d'inconvénients provoqués par les laits en poudre trop riches en protéines et en sodium. L'excès de sodium à éliminer provoquait l'élimination parallèle de l'eau cellulaire et ce déséquilibre entraînait une sensation de soif qui amenait les nourrissons à consommer une ration toujours plus importante et déséquilibrée. L'apport glucidique n'était pas adapté car le lactose ne représentait que 30 à 50% des sucres.
En 1974 à Vérone, lors de la fondation de l'ESPGAN, les scientifiques décidèrent de distinguer deux catégories de laits pour nourrissons : les laits "1° âge" spécifiques de l'immaturité des premières semaines et les laits "2° âge" destinés à l'alimentation diversifiée. En 1975, une réunion destinée à définir les aliments diététiques et de régime se tint à Bonn sous l'égide de la FAO et de l'OMS. Les travaux de l'ESPGAN (Weimar, 1976) et du Codex Alimentaire (FAO/OMS) sont à l'origine de l'arrêté interministériel n°66218 du 1° juillet 1976, publié au Journal officiel n°215 du 14 septembre 1976, entré en vigueur en 1979. Cet arrêté a régi l'alimentation des nourrissons (mode de fabrication, composition et appellation des produits) jusqu'à la parution des normes européennes. C'est lui qui a rendu familiers les termes " aliment lacté diététique 1° âge maternisé ou adapté " et " aliment lacté 2° âge ", termes qui sont destinés maintenant à disparaître. Dans un souci d'harmonisation au niveau européen, l'appellation et la réglementation de la composition des laits infantiles ont été modifiées par l'arrêté du 11 janvier 1994 qui se base sur les directives de la Commission Européenne du 14 mai 1991. Les laits infantiles poursuivent leur évolution pour approcher au plus près la composition et les effets biologiques du lait de mère. La réglementation suit le progrès des connaissances scientifiques et ces rappels chronologiques sont nécessaires pour comprendre l'incroyable saga des laits infantiles qui risque de troubler certains lecteurs !
Qu'on nous permette cependant de rappeler ici ce qu'écrivait en 1908 avec une pointe d'humour le Dr. Ross Snyder dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) : "Les tentatives adroites de manipulation du lait de vache pour en faire du lait de femme ressemblent un peu à la prétention de quelqu'un qui voudrait transformer un veau en bébé en lui coupant la queue et les oreilles".
II. Les arrêtés de 1976 et 1978 régissant les " aliments lactés diététiques " ou " ALD "
L'arrêté de 1976 classait les laits diététiques pour l'alimentation des nourrissons en deux catégories :
- les ALD "maternisés" pour nourrissons
- les ALD pour nourrissons
Dans cette deuxième catégorie des ALD pour nourrissons, se trouvaient deux sortes de produits différents et un deuxième arrêté du 30 mars 1978 paru au J.O. n°120 du 24 mai 1978 permit de les répartir en deux groupes distincts :
- les ALD (non maternisés) pour nourrissons, dits "adaptés"
- les ALD 2° âge.
Les ALD " maternisés " (Nursie 1, Nativa 1, Lacmil 1, Materna spécial, Enfalac, Aptamil 1, Nidina 1, SMA1) étaient sucrés exclusivement (100%) au lactose. La teneur en sodium était réduite. Le rapport caséine/protéines solubles était autour de 40/60.
Les ALD " adaptés ", plus nombreux (Gallia 1, Guigoz 1, Alma 1, Enfamil, Lémiel 1, Milumel 1, Nidal 1, Nutricia 1, Sophimil , Modilac 1...) étaient sucrés de façon mixte par un mélange lactose (au moins 70%) et autres sucres dont le dextrine-maltose. Le rapport caséine/protéines solubles était égal à 80/20, améliorant ainsi la satiété de l'enfant. L'appauvrissement en sodium était moins poussée. Rien qu'en regardant la nature du sucre dans la composition du produit, on pouvait savoir facilement s'il s'agissait d'un lait maternisé (100% lactose) ou adapté.
Cette classification et les dénominations qui s'en suivent sont maintenant abandonnées au profit des normes européennes.
III. Les normes européennes depuis l'arrêté du 11 janvier 1994
et les différents produits
L'arrêté du 11 janvier 1994 transpose en droit français la Directive Européenne CEE 91-321 du 14 mai 1991. D'après le Code International de commercialisation des substituts du lait maternel, les laits infantiles doivent maintenant être appelés " aliments destinés aux nourrissons et aux enfants en bas âge ". Par " nourrissons ", on entend les enfants âgés de moins de 12 mois et par " enfants en bas âge ", on désigne les enfants de 1 à 3 ans. L'ancien terme " aliment lacté diététique 1° âge " disparaît et est remplacé par " préparation pour nourrissons " qui désigne une denrée alimentaire destinée à l'alimentation des nourrissons pendant les 4 à 6 premiers mois de la vie. L'étiquetage doit préciser que ce produit convient à l'alimentation des nourrissons dès leur naissance quand ils ne sont pas allaités. L'ancien terme " aliment lacté diététique 2° âge " est remplacé par " préparation de suite ". L'étiquetage doit mentionner que ce produit ne convient qu'à l'alimentation des nourrissons ayant atteint l'âge d'au moins 4 mois et qu'il ne peut être qu'un élément d'une alimentation progressivement diversifiée. Lorsque ces produits sont entièrement préparés à partir de protéines de lait de vache, ils prennent respectivement les dénominations de " laits pour nourrissons " et " laits de suite ".
La loi actuelle tolère donc le mot "lait" mais les termes "humanisés" ou "maternisés" sont désormais interdits de manière à ne pas décourager l'allaitement au sein. L'expression "lait adapté" (ou plus exactement " lait à protéines adaptées ") n'est admise que si le produit répond à la réglementation (arrêtés du 1° juillet 1976 et du 30 mars 1978) : teneur en protéines inférieure à 0,6 g/100 kJ (2,5 g/100 kcal) et rapport caséine/protéines solubles inférieur à 1. Ce jeu des terminologies prête à confusion : les normes actuelles concernant les protéines adaptées sont très proches de celles des anciens aliments lactés diététiques 1° âge dits maternisés et sont totalement différentes des anciens aliments lactés diététiques 1° âge dits " adaptés " dont la teneur en protéines pouvait atteindre 3,5 g/100 kcal et dont le rapport caséine/protéines solubles était supérieur à 1.
La nouvelle réglementation européenne apporte en outre un certain nombre d'autres modifications :
- la supplémentation en vitamine D est obligatoire pour tous les laits ;
- la source lipidique peut être exclusivement végétale.
La lecture de la directive européenne montre le souci de promotion de l'allaitement au sein. Le texte précise que l'étiquetage de chaque préparation et les documents à but d'information et d'éducation qui s'y rapportent, doivent mentionner la supériorité de l'allaitement au sein. La publicité pour les préparations pour nourrissons est également réglementée. Elle doit se limiter aux publications spécialisées en puériculture et aux publications scientifiques et ne doit pas laisser entendre que l'utilisation du biberon est égale ou supérieure à l'allaitement au sein.
La directive européenne permet de distinguer 3 types de préparation en fonction de la composition protéique :
- les formules dérivées du lait de vache, elles-mêmes séparées en 2 catégories selon le rapport caséine sur protéines solubles (C/PS)
- les préparations à base de protéines de soja qui doivent obligatoirement être enrichies en carnitine (7,5 µmol/100 kcal minimum).
1°). Préparations pour nourrissons (alimentation lactée exclusive des 4 ou 5 premiers mois)
Les laits pour nourrissons sont destinés à l'alimentation des nourrissons dès leur naissance et jusqu'à l'âge de 4 à 5 mois, en l'absence d'allergie ou de risque allergique. Le lait maternel est la référence de tous les fabricants pour l'élaboration de ces produits qui proviennent tous du lait de vache après de multiples transformations.
La législation européenne distingue deux types de lait :
- les laits à base de protéines non modifiées
- les laits à base de protéines modifiées
Pour 100 ml
SMA confort
Gallia 1
Enfamil 1
Lémiel 1
Alma 1
Nutricia 1
Guigoz1
Nidal 1
Milumel 1
Modilac 1
Aptamil Plus 1
Aptamil+milupan
Enfalac
SMA classic
Energie (kcal)
67
70,4
71
69
70,6
66
67
67
70
68
67
67
67
67
Protéines (g)
1,6
1,82
1,8
2,1
2,15
1,7
1,8
1,7
2
1,8
1,5
1,5
1,5
caséine
1,3
1,46
1,44
1,68
1,72
1,36
1,4
1,2
1,2
0,9
0,75
0,6
0,6
0,6
protéines solubles
0,3
0,36
0,36
0,42
0,43
0,34
0,4
0,5
0,8
0,9
0,75
0,9
0,9
0,9
C/PS
4,3
4,05
4
4
4
4
3,5
2,4
1,5
1
1
0,66
0,66
0,66
Lipides (g)
3,6
3,5
3,8
2,5
2,85
3,4
3,6
3,2
3,5
3,7
3,6
3,6
3,7
3,6
graisses végétales
3,5
2,85
3,23
3,6
3,2
1,4
1,4
1,7
3,7
ac.linoléique
0,58
0,623
0,6
0,240
0,507
O,4
0,526
0,479
0,336
0,426
0,39
0,6
0,58
glucides (g)
7
7,91
7,5
9,5
9,10
7,2
6,8
7,8
7,7
6,9
7,2
7,2
7
7,2
lactose
5
5,95
7,35
6,40
5,4
4,7
5,4
5,7
4,9
7,2
7,2
7
7,2
dextrine-maltose
2
1,96
+
0,76
2,7
1,8
2,1
2,4
2
2
0
0
0
0
vitamine D
1,1
1,1
1,1
1
1,05
1,3
1
1
1
1,1
1
1
1
1,1
fer
0,8
0,84
0,8
0,5
0,85
0,8
0,8
0,8
0,5
0,8
0,5
0,7
0,8
0,8
Tableau n° Composition des principaux laits pour nourrissons
En théorie, plus le rapport C/PS est élevé, meilleure est la satiété, moins il y a de régurgitation mais plus il y a de constipation.
Plus le rapport C/PS est bas, plus il y a de régurgitations mais moins il y a de constipation.
a) Composition
La composition relative en protéines, sucres et graisses permet de différencier les différents laits ou préparations.
* les protéines
A l'exception des préparations à base d'isolat de soja, il s'agit de protéines du lait de vache (PLV). Les protéines du lait de vache sont constituées de caséine et de protéines solubles qui, toutes deux, peuvent déclencher des allergies sans avoir la même valeur nutritionnelle. On sait que le lait de vache contient 3 fois plus de protéines que le lait de mère. Cette richesse en caséine rend le lait de vache impropre à l'alimentation du nourrisson. Le rapport caséine/protéines solubles (C/PS) est de 40/60 dans le lait de femme et 80/20 dans le lait de vache. En réalité, ce rapport dans le lait de mère varie dans le temps : il est de 10/90 dans les premiers jours qui suivent l'accouchement et tombe vers 50/50 après 3 ou 4 mois. Les caséines du lait de vache coagulent en gros flocons au contact de l'acidité dans l'estomac. Ce phénomène ralentit la vidange gastrique et donne à l'enfant un sentiment de satiété. Les caséines ont tendance à précipiter en présence de calcium et favorisent la constipation.
Selon la réglementation, la teneur en protéines doit être de :
- 2,25 à 3 g/100 kcal si le rapport C/PS est supérieur à 1
- 1,8 à 3 g/100 kcal si le rapport C/PS est inférieur à 1
* les sucres
Ils sont représentés par des quantités variables de lactose associé à d'autres glucides. Toutes les formules peuvent être à sucrage mixte mais doivent contenir au moins 3,5 g de lactose/100 kcal (sauf les formules contenant plus de 50% des protéines sous forme d'isolat de soja). Les autres sucres qui peuvent être utilisés, sous réserve de certaines limites, sont le maltose, le saccharose, les dextrines maltoses, le sirop de glucose, les amidons précuits ou gélatinisés (sans gluten). La teneur en glucides doit être de 7 à 14 g/100%. Le saccharose ne peut représenter plus de 20% des glucides totaux. L'amidon précuit ou gélatinisé doit être inférieur à 2 g/100 ml et représenter moins de 30% des glucides totaux.
* les graisses
Elles constituent la principale source d'énergie du lait. Les sources de graisses sont variables d'une préparation à l'autre mais on note la tendance actuelle de remplacer les graisses lactiques (graisses du lait de vache) par des graisses végétales.
La nécessité d'un apport équilibré en acides gras essentiels (acide linoléique et acide alpha-linolénique) a conduit les industriels à en ajouter dans toutes les préparations.
Une limite maximale est fixée pour certains acides gras dont le caractère athérogène est connu : acides laurique et myristique et acides gras "trans" issus de l'hydrogénation des huiles végétales. L'acide oléique n'est pas mentionné dans la réglementation bien qu'il soit important pour la myélinisation. L'acide linoléique est reconnu comme essentiel. Des études récentes, postérieures aux travaux préparatoires à la directive européenne et donc à la réglementation française, ont montré le caractère essentiel des acides gras polyinsaturés dérivés de l'acide alpha-linolénique. L'acide docosahexaénoïque (DHA) a en particulier un rôle important sur le développement et le fonctionnement du cerveau et de la fonction visuelle. Le métabolisme des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPILC) nécessite un équilibre entre les deux familles d'acides gras essentiels (acide linoléique et acide linolénique) qui sera pris en compte dans la version révisée de la directive européenne en discussion actuellement.
L'apport des lipides doit être compris entre 3,3 et 6,5 g/100 kcal. Le mélange lipidique qui constitue cet apport peut comporter jusqu'à 100% de matières grasses végétales. L'apport en acide linoléique doit être situé entre 0,3 et 1,2 g/100 kcal. L'apport en acide alpha-linolénique n'est pas précisé par les textes mais reste indispensable.
Milupa a mis sur le marché européen en 1994, l'Aptamil 1 avec Milupan. Ce produit apporte directement au bébé des AGPILC contrairement aux formules des autres fabricants qui ne contiennent que des précurseurs (acides linoléique et linolénique). Pour Milupa, cette adjonction lors des 2 premiers mois de vie aurait un avantage pour le cerveau et la rétine puisque ces AGPILC sont des constituants des membranes cellulaires. Le nouveau-né ayant un système enzymatique insuffisant pour faire les élongations de chaînes, il est possible qu'il ait du mal à synthétiser seul les AGPILC à partir des A.G. précurseurs. En 1995, Gallia enrichit deux produits de sa gamme en DHA (PréGallia et Gallia HA) en utilisant de l'huile de poisson. L'intérêt de cette supplémentation est encore au centre des débats dans les milieux scientifiques.
* les nucléotides
Les nucléotides sont des composés intracellulaires de faible poids moléculaire qui participent à de nombreux processus biochimiques. Ce sont les unités de base des acides nucléiques (acide désoxyribonucléique ADN et acide ribonucléique ARN). L'intérêt récent qu'ils suscitent est lié au rôle bénéfique qui leur est attribué sur le développement de l'immunité (activité des cellules NK, interleukine 2...), l'équilibre de la flore intestinale, le développement de l'intestin, le métabolisme des AGPILC et l'absorption du fer. Les besoins en nucléotides sont accrus dans les organismes et tissus qui sont en phase de croissance rapide. Les nucléotides et les acides nucléiques sont présents dans le lait de femme en quantités relativement importantes. On les considère comme des nutriments "semi-essentiels". Le lait de vache et les préparations pour nourrissons en sont pratiquement dépourvus . La supplémentation des laits infantiles par les nucléotides est autorisée depuis 1965 au Japon, 1983 en Espagne et 1989 aux Etats-Unis, sous la forme de nucléotides monophosphates (2 à 5 mg/100 kcal). En 1993, le Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie a reconnu la totale innocuité de l'addition de nucléotides (CMP, UMP, AMP, GMP, IMP) dans les préparations pour nourrissons et estimé qu'elle était admissible à condition que leur concentration totale soit du même ordre de grandeur que dans le lait de femme et n'excède pas 5 mg/100 kcal. Des valeurs maximales pour chacun de ces nucléotides correspondant à la limite supérieure de la distribution de leur concentration dans le lait de femme, ont été proposées. La démonstration des effets favorables de l'adjonction de nucléotides aux préparations pour nourrissons n'a toutefois pas encore été apportée. "Aucune allégation susceptible d'induire le consommateur en erreur ne devrait toutefois être autorisée tant que la preuve des effets allégués n'a pas été démontrée in vivo par des essais contrôlés". Malgré l'intérêt des nucléotides souligné par de nombreux travaux, il faut reconnaître qu'il n'y a pas pour l'instant d'éléments permettant de rapporter une symptomatologie à un état de carence en nucléotides. Il serait par conséquent prématuré de soutenir que l'adjonction de nucléotides dans les laits infantiles est indispensable. Le Modilac et le SMA1 (Sodilac) sont les premiers laits européens à être enrichis en nucléotides suivis par PréGallia et Gallia HA. Il est probable que les autres marques suivront dans les années à venir.
* Vitamine D
Depuis longtemps, la France a été un des rares pays européens à ne pas supplémenter ses laits infantiles en vitamine D. Cette attitude avait pour but de mieux contrôler les apports vitaminiques grâce à l'administration orale de vitamine D fixée par deux circulaires ministérielles de 1963 et 1971 (1200 UI/j chez les enfants à peau claire et 2000 UI/j chez les enfants à peau pigmentée). La variabilité des quantités de lait ingérées d'un nourrisson à l'autre rendait en effet aléatoire les apports en vitamine D et pouvait exposer aussi bien au sous-dosage (risque de rachitisme) qu'au surdosage (risque d'intoxication). Au vu d'une prévention médiocre du rachitisme, révélée par une enquête multicentrique menée par l'INSERM de 1988 à 1990 et ayant montré que le rachitisme carentiel représentait encore 0,2% des hospitalisations des enfants de moins de 2 ans, et à l'instar des autres pays européens dont l'enrichissement des laits en vitamine D donnait de bons résultats, un arrêté ministériel du 13 février 1992, devenu effectif en septembre 1992, a instauré la supplémentation des laits 1° et 2° âge en vitamine D :
- 400 UI/l (10 à 12,5 µg/l) pour les préparations pour nourrissons
- 500 à 600 UI/l (12,5 à 15 µg/l) pour les préparations de suite.
Les besoins quotidiens théoriques étant de 300 à 600 UI/j (7,5 à 15 µg/j, la quantité de vitamine D apportée par les laits enrichis est théoriquement suffisante pour couvrir les besoins à condition que l'enfant en boive une quantité suffisante. En pratique pourtant, le Comité de Nutrition et le Groupe Calcium de la Société Française de Pédiatrie ainsi que les différentes organisations similaires en Europe recommandent le maintien d'un complément vitaminique D extérieur sous forme de gouttes buvables (Stérogyl, Uvestérol, Zyma D2 etc) à une dose modérée de 400 à 800 UI/j (10 à 20 µg/j).
* autres composants
La directive européenne fixe les apports en calcium, phosphore, fer, zinc, iode et autres minéraux ainsi que les vitamines (biotine, vitamine A etc). Le fer doit être entre 0,5 et 1,5 mg/100 kcal dans les formules faites à partir du lait de vache seul et entre 1 et 2 mg en cas de mélange lait de vache/ soja ou en cas de lait de soja. Cette richesse en fer explique la couleur verdâtre des selles du nourrisson. Le rapport calcium/phosphore doit être entre 1,2 et 2.
b) Les différents produits (tableau n°IV)
Ces laits se différencient selon le rapport caséine/protéines solubles. Dans la pratique, les laits pour nourrissons sont en grande majorité à sucrage mixte (lactose + dextrine-maltose).
- les "laits à protéines non modifiées" ont un rapport C/PS proche de celui du lait de vache. Le rapport C/PS est supérieur à 1 (il y a 2 à 4 fois plus de caséine que de protéines solubles). C'est le cas des laits suivants : SMA 1 Confort, Enfamil, Nidal 1, Gallia 1, Guigoz 1, Nutricia 1, Milumel 1, Materna 1, Alma 1, Lemiel 1. Ils contribuent à une meilleure satiété du fait d'une teneur élevée en caséine : ils sont donc proposés aux bébés affamés. Ils diminuent les régurgitations. La vidange gastrique est ralentie. Ils favorisent par contre la constipation. A noter une originalité avec l'Enfamil AR (AR pour Anti-Reflux) de Mead-Johnson. L'Enfamil est épaissi avec de l'amidon précuit pour les nourrissons ayant des régurgitations modérées (). Un produit plus récent adopte ce concept en ajoutant des fibres.
- les "laits à protéines modifiées" ont un rapport C/PS réduit comparé à celui du lait de vache. Ce rapport s'échelonne selon les produits commercialisés entre 70/30 à 33/67. Cette classe regroupe donc des produits très variés. Lorsque le rapport C/PS est inférieur à 1, c'est-à-dire lorsque les protéines solubles sont prédominantes, on parle de laits à protéines adaptées. Les anciens laits "maternisés", sucrés exclusivement au lactose, étaient proches de cette catégorie. Dans cette famille, sont classés les produits suivants commercialisés en France : : Enfalac, Aptamil 1 avec Milupan, SMA 1 classic, Aptamil Plus, Materna Spécial 1, Modilac 1 . Ils présentent l'intérêt d'une vidange gastrique accélérée et d'une meilleure adaptation à la physiologie du nourrisson. S'ils favorisent les régurgitations, ils ne constipent pas.
Certaines marques sont disponibles sous forme liquide en briques prêtes à l'emploi. Ces Tetra Brick de lait doivent être conservées à température ambiante. Il ne faut ni les réfrigérer ni les exposer à la chaleur ni les chauffer dans l'emballage au four à micro-ondes. Après ouverture, le lait non utilisé doit être conservé au réfrigérateur, soit dans son emballage, soit dans les biberons préparés à l'avance.
2°) Les préparations de suite (dénommées anciennement "aliments lactés diététiques 2° âge") (tableau n°V)
Il s'agit de denrées alimentaires destinées à l'alimentation des nourrissons de plus de 4 mois jusqu'à 1 an. Elles constituent le principal élément liquide d'une alimentation progressivement diversifiée. Ces "préparations de suite" n'ont droit au terme de "lait de suite" que si le produit est entièrement à base de PLV.
La directive européenne reprise par l'arrêté du 11 janvier 1994 fixe un certain nombre de recommandations :
- l'apport protéique doit être compris entre 2,25 et 4,5 g/100 kcal quelle que soit la nature de la protéine.
- l'apport lipidique doit être compris entre 3,3 et 6,5 g/100 kcal et sont interdits les huiles de sésame et de coton ainsi que les matières grasses contenant plus de 8% d'isomères trans d'acides gras. Les matières grasses végétales peuvent représenter jusqu'à 100% de l'apport lipidique total. Le taux d'acide linoléique doit être au minimum de 0,3 g/100 kcal
- l'apport glucidique doit être compris entre 7 et 14 g/100 kcal. Le taux de lactose doit être au moins de 1,8 g/100 kcal sauf dans le cas où les protéines sont représentées pour plus de 50% par des isolats de soja;
- les apports vitaminiques et minéraux doivent répondre à des normes précises.
Ces laits ne peuvent constituer à eux seuls la base de l'alimentation du nourrisson. Ils ne se conçoivent qu'associés aux aliments de la diversification. Le but est d'assurer un apport protidique suffisant mais non excédentaire compte tenu de la diversification. En effet, la diversification apporte au début des légumes, des fruits et de l'amidon, ce qui conduit à diminuer la quantité de lait 1° âge absorbée alors que la compensation par la viande et les laitages n'est pas encore assurée. Il en résulte une relative diminution des apports protéiques mais le recours au lait de vache à cet âge entraînerait à l'inverse un régime trop riche en protéines. Les préparations de suite sont donc une solution de transition qui tient compte des besoins de croissance à cet âge. Ces formules sont équilibrées en lipides et conservent l'apport en acides gras essentiels (acide linoléique). Les laits de suite apportent six fois plus d'acide linoléique que le lait demi-écrémé. Ils apportent le fer indispensable à une période où les stocks anténataux s'épuisent et où la diversification est insuffisante pour couvrir les besoins martiaux. Les laits de suite apportent 20 fois plus de fer que le lait de vache et amènent le calcium, le phosphore et les vitamines indispensables à cette phase de croissance rapide. Une originalité marketing à noter : l'Alma 2 en poudre est commercialisé sous forme liquide avec le nom Blédilait 2, anticipant ainsi l'effet de gamme après 1 an avec le lait de croissance de même nom.
L'inconvénient de ces laits de suite est surtout d'ordre économique car leur prix élevé fait préférer dans les familles défavorisées le lait demi-écrémé UHT en briques. Par ailleurs, alors que ces formules sont destinées à nourrir les enfants jusqu'à 1 an, le problème du goût doit être évoqué car il est parfois impossible de continuer à proposer ces laits de suite au-delà de 8 ou 9 mois quand le nourrisson a acquis un sens gustatif et comparatif plus aigu !
3°). Les laits à protéines partiellement hydrolysées ou laits hypoallergéniques (HA)
L'intérêt réel de ces produits est encore l'objet de nombreuses discussions. Les laits HA ont subi une hydrolyse ne dégradant les peptides que jusqu'à un poids moléculaire de 5000 Da, ce qui permet d'éviter le goût trop amer des produits dont l'hydrolyse est poussée jusqu'à un poids moléculaire de 1200 Da. L'action combinée de cette hydrolyse enzymatique et du traitement thermique réduit le caractère allergisant du lait de vache. On sait que l'allergie aux protéines du lait de vache (PLV) concerne 2 à 7% de la population et que son diagnostic n'est pas facile. Sur le plan nutritionnel, un lait HA est proche d'un lait 1° âge : la croissance staturo-pondérale est identique. Les lipides sont constitués de triglycérides à chaînes longues. Une impression de satiété plus brève est parfois rapportée par les familles. Le but théorique de ces laits HA est de réduire le risque d'allergie aux PLV. Ce n'est donc qu'un produit de prévention et non une thérapeutique de substitution.
En effet, l'absence d'antigénicité du lait HA ne peut être affirmée car il persiste dans ces laits des substances antigéniques de bas poids moléculaire qui ne sont pas hydrolysées. Contrairement donc aux hydrolysats poussés de caséine ou de protéines solubles, ils ne peuvent être utilisés chez les enfants présentant une intolérance vraie aux protéines du lait de vache. Une exception toutefois signalée par Milupa : l'Aptamil HA est différent des autres laits HA préparés avec des protéines de lait hydrolysées. C'est en effet le seul constitué à base de boeuf et de soja sans protéines de lait. Ce produit, classé dans les substituts du lait (voir plus loin) est moins cher que les hydrolysats poussés, aurait meilleur goût et a l'avantage d'apporter du lactose.
Les laits HA sont souvent prescrits en complément du lait maternel pour empêcher la survenue ultérieure de manifestations allergiques ou parfois d'emblée, dès la naissance, en dehors de tout allaitement au sein, lorsqu'il existe un terrain allergique familial. Les données scientifiques qui sous-tendent ces indications sont discutables. Notons toutefois une étude américaine récente qui aurait mis en évidence dans les familles d'allergiques la diminution des épisodes d'eczéma, de troubles respiratoires et digestifs la première année chez les enfants nourris au lait HA par rapport à ceux nourris aux laits standards. Les laits hypoallergéniques peuvent retarder l'apparition des manifestations allergiques au moins pendant la durée de leur emploi. On ne sait pas encore si cet effet préventif est susceptible de s'étendre à toute l'enfance.
Le coût élevé de ces produits est toutefois un frein à leur utilisation. Peut-être dans l'avenir, remplaceront-ils les laits standards dont la teneur en protéines allergisantes est élevée. Une question est actuellement l'objet de débats incessants : ne serait-il pas judicieux d'offrir à tous les nouveau-nés des protéines moins allergisantes durant les premiers mois de la vie ?
En France, les laits HA représentent 4% du marché des laits infantiles : Milumel HA, Nidal HA1 et HA2, Gallia HA, Guigoz HA, Alma HA, Enfastart.
En Belgique (1992), cette gamme de produits (5% du marché) est représentée par : Aptamil starter, Nan HA1 et HA2, Aptamil HA, Almiron Pepti.
Les laits HA n'existent pas dans les autres pays.
4°) Les préparations pour nouveau-nés de faible poids de naissance (Prégallia et Préalma, Préguigoz et Prénidal, Prémilumel, Préaptamil, Prémodilac)
En l'absence de lait maternel, des formules lactées pour nourrissons de faible poids de naissance (prématurés, dysmatures) ont été mises au point répondre à leurs besoins nutritionnels spécifiques relatifs à une croissance plus rapide et à l'immaturité de nombreuses fonctions biologiques (digestives, hépatiques et rénales). Ces besoins particuliers ont fait l'objet de recherches et de recommandations de l'ESPGAN.
Ces laits sont un peu plus riches en protéines avec un rapport C/PS proche de celui du lait de mère, égal à 40/60 ou 30/70. Tous sont enrichis en taurine et en carnitine. Par rapport aux autres formules, ces laits contiennent des triglycérides à chaînes moyennes (TCM). Le sucrage est constitué de 2/3 de lactose et de 1/3 de dextrine-maltose pour une meilleure tolérance digestive car l'immaturité au lactose est fréquente.
Les recherches pour adapter la composition de ces laits aux besoins des prématurés sont loin d'être terminées. En 1995, Nestlé enrichit sa formule Prénidal en acides gras polyinsaturés à chaîne longue provenant d'huile de poisson, de lécithine d'ouf hautement purifiée et d'huile de pépin de cassis. Gallia enrichit de même son lait Prégallia.
5°) Les produits appauvris en lactose
Dans le cas de diarrhées aiguës infectieuses sévères ou chroniques, l'intolérance au lactose est fréquente mais transitoire. Lors de la réalimentation orale après correction des troubles hydro-électrolytiques, il est d'usage d'utiliser des formules appauvries en lactose à base :
- de protéines de lait de vache : Diargal (Gallia), HN25 et HNRL (Milupa), Al110 (Nestlé), O'Lac (Mead-Johnson)
- ou de protéines de soja : Prosobee 1° et 2° âge (Mead-Johnson), Végébaby (Sopharga), Vegelact (Gallia) (voir plus loin).
Même si des travaux récents remettent en question l'intérêt des laits sans lactose chez les nourrissons de plus de trois mois traités pour une diarrhée par une réhydratation orale, il semble préférable actuellement de conseiller un lait de régime sans lactose pendant quelques jours (parfois deux ou trois semaines), temps nécessaire à la restauration de la muqueuse intestinale.
L'HN25 de Milupa est préparé à base de lait écrémé en poudre, de banane, de riz, de caséinate de sodium, de pomme, de farine de maïs, de dextrine-maltose, de graisses végétales (palme, soja, coco) enrichi en vitamines. Ce produit ne contient pas de gluten mais contient des traces de lactose et des protéines de lait de vache. L'HNRL est un produit plus récent du même fabricant : sa teneur en lactose est encore plus réduite.
Le Diargal de Gallia associe une fraction glucidique composée de dextrine-maltose avec des triglycérides à chaîne moyenne. La fraction protéique n'est constituée que de caséine, les protéines les plus allergisantes (alpha et bêta-lactoglobulines ou protéines solubles ou protéines du lactosérum) ayant été éliminées. La valeur calorique du produit équivaut à celle du lait infantile (70 Kcal/100 ml). La dilution se fait à raison d'une mesurette pour 30 ml d'eau. Son goût est identique à celui des laits infantiles.
L'AL110 de Nestlé est un lait diététique sans lactose (0,5%) contenant de la caséine, de la graisse lactique, de l'huile de maïs, du glucose, du fer et des vitamines. L'AL110 ne contient ni gluten ni saccharose. Il existe toutefois des traces de lactose et de globulines de lait.
L'O-Lac de Mead-Johnson (Bristol Myers Squibb) ne contient ni lactose ni saccharose. Les glucides sont uniquement du dextrine-maltose et les lipides sont entièrement d'origine végétale.
6°) Les préparations pour nourrissons à base de protéines de soja (Prosobee 1° et 2° âge, Végelact, Végébaby)
Le soja, cultivé ancestralement en Extrême Orient, est apparu récemment dans l'alimentation occidentale. Ses caractéristiques nutritionnelles, notamment sa richesse en protéines et en lipides, et son faible coût l'ont fait adopter dans de nombreux pays. Les laits de soja se différencient des laits traditionnels puisqu' ils sont exclusivement d'origine végétale. Ils ne contiennent ni protéines ni lipides d'origine animale et aucun d'eux ne contient de lactose. Les allergies au soja sont possibles et il existe une allergie croisée fréquente entre l'allergie aux PLV et l'allergie aux protéines de soja.
L'apport calorique est identique à celui du lait de mère autour de 700 Cal/l.
La répartition des protéines, lipides et glucides dans l'apport énergétique total est différente selon les produits par rapport au lait de mère :
protéines %
lipides%
glucides %
lait de mère
6,4
52,6
41
Prosobee
11,9
48,4
39,7
Vegelact
14,3
37,3
48,4
Vegebaby
14
36
50
Tableau n°VI : composition des laits de soja
Les laits de soja sont donc plus pauvres en lipides, plus riches en protéines et en glucides (sauf Prosobee) que le lait maternel.
Les laits de soja contiennent 20 à 25 g/l de protéines isolées de soja. Cette teneur élevée s'explique du fait que la valeur biologique des protéines de soja étant de moins bonne qualité, l'augmentation des apports permet une meilleure absorption.
La teneur en lipides varie de 28 g/l à 36 g/l selon les marques. Elle est donc inférieure à celle du lait de mère (40 g/l). L'apport en acides gras essentiels est néanmoins assuré. Du fait de la pauvreté du soja en carnitine par rapport au lait de mère et du rôle majeur de cet acide aminé dans l'oxydation des AGPILC, les laits de soja doivent être enrichis en L-carnitine conformément aux directives européennes. Les sources lipidiques sont exclusivement des huiles d'origine végétale.
La teneur en glucides varie de 66 g/l à 87 g/l (lait de mère = 70 g/l). Les sources glucidiques sont des amidons et des polymères de glucose : il n'y a donc ni lactose ni saccharose. Les teneurs en minéraux et oligo-éléments (calcium, phosphore, fer, zinc etc) sont supérieures à celles du lait de mère mais leur biodisponibilité est de moins bonne qualité. La présence de phytates dans les protéines de soja agissent comme chélateurs et diminuent l'absorption intestinale. L'enrichissement en vitamine D est conforme à la législation.
Les indications des laits de soja sont discutées.
En cas d'intolérance primaire ou secondaire au lactose, les laits de soja sont utilisables de même que dans les galactosémies et les intolérances au saccharose. Il est d'usage de les essayer en cas de ballonnements, régurgitations, troubles de l'appétit, lors des diarrhées aiguës banales chez le nourrisson de plus de 3 mois ainsi que lors des coliques idiopathiques et dans l'eczéma. En cas d'intolérance aux PLV, le lait de soja n'est pas conseillé en raison des risques d'allergie croisée. A noter leur utilisation dans le cadre des régimes végétariens ou végétaliens, tout à fait inadaptés à la physiologie du nourrisson.
Ces laits de soja proposés pour l'alimentation infantile ne doivent pas être confondus avec les "boissons au soja" qui apparaissent de plus en plus dans les magasins diététiques et en grandes surfaces. Ces boissons sont beaucoup trop riches en protéines, pauvres en lipides, sans cholestérol, pauvres en glucides, en fer, en calcium et en calories. Certaines de ces boissons sont aromatisées (fruits, chocolat, café...) afin de masquer leur goût amer et sont alors trop sucrées (120 g/l de glucides). Ces produits ne sont pas appropriés à l'alimentation des jeunes enfants.
7°) Les laits acidifiés (Pélargon, Bio-Guigoz, Gallia au lactobifidus)
Les laits acidifiés actuellement disponibles sont à la fois "adaptés" et "acidifiés" :
- adapté, c'est-à-dire dont la formule est conforme à la législation;
- acidifié, c'est-à-dire dont le pH est abaissé par fermentation biologique grâce à l'action de Lactococcus lactis sur le lactose. L'originalité des laits adaptés acidifiés tient à leur action sur la digestion et le milieu par un double mécanisme : abaissement du pH et activité bactérienne enzymatique protéolytique et lactasique. Le Pélargon est simplement acidifié. Le Bioguigoz est acidifié puis enrichi en bifido-bactéries vivantes dans le but de reproduire la flore digestive des nourrissons au sein et donc d'éviter le développement des flores indésirables. Les bifido-bactéries semblent rester vivantes tout au long du tractus digestif mais ne pas le coloniser de façon durable à l'arrêt du lait. Les éventuels effets bénéfiques de cette modification de flore doivent encore être démontrés.
Le milieu acide inactive ou inhibe la croissance des micro-organismes. L'acidification du lait aurait ainsi un effet préventif sur les diarrhées, ce qui aurait été prouvé au Chili. L'acidification du lait entraîne par ailleurs une floculation fine de la caséine dans le biberon et permet une meilleure action de la pepsine dans l'estomac. La digestion du lactose est facilitée. En effet, les bactéries lactiques permettent une prédigestion du lactose en glucose et galactose et sa fermentation en acide lactique. Cette action diminue l'importance de la fermentation colique du lactose et des ballonnements intestinaux secondaires. L'abaissement du pH à l'intérieur de l'estomac a enfin comme conséquence de diminuer le temps de vidange gastrique qui devient comparable à celui du lait de mère.
Les laits acidifiés peuvent être prescrits chez tout nourrisson en bonne santé. Toutefois, ils présentent des avantages dans certaines situations :
- chez le nouveau-né au petit appétit, dont la courbe de poids est médiocre et qui a des digestions lentes;
- chez le nourrisson ballonné et gêné par les gaz;
- en cas de reflux gastro-oesophagien, l'accélération du transit gastrique est un avantage bien qu'aucune étude clinique n'ait mis en évidence jusqu'à présent un tel rôle thérapeutique ;
- en cas de vie en collectivité (crèches), ces laits pourraient être utilisés pour la prévention des diarrhées.
Les lais acidifiés ne sont pas indiqués en cas d'intolérance aux protéines du lait de vache, en cas de diarrhée aiguë ni comme complément à l'allaitement maternel.
8°) Les substituts du lait ou diètes semi-élémentaires (laits sans protéines du lait de vache ou hydrolysats de protéines)
Les progrès récents de la nutrition pédiatrique ont amené sur le marché des produits industriels de grande qualité composés de nutriments semi-élémentaires qui se caractérisent par une remarquable tolérance et une excellente valeur nutritionnelle. Ces " laits synthétiques " se caractérisent par une absorption rapide des nutriments, soulageant l'activité enzymatique de l'organisme.
Ils sont caractérisés par une hydrolyse enzymatique poussée des protéines de lait de vache (caséine-lactosérum). L'Aptamil HA fait figure d'exception dans cette catégorie puisqu'il est préparé à partir de protéines de soja et de collagène de boeuf et qu'il contient du lactose. L'hydrolyse poussée des PLV permet d'obtenir des petits peptides d'un PM compris entre 1500 et 5000 daltons ainsi que des acides aminés libres, ce qui confère à ces protéines des propriétés anallergéniques. Pour la plupart, ils renferment 50% des lipides totaux sous forme de TCM; ils sont enrichis en huile végétale afin d'assurer un apport correct en acides gras essentiels. Il n'y a ni saccharose ni lactose ; le sucrage est constitué par des dextrines-maltose et des polymères de glucose.
Ces formules sont généralement conseillées chez les prématurés de petit poids de naissance en complément du lait de mère, lors d'intolérance aux protéines de lait de vache (PLV), dans les syndromes de malabsorption-maldigestion intestinale (mucoviscidose, cholestases chroniques etc), les diarrhées graves et/ou prolongées, ou lors de résections intestinales. Leur intérêt dans les coliques idiopathiques des nourrisson est l'objet de controverses : les douleurs abdominales sembleraient moins fréquentes. Est-ce du fait de l'absence du lactose ou des PLV ?
Les principaux mélanges semi-élémentaires industriels contenant des hydrolysats de protéines sont :
- Alfaré (Nestlé) : hydrolysat de protéines du lactosérum
- Aptamil HA (Milupa) : Hydrolysat de collagène de boeuf et isolats de soja
- Galliagène progress (Gallia) : hydrolysat de caséine
- Nutramigen (Mead Johnson) : hydrolysat de caséine
- Pepti-Junior (Nutricia) : hydrolysat de protéine du lactosérum
- Pregestimil (Mead-Johnson) : hydrolysat de caséine
- Prégomine (Milupa) : hydrolysat de collagène de boeuf et isolats de soja
Le Nutramigen est prescrit lors des allergies alimentaires, les intolérances ( PLV, lactose, saccharose) et dans les coliques idiopathiques. Le Prégestimil est utilisé dans les diarrhées sévères ou chroniques, les allergies alimentaires, les intolérances (PLV, lactose, saccharose), les malabsorptions digestives et la mucoviscidose. Dans ce dernier cas, la prescription bénéficie du remboursement TIPS. Hormis cette indication, toutes ces préparations synthétiques de composition sophistiquée ont un coût élevé rarement pris en charge par la Sécurité sociale, ce qui pose souvent des problèmes pratiques. D'autre part, le goût amer de ces produits rend parfois difficile leur acceptation par des nourrissons dont le sens gustatif n'est pas toujours aussi déficient qu'on veut le faire croire. A noter toutefois des recettes appétissantes à préparer avec le Nutramigen ou le Prégestimil (crème à la banane, courgettes farcies, mousse de pomme meringuée, coquille de saumon au blanc de poireaux, flan au jambon, crème au chocolat etc) que le lecteur interessé pourra trouver dans un livre de recettes qui peut être demandé au fabricant.
IV. Comment choisit en pratique le pédiatre ?
Le meilleur lait pour le nourrisson est celui de sa mère. Lorsque cette dernière ne peut ou ne veut pas allaiter, le choix se porte sur un lait pour nourrisson. En pratique, il existe dans la plupart des maternités en France, un " tour des laits " où les grandes marques sont représentées à tour de rôle chaque mois. Pour la grande majorité des enfants qui ne posent aucun problème alimentaire, le choix initial du lait n'a pas en effet une grande importance.
En l'absence de risque allergique familial, un lait pour nourrissons, à protéines modifiées ou non, est conseillé. Les laits à fort taux de caséine (C/PS = 80/20 ou 70/30) sont les plus utilisés actuellement et sont en général bien tolérés. Plus la teneur en caséine augmente, plus la sensation de satiété est améliorée par le ralentissement de la vidange gastrique mais plus la constipation est favorisée. Au contraire, plus la teneur en protéines solubles est élevée, plus la composition protéique est proche de celle du lait de mère et meilleure est l'adaptation du lait aux capacités physiologiques du nourrisson. Toutefois, ces laits procurent une moindre sensation de plénitude gastrique et favorisent les régurgitations.
Si le nouveau-né a un risque allergique majeur (les enfants de parents atopiques représentent 15% de la population générale), certains pédiatres conseillent un lait hypoallergénique pour une durée minimum de six mois mais il faut savoir que ces produits dont l'intérêt réel est encore discuté sont chers à l'achat.
Si la mère désire allaiter, il faut éviter les compléments au biberon. S'il est vraiment indispensable de compléter l'allaitement maternel insuffisant ou en cas d'absence momentanée de la mère, certains médecins conseillent d'utiliser un lait hypoallergénique alors que d'autres s'y opposent et préconisent un lait normal.
En dehors de situations pathologiques, le pédiatre peut conseiller de changer de lait après quelques semaines :
- en cas de régurgitations banales ou lorsque le bébé a toujours faim, il faut éliminer les erreurs d'administration du lait et choisir un lait plus riche en caséine;
- en cas de coliques idiopathiques ou de ballonnements, une inadéquation entre les apports en lactose et les capacités d'hydrolyse lactasique du nourrisson est possible. Le choix se portera sur un lait acidifié ou sur un lait moins riche en lactose. Les hydrolysats poussés sont parfois proposés.
- en cas de constipation , un lait plus riche en lactose et moins riche en caséine ou un lait acidifié sont conseillés;
- en relais de l'allaitement maternel, tous les laits pour nourrissons peuvent convenir.
Lorsque la prise de poids est insuffisante, le lait n'est pas en cause, sauf en cas d'allergie aux PLV.
Dans les familles israélites pratiquantes, le problème des produits cashers est souvent soulevé. Le lait 1° âge recommandé (sans lactose ni lactosérum) est le Pelargon. Parmi les laits tolérés : Aptamil 1 avec Milupan, Aptamil 1 plus, Bioguigoz, Enfalac, Enfamil 1, Gallia 1, Gallia lactofidus, Guigoz 1, Lémiel 1, Materna 1, Materna Spécial 1, Milumel 1, Modilac 1, Nidal 1, Nursie, Nutricia 1, SMA Classic et Confort, Sophimil. Le Modilac 1 et le SMA 1 ne sont autorisés que sous forme de poudre et non de liquide prêt à l'emploi.
Parmi les laits de suite, sont autorisés l'Aptamil 2, Enfamil 2, Guigoz 2, Lémiel 2, Nidal 2, Pelargon, Sophimil et Sulga. Le seul lait de croissance casher est le Guigoz 1° pas. Parmi les produits dits de régimes : AL110, Enfamil AR 1 et 2, HN25, HNLR, O-Lac, Pré-Aptamil avec Milupan, Pré-Enfamil, Nutramigen, Pregestimil, Vegelact, Prosobee sont autorisés.
Parmi les antidiarrhéiques, épaississants et réhydratants, sont cashers : Adiaril, Alhydrate, Arobon, Caril, Carogil, Caruba, GES45, Gélopectose, Gumilk, Lytren, Miluris, Picariz, Rizine Jammet.
Par contre sont interdits les laits contenant des huiles ou protéines animales (exemples : oléo = huile de boeuf, collagène de boeuf, monodiglycérides etc) tels que Aptamil HA, Candia Croissance, Prégomine, Végébaby ainsi que les produits contenant des triglycérides et/ou hydrolysats sauf indication formelle du médecin (exemples : Alfare, Alma 1 et 2, Alma H, Diargal, Enfamil HA, Gallia HA, Galliagène, Guigoz HA, Milumel HA, Nidal HA, Pepti Junior, Préalma, Préguigoz, Prémilumel, Prénidal).
Les laits 2° âge et de croissance contenant du lactose et/ou du lactosérum sont interdits sauf indication médicale (exemples : Bioguigoz 2, Blédilait, Eveil, Gallia 2, Materna 2 et croissance, Milumel 2, Modilac 2, Nutricia 2, Sma 2).
Les biscuits autorisés sont les Blédiscuit de Jacquemaire. Les farines ne doivent pas contenir de matière grasse végétale. Bien noter l'absence d'extraits de viande, poisson, protéines animales et autres produits interdits tel le monoglycéride interdit et très fréquent dans les purées. Les petits-potsde fruits Gallia et Blédina ont fait l'objet d'une enquête particulière et sont conseillés à condition qu'après la date d'utilisation optimale figure le chiffre 1 et non le chiffre 2.
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La diversification alimentaire
Avant 1920, le lait était le mode d'alimentation unique du nourrisson en Europe jusqu'à un an. En 1924, un pédiatre proposa d'introduire à partir de 6 mois la viande hachée, le poisson, les oufs et les légumes. Stewart en 1943 péconisa l'introduction des farines au 3° jour de vie et recommandait l'introduction des sardines, du thon, du saumon et des crevettes entre 4 et 8 semaines ! Sackett en 1956 n'était pas moins original lorsqu'il proposait à tous les bébés 4 repas par jour avec légumes à 10 jours, viande à 14 jours et fruits à 17 jours ! Pour le Professeur Jean Rey, spécialiste de nutrition infantile à Paris, ces régimes farfelus avaient au moins l'avantage de prouver que les bébés ont de formidables capacités d'adaptation !
Les conseils ont donc énormément évolué au cours des années et des pays, le développement des structures et des fonctions de l'appareil digestif permettant au nourrisson d'absorber de nombreux aliments. La diversification alimentaire est en réalité plus un problème socio-culturel que biologique. Elle intervient après 3 mois et avant 6 mois lorsque le lait ne suffit plus pour couvrir les besoins nutritionnels. Elle consiste à introduire progressivement d'autres aliments (céréales, fruits, légumes, viandes etc) dans le menu du bébé. Cette étape fondamentale nécessite de la part des parents des connaissances concernant aussi bien le développement de l'enfant que les grands principes diététiques.
La diversification ne doit être ni trop précoce ni trop complète car elle risque de faire diminuer la quantité de lait de l'alimentation. Or, sans les produits laitiers, il est impossible de couvrir les besoins en calcium, en fer et en acides gras essentiels. Le calcium est fondamental pour la croissance osseuse. Le fer est indispensable pour la défense anti-infectieuse : sa carence est l'une des causes de la fréquence des infections ORL à répétition chez le jeune enfant. Les acides gras essentiels jouent un rôle considérable dans le développement des structures cérébrales. Une diversification réussie passe donc par la consommation de 500 à 750 ml de lait par jour jusqu'à l'âge de un an.
Pour éviter les allergies alimentaires, la diversification doit être raisonnée : des produits comme l'arachide ou le blanc d'ouf par exemple ne doivent pas être introduits trop tôt chez le petit enfant dont la barrière intestinale n'est pas complète. Chez les enfants à haut risque d'allergie (lorsque la famille est d'un terrain très allergique), il faut conseiller l'allaitement maternel ou les laits hypoallergéniques et éviter d'introduire avant 6 mois des protéines végétales (banane crue, fruits exotiques tel le kiwi, fruits rouges, certains légumes) ou animales allergisantes (viande, poisson, oufs, biscuits aux oufs à la cuillère).
La diversification est à plus long terme un des moyens de prévenir à l'âge adulte l'obésité, le diabète et l'hypertension artérielle. Cette prévention semble en effet étroitement liée à la prise de bonnes habitudes alimentaires dès le plus jeune âge. La bonne conduite de la diversification constitue donc un enjeu majeur pour les années à venir.
Le passage du régime lacté exclusif à l'alimentation diversifiée va faire intervenir 6 groupes d'aliments selon la classification de Lucie Randoin :
- aliments du groupe I : laits et dérivés (fromages, yaourts, petits-suisses, fromage blanc etc...) apportant des protides et des lipides animaux, du calcium, du phosphore, des vitamines B2, A et D.
- aliments du groupe II : viandes, poissons, oufs, abats, jambon etc... apportant des protides et des lipides animaux, du fer, du phosphore, des vitamines A et B12.
- aliments du groupe III : céréales (riz, semoule, pâtes), farineux (farine, pain, biscottes, biscuits), pommes de terre, légumes secs apportant des protides végétaux, des glucides (amidon) et du phosphore.
- aliments du groupe IV : végétaux frais (légumes et fruits) apportant des protides végétaux, des glucides (glucose, saccharose, fructose, peu d'amidon), de la cellulose, de la vitamine C et des minéraux (fer, potassium, sodium).
- aliments du groupe V : matières grasses : beurre, crème fraîche, huiles végétales) comportant des lipides d'origine animale et végétale (acide linoléique) ainsi que des vitamines A et D
- aliments du groupe VI : produits sucrés, sucre et dérivés (chocolat, confiture, gelées, miel, confiseries etc...) apportant des glucides (saccharose).
TABLEAU n° VII : Les six groupes d'aliments
La diversification débute vraiment vers 4 mois. Il ne faut introduire qu'un aliment nouveau à la fois et laisser un intervalle de quelques jours entre chacun. Les quantités doivent être augmentées de façon progressive en débutant toujours avec de petits volumes. Cette introduction prudente doit respecter les goûts de l'enfant et ne jamais être imposée. Le tableau n°VIII donne une idée des âges conseillés pour l'introduction des différents aliments tels qu'on peut les trouver dans les ouvrages récents traitant de ce sujet. La valeur scientifique de cette graduation reste à démontrer ! En réalité, plus que la nature des aliments, l'aspect le plus délicat de la diversification alimentaire porte sur l'évolution de la texture des aliments qui doit concorder avec le développement neurologique du nourrisson. L'importance du rôle de la dentition est secondaire dans un premier temps car le passage de la succion à la mastication est un véritable apprentissage débutant à l'âge de 6 mois, sans rapport avec la présence ou non de dents. Le début de la mastication est la première période charnière de l'acquisition de l'autonomie alimentaire. La seconde étape importante se situera vers 12 mois quand l'enfant commencera à manifester un intérêt évident pour la consistance des aliments.
Ces dernières années, le marché de la diététique infantile s'est focalisé dans les grandes surfaces commerciales qui monopolisent 85% de la distribution en ce domaine, soit 0,4% de l'épicerie. Sont achetés en supermarchés 37% des petits pots, 7% des jus de fruits, 17% des biscuits et aliments déshydratés, 39% des laits infantiles. On trouve pêle-mêle dans les "Espaces Bébés" aussi bien les aliments, que les couches, le coton et les différents articles d'hygiène et de puériculture. Cette évolution qui se fait au détriment des pharmacies a un avantage économique certain pour la clientèle mais pose par ailleurs le problème de l'information du consommateur, celle-ci s'avérant quasi-inexistante la plupart du temps, comme l'a montré en 1995 une enquête menée par l'Association des pédiatres de Nice-Côte d'Azur : aucun personnel compétent ne peut donner des conseils diététiques permettant à la mère de famille de choisir les aliments en fonction de l'âge de l'enfant. Les Associations de Consommateurs, alertées, ne semblent pas, pour l'instant, s'émouvoir de cette carence.
I. Développement de l'enfant et texture des aliments
La bouche est pour le bébé un véritable outil d'exploration de l'univers. Les rapports entre les différents stades de l'oralité et la maturation neuro-psychologique sont évidents. La diversification alimentaire, outre la connaissance de nouvelles saveurs, implique une évolution de la texture des aliments nécessaire à l'acquisition progressive de l'autonomie alimentaire. La mastication est le résultat d'un long apprentissage.
La fonction orale est la première fonction motrice à s'organiser chez le foetus avec l'apparition du réflexe de succion dès la 10° semaine de vie un utero et de déglutition vers la 15° semaine. Lors de l'accouchement du nouveau-né à terme, l'équipement neurologique nécessaire à la tétée est mature et le nouveau-né est capable de téter une heure et demie par jour. L'enfant né avant terme tète moins longtemps et les grands prématurés, incapables de téter doivent être alimentés à l'aide d'une sonde placée dans l'estomac ou le duodénum. Chez l'enfant à terme, l'alimentation est d'abord exclusivement liquide et homogène. Au fur et à mesure du développement neurologique et digestif, les aliments pourront peu à peu être épaissis avec des céréales. Vers 3 mois, la partie antérieure de la langue commence à être utilisée pour déglutir et l'activité de l'amylase pancréatique permet la digestion de quantités plus importantes d'amidon. Le réflexe de tétée, maximum vers 3 mois commence à s'atténuer pour disparaître vers 6 mois lorsque la mastication devient possible. A partir de 6 mois, la bouche est le siège de changements notables : éruption des dents, évolution de l'écologie bactérienne, reconnaissance des objets portés à la bouche et, concernant l'alimentation, sélection gustative et abandon progressif de la succion pour l'apprentissage de la cuillère. Alors que la série succion-déglutition des premières semaines était un automatisme prédéterminé, la mastication résulte d'un véritable apprentissage nécessitant la maturation du système nerveux central et des différentes structures sensori-motrices : aires cérébrales corticales, frontales et pariétales, cervelet pour la coordination des mouvements et nerfs crâniens. Au cours des six derniers mois de la première année de sa vie, le nourrisson apprend à se servir de sa langue pour placer les aliments et en reconnaître la consistance. Il découvre l'expérience étonnante de la morsure et de la destruction des aliments dans sa bouche et construit ainsi progressivement son " moi gustatif ". La période de diversification de l'alimentation correspond à une attitude nouvelle de l'enfant vis-à-vis de l'aliment; c'est ce que certains appellent le " paradoxe de l'omnivore " : l'enfant est tiraillé entre sa tendance à l'exploration (le besoin de variété) et la crainte de l'inconnu (résistance à la nouveauté). L'introduction d'aliments solides au cours du deuxième semestre est une étape primordiale qui nécessite une réelle stratégie. La découverte de nouvelles textures doit se faire graduellement : la consistance deviendra pâteuse puis semi-solide. Pour obtenir la consistance désirée, il suffit de diminuer chaque semaine au début puis chaque jour, le temps de réduction en purée des aliments dans le mixer ou d'utiliser les différentes grilles du moulin à légumes en partant de la plus fine. Il faut stimuler l'enfant et renouveler les jours suivants en cas de refus les essais d'introduction de textures variées. Des aliments se délitant facilement dans la bouche pourront être proposés (tapioca ou semoules dans le potage), puis des aliments grumeleux ou nécessitant une mastication plus efficace, en sachant que la viande est plus difficile à mâcher en raison de sa nature fibreuse. Ainsi, on offrira des biscuits, puis des pâtes et du riz, des fruits et légumes mixés puis écrasés, du poisson et de la viande mixés puis moulinés. Le mélange des textures est une façon d'aider l'enfant à les accepter. Il suffit de broyer finement la purée de légumes et moins finement la viande un jour, et faire l'inverse le lendemain. Les modifications de texture doivent être faites entre 7 et 8 mois. Plus tard, le bébé risque de s'installer dans l'habitude du " tout lisse " et refuser les morceaux dans le cadre du " syndrome du mixer " qui touche les enfants trop longtemps nourris aux purées fluides et aux seuls petits pots.
II. Lait et dérivés. Les fromages
Les différents laits pour nourrissons ont été détaillés au chapitre précédent.
Les différentes enquêtes de consommation montrent que plus de 30% des enfants français entre 6 mois et 1 an ne consomment pas assez de calcium. C'est dire l'importance des laitages et des fromages.
Les fromages résultent de la coagulation du lait, à l'aide de la présure. Ils sont très riches en calcium, en phosphore, en protéines et en lipides. Yogourts, petits-suisses à 40% et fromage blanc sont les premiers fromages à introduire vers 4 ou 5 mois.
Le yoghourt (ou yaourt) désigne un produit frais dont les ferments lactiques sont vivants et en quantité suffisante à la date de limite de consommation pour garantir leurs propriétés actives pour la santé de l'organisme. Deux ferments lactiques sont utilisés (Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus). Ces ferments transforment le lactose du lait en acide lactique beaucoup plus digeste. Les ferments lactiques ont un effet bénéfique sur la flore intestinale et permettent de lutter contre les diarrhées. Il est préférable de ne pas sucrer les yogourts. Si l'enfant fait la grimace, c'est qu'il trouve le yaourt trop acide. Les produits au bifidus sont plus doux et méritent d'être essayés. Les yoghourts aromatisés ou fruités du commerce sont très riches en saccharose et donc peu recommandés.
Les équivalences doivent être connues :
150 ml de lait = 1 yaourt nature = 2 petits-suisses = 100 g (4 cuillères à soupe) de fromage blanc.
Les fromages à pâtes dures (Gruyère, Port-Salut, Bonbel , Hollande, Cantal, Saint-paulin, Emmenthal, Comté, Parmesan etc...) et les fromages fermentés (Brie, Camembert Roquefort, Coulommiers, Carré de l'Est, Livarot, pont-l'évêque, Munster..) sont introduits vers 6 mois sans forcer et selon les goûts de l'enfant. Il vaut mieux enlever les croûtes qui sont traitées chimiquement.
A partir de 4 mois, différents desserts lactés industriels peuvent être proposés :
Blédina commercialise son " Dessert au lait " en pot de 130 g. Gallia propose en pharmacie des pots de 130 g " Crème dessert " vanille et " Goûter lacté ".
Dans la gamme " Petit blédi ", Blédina distribue des gobelets de 50 g de fromage frais peu sucré à base de lait 2° âge au rayon frais. Danone élabore une gamme " Petit Gervais Croissance " spécialement adaptée aux besoins nutritionnels des enfants à partir de 1 an.
III. Les protéines (viandes, poissons, oeufs)
Les viandes, les poissons et les oufs sont des aliments très riches en protéines (15 à 25%), en acides aminés essentiels, en oligo-éléments (fer, iode...), en vitamines B, et par contre pauvres en calcium (sauf les oufs) et dépourvus de glucides.
100 g de viande apporte 20 g de protides et 10 à 15 g de lipides.
100 g de poisson apporte 20 g de protides et 9 à 12 g de lipides.
100 g d'oeufs (soit 2 oeufs) apportent 15 g de protides et 10 à 13 g de lipides.
Equivalences : 50 g de viande = 50 g de poisson = 1 oeuf.
Chez le nourrisson, l'apport en protéines est principalement assuré par les laits infantiles et plus tard par le lait et les produits laitiers. Viandes, poissons et oeufs ne viennent qu'en complément tous les jours. La quantité par repas de viande ou de poisson est de :
- 10 g à 5 mois (2 cuillères à café)
- 20 g vers 6 ou 7 mois (1 cuillère à soupe)
- 25 à 35 g vers 1 an (1 à 2 cuillères à soupe).
Les petits pots associant viande ou poisson à des légumes ont une teneur de 10-15 g pour 100 g de mélange, ce qui correspond aux besoins d'un enfant de 5-6 mois.
1°) Quand et comment donner les viandes ?
Toutes les viandes maigres, rouges ou blanches, peuvent être proposées : bouf, veau, agneau, poulet, blanc de dinde, pintade, jambon de Paris ou d'York...etc à partir du 4° ou 5° mois. Certains pédiatres préfèrent attendre 6 mois. Le porc , le mouton, le canard et l'oie sont des viandes grasses qu'il vaut mieux éviter de même que la langue de bouf. La viande de cheval est introduite vers 8 mois.
La viande rouge n'est pas meilleure que la viande blanche. Le traditionnel jus de viande n'a aucun intérêt, n'étant absolument pas assimilé...
La viande doit être grillée au gril sans matière grasse ou rôtie puis hachée ou mixée et mélangée aux légumes. Afin d'éviter certaines maladies (ténias, toxoplasmose etc...), la viande doit être bien cuite même au centre. Pas de steack-tartare ni de viande saignante pour le petit enfant...! Les éléments tranchants du mixer doivent ensuite être bien nettoyés.
Les enfants de parents atopiques doivent ingérer les protéines animales plus tard, vers 6 mois en débutant avec le poulet, la dinde, l'agneau et le veau. Le bouf n'est alors introduit que vers 8 mois. Rappelons que la viande hachée doit être consommée rapidement et que le boucher doit trancher le beefsteack dans un appareil réfrigéré devant le client.
La mère peut utiliser les petits pots "légumes-viande" . Gallia commercialise une gamme " viande " avec 2 variétés en pot de 100 g (poulet et boeuf) qui peuvent être associés au légume de son choix.
2°) Les abats
Ce sont des aliments très riches en protéines et en fer qu'il est possible d'offrir à l'enfant dès 6 ou 7 mois.
Le foie est le meilleur des abats, qu'il soit de veau, de génisse, de mouton, de volaille ou de porc. La différence n'est pas d'ordre nutritif mais porte sur le goût et les prix. Le foie de veau contient moitié moins de fer que le foie de génisse et coûte deux fois plus cher ! Il est préférable de s'assurer que le foie ne provient pas d'animaux traités aux antibiotiques ou aux hormones. Au début, le foie est poché puis mixé ou mouliné. Ensuite, il peut être cuit sur le gril ou dans la poêle à petit feu afin d'éviter de le faire durcir.
Le ris de veau (thymus) et la cervelle peuvent être donnés de temps en temps mais sans abus car ils sont très gras. La cervelle est cuite à l'eau bouillante salée. Son intérêt nutritionnel réel est très relatif. Les rognons peuvent être donnés aux enfants. Le cour de porc, de veau ou de mouton peut être introduit vers 6 mois.
3°) les poissons
Aussi nutritif que la viande, et souvent plus économique, le poisson peut très avantageusement la remplacer. On utilise les poissons très frais, maigres (colin, limande, lieu, sole, raie, lotte, turbot, daurade, cabillaud, merlan, carrelet, truite...) cuits à l'eau, à la vapeur ou au four à micro-ondes, puis mixés ou écrasés et mélangés aux légumes.
Les poissons gras (maquereau, thon, hareng, sardine...) ne sont pas recommandés. Dans certains pays, notamment tropicaux, il est parfois préférable d'utiliser les poissons surgelés ou les préparations industrielles en petits pots. Les sardines en conserve avec du jus de citron peuvent être données vers 10 mois à condition d'enlever la peau et de les écraser à la fourchette. Les crustacés et coquillages (moules, huîtres, homards, crevettes...) sont déconseillés.
4°) Les oufs
L'ouf est une très bonne source de protéines et un excellent aliment à condition d'être frais. On introduit d'abord le jaune cuit dur puis mollet puis à la coque. Le blanc d'oeuf cru, pouvant être allergisant, n'est introduit qu'entre 9 et 12 mois . L'omelette et l'ouf au plat ne sont au menu de l'enfant que vers 15 mois. L'ouf en gelée acheté chez le traiteur est à éviter.
5°) Les charcuteries
Trop grasses et trop salées, elles ne sont pas conseillées chez l'enfant de moins de un ans, à l'exception du jambon cuit maigre.
IV. Les céréales et dérivés, pommes de terre et féculents
Ces aliments énergétiques sont composés de sucres complexes (amidon) lentement dégradés et assimilés au cours de la digestion. A l'exception des pommes de terre, ces aliments sont riches en protéines. Les féculents apportent des vitamines B1, du fer, du magnésium et des fibres (céréales complètes).
Il y a encore 50 ans, la farine jouait dans l'alimentation du nourrisson un rôle fondamental puisqu'elle représentait avec le lait l'aliment quasi-exclusif de la première année. Aujourd'hui, la plupart des mères donnent des farines à leur bébé de façon prématurée, en utilisant des doses trop importantes et en rajoutant du sucre à ces produits déjà sucrés. Trop épaisses et trop fréquentes, les " bouillies " sont responsables des "beaux" (!) bébés joufflus et potelés de jadis qui faisaient l'admiration des grand-mères et qui font maintenant le nid de l'obésité et de ses complications cardio-vasculaires et métaboliques. L'utilisation précoce des céréales peut provoquer chez certains enfants des troubles digestifs (dyspepsie, constipation, ballonnements) en raison de l'immaturité de certains systèmes enzymatiques.
1°) Les différentes variétés de farines infantiles
Toutes les farines ne sont pas identiques, n'ont pas les mêmes propriétés ni les mêmes qualités.
a. Les farines selon leur origine
- Les farines de céréales (blé, riz, orge, avoine, seigle, maïs...) sont les plus utilisées dans l'alimentation des nourrissons. Très caloriques, riches en glucides et surtout en amidon mais pauvres en protéines, en lipides, en minéraux et en vitamines. Certaines contiennent du gluten (blé, seigle, orge, avoine).
- Parmi les farines provenant de racines ou de tubercules, citons les fécules de rhizomes (pomme de terre, sagou, arrow-root, tapioca ou farine de manioc...) ; le tapioca est la meilleure des farines car l'amidon est pur et abondant, dépourvu de cellulose et de protéines.
- Les farines d'aleurones (graines oléagineuses : soja, tournesol...) sont riches en protéines et dépourvues d'amidon; elles constituent une des bases des régimes sans lait.
- Les farines de légumineuses (lentilles, pois, haricots...) sont difficilement assimilables. Toutefois, dans ce groupe se trouve la farine de caroube utilisée dans les régimes anti-diarrhéiques (Arobon).
b. Les farines selon leur préparation
La digestion de l'amidon se fait dans l'intestin sous l'action d'enzymes (amylases) qui n'existent qu'en très faibles quantités chez le nourrisson et n'atteignent les taux de l'adulte que vers la fin de la première année. Ceci explique qu'il soit obligatoire de traiter les farines ou de les faire cuire pour les rendre assimilables par le jeune enfant.
- Les farines non cuites ou "à cuire" sont à base de céréale pulvérisée. Ce sont les crèmes de riz ou de maïs (maïzena). Elles doivent être cuites au moins 15 minutes.
- Dans les farines "précuites", l'amidon est scindé en sucres digestes (dextrines, maltose...) par la cuisson ou l'ajout de malt : farines "dextrinées" ou rôties au goût de biscuit (Blédine, Phosphatine...), farines maltées (Rizine, Cérémaltine...), farines "diastasées" (Diase etc... ). Ces farines sont délayées dans un liquide froid puis mises à bouillir à feux doux pendant 5 à 10 minutes en tournant constamment pour éviter la formation de grumeaux.
- Les farines "cuites" ou "instantanées" sont utilisées sans cuisson préalable. A la suite des différentes manipulations industrielles, ces farines instantanées sont rendues très légères et il en faut 2 ou 3 cuillerées pour obtenir la valeur nutritive d'une cuillerée de farine non cuite. Les très jeunes nourrissons ne les tolèrent pas toujours.
c. Les farines selon leur présentation commerciale :
Les farines de blé, seigle, orge et avoine ne doivent pas être proposées aux nourrissons de moins de six mois. En effet, elles contiennent une protéine dénommée gluten dont la fraction allergisante (gliadine) est susceptible d'entraîner des accidents de sensibilisation, notamment chez le jeune nourrisson dont la perméabilité intestinale est importante. Différentes marques de céréales instantanées sont disponibles sur le marché. Presque toutes se présentent dans des paquets en carton peu solides, peu pratiques, sans mesurette et à conserver à l'abris d'une humidité qu'ils prennent vite. Les céréales lactées doivent être délayées dans un biberon ou dans une assiette contenant du lait tiède.
La consistance des bouillies peut être fluide (5 g de farine pour 100 ml de liquide) ou épaisse (12 g de farine pour 100 ml); plus la farine est enrichie en lait, légumes ou fruits, plus grande sera la quantité à mettre pour obtenir la consistance désirée.
* Avant 4 mois :
La gamme " Céréales infantiles " de Phosphatine se compose de 7 variétés en paquets de 250 g. Milupa ne propose qu'une variété de " Céréales bébé " vendue en sachets en aluminium avec une dosette. La gamme " Instantanée " de Blédina comporte 8 variétés. Le fabricant commercialise toujours sa " Blédine à cuire " aux 5 céréales goût vanille en paquet économique de 1 kg. La " Rizine instantanée " de Jammet est une farine de riz qui peut être ajoutée par exemple à la compote de fruits.
* De 4 à 8 mois
Certaines céréales sont enrichies avec des fruits.
Dans la gamme " Dès 5 mois ", Hipp commercialise 3 variétés de fruits associées à des céréales en pot de 190 g. Blédina propose en pot de 130 g une gamme de 4 variétés " Fruits et céréales "
D'autres céréales sont plutôt aromatisées.
La " Blédine " de Blédina est présentée en paquet économique de 500 g avec bec verseur. Nestlé a mis sur le marché 5 variétés de " Céréales infantiles " instantanées en boite en fer de 400 g.
Les céréales lactées biscuitées ont la faveur des bébés. Blédina prépare 4 variétés de " Blédi Déj " en briques de 250 ml. tout comme Nestlé avec sa gamme de 4 " Céréales lactées ".
* De 8 à 10 mois
Les céréales lactées aux fruits sont proposées par Nestlé dans sa gamme " Céréale infantile instantanée " dont il existe 2 variétés
2°) Comment lire les étiquettes ?
L'anarchie dominait dans la composition des farines jusqu'à l'arrêté interministériel du 1° juillet 1976 qui a mis au point une nouvelle réglementation répondant aux recommandations des nutritionnistes. Les règles d'étiquetage sont maintenant très précises.
Pour toutes les farines infantiles, il est obligatoire d'indiquer :
- "Ce produit est déjà sucré ; ne pas ajouter de sucre" pour toutes les farines sucrées.
- "sans gluten" quand il n'y a pas de protéines de blé, de seigle, d'orge ou d'avoine. Cette réglementation a l'inconvénient d'être ambiguë dans la mesure où la mention "contient du gluten" n'est pas encore obligatoire. C'est ainsi qu'on trouve dans le commerce des préparations "conseillées" pour nourrissons dès 3 mois contenant des mélanges blé-framboise ou blé-noisette hautement allergisants !
Un certain nombre d'autres mentions sont légales selon les catégories :
- "A ne préparer qu'avec de l'eau" ou "Préparer sans lait" pour les farines lactées.
- "Ne pas ajouter de sel" pour les farines enrichies en légumes.
- "Ne contient pas de lait ni de protéines de lait" pour les farines concernées.
Pour les farines enrichies en légumes ou en fruits à teneur garantie en vitamine C : indication du pourcentage de couverture du besoin quotidien en vitamine C pour une ration donnée. Le mode de préparation : "farine à cuire" ou "farine instantanée" doit être indiqué. La composition précise doit comporter entre autre l'origine et le pourcentage de chacune des protéines constitutives et la teneur en sodium et en calcium.
3°) Quelle est la place des farines dans la diététique pédiatrique moderne ?
Il n'est pas justifié d'introduire les farines dans l'alimentation du nourrisson aussi précocement qu'autrefois car les laits modernes suffisent à assurer les besoins nutritionnels pendant les 5 premiers mois. La plupart des pédiatres conseillent donc d'introduire les farines, en petites quantités, vers 3 ou 4 mois en précisant aux mamans que ce n'est nullement obligatoire : un nourrisson peut très bien être élevé sans bouillie. Certains médecins n'en prescrivent jamais mais, dans ce cas, les mères risquent d'en offrir d'elles-mêmes à leur bébé à des doses importantes, sur les conseils notamment des grands mères qui se souviennent en avoir donné autrefois. D'autres en conseillent l'emploi plus tôt dans l'espoir de prolonger des nuits trop courtes chez un bébé vorace. Plus tard, il ne faut pas offrir plus d'un biberon de bouillie par jour. Données trop tôt ou en trop grandes quantités, les farines entraînent des troubles digestifs et sont responsables d'une prise de poids trop importante pouvant prédisposer à une obésité ultérieure avec toutes ses conséquences. Cependant, certaines farines ont un intérêt diététique qu'il ne faut pas négliger : c'est le cas notamment des crèmes de riz et des farines de caroube (Caruba, Arobon...) qui ont une activité anti-diarrhéique très utilisée.
4°) Quelle est la place des autres farineux et produits de meunerie ?
Les semoules :
Ce sont des fragments d'amandes concassées de blé dur. Il en existe plusieurs marques : Blédaline de Jacquemaire, Miluvite de Glaxo, Floraline de Rivoire & Carret, etc...Diluées dans le potage ou le lait, ce sont de bons produits à condition toujours de ne pas en abuser.
Les céréales :
A partir d'un an, les nourrissons commencent à se lasser des farines infantiles. On introduit alors les céréales croustillantes vendues sous les noms de Corn-Flakes, Rice-Krispies etc...mélangées avec du lait.
Les biscuits :
Le biscuit voit son intérêt nutritionnel et fonctionnel souvent méconnu. Dès 4 ou 5 mois, de nombreuses variétés peuvent être proposées aux nourrissons.
Diépal distribue la gamme " Biscuits diététiques " de Liga qui peuvent aussi être utilisés en bouillie. Blédina possède une gamme " Blédiscuit " et " Blédiscuit croissance ". Nestlé propose une gamme " Biscuits bébé " à forme d'animaux. Gallia commercialise une gamme " Biscuits " aux 7 vitamines.
Les boudoirs, les biscuits de Reims sont également des biscuits que l'enfant aime bien mâchonner et qu'il peut tenir à la main. Lorsqu'il mange un biscuit, le bébé doit être assis et sous surveillance d'un adulte au cas où il avalerait de travers. L'abus doit être évité. Chez les enfants atopiques, les biscuits aux oufs doivent être évités avant l'âge de 1 an.
Le riz :
C'est un aliment facile à digérer qui a de plus une activité anti-diarrhéique. La crème de riz peut être introduite vers 2 mois. Le riz en grain est proposé vers 8 mois à raison de deux fois par semaine.
Les pâtes:
Ce sont des produits à base de blé dur contenant du gluten. Les vermicelles sont introduits dans le potage vers le 8° mois. Les "petites lettres" sont très appréciées des enfants : 30 à 50 g une fois par semaine à la place des légumes.
Le pain :
La croûte de pain sec peut être présentée à l'enfant vers 10-12 mois dès qu'il peut mâcher. La mie a tendance à s'amalgamer en boule et peut être dangereuse; elle doit être parfaitement mastiquée pour être digérée et on attend souvent 15-18 mois. Les biscottes sont bien appréciées.
Les gâteaux :
Les pâtisseries à la crème peuvent être responsables de toxi-infections alimentaires à staphylocoques et il est préférable d'éviter ces gâteaux avant 2 ans. Le chocolat est introduit sans abus vers 18 mois. Les glaces et sorbets peuvent être donnés vers 2 ans.
V. Les fruits
1°- Les jus de fruits
Riches en vitamine C, en sucres, en fer, en potassium et en calories (100 à 120 calories/100 ml), les jus de fruits préparés par la maman ou achetés en conserve sont d'excellentes boissons. Introduits dès le premier mois de vie (orange, citron, mandarine, ananas, mangue, papaye, cassis, cerise etc...), ils peuvent être donnés purs ou dilués dans de l'eau et éventuellement sucrés selon les goûts de l'enfant et l'acidité du fruit. Bien qu'ils ne soient nullement indispensables (les laits modernes étant enrichis en vitamine C), la quantité proposéee varie entre 20 et 100 g. Certains enfants toutefois ne les aiment pas et ils peuvent parfois provoquer régurgitations, vomissements et diarrhée. Chez les enfants à risque atopique ou en cas de coliques idiopathiques, il est préférable de s'abstenir.
Les jus de fruits "pour bébés" n'apportent rien de plus que les jus de fruits normaux, certains contenant même des arômes comme la boisson verveine/pomme de Nestlé. Le seul avantage est leur conditionnement adapté à la consommation du nourrisson. Qu'ils soient en flacons ou en ampoules, le prix reste très élevé (plus de 20 F/l).
Les jus en ampoules de verre autocassables de 10 ml sont présentés très tôt aux nourrissons et de nombreux fabricants se sont lancés dans leur fabrication : " Bebifruit exotique " des laboratoires Pharmygène, " Jus de fruits 100% pur jus " de Gallia, " Jus de fruits oranges " de Blédina, " Premiers goûts " de Nestlé. Les parents doivent éviter de casser les pointes de l'ampoule au-dessus du biberon ou de la timbale. Ces jus de fruits ne doivent pas être mélangés aux préparations lactées qui risqueraient de tourner.
Disponibles à partir de 3 mois, différents jus de fruits sont en vente en pharmacies ou grandes surfaces dans des conditionnements de tailles diverses. Nestlé propose dans sa gamme " Jus de fruits " huit variétés en bouteille de 20 cl, et dans sa gamme " Boissons aux plantes et aux fruits " deux variétés associant un jus de fruit à une infusion aux vertus apaisantes. Nestlé lance une gamme " Biberons " comprenant 3 variétés en bouteilles de 12 cl vendues avec une bague pour tétine tout comme la gamme " Mini-biberons " de Blédina qui comporte 6 variétés, toutes sans sucre ajouté. Blédina commercialise également une gamme " jus de fruits " en bouteilles de 12,5 et 50 cl avec 10 variétés au goût unique ou mélange de fruits et une gamme " Petits vergers " proposant 2 variétés en briques de 25 cl au rayon frais. Gallia distribue sa gamme " Bi, Be, Ron " en bouteilles de 12,5 cl avec du sucre ajouté. Dans sa gamme " Jus ", Hipp exploite 6 variétés en bouteilles de 20 cl.
Les boissons aux légumes sont beaucoup moins représentées. Nestlé propose cependant une " boisson carottes " en bouteilles de 20 cl, particulièrement utile en cas de diarrhée.
2°- Les fruits
Les fruits (sauf la banane, les fruits secs et oléagineux) sont riches en eau et en fibres (cellulose). Les fruits écrasés, compotes et petits pots de fruits sans sucre ajouté (Blédina, Hipp...) sont introduits vers 2 ou 3 mois pour faire découvrir au bébé de nouvelles saveurs. La banane très mûre, pochée à l'eau bouillante une minute avec sa peau, écrasée et sucrée est un excellent dessert ou goûter. Les poires, les pommes, les pêches, les abricots, les prunes sont également faciles à écraser après avoir enlevé peau, pépins et noyaux bien entendu.
Les fraises sont introduites, blanchies (passage très rapide dans l'eau bouillante puis glacée), vers 6 ou 8 mois. En cas de contexte allergique familial, les fruits rouges doivent être introduits plus tard. Les fruits peuvent être mélangés entre eux et le goût peut être varié en ajoutant de temps en temps une petite pincée de vanille ou de cannelle dans les compotes.
Les fruits les plus riches en vitamine C sont les fruits acides : cassis, citron, pamplemousse, orange, mandarine, groseille, fraise, framboise, tomate. Par contre, les abricots, les pommes, les prunes, les raisins, les bananes, les cerises, les figues, les pêches et les poires en contiennent très peu.
La vitamine C se détruit assez rapidement après la cueillette et les fruits ayant subi un long transport et un stockage prolongé à température ambiante n'en contiennent plus beaucoup.
A partir de 8 ou 10 mois, les compotes industrielles peuvent être introduites.
Dans sa gamme " Petit verger ", Blédina propose 4 variétés de coupelles de 100 g au rayon frais. Le même fabricant propose une gamme " Compotine " avec 3 variétés de pots de 130 g comportant des petits morceaux.
La gamme " Les P'tits Desserts " de Nestlé offre 6 variétés de desserts lactés aux arômes naturels de fruits en pots de 130 g qui permettent de varier les saveurs et les consistances des desserts.
VI. Les légumes
Les légumes (sauf les pommes de terre et les légumes secs) sont des végétaux qui ont en commun une grande richesse en eau (85 à 90%), en éléments minéraux (potassium, magnésium, fer, cuivre, oligo-éléments...), en vitamines (carotène précurseur de la vitamine A, vitamines B, C, D, E, K), en acide folique (légumes à feuilles) et en cellulose. Les légumes sont par contre pauvres en lipides et en protides. Le taux de glucides varie entre 5 et 10%. Les légumes ne constituent donc pas un apport calorique important. Ils peuvent être introduits dans l'alimentation sous forme de légumes frais ou de légumes industriels.
Chez le nourrisson, on n'utilise que les légumes verts, attendant 18 mois pour introduire les légumes secs (lentilles, pois etc...).
1°- Les légumes frais
Tous les légumes peuvent être utilisés : courgettes, carotte, pomme de terre, tomate, épinards, salade, artichaut, poireau, haricot vert, navet, petit pois, citrouille etc...Par contre, les choux (mis à part les brocolis et les choux-fleurs) , les navets et les salsifis sont à éviter. Ces légumes doivent être lavés, épluchés, préparés , cuits dans très peu d'eau (afin de limiter la destruction de la vitamine C) et mixés. On peut les mélanger avec du lait et une noix de beurre.
Les légumes peuvent être introduits vers l'âge de 2 ou 3 mois. Si pour commencer, on propose le bouillon de cuisson des légumes à la place de l'eau minérale servant à préparer le lait, bien vite la soupe de légumes est introduite. D'abord quelques cuillères à café de purée de légumes finement mixés sont mélangées au lait dans le biberon et petit à petit la soupe est épaissie. Les orifices des tétines doivent être agrandis pour ne pas s'obstruer par les petits morceaux de légumes surnageant. Les tétines à débit variable incisées en forme de T sont indispensables.
De temps en temps, ces soupes au lait peuvent être épaissies avec de la farine de riz, de la fécule de tapioca ou de la maïzena.
Pour certains légumes, il serait préférable d'attendre : 3 mois pour les pommes de terre, 5 mois pour la betterave rouge, et 18 mois pour le chou, les salsifis, le topinambour et l'oseille. Le blanc des poireaux est moins filandreux que les grosses feuilles vertes à éviter. Les pommes de terre frites sont proposées vers 1 an.
A 7-8 mois, les légumes sont présentés moulinés avec des grumeaux à 1 ou 2 repas; à partir de 1 an, ils sont simplement écrasés à la fourchette.
Les épinards , les carottes, les salades et les artichauts peuvent être contaminés par des nitrites lorsqu'ils sont en contact avec de l'eau de puits non contrôlée et souillée par des matières organiques d'origine fécale.
La culture industrielle de légumes fait parfois appel à des engrais chimiques dont la teneur en nitrites est élevée. Lorsque la soupe de carotte est conservée plus de 12 heures au réfrigérateur, une poussée microbienne peut transformer les nitrates non toxiques qui se trouvent dans les carottes en nitrites toxiques. Les nitrites sont responsables d'une affection sanguine : la méthémoglobinémie.
Pour cette raison, il vaut mieux éviter les épinards en conserve vendus en boîtes de fer et les acheter frais, surgelés ou en petits pots.
Certains légumes ont des propriétés laxatives : épinards, haricots verts etc... et il convient d'adapter le régime en fonction du transit intestinal de l'enfant. Si le nourrisson mange des carottes, il est fréquent d'en retrouver de petits fragments dans les selles. Après l'absorption d'épinards, les selles ont une couleur verdâtre qui inquiète à tort les parents du fait de la très mauvaise réputation des "selles vertes" dans l'inconscient collectif...! Par contre, la couleur vire au rouge si l'enfant a mangé de la betterave... Les carottes et les citrouilles sont riches en carotène, substance précurseur de la vitamine A qui peut donner une teinte jaune-orangée au visage, aux paumes des mains et aux plantes des pieds.
Les légumes en boîtes de conserve, trop salés, ne sont pas destinés aux enfants de moins de 1 an. Par contre, les légumes surgelés peuvent être utilisés au même titre que les légumes frais à condition de ne jamais recongeler un produit décongelé. La mère peut préparer une fois par semaine différentes purées : pommes de terre, carottes, haricots verts, petits pois etc..., les disposer dans des bacs à glaçons ou des sachets plastique et les congeler. Le jour venu, il lui suffit de choisir les cubes de légumes qu'elle désire et d'en décongeler la quantité requise pour un repas. Elle peut ainsi créer des mélanges variés.
Lorsque les enfants n'aiment pas les légumes, ce qui est très fréquent, on peut les remplacer par les fruits qui ont exactement les mêmes propriétés nutritives.
2°-. Les différentes formes de légumes industriels
a) Les petits pots
* Histoire des petits pots
Les premiers "baby-foods" sont apparus aux Etats-Unis en 1927 mais ce n'est qu'en 1953 que Guigoz a introduit les aliments pour bébés en pots dans les pharmacies. En 1955, Blédine Jacquemaire apparaît sur ce marché suivi par Fali en 1958, Gerber en 1963, Gallia en 1965, Nestlé en 1974 et enfin par Aponti en 1976. Le conditionnement sous verre en 1962 a permis un développement considérable du marché : 2200 tonnes en 1962 et 33 400 tonnes en 1978. Des petites briques en carton de 25 centilitres ont rejoint depuis peu les petits pots dans les rayons de puériculture alimentaire. Les principales marques de l'industrie alimentaire pour enfants sont présentes sur le marché soit en pharmacies soit en épiceries :
- groupe Danone : Diépal-Jacquemaire (Fali) : Blédina dans le commerce alimentaire et Gallia en pharmacie.
- groupe SOPAD (Nestlé-Guigoz) : P'tipo dans le commerce alimentaire et Guigoz en pharmacie.
- groupe SPM : Gerber dans le commerce alimentaire et Aponti en pharmacie.
* Savoir lire les étiquettes
La réglementation des "aliments diététiques diversifiés de l'enfant" est précisée dans l'arrêté du 1° juillet 1976. Le petit pot est un aliment de conserve. C'est toutefois une conserve de luxe qui a fait l'objet de soins minutieux et de contrôles sévères de la part des fabricants. La législation apporte des garanties précises au niveau des matières premières, de la composition et de l'étiquetage.
* Les petits pots : avantages et inconvénients
Le travail de la mère, l'augmentation des loisirs, l'évolution des mentalités expliquent la part de plus en plus importante que prennent les petits pots dans l'alimentation de l'enfant permettant un gain de temps considérable.
Leur préparation facile, l'absence de vaisselle sont très pratiques. En voyage, en voiture, en bateau, en avion, sur la plage en vacances, un jour où la mère n'a vraiment pas envie de se mettre aux fourneaux, le petit pot apparaît comme LA solution.
Les aliments offrent une sécurité bactériologique totale, ne contiennent ni additifs, ni pesticides et ont une consistance adaptée aux besoins du nourrisson.
Du point de vue "éducation nutritionnelle", les petits pots facilitent le passage progressif de l'alimentation exclusivement lactée à l'alimentation diversifiée. Il est très simple en effet d'introduire progressivement, une puis deux, puis trois cuillères à café de légumes dans le biberon de lait pour habituer progressivement l'enfant aux changements de goût et de consistance. Préparer une purée avec des légumes frais tous les jours pour ne se servir que d'une cuillerée dans un biberon est une hérésie.
Ils ont néanmoins certains inconvénients, nonobstant leur prix élevé.
Si on compare un petit pot de légumes ou de fruits de 100 g avec le même poids de purée de légumes ou de compote de fruits, on constate que le petit pot contient le double de sucre. Cela est dû à l'ajout techniquement obligatoire de sucre ou de fécule de céréales nécessaire pour "lier" les préparations industrielles.
Si on compare la valeur alimentaire de la purée de viande d'un petit pot de 100 g avec celle de la viande fraîche, on s'aperçoit que les petits pots sont deux à trois fois moins riches en protides et graisses et qu'ils fournissent des sucres alors que les viandes de boucherie en sont dépourvues. Cette différence est également la conséquence de l'adjonction de farine de céréales ou d'amidon de pommes de terre.
D'autres inconvénients méritent d'être cités : les véritables goûts sont atténués, les petits pots ont presque tous le même goût fade, ils ne peuvent être mangés avec les doigts, méthode alimentaire pourtant appréciée des jeunes enfants, les tailles des récipients ne sont pas toujours adaptées, la présentation sous forme de purée gêne l'éducation de la mastication des petits morceaux. Il faut noter cependant que les pots dits de "2° âge" présentent les produits sous une forme moins fluide et que les légumes frais trop longtemps passés au mixer domestique sont eux aussi pulvérisés.
Beaucoup de réticences sont d'ordre psychologique du fait que ces aliments sont des "conserves" et que la mode écologique contemporaine ainsi que le retour aux aliments dits "naturels" dominent bien souvent le mode de raisonnement des parents modernes. Pourtant ces parents modernes qui s'extasient devant les étals des marchés devraient visiter certains entrepôts ou certains camions où ces mêmes légumes ont parfois attendu plusieurs jours avant d'être déballés et risquent d'être désagréablement surpris...
* Comment s'en servir ?
Il faut vérifier à l'achat puis avant l'utilisation à la maison que la date de péremption n'est pas dépassée. Les petits pots peuvent être rangés à température ambiante dans une armoire ou un placard. Avant d'ouvrir un petit pot, il faut vérifier que le couvercle n'est pas bombé (en cas de "flop" à la pression du pouce sur le couvercle, il est prudent de jeter le petit pot). Le déclic à l'ouverture est la garantie que le petit pot n'a jamais été ouvert. Puis, la mère enlève l'étiquette et lave l'extérieur du récipient. Elle ôte le couvercle et réchauffe le produit au bain-marie en agitant le contenu à l'aide d'une cuillère propre. Si le petit pot est réchauffé au micro-ondes, il est nécessaire de retirer le couvercle et de recouvrir l'ouverture d'un film plastique spécial. Il ne faut pas saler le contenu. Une fois entamé, le petit pot doit être consommé dans les 24 heures et conservé au réfrigérateur. Les mélanges petits pots-aliments frais sont tout à fait possibles. On peut par exemple mélanger un petit pot de légumes avec du jambon ou du poulet mouliné. De même, on peut associer un petit pot de compote avec du yaourt ou du petit suisse.
* quelques exemples de petits pots
1) avant 4 mois
De nombreux petits pots sont disponibles dans le commerce. Nestlé propose une gamme " premiers goûts " avec quatre variétés de légumes en pots de 130 g (carottes, haricots verts, épinards, artichauts) ainsi qu'une gamme " Les lisses " en pot de 200 g. Blédina commercialise sa gamme " Petit Potager " en barquette de 200 g (carottes, haricots verts) et une gamme " légumes cuits vapeur " en pot de 200 g (artichauts, légumes primeurs). Dès 3 mois, la marque Hipp propose 8 variétés de légumes en pots de 125 et 190 g.
2) De 4 à 8 mois
De nombreuses variétés de légumes seuls sont disponibles. Dans sa gamme " Mousseline ", Blédina propose deux variétés de légumes moulinés en pot de 200 g. Trois variétés de " Purées Bébé " en sachet sont disponibles chez Nestlé. Blédina propose trois variétés dans sa gamme " Petite Purée ".
D'autres préparations industrielles mélangent légumes, viande ou poisson.
Dans sa gamme " Les Plats Complets ", Blédina commercialise 10 variétés de légumes en pot de 200 g avec de la viande ou du poisson. Dans sa gamme " Blédichef ", 3 variétés de légumes avec viande ou poisson sont proposés en coupelles de 200 g. La gamme " Petit Plat " du même fabricant offre quatre variétés de légumes associés à de la viande ou du poisson déshydratés en sachets de 27 g. Nestlé a sorti sa gamme " P'tit Duo " qui propose 4 variétés de légumes avec viande ou poisson séparés en pot de 200 g. Gallia propose une variété originale " haricots verts/saumon " en pot de 200 g. La gamme " Légumes-viandes " de Hipp comprend six variétés de légumes avec viandes ou poissons.
b) Poudres de légumes, céréales aux légumes, soupes et purées
A côté des petits pots, d'autres présentations sont apparues ces dernières années dans le but déclaré de faciliter la vie des parents. Pour pratiques qu'ils soient, ces produits sont utiles en "dépannage" mais ne doivent pas constituer la base de l'alimentation du nourrisson. Préparées à partir de légumes déshydratés au lieu de légumes frais, ces soupes et purées manquent de vitamines naturelles.
* avant 4 mois
De nombreuses variétés de céréales aux légumes sont apparues. La gamme " Céréales infantiles " de Nestlé est à base de riz et de légumes déshydratés. Les gammes " Céréales bébé légumes " de Milupa et "Blédine aux 5 légumes" de Blédina sont des mélanges de céréales et de légumes déshydratés. Dans sa gamme " Céréale Infantile instantanée ", Gallia propose un mélange riz/carottes très utile en cas de diarrhée. Bébisol commercialise une gamme " Bébi-légumes " qui est une boisson au jus de carottes et extraits de riz.
* De 4 à 8 mois
Plusieurs types de soupe sont disponibles.
Dans sa gamme " Le potager de bébé ", Nestlé a concocté 4 variétés de potage aux légumes en briques de 25 cl. Les briques de soupe ne doivent pas être réchauffées directement au micro-ondes, mais d'abord transvasées. Le fabricant suisse commercialise également une gamme " Potage bébé instantané " en sachets de poudre déshydratée. Leur utilisation nécessite de porter à ébullition un mélange d'eau et de lait. On jette ensuite en pluie le contenu du sachet, on agite et on laisse gonfler. Blédina a sorti sa gamme " Blédisoup " qui comprend quatre variétés de potage velouté aux légumes en briques de 25 cl.
* A partir de 8 mois
Plusieurs variétés de légumes mélangés à la viande ou au poisson sont proposées. Nestlé commercialise la gamme " Purée gourmande " avec 5 variétés de légumes déshydratés en sachet avec viande ou poisson. Blédina , à travers sa gamme " Petit menu " offre quatre variétés de légumes avec viande (dont le canard) ou poisson en pots de 200 g.
Les soupes de légumes peuvent être simples comme la gamme " Blédisoup mouliné " de Blédina qui propose 3 variétés de potages aux légumes en briques de 25 cl dont la consistance épaisse permet un premier contact avec les petits morceaux.
D'autres variétés de soupes sont épaissies par des céréales. Dans sa gamme " Potage gourmand ", Nestlé présente 2 variétés de légumes déshydratés en sachet. Blédina commercialise sa gamme " Blédaline " en paquet de 500 g avec trois variétés de potages aux légumes déshydratés à reconstituer avec de l'eau ou du lait.
Certaines préparations mélangent légumes, céréales, viande ou poisson. Dans sa gamme " Les p'tits morceaux ", Nestlé met sur le marché 3 variétés en pot de 200 g. Blédina, avec sa gamme " Blédichef petits légumes " distribue 3 variétés de coupelles de 200 g.
3°- Quand introduire les légumes dans le régime du nourrisson ?
Le premier apport de légumes se fait entre 2 et 4 mois. On commence par le bouillon de légumes qui remplace l'eau minérale de préparation du lait dans un biberon, souvent celui de midi. On ajoute donc dans le bouillon la même quantité de poudre de lait qu'on verse habituellement dans l'eau minérale ou l'eau bouillie.
Par exemple, pour le nourrisson recevant 5 repas de 150 g :
on verse 150 g de bouillon de légumes dans un des biberons et 5 mesures de poudre de lait en poudre comme s'il s'agissait d'eau.
Puis, les légumes frais mixés ou en petits pots (vérifier l'âge auxquels ils sont destinés qui est inscrit sur l'étiquette) sont introduits progressivement. On débute par une cuillère à café avant, au milieu ou après la tétée. Si l'enfant refuse de manger à la cuillère, il est possible de mélanger une ou deux cuillères à café de légumes dans le biberon de lait dilué normalement à raison d'une mesure de poudre pour 30 ml d'eau.
Vers 7 ou 8 mois, on peut proposer des fruits en fines lamelles. Les légumes sont moins mixés et sont présentés en petits morceaux. Vers 1 an, les fruits sont donnés écrasés ou à croquer. Les légumes sont écrasés à la fourchette.
Il ne faut jamais forcer l'enfant à manger ce qu'il refuse, proposer sans jamais se fâcher ni imposer. Les quantités n'ont pas d'importance ; elles sont variables suivant l'appétit de l'enfant. La progression se fait lentement et progressivement.
VII. Les graisses et les huiles végétales
Les lipides doivent représenter 30% de la ration calorique. Certaines matières grasses sont invisibles : ce sont celles contenues dans les viandes ou les produits laitiers. Les autres sont visibles, ce sont les graisses ajoutées pour l'assaisonnement ou la préparation des plats. Le beurre et la crème apportent de la vitamine A. Les pâtes à tartiner végétales contiennent des acides gras essentiels et de la vitamine E.
Tant que l'enfant boit plus de deux biberons de lait 2° âge par jour, il n'est pas nécessaire d'ajouter du beurre dans la purée de légumes. Vers 6 mois, lorsque la quantité de lait diminue, il est possible d'ajouter dans les légumes un peu de beurre cru ou d'huile végétale (tournesol, maïs, olive) à raison de 2 noisettes ou 2 cuillères à café par jour. L'huile d'arachide est évitée en raison des risques d'allergie. Vers 10/12 mois, les tartines peuvent être beurrées au petit déjeuner.
Les huiles végétales (olive, tournesol, maïs) peuvent servir à assaisonner des légumes vers 6 mois. Les vinaigrettes apparaissent au repas de midi vers 10/12 mois, le vinaigre pouvant être remplacé par du citron.
Les pommes de terre frites dans une bonne friture et bien épongées ensuite sont proposées à partir d'un an.
VIII. Les sucres, confitures, confiseries, miel et gelées
Ces aliments contiennent 80 à 95% de saccharose.
Consommés en petites quantités, les sucres permettent de compléter la ration calorique de l'enfant. Leur abus est à l'origine d'obésité et de caries dentaires.
Le traditionnel biberon d'eau sucrée donné au nourrisson pour tromper sa faim est une habitude néfaste à oublier. Il n'apporte à l'enfant que l'habitude de consommer du sucre.
IX. Les boissons : l'eau
"On a tort de ne pas apprendre tout de suite aux enfants à aimer l'eau pure. Les éduquer avec des eaux sucrées ou parfumées n'est pas un cadeau que nous leur faisons pour l'avenir". (Anne-Marie Dartois, diététicienne, hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris).
Le nourrisson puis l'enfant ont des besoins hydriques relativement plus importants que l'adulte de l'ordre de 100 à 150 ml/kg/24 h. Ces besoins sont augmentés en cas de diarrhée, de vomissements ou de fièvre. L'eau est potable lorsqu'elle est fraîche, limpide, incolore, suffisamment aérée, légèrement minéralisée, indemne de germes et de substances dangereuses et agréable au goût. L'eau du robinet des villes est potable et peut être utilisée comme boisson. On peut également se servir des eaux en bouteilles (eaux de source ou eaux de table : Evian, Volvic, Vittel, Charrier, Contrexeville etc...). Il est préférable d'éviter les eaux trop fortement minéralisées. Le vin et les autres boissons alcoolisées sont bien entendu interdites. Les tisanes pour bébé, en quantité modérée, sont souvent appréciées : camomille, menthe, mélisse, fenouil...
X. Les adjonctions nécessaires
Les laits pour nourrissons sont maintenant enrichis en vitamine D mais de façon insuffisante. Le lait de mère n'en contient pas. Il est par conséquent fondamental d'ajouter de la vitamine D dès la naissance à tous les enfants afin de prévenir le rachitisme. Plusieurs marques sont disponibles : Stérogyl, Uvesterol, ZymaD2, Hydrosol polyvitaminé. La vitamine D ne doit pas être mise dans le biberon mais directement dans une petite cuillère de lait (voir p.XXX)
Le fluor est prescrit dès les premières semaines de vie pour prévenir les caries dentaires. Il se présente sous forme de petits comprimés (Zymafluor, fluorure de calcium) ou de gouttes buvables (Fluorex).
CHAPITRE V :
L'alimentation en pratique :
exemples de menus
et de recettes
Pendant les premiers mois de sa vie, le nourrisson reçoit de sa mère le sein ou le biberon. Pour le très jeune enfant, manger représente un grand plaisir. Le bébé repère très rapidement, aux bruits et aux odeurs, que l'heure du repas approche. Vers 2 mois, il apprend l'existence de la cuillère lorsque sa mère lui donne un peu de fruits. Vers 4 mois, le passage à l'alimentation solide est progressivement effectué. La mère donne à la cuillère la soupe ou la purée de légumes avec un petit peu de viande ou de poisson mixés. Ces premiers essais de purée à la cuillère se font dans les bras puis rapidement l'enfant est installé en position assise face à l'adulte. La mère doit éviter d'utiliser des cuillères trop larges. La cuillère à moka est celle qui convient le mieux. Les cuillères spéciales à manche courbe sont certes pittoresques mais n'ont pas d'intérêt majeur. Les cuillères à cuilleron pivotant ont la prétention d'éviter le retournement et la chute du contenu au cours des gestes malhabiles de l'enfant. Ce "gadget" est inutile et il est préférable d'habituer l'enfant à manger avec les mêmes couverts que le reste de la famille. L'idéal est de disposer de deux cuillères : l'une dont l'enfant essaie de se servir (!) et une pour que la mère puisse agir efficacement ! A noter une petite cuillère en silicone commercialisée par Tigex qui semble très appréciée des bébés.
I. Les menus selon l'âge
1°) Menu d'un nourrisson au biberon de 0 à 2 mois
6 repas de 120 g de lait plus un biberon de nuit souvent réclamé!
Les horaires sont par exemple : 6 h - 9 h - 12 h - 15 h - 18 h - 21 h (et 3 h du matin...)
2°) Modèle de menu d'un nourrisson de 2 mois pesant 5 kg
(les horaires sont donnés à titre d'exemple) : 5 repas de 150 g
- 6 heures : 150 g d'eau + 5 mesures de lait en poudre 1° âge ou lait liquide en brique
- 10 heures : 150 g de bouillon de légumes + 5 mesures de lait
ou 150 g d'eau + 5 mesures de lait + 2 ou 3 cuillères de légumes mixés
- 14 heures : 150 g d'eau + 5 mesures de lait
puis 1 ou 2 cuillères à café de petit pot de fruits homogénéisés directement dans la bouche avec une cuillère
- 18 heures : 150 g d'eau + 5 mesures de lait
- 22 heures : 150 g d'eau + 5 mesures de lait (+ si besoin 1 ou 2 cuillères à café de farine diase 1° âge sans gluten)
- Vitamine D : 600 U.I.
- fluor : 0,25 mg
- Jus de fruits le matin : 10 à 30 g
3°) Modèle de menu à 4 repas pour un nourrisson de 4 ou 5 mois :
4 repas de 180 g - (horaires selon les habitudes de chaque famille)
Petit déjeuner : 180 g d'eau + 6 mesures de lait de suite ou lait liquide en brique
Déjeuner :
- 120 à 150 g de légumes frais mixés et cuits (carottes, pommes de terre, petits pois, haricots verts, navets, poireaux, persil, salade, citrouille, courgettes, artichauts, céleri, fenouil...)
avec :
- 20 g de viande grillée (bouf, poulet, veau, cheval, agneau...) sans matière grasse puis mixée et mélangée aux légumes,
- ou 20 g de poisson maigre (colin, limande, sole, daurade, merlan, truite...) frais, surgelés ou en petits pots
- ou plat-maison cuisiné selon les recettes ci-dessous
- ou en cas de manque de temps : un petit pot de légumes-viande ou légumes-poisson de 120 à 200 g, ou purée industrielle en sachets ou légumes déshydratés ou coupelle Blédichef ou potage en briques etc
et un dessert : yaourt, petit-suisse, compote, petit pot de fruits, fruit mûr écrasé etc...
Goûter :
- un biberon de 180 g de lait de suite
- ou un biberon de 120 g de lait avec un petit-suisse, un yaourt, un fruit écrasé.
Dîner :
- potage de légumes (fait maison ou sachets industriels pour bébés), les légumes pouvant être cuits dans un mélange eau+lait
- ou un biberon de 180 g de lait de suite (avec éventuellement une farine une ou deux fois par semaine)
- et un dessert : fruit
Vitamine D, fluor et jus de fruits
4°) Modèle de menu pour un enfant de 10 mois pesant 8 kg (ration théorique : 4 repas de 250 g)
Petit déjeuner : un biberon de 240 g de lait :
- lait de suite : 240 g d'eau et 8 mesures ou lait liquide en brique
- ou lait de croissance (Candia Croissance, Eveil Lactel, Premiers Pas Guigoz, Blédilait etc)
- ou lait stérilisé UHT demi-écrémé. Une fois ouvert, le berlingot se conserve 24 heures au réfrigérateur.
- une petite quantité de farine peut être ajoutée une ou deux fois par semaine de manière facultative pour faire une bouillie.
Déjeuner:
- purée de légumes variés, ou pommes de terre vapeur, ou petites pâtes etc...
- bouf haché, ou poisson maigre, ou foie grillé, ou cervelle, ou ouf à la coque etc...
- une des recettes détaillées plus bas
et un dessert : petit-suisse ou yaourt ou compote ou fruit écrasé ou entremet etc...
Goûter :
banane pochée et sucrée ou compote de fruits variés ou un biberon de lait, ou un yaourt ou un petit suisse ou un entremet, ou un petit biscuit etc...
Dîner :
potage de légumes à l'eau ou purée de légumes au lait ou Rizine au lait ou potage au lait avec des flocons d'avoine, de la maïzena ou du tapioca etc...
petit-suisse, fruits au sirop, pomme râpée etc...
Vitamine D, Jus de fruits, Fluor.
II. Quelques recettes adaptées en fonction de l'âge
(cl = centilitre - mn = minute)
1°) Recettes pour bébés de 5 mois
CREME D'ARTICHAUT (préparation : 5 mn/cuisson : 20 mn)
- 2 fonds d'artichaut congelés - 30 ml de lait de suite reconstitué - 1 cuillère à soupe de farine - 1 noisette de beurre - 1 pincée de sel
- Cuire les fonds d'artichaut à l'eau bouillante légèrement salée pendant 15 mn puis les mixer. Diluer la farine dans le lait et incorporer à la purée d'artichaut. Porter le potage à température. Servir aussitôt en ajoutant la noisette de beurre.
SOUPE DE POTIRON (préparation :10 mn/cuisson:30 mn)
- 200 g de potiron - 1/3 l. de lait de suite reconstitué- 1 jaune d'oeuf écrasé - 1 noisette de beurre.
- Eplucher et enlever les pépins du potiron. Le couper en dés puis le faire cuire 15 mn à l'eau bouillante. Egoutter et mixer. Mélanger à la purée de potiron le lait et le jaune d'oeuf. Remettre à cuire sur feu doux environ 15 mn. Ajouter la noisette de beurre au moment de servir.
JAMBON A LA PUREE DE POTIRON (préparation :15 mn/cuisson : 10 mn)
- 100 g de jambon blanc - 200 g de potiron - 60 ml de lait - 5 g de beurre.
Eplucher puis laver le potiron coupé en morceaux. Le faire cuire 10 mn dans de l'eau non salée. L'égoutter puis le mettre dans le mixer avec le lait, le jambon et le beurre. Mixer jusqu'à obtenir une crème homogène. Réchauffer avant de servir
VELOUTE PRINTANIER (préparation :15 mn/cuisson : 25 mn)
- 50 g de petits pois écossés - 50 g de carottes - 50 g de haricots verts - 5 feuilles d'oseille - 1 branche de persil - 1 noisette de beurre
Laver les légumes. Eplucher la carotte et la couper en fines rondelles. Ciseler les feuilles d'oseille. Effiler les haricots verts en cassant les pointes. Cuire le tout dans 1/3 l. d'eau bouillante pendant 25 mn. Laisser tiédir, mixer et ajouter la noisette de beurre.
BLANC DE POULET JARDINIERE (préparation : 15 mn /cuisson : 2 h )
- 20 g d'escalope de poulet - 1 carotte - 1 navet - 1 poignée de haricots verts extra-fins - 1 poignée de petits pois - 1 branche de persil - 1 noisette de beurre - sel
Peler la carotte et le navet. Les laver puis les couper en dés. Effiler les haricots verts. Les laver et les couper en petits morceaux. Laver le persil. Mettre tous les légumes dans une casserole d'eau froide avec une pincée de sel et faire cuire 2 heures à feu doux en ajoutant le poulet 10 mn avant la fin. Mixer ensuite le contenu de la casserole avec la noisette de beurre. Ajouter un peu de lait pour servir dans le biberon ou donner à la cuillère.
2°) Recettes pour bébés de 6 mois
RIZ CANTONNAIS** (préparation : 10 mn/Cuisson : 10 mn)
- 4 verres de riz à cuisson rapide - 3 oeufs - 200 g de petits pois surgelés ou en boîte - 300 g de jambon
Faire cuire le riz, l'égoutter. Battre les oufs, ajouter une cuillerée à soupe d'eau. Faire cuire l'omelette à la poêle. Pour le bébé : Verser dans un bol mixeur 120 ml d'eau de cuisson du riz, ajouter 30 g de riz cuit, 50 g de petits pois et 15 g de jambon. Mixer et verser dans le biberon. Pour le reste de la famille : assaisonner, saler et poivrer
POLENTA AU VELOUTE DE CAROTTES** (préparation :15 mn/Cuisson : 20 mn)
- 125 g de polenta - 3/4 de litre de lait - 250 g de carottes cuites à l'eau
Faire bouillir le lait dans une casserole, verser en pluie la polenta. Faire cuire à feu doux sans cesser de remuer jusqu'à épaississement du mélange. Pour le bébé : Verser 120 ml de jus de cuisson des carottes dans un bol mixer. Ajouter 30 g de polenta et 50 g de carottes cuites. Mixer et verser dans le biberon. Pour le reste de la famille : Saler, poivrer. Lier la polenta avec un ouf entier. La placer dans un plat allant au four, parsemer de gruyère, ajouter quelques noisettes de beurre et faire dorer au four. Servir avec le velouté de carottes.
PUREE DE COURGETTE AU CITRON (préparation :10mn/cuisson:15mn)
- 150 g de courgettes - 20 g de fromage blanc - 1 cuillère à soupe de jus de citron - 1 pincée de sel
Couper la queue et le bout arrondi de la courgette. La laver soigneusement sans la peler. Cuire 15 mn à l'autocuiseur à la vapeur. Passer au mixer, en ajoutant le sel et le jus de citron puis incorporer en fouettant le fromage blanc. Servir dans l'assiette de bébé.
PUREE DE FENOUIL PARFUMEE A L'OIGNON
(préparation .:15mn/cuisson:25mn)
- 100 g de fenouil - 50 g de pommes de terre - 10 g d'oignons - 1 noisette de beurre
Choisir un petit fenouil bien tendre. L'éplucher et le laver. Le faire cuire à l'eau bouillante 10 mn. Le couper en lamelles. Peler et laver la pomme de terre. Couper l'oignon et la pomme de terre en fines tranches. Mettre le tout à cuire 15 mn. Egoutter puis passer au moulin à légumes. Ajouter une noisette de beurre au moment de servir.
PUREE d'ARTICHAUT AU POULET (préparation :15 mn/cuisson : 13 mn)
- 150 g de fonds d'artichaut - 1 citron - 15 g d'escalope de poulet - 50 ml de lait - 5 g de beurre
Faire cuire les fonds d'artichaut dans de l'eau très chaude non salée additionnée d'une cuillère à soupe de jus de citron. Faire cuire 10 mn puis ajouter l'escalope de poulet. Laisser cuire encore 3 mn. Placer l'escalope, les fonds d'artichaut et le lait dans le mixer jusqu'à obtenir une purée homogène. Réchauffer le tout et ajouter le beurre avant de servir.
PUREE DE POTIRON A L'OEUF MIMOSA (préparation :30mn/10mn)
- 150 g de potiron - 1 jaune d'oeuf extra-frais - 50 ml de lait
Eplucher le potiron, enlever toutes les graines, le laver à l'eau puis le couper en morceaux. Disposer les morceaux de potiron dans une casserole contenant un peu d'eau. Laisser cuire 10 mn puis placer les morceaux avec le lait dans le mixer. Mixer jusqu'à obtenir une purée homogène. Faire cuire un oeuf dur. Enlever la coquille et séparer le jaune du blanc. Ecraser le jaune à la fourchette et parsemer la crème de potiron avec le jaune d'oeuf émietté.
CREME DE VOLAILLE (préparation : 15mn/cuisson : 40 mn)
- 20 g de blanc de poulet cru - 4 feuilles de laitue - 30 g de carottes - 30 g de navet - 50 g de courgettes - 3 cuillères à soupe de lait concentré - 30 ml d'eau
Bien laver les légumes et les éplucher. Couper la carotte, le navet et la courgette en rondelles. Ciseler les feuilles de laitue. Mettre le tout à cuire sur feu doux pendant 35 mn. A mi-cuisson, ajouter le blanc de poulet coupé en petits morceaux. Laisser tiédir et mixer. Incorporer le lait et chauffer à température.
FLAN DE POISSON A LA JULIENNE DE HARICOTS VERTS AU CERFEUIL (préparation : 40 mn/cuisson: 50 mn)
- 250 g de haricots verts - 100 ml de lait - 40 g de filet de merlan - 1 cuillère à café de Maïzena - 1 jaune d'oeuf extra-frais - 1 branche de cerfeuil
Eplucher les haricots verts et les laver. Les faire cuire 15 mn dans un peu d'eau frémissante non salée. Ajouter le poisson et continuer la cuisson 4 mn. Egoutter les haricots puis mixer pour obtenir une petite julienne disposée ensuite dans deux ramequins. Mixer ensuite le poisson et ajouter le lait, le jaune d'oeuf, la Maïzena et le cerfeuil. Lorsque tout est mixé, ajouter le mélange dans les ramequins de haricots verts et faire cuire au four au bain-marie (thermostat 6 soit 180°C).
CREME VICHYSSOISE (préparation :15 mn/ cuisson: 40mn)
- 30 g de blanc de poireau - 120 g de pommes de terre - 1 branche de persil - 1 noisette de beurre - 1/4 de litre d'eau- 1 pincée de sel
Bien nettoyer le poireau, puis le sectionner en julienne. Laver et éplucher les pommes de terre. Les découper en rondelles. Dans une casserole, faire suer l'eau de végétation du poireau, puis mouiller avec l'eau. Dès que l'eau est frémissante, ajouter le persil et les rondelles de pommes de terre. Cuire à feux doux pendant 35 à 40 mn. Passer au moulin à légumes. Avant de servir, ajouter une noisette de beurre.
CAVIAR d'AUBERGINES AU BOEUF (préparation :10mn/5mn)
- 150 g d'aubergine - 20 g de viande de boeuf - 50 ml de lait -
Laver l'aubergine et la partager en deux. Placer les 2 morceaux dans la Cocotte-Minute. Faire cuire 4 mn à partir à partir de la mise sous pression. Faire revenir la viande dans une poêle anti-adhésive. Lorsque l'aubergine est cuite, gratter l'intérieur avec une petite cuillère puis placer dans le mixer la chair d'aubergine, le lait et la viande. Mixer le tout jusqu'à obtenir une purée homogène.
3°) Recettes pour bébés de 7 mois
FILET DE SOLE A LA MOUSSE DE CELERI (préparation: 10mn/cuisson : 20+10mn)
- 20 g de filet de sole - 150 g de céleri-rave - 1 noisette de beurre - 1 filet de jus de citron
Laver et peler le céleri. Le couper en dés, puis le cuire 20 mn à la vapeur. Mixer en incorporant la noisette de beurre. Arroser le filet de sole avec le jus de citron. Le cuire au four dans une papillote puis le passer à la moulinette. Dans l'assiette de bébé, poser le poisson mixé sur la mousse de céleri.
PAPILLOTE DE POULET A L'ESTRAGON (préparation :3mn/cuisson:15mn)
- 20 g de blanc de poulet - Estragon - 1 filet de citron - 1 noisette de beurre
Déposer le blanc de poulet sur une feuille de papier aluminium. Ajouter le filet de citron et l'estragon. Fermer soigneusement la papillote et cuire 15 mn au four (thermostat=8). Ouvrir la papillote, retirer l'estragon et passer la viande au mixer. Ajouter la noisette de beurre et servir avec une purée de légumes.
CREME DE PETITS-POIS (préparation :25 mn/cuisson:20 mn)
- 20 de laitue - 100 ml de lait - 80 g de petits pois extra-fins surgelés
Laver les feuilles de salade. Faire cuire les petits pois dans de l'eau bouillante non salée pendant 15 mn. Ajouter les feuilles de laitue et continuer la cuisson 5 mn. Egoutter les légumes puis les disposer dans le mixer avec le lait. Mixer jusqu'à obtenir une crème homogène.
FOIE DE GENISSE POCHE (préparation :5mn/cuisson:4 mn)
- 20 g de foie - 1 filet de jus de citron - 1 noisette de beurre - 1 pincée de sel
Plonger le foie 5 mn dans l'eau bouillante très légèrement salée. Retirer du feu et hacher grossièrement à la moulinette. Verser le filet de citron et ajouter la noisette de beurre. Servir avec une purée.
GIGOT D'AGNEAU AU CONCOMBRE A LA MENTHE (préparation :10mn/cuisson:15mn)
- 20 g de gigot d'agneau - 200 g de concombre - 3 feuilles de menthe - 1 cuillère à soupe de lait concentré
Eplucher le concombre. Oter les pépins et le couper en rondelles. Cuire à la vapeur avec les feuilles de menthe pendant 15 mn. Retirer les feuilles de menthe et mixer . Incorporer à la purée de concombre le lait concentré. Passer le gigot d'agneau à la moulinette et l'incorporer à la purée.
4°) Recettes pour bébés de 8 mois
PUREE MIMOSA* (préparation : 10 mn)
- 2 sachets de purée aux carottes - 2 cuillères à soupe de fromage blanc - 2 jaunes d'oeufs - 160 ml de lait demi- écrémé - 160 ml d'eau
Faire cuire les oeufs 10 mn à l'eau bouillante. Ecailler les oeufs et extraire le jaune d'oeuf cuit dur. L'écraser à la fourchette. Préparer la purée aux carottes comme indiqué sur l'emballage. Ajouter le fromage blanc et saupoudrer avec le jaune d'oeuf écrasé.
SOUPE AU LAIT* (préparation :20 mn/cuis.: 20 mn)
- 8 cuillères à soupe de farine instantanée Céréales 5 légumes - 60 g d'escalope de poulet - 1 branche de céleri - 3 tiges de persil - 1 brin de thym - 1 petite feuille de laurier - 500 ml de lait demi-écrémé - 150 ml d'eau - 1 cuillère à café d'huile de tournesol - 1 pincée de sel.
Laver toutes les herbes ainsi que le céleri et en faire un bouquet garni. Faire revenir dans une poêle l'escalope de poulet découpée en petits morceaux. Ajouter le bouquet garni, l'eau et une pincée de sel. Couvrir la poêle et laisser cuire à feu doux 10 mn. Retirer le bouquet. Mixer les morceaux de poulet puis les remettre dans la poêle. Verser le lait et laisser chauffer 5 mn. Eteindre le feu et ajouter les céréales 5 légumes. Remuer, laisser reposer quelques minutes puis servir.
GNOCCHIS DE SEMOULE AU COULIS DE CAROTTES* (préparation :30 mn/cuis.: 20 mn )
- 1 brique de Soupe Velouté de carottes - 15 g de semoule - 250 ml de lait demi-écrémé - 20 g de Comté - 1 jaune d'oeuf - 1 cuillère à soupe de crème liquide légère - 1 cuillère à soupe de yaourt - 1 noisette de beurre - 1 pincée de muscade - sel
Préchauffer le four thermostat 5 (180°). Faire bouillir le lait. Baisser le feu et verser la semoule en pluie. Laisser cuire doucement en remuant de temps en temps jusqu'à épaississement (5 mn). Ajouter une cuillère à soupe de crème légère, le fromage râpé, le jaune d'oeuf battu et la pincée de muscade. Ajouter une pincée de sel et mélanger. Verser la préparation dans un plat à gratin beurré et faire cuire 20 mn au bain-marie dans le four. Sortir et laisser tiédir. Faire réchauffer à feu doux pendant ce temps le contenu de la brique de soupe velouté aux carottes mélangé à une cuillère à soupe de yaourt. Démouler la crème de semoule puis découper des petites formes de gnocchis avec une cuillère. Verser dans chaque assiette la soupe Velouté de Carottes puis disposer de façon artistique les gnocchis par dessus.
CROQUETTES DE POISSON AUX CHOUX-FLEURS* (préparation :15 mn/cuiss.: 4 mn)
- 2 petits pots de Mousseline aux Choux-fleurs - 80 g de cabillaud - 1 tranche de pain de mie - 1 cuillère à café d'huile - 2 feuilles d'estragon - jus de citron - sel - lait demi-écrémé
Laver puis mixer le poisson. Mettre le poisson mixé dans un bol et ajouter le pain de mie préalablement trempé dans du lait et pressé, l'estragon ciselé et le jus de citron. Mélanger l'ensemble de façon à obtenir une préparation homogène. Ajouter une pincée de sel. Former des rouleaux. Dans une poêle, faire dorer les croquettes 4 mn. Servir ensuite avec la Mousseline aux Choux-fleurs réchauffée.
COUSCOUS** (préparation : 10 mn/cuisson : 15 mn)
- 1 sachet de légumes pour couscous - 3 blancs de poulet - 4 verres de semoule de blé précuite - 1 noisette de beurre - pois chiches
Verser 1 litre et demi d'eau dans une casserole. Plonger les légumes dedans (enlever les poivrons s'il y en a) et laisser cuire 15 mn. Verser la semoule dans un saladier et verser dessus deux louches de jus de légumes. Laisser gonfler. Egrainer à l'aide d'une fourchette et ajouter une noisette de beurre. Pour le bébé : Verser 120 ml de bouillon dans un bol mixer. Ajouter 30 g de semoule, 50 g de légumes et 20 g de blanc de poulet. Mixer puis verser dans le biberon. Pour le reste de la famille : Ajouter un bouillon-cube dans l'eau de cuisson des légumes, les pois chiches, des merguez, des côtes d'agneau ou des boulettes de viande et améliorer l'assaisonnement avec une pointe d'harissa
POTAGE A L'OSEILLE (préparation :10mn/cuisson:35mn)
- 50 g de jeunes feuilles d'oseille - 150 g de pommes de terre - 1 cuillère à soupe de crème - 1 pincée de sel
Laver les légumes. Ciseler les feuilles d'oseille. Peler et couper les pommes de terre en rondelles. Mettre le tout dans une casserole avec 30 ml d'eau. Couvrir et cuire à feu doux 35 mn. Passer au moulin à légumes. Remettre dans la casserole, ajouter la crème et porter à température.
BAR AU FENOUIL (préparation :10mn/cuisson:35+5mn)
- 25 g de filet de bar - 150 g de fenouil - 1 filet de jus de citron - 1 noisette de beurre
Eplucher soigneusement le bulbe de fenouil. Le laver, le couper et le faire cuire à la vapeur pendant 35 mn. Réduire le fenouil en purée et ajouter une noisette de beurre. Cuire le poisson au court-bouillon 5 mn puis l'émietter. Arroser avec le jus de citron. Servir dans une assiette la purée de fenouil et parsemer avec le poisson.
GRATIN DE FENOUIL (préparation :30 mn/cuisson : 7+15 mn)
- 150 g de fenouil - 100 ml de lait - 1 cuillère à café de Maïzena - 10 g de gruyère râpé
Eplucher soigneusement le bulbe de fenouil. Le laver, le couper et le placer dans la Cocotte-Minute. Faire cuire en comptant 7 mn à partir de la mise en pression. Préparer pendant ce temps une sauce blanche : délayer à froid dans une casserole la Maïzena avec le lait. Faire épaissir à feu doux tout en remuant et ajouter le gruyère râpé. Couper le fenouil cuit en petits morceaux. Disposer les morceaux de fenouil et la sauce dans un plat allant au four et faire gratiner 15 mn (thermostat 7 soit 210°C).
PAPILLOTE DE LAPIN A LA SAUGE (préparation :5mn/cuisson:10mn)
- 30 g de lapin - 1 filet de jus de citron - 2 feuilles de sauge
Couper le lapin en tout petits cubes. Le disposer dans une papillote d'aluminium. Verser le filet de jus de citron et les feuilles de sauge hachées finement. Fermer la papillote soigneusement. Cuire à four chaud (thermostat 8) pendant 10 mn. Ouvrir la papillote et hacher la viande. Servir dans la papillote.
FOIE D'AGNEAU AUX CAROTTES (préparation :10mn/cuisson:20+8mn)
- 25 g de foie d'agneau - 150 g de carottes - 1 noisette de beurre - 1 pincée de laurier en poudre - 1 pincée de sel
Peler et laver les carottes. Les couper en dés. Les cuire dans un peu d'eau pendant 20 mn. Ecraser à la fourchette et incorporer le laurier en poudre et la noisette de beurre. Griller le foie sans graisse dans une poêle à revêtement anti-adhésif. Passer rapidement à la moulinette et servir aussitôt.
FLAN AUX CAROTTES (préparation :10 mn/cuisson : 20+20 mn)
- 150 g de carottes - 15 g d'oignon - 1 jaune d'oeuf - 1 noisette de beurre
Peler et laver les carottes. Les couper en rondelles. Emincer l'oignon. Cuire les légumes 20 mn à la vapeur. Laisser tiédir et mixer. Incorporer le jaune d'oeuf et la noisette de beurre. Mettre dans un ramequin. Cuire à four moyen (thermostat 6) au bain-marie pendant 20 mn.
BRANDADE D'EPINARDS (préparation :30 mn/cuisson : 20 mn)
- 80 g de pommes de terre - 100 g d'épinards hachés surgelés - 50 ml de lait - 20 g d'escalope de saumon - 5 g de beurre
Eplucher et laver la pomme de terre. La couper en dés et placer les morceaux dans une casserole. Ajouter les épinards décongelés et 100 ml d'eau. Faire cuire à feu très doux pendant 20 mn. Ajouter le morceau de poisson et continuer à faire cuire 4 mn. Egoutter l'ensemble. Placer les légumes, le poisson et le lait dans le mixer. Mixer jusqu'à obtenir une purée homogène. Ajouter une noisette de beurre avant de servir
5°) Recettes pour bébés de 9 mois
POTAGE AUX LENTILLES (préparation :10mn/cuisson : 1h)
- 50 g de lentilles - 1 branche de persil - 20 g de carottes - 1 brindille de thym - 1 cuillère à soupe de crème fraîche - 1 pincée de sel
Trier et laver les lentilles. Peler, laver et couper la carotte en petites rondelles. Laver le persil. Mettre tous les ingrédients sauf la crème dans une casserole avec 1/2 litre d'eau. Porter à ébullition sur le feu vif. Réduire le feu et cuire 1 heure à feu doux. Saler à mi-cuisson. Retirer la brindille de thym et mixer. Verser la crème au fond de l'assiette puis la délayer peu à peu avec le potage.
POTAGE DE RIZ AUX CAROTTES (préparation :15 mn/cuisson:40mn)
- 100 g de carottes - 1 gousse d'ail - 20 g de riz - 25 ml d'eau - 1 pincée de sel
Laver et éplucher les carottes. Les râper finement. Peler et piler la gousse d'ail. Faire suer l'eau de végétation des carottes dans une casserole à feu vif. Mouiller avec l'eau et porter à l"ébullition. Réduire et verser le riz en pluie. Ajouter une pincée de sel. Couvrir et laisser mijoter 40 mn.
POTAGE DE TAPIOCA A LA TOMATE (préparation :20 mn/cuisson : 20+10 mn)
- 100 g de tomates - 180 ml de lait - 3 cuillères à café de tapioca
Laver la tomate puis la plonger quelques secondes dans de l'eau bouillante afin de lui enlever sa peau. La couper en deux. Retirer les pépins. Disposer la tomate au milieu d'une feuille de papier d'aluminium. Former une papillote et faire cuire 20 mn au four (thermostat 7 soit 210°C). Mixer la tomate avec le lait jusqu'à obtenir un liquide homogène. Verser le tout dans une casserole et verser en pluie le tapioca. Laisser cuire 10 mn à feu doux sans cesser de remuer avec une spatule en bois.
(La tomate peut être remplacée par d'autres légumes afin de varier les goûts : épinards, courgettes, haricots verts, poivron etc).
SALADE DE CAROTTE A LA POMME (préparation :10mn)
- 60 g de carottes - 15 g de pomme - 1 petite pincée de sel - 10 gouttes de jus de citron - 1 cuillère à café d'huile de tournesol
Laver et peler la carotte et la pomme. Les râper finement. Mélanger le tout et servir.
TRUITE A L'ESTRAGON (préparation :5mn/cuisson:8mn)
- 1 filet de truite de 35 g - 3 à 4 feuilles d'estragon - 1 cuillère à café de jus de citron - 1 noisette de beurre.
Laver les feuilles d'estragon puis les ciseler. Dans une papillote, mettre le filet de truite et l'estragon. Bien fermer la papillote. Cuire 10 mn à four chaud (thermostat 8). Au moment de servir, ajouter une noisette de beurre et le jus de citron.
6°) Recettes pour bébés de 10 mois
BOEUF FICELLE A LA COURGETTE (préparation:10mn/cuisson:20+5mn)
- 30 g de filet de boeuf - 120 g de courgettes - 1 noisette de beurre - 1 bouillon de légumes - cerfeuil haché
Diluer le bouillon de légumes dans 50 ml d'eau. Porter à ébullition et mettre le filet de boeuf à pocher pendant 5 mn. Le passer à la moulinette. Bien laver la courgette, couper les bouts ronds durs, puis couper la courgette en petits dés. Mettre dans une casserole. Couvrir et cuire à feu doux pendant 20 mn. Ecraser les légumes et ajouter une noix de beurre.
COURONNE DE RIZ AU JAMBON (préparation :10mn/cuisson:20mn)
- 40 g de riz - 25 g de jambon - 1 petite pincée de sel - 1 cuillère à café de farine - 50 ml de lait - 1 pincée de noix muscade
Porter 1 litre d'eau légèrement salée à ébullition et cuire le riz pendant 20 mn. Délayer la farine avec du lait. Mettre dans une casserole, porter à ébullition sans cesser de remuer puis retirer du feu. Saupoudrer avec la noix de muscade. Egoutter le riz, puis le disposer en forme de couronne dans une assiette. Mettre le jambon haché au milieu de la couronne. Napper le riz avec la sauce blanche.
FLAN A LA COURGETTE (préparation :10mn/cuisson:10+20mn)
- 150 g de courgette - 1 noisette de beurre - 1 petite pincée de sel - persil haché - 1 oeuf - 2 cuillères à soupe de fromage blanc
Nettoyer la courgette et éliminer les bouts arrondis. La peler puis la couper en rondelles. Cuire 10 mn à la vapeur. Laisser tiédir et mixer. Battre l'oeuf en omelette, incorporer le fromage blanc et la purée de courgette. Saler légèrement. Mettre le tout dans un ramequin beurré. Cuire au bain-marie 20 mn au four (thermostat 7).
7°) Recettes pour bébés de 1 an
NOISETTES ET PETITE SOUPE* (préparation : 40 mn /cuis.: 10 mn )
- 2 sachets de Petite Soupe Mitonnée Légumes verts - 80 g de foie de veau - 1 pomme de terre - 2 lanières d'écorce de citron - 1 oeuf - 1 cuillère à café d'huile - muscade - persil - sel - 400 ml d'eau
Faire cuire la pomme de terre avec sa peau à la vapeur. La peler puis l'écraser. Hacher le foie. Ciseler le persil. Laver un citron non traité. Prélever 2 lanières d'écorce de citron avec le moins de blanc possible puis les hacher finement. Mélanger dans un bol le foie, la pomme de terre et l'oeuf battu de façon à obtenir une préparation homogène. Ajouter le persil, l'écorce de citron hachée et la muscade. Saler puis former des petites noisettes entre les mains. Faire dorer à la poêle les petites noisettes pendant 5 mn. Pendant ce temps, préparer la Petite Soupe Mitonnée Légumes verts comme indiqué à l'arrière de la boîte. Servir la soupe et poser les noisettes dans l'assiette avec un brin de persil.
OEUFS BROUILLES* (préparation :8 mn/cuis.: 5 mn)
- 1 petit pot de Jardinière aux 7 légumes - 2 oeufs - ciboulette - cerfeuil - une noisette de margarine - 1 pincée de sel
Laver les herbes avant de les ciseler. Réchauffer le petit pot de Jardinière 7 légumes au bain-marie. Battre les oeufs en omelette et ajouter une pointe de sel et quelques gouttes d'eau. Faire fondre la margarine dans une casserole à feu très doux. Faire cuire les oeufs 3 mn en remuant sans arrêt pour obtenir une consistance crémeuse. Retirer du feu et ajouter le petit pot de jardinière de légumes sans cesser de remuer. Parsemer avec le cerfeuil et la ciboulette. Servir.
FILET DE RASCASSE A LA PUREE DE FENOUIL* (préparation :10 mn/cuis.:20 mn)
- 1 sachet de purée de pomme de terre instantanée - 80 ml de lait demi-écrémé - 80 ml d'eau - 60 g de filet de rascasse - 60 g de fenouil - 10 g de persil - sel
Laver, éplucher puis faire cuire le fenouil 20 mn à la vapeur. Enlever les arêtes du filet de rascasse. Faire pocher le poisson 8 mn dans l'eau bouillante. Retirer et égoutter le poison. Préparer la purée de pommes de terres comme indiqué sur l'emballage. Ajouter le fenouil mixé et le persil ciselé. Incorporer délicatement à la purée le filet de poisson émietté.
PETITES CREPES A LA TOMATE* (préparation : 90 mn/cuis.: 10 mn)
- 1 brique de Soupe Mouliné de tomates - 2 portions de fromage type Kiri - 40 g de farine - 50 ml de lait demi-écrémé - 1 oeuf - 2 cuillère à café d'huile - basilic - sel
Verser la farine dans un saladier. Ajouter le sel, l'oeuf, le lait et 150 ml de Soupe Mouliné de tomates. Mélanger la pâte et laisser reposer 1 heure. Ajouter l'huile juste avant de faire les crêpes. Faire cuire dans une poêle huilée des petites crêpes de 10 cm de diamètre et les garder au chaud. Tartiner les crêpes avec le fromage puis napper avec le restant de soupe. Parsemer avec le basilic. Servir les crêpes tièdes.
QUENELLES A LA RATATOUILLE* (préparation .:20 mn/cuis.: 10 mn)
- 1 petit pot de Mousseline de Ratatouille et Pommes de terre - 80 g de veau - 15 g de farine - 1 oeuf - 100 ml de lait demi-écrémé - 2 cuillère à café de crème légère - 10 g de margarine - muscade - sel
Mélanger dans un saladier la crème avec le veau mixé. Casser l'oeuf et séparer le blanc du jaune. Faire fondre la margarine dans une casserole à feu doux. Ajouter la farine puis délayer progressivement avec le lait chaud. Ajouter la muscade et laisser cuire 5 mn en remuant pour éviter la formation de grumeaux. Hors du feu, ajouter à cette sauce béchamel, le veau et le jaune d'oeuf en battant vigoureusement. Saler et incorporer délicatement le blanc monté en neige. Prélever des petites cuillères de cette farce et les plonger dans l'eau frémissante. Laisser cuire ces mini-quenelles pendant 3 mn. En fin de cuisson, les égoutter sur du papier absorbant. Verser dans chaque assiette le petit pot de Mousseline de Ratatouille et Pommes de Terre et poser dessus les mini-quenelles.
RIZ CANTONNAIS** (préparation : 10 mn/Cuisson : 10 mn)
- 4 verres de riz à cuisson rapide - 3 oeufs - 200 g de petits pois surgelés ou en boîte - 300 g de jambon (ou crevettes roses décortiquées ou blanc de poulet haché)
Faire cuire le riz, l'égoutter. Battre les oufs, ajouter une cuillerée à soupe d'eau. Faire cuire l'omelette à la poêle. Pour le bébé : Prélever 50 g de riz, ajouter 2 cuillère à café d'omelette coupée en petits morceaux et 2 cuillère à café de jambon haché. Pour le reste de la famille : assaisonner, saler et poivrer
POLENTA AU VELOUTE DE CAROTTES** (préparation :15 mn/Cuisson : 20 mn)
- 125 g de polenta - 3/4 de litre de lait - 250 g de carottes cuites à l'eau - 1 cuillère à café de crème fraîche
Faire bouillir le lait dans une casserole, verser en pluie la polenta. Faire cuire à feu doux sans cesser de remuer jusqu'à épaississement du mélange. Pour le bébé : Etaler la polenta dans un plat. Laisser tiédir. Mixer les carottes de façon à obtenir un velouté puis ajouter la crème fraîche. Verser le velouté de carottes dans une assiette et poser desus des morceaux de polenta découpés. Pour le reste de la famille : Saler, poivrer. Lier la polenta avec un ouf entier. La placer dans un plat allant au four, parsemer de gruyère, ajouter quelques noisettes de beurre et faire dorer au four. Servir avec le velouté de carottes.
COUSCOUS** (préparation : 10 mn/cuisson : 15 mn)
- 1 sachet de légumes pour couscous - 3 blancs de poulet - 4 verres de semoule de blé précuite - 1 noisette de beurre - pois chiches
Verser 1 litre et demi d'eau dans une casserole. Plonger les légumes dedans (enlever les poivrons s'il y en a) et laisser cuire 15 mn. Verser la semoule dans un saladier et verser dessus deux louches de jus de légumes. Laisser gonfler. Egrainer à l'aide d'une fourchette et ajouter une noisette de beurre. Pour le bébé : Prélever 50 g de semoule, ajouter 70 g de légumes, quelques pois chiches écrasés à la fourchette et 30 g de blanc de poulet haché. Pour le reste de la famille : Ajouter un bouillon-cube dans l'eau de cuisson des légumes, les pois chiches, des merguez, des côtes d'agneau ou des boulettes de viande et améliorer l'assaisonnement avec une pointe d'harissa
SOUPE DE LEGUMES AU PISTOU (préparation :30mn/cuisson:1 h)
- 30 g de haricots verts - 30 g de petits pois frais - 50 g de courgettes - 60 g de pomme de terre - 1 tomate - 1/2 gousse d'ail - 3 feuilles de basilic
Nettoyer les légumes. Effiler les haricots verts et les couper en petits morceaux. Couper la queue et le bout arrondi de la courgette puis l'émincer, peler et couper la pomme de terre en dés. Mettre tous les légumes dans une casserole avec 50 ml d'eau. Faire bouillir et cuire pendant 1 heure. Pendant ce temps, émonder la tomate puis l'écraser à la fourchette. Mélanger avec l'ail pilé et le basilic haché. Ajouter au potage aux 3/4 de la cuisson. Mixer rapidement et servir aussitôt la garniture
POTAGE PARISEN (préparation :15mn/cuisson : 50 mn)
- 80 g de poireau - 150 g de pomme de terre - 25 ml d'eau - 2 cuillères à soupe de lait concentré
Eplucher, laver et couper les pommes de terre en dés. Nettoyer le poireau à l'eau courante en éliminant les parties très vertes. Le couper en julienne. Mettre les légumes à l'eau froide. Porter à ébullition et couvrir. Cuire à feu doux 50 mn. Ajouter le lait concentré au moment de servir.
SALADE DE COURGETTES AUX FINES HERBES (préparation :10mn)
-80 g de courgettes - 1 cuillère à café de persil, de cerfeuil et de ciboulette hachés - 1 cuillère à café d'huile de tournesol - 1 petite pincée de sel - jus de citron
Laver la courgette en éliminant la queue et les bouts rond. Râper finement. Dans un petite coupelle, mélanger avec la vinaigrette et servir aussitôt.
CHAPITRE VI.
QUELQUES AFFECTIONS COURANTES
CHEZ LE NOURRISSON
I - Les coliques idiopathiques des 3 premiers mois
Les causes des crises vespérales de cris chez le jeune nourrisson sont encore inconnues. Devant ce symptôme bénin mais angoissant pour bien des parents, le médecin pourra conseiller avec plus ou moins de bonheur de remplacer le lait habituel par un lait sans lactose, un lait fermenté ou un substitut (voir p.XXX).
II - Constipation du nourrisson
La constipation est l'émission difficile de selles souvent un peu desséchées, s'accompagnant d'efforts violents et douloureux à la défécation avec parfois des traces de sang.
La plupart des nourrissons allaités par leur mère présentent des phases de raréfaction des selles. Ils ont 5 ou 6 selles par jour pendant les premières semaines puis une selle tous les 3 ou 4 pendant quelques semaines puis de nouveau plusieurs selles par jour sans que rien n'ait été changé dans le régime. L'immaturité transitoire du système nerveux se traduisant par un manque de coordination de l'activité musculaire de l'intestin expliquerait une partie des constipations de cet âge. Si la mère reste inquiète, elle peut offrir à son bébé 20 ou 30 g. de jus de fruits frais et crus (pamplemousse, orange, raisins, tomate, pêche, ananas, prune etc...) un quart d'heure avant la première tétée ou lui faire boire un peu d'Hépar.
Chez le nourrisson nourri au biberon, la constipation amène à changer de lait en choisissant un produit à protéines modifiées, moins riches en caséine (p.XXX). La diversification du régime alimentaire avec l'introduction des fruits et des légumes suffit le plus souvent à faire disparaître cette constipation. Certains médecins conseillent d'ajouter dans le premier biberon de la journée des ferments lactiques (Lactéol etc...) et quelques gouttes d'huile d'olive. D'autres préconisent d'utiliser de l'Hépar comme eau minérale pour diluer la poudre de lait.
III - Les diarrhées aiguës
La diarrhée entraînant une perte en eau et en électrolytes (sodium, potassium, chlore, bicarbonates etc...), la déshydratation doit être combattue. L'O.M.S. a mis au point une formule élaborée dont on trouve dans le commerce plusieurs équivalents : Adiaril, GES 45 etc...D'autres liquides peuvent être proposés : eau sucrée et salée, eau de riz, bouillon de légumes, jus de carottes, eau sucrée au sirop de fruits, thé léger ou infusions etc... En cas de vomissements, on administre des boissons plutôt glacées, en petites quantités mais à plusieurs reprises. Des médicaments anti-vomitifs peuvent être associés. S'il est impossible d'hydrater l'enfant convenablement (refus obstiné de boire, vomissements incoercibles etc...), il est nécessaire de l'hospitaliser pour entreprendre une réhydratation par tubage gastrique ou perfusion intraveineuse. Les régimes anti-diarrhéiques aboutissent à la guérison de la plupart des diarrhées aiguës.
a) chez le nourrisson de moins de 3 mois
Le lait de vache (laits infantiles en poudre) qui constitue à cet âge l'aliment principal doit être exclu.
En cas d'allaitement maternel, les avis sont partagés. Toutefois, le lactose est souvent mal toléré, et il semble prudent d'exclure le lait durant 24 heures. La mère doit tirer son lait et le jeter. Il faut noter que dans les pays anglo-saxons cependant, l'allaitement maternel n'est pas interrompu en cas de diarrhée. Un apport hydro-électrolytique supplémentaire est simplement conseillé.
En cas d'alimentation artificielle, la suppression totale du lait et de tous les laitages doit être absolue pendant 24 ou 48 heures. La ration du nourrisson doit être supérieure à celle qu'il boit habituellement. C'est ainsi par exemple qu'un nourrisson dont le régime est de 6 biberons de 120 g se verra proposé 6 ou 7 biberons de 150 g de régime anti-diarrhéique.
La traditionnelle soupe de carotte, actuellement passée de mode, a permis de soigner des millions de bébés en France depuis des décennies. Des petits pots de carottes (100 g, 130 g et 200 g) sont proposés par la plupart des fabricants d'aliments pour enfants : Gallia, Guigoz, Nestlé, Gerber, Jacquemaire etc. On obtient une soupe de carottes en diluant ces petits pots à moitié. Il existe également des sachets de carottes desséchées qu'il faut reconstituer (Elonac, Caril) et de la soupe de carotte prête à l'emploi en boîte ou en biberon de 12,5 cl (Carogil). En fonction des goûts de l'enfant, des disponibilités locales, des prix, on peut utiliser pour le régime quotidien un seul de ces produits au choix ou les alterner dans le courant de la journée avec des farines sans lait ni gluten à base de maïs, de tapioca ou de riz ainsi que les aliments à base de caroube (Arobon) ou de pectines (Gélopectose) et l'eau glucosée.
Après 24 ou 48 heures de ce régime, il convient de réintroduire un lait car le régime anti-diarrhéique est hypocalorique et déséquilibré. La reprise de l'alimentation lactée doit être progressive sur 3 ou 4 jours.
Si l'enfant est au sein, on introduit une tétée chaque jour en plus du régime anti-diarrhéique. Si l'enfant est au biberon, on augmente progressivement la concentration du lait. On commence par ajouter 1 mesure de poudre de lait dans 90 g de soupe de carotte, de crème de riz ou de soluté hydro-électrolytique le premier jour.
Si les selles restent fermes, on augmente la concentration du lait le lendemain : 1 mesure de poudre de lait pour 60 g de soupe de carottes, de crème de riz ou de soluté hydro-électrolytique.
Le 3° jour, on peut préparer le biberon avec 1 mesure de lait pour 30 g de soupe de carottes, de crème de riz ou de soluté hydro-électrolytique.
Les jours suivants, on peut donner des biberons de lait en ajoutant un petit fond de carottes à chaque fois.
b) Le régime anti-diarrhéique chez le nourrisson de 3 à 5 mois
A partir de 3 mois, la diversification du régime est déjà en cours.
Si la base du régime anti-diarrhéique reste identique avec exclusion du lait, des laitages, des farines et des légumes autres que la carotte, on peut néanmoins ajouter de la purée de carotte à l'eau, de la crème de riz et des flocons de riz instantanés, du tapioca, de la tapiocaline ou maïzena à faire cuire au préalable durant 5 minutes dans 30 à 50 ml d'eau, de la crème de riz-tapioca instantanée, du poisson à l'eau, la viande grillée mixée, de la banane écrasée ou mixée, de la gelée de pommes ou de coings, de la crème de riz à la poire, de la compote de pomme-banane, de la compote de pomme-coing, des petits pots (carotte-jambon, carotte-bouf etc...) à condition qu'ils ne contiennent pas de lait (lire l'étiquette!).
c) Le régime anti-diarrhéique de 6 à 12 mois :
Dès l'apparition de la diarrhée, il est obligatoire de supprimer le lait et les laitages riches en lactose, les légumes et les fruits riches en fibres non digérées par l'intestin et les graisses cuites (fritures). Des boissons abondantes sont proposées : thé léger sucré, bouillon de légumes passés et salés, eau de riz, tisanes sucrées, solution hydro-électrolytique, Coca-Cola dégazéifié etc.... Dès le deuxième jour, on commence la réalimentation à l'aide d'aliments anti-diarrhéiques, c'est-à-dire totalement digérés dans l'intestin et non irritants pour la muqueuse. Ces aliments, sans fibres, riches en pectines et en tanins sont :
- les carottes en purée ou en soupe;
- certains fruits: bananes écrasées, gelée et compote de pommes;
- les gelées de fruits ne contenant que la pectine et non les fibres : coings, fraises, framboises;
- la pulpe de caroube...
Les aliments ralentissant le transit intestinal sont également préconisés :
- le riz sous toutes ses formes : flocons, crème de riz, grains, briques de Rev'Riz à la vanille ;
- le tapioca dans du bouillon de légumes ;
- les farines riz-tapioca ;
- la maïzena cuite à l'eau avec du sucre et du cacao.
Un certain nombre d'aliments peuvent être consommés en petite quantité dès l'arrêt de la diarrhée : les viandes maigres cuites à la vapeur, bouillies, grillées sans matières grasses ou rôties, le jambon dégraissé, le poisson maigre cuit au court bouillon, le blanc d'ouf, les légumes cuits à l'eau salée, les fruits très mûrs sous forme de compotes, le beurre cru, la margarine, l'huile, les oufs, les biscottes, les sucres et produits sucrés (confiture, miel), les farines non lactées.
Par contre sont interdits lors d'une diarrhée : tous les laits, produits laitiers et farines lactées, les petits pots contenant du lait, les aliments riches en cellulose : légumes et fruits, les jus de fruits, les pommes de terre, les pâtes alimentaires, le pain, les biscuits, les pâtisseries, les graisses cuites.
Le retour au régime normal peut avoir lieu dans les 5 à 7 jours qui suivent le début de la diarrhée. Les produits laitiers sont réintroduits avec de petites quantités de lait, de dérivés lactés pauvres en lactose (yaourts, petits suisses) ou de petits gâteaux contenant du lait. Les légumes verts et les fruits sont réintroduits bien cuits (la cuisson brise les fibres de cellulose indigestes) sous la forme de soupe ou de fruits au sirop. Les grillades et les fritures sont réintroduites en dernier.
d) Rechute de diarrhée lors de la réintroduction du lait
La réintroduction du lait entraîne parfois une rechute de la diarrhée. Il convient alors de cesser l'apport de lait et de reprendre le régime anti-diarrhéique de réhydratation 24 ou 48 heures. Un lait de régime est ensuite introduit (HN25 ou HNRL, Diargal, O'lac) pendant quelques jours ou semaines, le temps que la muqueuse intestinale se restaure.
Si les troubles digestifs s'aggravent ou persistent après 24 heures de ces produits, s'il existe un doute sur une possible intolérance aux protéines du lait de vache, si des antécédents familiaux d'allergie sont retrouvés, ou s'il s'agit d'un nourrisson de moins de 3 mois, on utilise des aliments diététiques à base de protéines végétales (soja) ou d'hydrolysats de caséine, exempts de lactose, sucrés au saccharose, au dextrine-maltose ou au glucose (Végélact, Prosobee, Nutramigen, Prégestimil, Pepti-Junior, AL110, Alfaré, Végébaby...)
Ce régime sans lait va être maintenu quelques semaines. La surveillance va porter sur l'aspect des selles, leur nombre et l'allure de la courbe de poids. Après quelques semaines ou mois de ce régime, on tente de réintroduire très progressivement et très prudemment des laitages (petits suisses, yaourts puis lait). Si cette réintroduction n'entraîne pas de rechute de diarrhée, l'enfant est considéré comme guéri. Si la diarrhée rechute, on entre dans le cadre des diarrhées chroniques de l'enfant, des intolérances durables qui sont du domaine des spécialistes
IV.Les régurgitations
Tous les nourrissons régurgitent un peu mais un enfant sur cinq régurgite de façon excessive. Les régurgitations normales cèdent spontanément avec l'âge, le plus souvent vers 5 ou 7 mois. Les examens complémentaires (pH-métrie, transit oso-gastro-duodénal radiologique, fibroscopie) ne se justifient que dans les situations d'incertitude diagnostique. Devant des régurgitations simples qui se résument à de simples crachouillis sur la bavette, le médecin se contente de mesures diététiques et éventuellement posturales. En cas de régurgitations pathologiques avec symptomatologie nocturne, cassure de la courbe de poids, osophagite, complications pulmonaires ou ORL, troubles du sommeil etc., des médicaments doivent être ajoutés. Les mesures diététiques dépendent de l'âge de l'enfant. Chez le nourrisson, nourri exclusivement au biberon, on augmente la viscosité du lait en remplacant les laits à protéines solubles prédominantes par un lait à caséine prédominante. La proportion plus importante de caséine permet alors d'augmenter la viscosité. L'épaississement du lait est conseillé avec Gélopectose ou Gumilk. Un lait épaissi par de l'amidon de riz gélifié est apparu récemment sur le marché et simplifie le traitement (Enfamil AR). D'autres mesures diététiques sont importantes :
- éviter de donner à boire en dehors des repas et en particulier au moment du coucher;
- éviter les jus de fruits qui sont liquides et acides;
Il faut de même interdire le tabagisme ambiant et veiller à ce que la mère évite les vêtements et les couches trop serrées ainsi que les bandages herniaires.
A l'ensemble de ces mesures hygiéno-diététiques, il faut ajouter les mesures posturales. La position de sommeil la plus efficace sur le RGO est le décubitus ventral. Cette position couchée sur le ventre est malheureusement considérée comme dangereuse chez certains enfants à risque de mort subite du nourrisson. Il est donc difficile de conseiller actuellement la posture ventrale en cas de régurgitations simples. Il est préférable, pour éviter toute polémique, de coucher l'enfant sur le côté.
Bibliographie sommaire
- Alcaraz-Leroux E.: L'allaitement maternel. Utovie
- Baker S., Henry R.R.: Bon appétit les enfants. Flammarion
- Binet M.: Trois assiettes et un bébé. J.-C. Lattès, 1995
- Chabrot V.: Comment faire un bébé gastronome. Nathan
- Chevallier B.: Nutrition de l'enfant de la naissance à trois ans. De la théorie à la pratique. Guigoz éd., 1994
- Clark C.: Le livre de l'allaitement maternel. G. Saint-Jean. Leche League.
- Courpotin C.: Alimentation du nourrisson de la naissance à 18 mois. Flammarion 1995
- Damiens M.: Comment bien allaiter son enfant au sein ou au biberon. Nathan
- Delahaye M.-Cl.: Guide de l'allaitement réussi. Marabout-Service
- Gallet J.-P.: L'alimentation avant 1 an. L'Eveil au monde.Editions L&C, Paris, 1994
- Ghisolfi J.: Diversification précoce de l'alimentation chez le nourrisson. Avantages et inconvénients. Archives Françaises de Pédiatrie, 1992, 49, 261
- Hambraeus L.: Lait humain : aspects nutritionnels in : Nutrition du jeune enfant - Raven Press, New-York, 1990
- Marie M.-D., Morera C.: L'allaitement de mon enfant. Hachette Pratique
- Navarro J., Schmitz J.: Gastro-entérologie pédiatrique. Flammarion, 1986
- Polonovski C.: Nutrition et renutrition en pratique pédiatrique. Expansion Scientifique Française, Paris, 1992
- Ricour C., Ghisolfi J.: Traité de nutrition pédiatrique. Maloine, 1993
- Senderens E.: Recettes originales pour tout-petits. Laffont, 1995
- Rossant L., Rossant-Lumbroso J.: Votre Enfant. Bouquins, Robert Laffont 1994
- Thirion M.: L'allaitement. Albin Michel
- Vermeil G.: L'alimentation de l'enfant de la naissance à 3 ans. Doin
- Walter P.: Si j'allaite. Editions du Rond-Point
Adresses des principaux fabricants de diététique infantile :
- Gallia
- Mead-Johnson
- Milupa
- Nestlé-Guigoz
- Sopharga
Les soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale : lignes directrices nationales
- CHAPITRE 7 -
L'allaitement
Introduction
Période prénatale
Choix éclairés
Examen des seins
Les premiers jours de la période postnatale
Favoriser le succès de l'allaitement dès le début
Comment savoir si le bébé boit suffisamment
Quand obtenir de l'aide
Régime alimentaire de la mère qui allaite
Séjour abrégé à l'hôpital
Incidence sur l'allaitement
Critères suggérés pour le congé de l'hôpital et lignes directrices pour le suivi
Difficultés possibles
Ictère néonatal
Raisons médicales acceptables de donner un supplément
Situations spéciales
Médicaments et lait maternel
Période postnatale tardive
Raisons motivant l'arrêt précoce de l'allaitement
Suppléments en vitamines et en minéraux
Travail rémunéré à l'extérieur du foyer
Le sevrage
Services de soutien pour le suivi
Bibliographie
Annexe 1 - Les dix conditions pour le succès de l'allaitement
Annexe 2 - Résumé du code international de commercialisation des substituts du lait maternel
Annexe 3 Directives aux hôpitaux pour la mise en ouvre de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB)
Annexe 4 Les dix conditions pour la création de collectivités amies des bébés
Annexe 5 Ressources sur la nutrition des nourrissons: guide d'évaluation
Annexe 6 Directives pour la collecte de données sur l'allaitement
Annexe 7 L'allaitement pendant les premières semaines
Annexe 8 Extraction et conservation du lait maternel
Annexe 9 Les dix conditions pour la création d'un milieu de travail ami des mères
Introduction
L'allaitement est un mode inégalable et normal d'alimentation du nouveau-né et du jeune enfant. Il est préférable d'alimenter le nouveau-né au sein exclusivement durant les six premiers mois environ, puis de continuer l'allaitement en ajoutant graduellement des aliments complémentaires au moins jusqu'à l'âge de deux ans ou plus. (Comité canadien pour l'allaitement, 1996; Assemblée mondiale de la santé, 1994; OMS/UNICEF, 1990, 1989, 1981).
Depuis 1978, la promotion de l'allaitement est devenue un des objectifs principaux de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de l'UNICEF et de Santé Canada. Des organismes nationaux et provinciaux du Canada ont appuyé les efforts déployés par l'OMS et l'UNICEF pour promouvoir l'allaitement au moyen de normes internationales qui ont été reproduites, notamment, dans les documents suivants: le Code international de commer-cialisation des substituts du lait maternel (OMS/UNICEF, 1981); l'énoncé conjoint Protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel (OMS/ UNICEF, 1989); la Déclaration d'Innocenti sur la protection, la promotion et le soutien de l'allaitement maternel (OMS/UNICEF, 1990); et l'Initiative des hôpitaux amis des bébés (OMS/UNICEF, 1992). Les dix conditions pour le succès de l'allaitement de l'OMS/UNICEF et le Code de l'OMS (consulter les annexes 1 et 2) s'appuient sur des preuves scientifiques (Neilson et coll., 1998; Saadeh et Akre, 1996) et sont à l'origine de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés, mise en place dans plus de 12800 hôpitaux dans le monde. En outre, un grand nombre d'organismes canadiens de la santé ont sanc-tionné les documents précités (Association des hôpitaux du Canada, 1994, Association des hôpitaux de l'Ontario, 1994). L'hôpital Brome-Mississiquoi-Perkins, de Cowansville (Québec), a été le premier au Canada à être désigné hôpital ami des bébés, en 1999 et, au moment d'aller sous presse, il était encore le seul hôpital canadien à porter ce titre. L'annexe 3 décrit les conditions qu'un hôpital doit remplir pour avoir droit à ce titre. Des organismes nationaux et provinciaux, sous l'égide du Comité canadien pour l'allaitement (1996), souhaitent que la désignation d'hôpitaux soit prioritaire au Canada (Levitt, 1998; Chalmers, 1997; Levitt et coll., 1996).
Le chapitre est une adaptation autorisée du document Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et des intervenantes en soins de la santé, publié en 1996 par l'Institut canadien de la santé infantile (ICSI). Ces lignes directrices sont une source de renseignements détaillés pour les intervenants qui travaillent auprès des familles avant la conception, durant la période périnatale et la petite enfance. Le chapitre souligne les principaux enjeux de l'allaitement liés aux politiques administratives, aux pratiques et aux systèmes de soins. On recommande aux intervenants de la santé de lire tout le document.
De nombreux facteurs influencent les décisions des familles en matière d'alimentation et d'allaitement maternel. Les intervenants de la santé qui entretiennent d'étroits contacts avec les familles durant toute la période périnatale et qui exercent une influence sur les politiques et les pratiques des soins de santé sont en mesure d'apporter une importante contribution aux efforts de promotion de l'allaitement à l'échelle mondiale. Le rôle crucial que jouent les connaissances, les compétences et la formation des intervenants en matière d'allaitement maternel, souligné dans les énoncés de position précités, est bien illustré dans Les dix conditions pour le succès de l'allaitement (OMS/UNICEF, 1989). (Consulter l'annexe 1.) La protection, le soutien et la promotion de l'allaitement s'inspirent des principes directeurs des soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale. Plus précisément, il est essentiel:
que les soins soient conformes aux constats de recherche;
que les soins à la mère soient prodigués dans le contexte de sa famille -c'est-à-dire qu'il n'y ait pas de séparation entre la mère, le bébé et la famille à moins d'absolue nécessité;
que la mère et sa famille aient les connaissan ces nécessaires pour faire des choix éclairés. Une mère à qui l'on témoigne du respect et qui dispose des données lui permettant de faire des choix éclairés se sent capable d'assumer ses responsabilités. Les intervenants de la santé exercent une forte influence sur les mères et les familles;
que la technologie soit utilisée à bon escient;
que l'on reconnaisse l'importance du langage (c'est-à-dire la façon de s'exprimer).
Tous les intervenants de la santé auprès des femmes enceintes ou de celles qui viennent de donner naissance doivent connaître la documentation qui démontre les bienfaits de l'allaitement et les dangers inhérents aux substituts du lait maternel. On trouve une étude approfondie des bienfaits nutri-tionnels, psychologiques et immunitaires de l'allaitement dans les Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et intervenantes en soins de la santé (ICSI, 1996). Pour en apprendre davantage sur la supériorité de l'allaitement, les intervenants ont intérêt à consulter deux documents étoffés de l'International Lactation Consultant Association
(ILCA): Summary of the Hazards of Infant Formula2 (1992) et Summary of Hazards of Infant Formula, Part 2 (1998).
La prévalence de l'allaitement reflète l'importance que la société lui accorde (Riordan et Auerbach, 1993). Il convient de souligner que le manque de valorisation des femmes, des enfants et de l'allaitement dans une société constitue, dès le départ, un obstacle fondamental à la réussite de l'allaitement du bébé. Il est essentiel de concevoir des politiques, aux plans tant institu-tionnel que communautaire, qui provoqueront des changements culturels visant à promouvoir l'allaitement maternel (OMS/UNICEF, 1990). Les intervenants de la santé doivent promouvoir activement l'élaboration de politi-ques favorables à l'allaitement; un bon point de départ, par exemple, est de sanctionner les énoncés du tableau 7.1 présenté à la page 8.
Les politiques institutionnelles et communautaires doivent tenir compte des points suivants:
la formation des intervenants de la santé (ICSI, 1996, p. 10-13);
l'évaluation du succès de l'allaitement au tout début par un intervenant compétent, particulièrement si la mère et le bébé ont reçu un congé précoce (moins de 48 heures après la naissance);
les modalités d'un suivi de la part de l'hôpital;
le soutien de la collectivité;
la coordination et la collaboration entre les hôpitaux, les organismes communautaires et les groupes professionnels et non professionnels pendant la planification, la mise en ouvre et l'évaluation du programme;
l'élaboration d'objectifs repères et d'un système pour vérifier s'ils ont été atteints, y compris des indicateurs, tels que la prévalence des nouveau-nés nourris exclusivement au sein au moment du congé des services périnatals, et la prévalence des bébés âgés de quatre à six mois nourris exclusivement au sein;
la protection des droits en matière d'allaitement pour la femme au travail;
la conception d'un plan d'action pour mériter le titre de «hôpitaux amis des bébés» et de «collectivités amies des bébés».
Ce document explique les dangers des substituts du lait maternel, notamment: les manifestations d'allergies; la morbidité, comme les infections; les excès, carences et absences d'ingrédients essentiels dans les substituts du lait maternel; les polluants; les coûts; la mortalité et les risques de blessures. Il donne aussi des références pertinentes.
Tableau 7.1 Faits sur l'allaitement
Le lait maternel répond à tous les besoins de croissance du bébé pendant les six premiers mois de vie.
L'allaitement, auquel s'ajoutent des aliments complémentaires en temps opportun, est la méthode privilégiée d'alimentation des bébés durant les deux premières années et même plus longtemps.
Les mères bien renseignées sur l'allaitement et qui croient en ses bienfaits ont plus de chance de succès.
Tous les intervenants de la santé qui sont en contact avec les futures familles ont la responsabilité de promouvoir l'allaitement comme le choix le plus sain tant pour l'enfant que pour la mère.
Les attitudes et les comportements des intervenants en soins de la santé peuvent influer sur la décision de la femme d'allaiter ou non et sur le succès de l'allaitement.
Les intervenants de la santé peuvent influencer le succès de l'allaitement s'ils sont au courant des pratiques qui soutiennent l'allaitement, s'ils sont capables de déceler les problèmes possibles et s'ils font les interventions appropriées.
Les connaissances des membres de la famille et du public en général sur l'allaite-ment, de même que leurs attitudes et leurs croyances à ce sujet, peuvent influer sur le choix de la mère et sur son expérience subséquente de l'allaitement.
Les programmes d'études de premier cycle et les programmes de perfectionnement à l'intention des intervenants en soins de la santé auprès des familles en âge d'avoir des enfants devraient inclure de l'information sur l'allaitement qui soit à jour et conforme aux normes nationales.
Le lait maternel est altéré par différentes habitudes de vie telles que le tabagisme, la consommation d'alcool et l'usage de drogues douces (appelées aussi substances psychoactives ou psychotropes).
À l'hôpital, l'allaitement est facilité par la cohabitation, l'intégration des soins postnatals mère-enfant ou l'utilisation d'une chambre de naissance réservée à la mère et à sa famille pour la durée de son séjour; la prestation des soins par la même infirmière dans cette optique de soins permet d'optimiser le contact mère-enfant et d'uniformiser le soutien à l'allaitement.
La distribution d'échantillons de préparations lactées et de brochures de fabricants de substituts représente une pratique de commercialisation déloyale qui nuit au succès de l'allaitement.
Une césarienne, la prématurité, les naissances multiples ou les malformations congénitales ne sont pas nécessairement des contre-indications à l'allaitement.
Le matériel éducatif sur l'allaitement doit refléter la réalité multiculturelle du Canada tant par son contenu que par la langue utilisée.
Adaptation des Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et intervenantes en soins de la santé, ICSI, 1996, p. 14.
Pour établir leurs politiques, les institutions peuvent s'inspirer du document
Les dix conditions pour le succès de l'allaitement et du Code de l'OMS, qui jettent les bases de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés. (Consulter les annexes 1 et 2.) Les politiques des services communautaires peuvent, quant à elles, s'appuyer sur Les dix conditions pour la création de collectivités amies des bébés. (Consulter l'annexe 4.)
Période prénatale
Choix éclairés
La plupart des familles décident dès le début de la grossesse si la mère allaitera ou non. En fait, cette décision est souvent prise avant la première visite prénatale ou le premier cours prénatal. Une décision si précoce est un bon indicateur du succès de l'allaitement (Santé Canada, 1994). Un grand nombre de facteurs influencent le choix du mode d'alimentation, notam-ment l'expérience personnelle, les connaissances, la culture et l'attitude de l'entourage de la mère. Les parents choisissent le plus souvent l'allaitement de préférence aux préparations lactées pour nourrissons ou au lait de vache parce qu'ils croient que le lait maternel est meilleur pour la santé de leur enfant (Losch et coll., 1995). Il arrive cependant que certaines mères prennent leur décision (ou changent d'avis) pendant la grossesse ou au début de la période postnatale.
Pendant la grossesse, c'est aux intervenants de la santé de voir à ce que les familles aient l'occasion de prendre une décision éclairée quant au mode d'alimentation de leur enfant. Ils doivent leur expliquer que l'allaite-ment et les préparations lactées pour nourrissons ne constituent pas des choix équivalents. Ils doivent s'assurer que les femmes et les conjoints connaissent les avantages de l'allaitement et les risques liés à l'utilisation de préparations pour nourrissons. Certains intervenants évitent peut-être d'en discuter avec les femmes de peur de susciter des sentiments de « culpabilité » si elles choisissent de ne pas allaiter. Pourtant, la promotion de la santé devrait inclure systématiquement de l'information sur l'allaitement et sur d'autres sujets tels que les soins prénatals réguliers, l'alimentation de la mère, les sièges d'auto pour enfants et le tabagisme. Enfin, après avoir vérifié que les familles ont reçu une information exacte, les intervenants de la santé doivent respecter les choix de celles-ci.
Dans ses entretiens avec la mère et la famille durant la période pré-natale, l'intervenant doit s'intéresser principalement à leurs besoins propres. Certaines mères et certaines familles peuvent avoir besoin d'une information détaillée sur l'allaitement, alors que d'autres n'ont besoin que d'être soute-nues dans leur décision. D'autres, à cause d'antécédents de problèmes d'allaitement, peuvent avoir besoin qu'on s'attarde plus longtemps sur le sujet. (Dans de tels cas, il peut être utile pour tous de diriger la mère et la famille vers une spécialiste en allaitement, un membre de la Ligue La Leche, une consultante en lactation/conseillère en allaitement3, une clinique ou des services périnatals.) Il faut renseigner toutes les mères et les familles sur les ressources communautaires susceptibles de les aider avant et après la nais-sance. Ceci est particulièrement important, car ce sont surtout les mères nourrices pour qui tout va bien qui reçoivent généralement du soutien. Lorsque les professionnels de la santé ne se sentent pas outillés (ou compétents) pour donner des conseils sur l'allaitement, ils doivent diriger les mères et les familles vers un des professionnels ou services précités.
Les nombreux mythes qui entourent l'allaitement peuvent décourager une femme d'allaiter son bébé. Les intervenants de la santé doivent prendre le temps d'analyser ces mythes avec la mère. Voici quelques exemples d'information erronée:
Mythe no 1: Bon nombre de femmes qui choisissent d'avoir recours à des préparations lactées pour nourrissons n'ont jamais envisagé l'allaitement comme premier choix. Le rôle de l'intervenant de la santé est d'aborder la question de l'allaitement avec la mère.
Mythe no 2: L'allaitement et les préparations lactées sont essentiellement de qualité équivalente. Cela est faux; l'allaitement est un mode supérieur d'alimentation du nouveau-né.
Mythe no 3: L'allaitement est compliqué et douloureux. Il arrive très fréquem-ment que les mères et les bébés aient besoin d'une ou deux semaines avant de maîtriser les techniques de l'allaitement. Cependant, une fois bien établi, l'allaitement est beaucoup plus facile et moins fatigant que le biberon. L'allaitement ne devrait jamais être douloureux; si c'est le cas, quelque chose ne va pas. Dans la plupart des cas, une légère correction de la position et de la prise du sein supprimera la douleur.
Les conseillères en allaitement et les consultantes en lactation agréées offrent les mêmes services. Le terme conseillère en allaitement désigne ce champ de spécialisation dans le reste du chapitre.
Mythe no 4: Les pères ne peuvent pas s'occuper du bébé si la mère allaite. Le père peut faire beaucoup de choses pour la mère et le bébé. Par exemple, il peut caresser le bébé, jouer avec lui, lui donner son bain, l'habiller et le changer de couche.
Mythe no 5: L'allaitement complique la vie familiale. L'allaitement ne veut pas dire que la « mère est prisonnière ». Ce n'est qu'une question d'attitude. Il est plus facile de se déplacer avec un bébé nourri au sein. En effet, la mère peut allaiter le bébé n'importe où. Non seulement il lui est possible d'allaiter «avec discrétion», mais «le repas» est toujours prêt.
Mythe no 6: Les femmes ne peuvent pas allaiter si elles ont un emploi. Les femmes peuvent à la fois être mères et travailleuses rémuné-rées en s'y prenant de diverses manières. (Consulter la section Travail rémunéré à l'extérieur du foyer à la page 30.) Il existe différentes stratégies pour permettre aux femmes de poursuivre l'allaitement tout en retournant sur le marché du travail six mois ou plus après la naissance du bébé. Si une femme prévoit une reprise du travail plus tôt ou se voit obligée de le faire, elle peut continuer d'allaiter en se servant d'un tire-lait ou en pratiquant l'allaitement mixte. En fait, c'est mieux d'allaiter durant trois semaines que de ne pas allaiter du tout, et six semaines valent mieux que trois.
Mythe no 7: L'allaitement empêche la mère de garder sa ligne. C'est faux. Ce sont la grossesse et l'âge qui altèrent les seins de la mère. L'allaitement favorise la perte de poids et l'involution utérine.
L'expérience personnelle de la femme et le soutien psychosocial qu'elle reçoit influent aussi sur sa décision d'allaiter. Par exemple, la femme qui est appuyée par son conjoint et sa famille est non seulement plus portée à choisir l'allai-tement, mais aussi mieux conditionnée pour le réussir (Inch, 1989; Kearney, 1988). Par ailleurs, il est possible qu'une femme victime d'agressions sexuelles ou physiques refuse d'allaiter. Il est primordial d'associer une évaluation psychosociale et du counseling aux soins prénatals. (Consulter le chapitre 4.)
Il est également important que tous les établissements de santé soient «amis de l'allaitement» et qu'ils le démontrent au moyen d'affiches et de brochures d'information. Ce ne sont là que quelques-uns des moyens concrets pour appuyer et valoriser l'allaitement et la mère qui allaite. De plus, la documentation descriptive approuvée par les gouvernements et les groupes d'intérêt est souvent offerte gratuitement4 . Bien entendu, les établis-sements de santé ne doivent pas faire la promotion des substituts du lait maternel. Ils ne doivent pas non plus accepter les affiches, les brochures et les autres articles de fabricants de préparations lactées pour nourrissons. Ces pratiques de commercialisation vont complètement à l'encontre des politiques du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l'OMS et de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés et, dans plusieurs cas, minent la confiance dans l'allaitement. On a démontré que la distribution de ces affiches et brochures contribue à diminuer la durée de l'allaitement (Frank et Wirtz, 1987). (Le guide présenté à l'annexe 5 permet d'évaluer si les ressources documentaires encouragent l'allaitement.)
Examen des seins
Les seins et les mamelons de la majorité des femmes sont bien adaptés à l'allaitement. Il faut noter que même si l'on a des inquiétudes à propos des seins et des mamelons durant la période prénatale (habituellement lorsque la mère a des mamelons plats ou invaginés), il peut très bien n'y avoir aucun problème lorsque le bébé commence à téter.
L'examen des seins doit faire partie intégrante des soins prénatals. Certaines situations peuvent exiger une aide supplémentaire. Par exemple, lorsqu'une femme a des mamelons profondément invaginés, elle risque d'éprouver beaucoup de difficultés au moment de donner le sein. Qu'il soit utile ou non d'intervenir avant la naissance, si l'intervenant a des doutes ou des inquiétudes, il doit diriger la femme vers des intervenants d'expé-rience en problèmes d'allaitement, tels que des conseillères en allaitement (ou consultantes en lactation) ou une clinique d'allaitement. En plus d'éviter certains problèmes, une telle démarche témoigne de l'importance que l'inter-venant accorde à l'allaitement. Les cas suivants devraient faire l'objet d'une orientation vers un spécialiste:
mamelons invaginés;
seins dont la forme est inhabituelle ou de taille très inégale; 4.Par exemple, la Trousse promotionnelle de l'allaitement maternel et les documents 10 précieux conseils pour allaiter avec succès et 10 bonnes raisons pour allaiter, publiés par Santé Canada. (Consulter les documents d'accompagnement.)
réduction mammaire. La réduction mammaire entraîne souvent une diminution de la capacité de production de lait, à un point tel que la plupart des femmes ayant subi cette intervention sont incapables de nourrir leur bébé exclusivement au sein. Elles peuvent cependant allaiter et donner un supplément au bébé (de préférence avec un dispositif d'aide à l'allaitement). Par contre, d'autres réussissent à allaiter exclusivement au sein (ICSI, 1996);
augmentation mammaire. Les femmes qui ont eu une augmentation mammaire n'éprouvent habituellement pas plus de difficultés à allaiter que celles qui n'en ont pas eu. Toutefois, elles peuvent éprouver des inquiétudes et devront être rassurées quant aux effets des implants mammaires au silicone sur leur bébé. Même si on a la preuve qu'il n'y a pas lieu de s'inquiéter pour le bébé, l'intervenant devrait conseiller à la mère d'aller consulter un spécialiste s'il ne réussit pas à la rassurer. D'autre part, toute chirurgie mammaire exigeant une incision aréolaire (pour une transplantation ou une transposition du mamelon) nuira à l'allaitement.
L'augmentation mammaire pratiquée de cette façon risque également d'entraîner certaines difficultés;
Les conditions médicales pour lesquelles l'allaitement peut être contre-indiqué. Les bienfaits de l'allaitement sont généralement supérieurs aux risques courus. Dans une situation de risques possibles, la mère doit elle-même prendre la décision d'allaiter ou non. L'allaitement peut être contre-indiqué dans certains cas: par exemple, lorsqu'une femme a un cancer du sein ou suit des traitements de chimiothérapie, et lorsqu'elle passe des examens de diagnostic ou suit un traitement à l'aide de composés radioactifs. En outre, on conseille aux mères séropositives de choisir un autre mode d'alimentation pour leur bébé (SCP et coll., 1998; ICSI, 1996). L'allaitement est aussi contre-indiqué lorsqu'une femme a contracté le virus de l'herpès (mais uniquement dans le cas où elle a des lésions aux seins) et lorsqu'une mère décide de continuer à consommer certaines substances psychoactives. Le nourrisson d'une mère qui contracte la varicelle risque fort d'être infecté à son tour, quel que soit son mode d'alimentation. La varicelle du nouveau-né revêt habituellement un caractère bénin. Par contre, si la mère contracte cette maladie cinq jours avant ou deux jours après la naissance, le bébé risque de contracter une infection grave, et on doit lui administrer le plus tôt possible (dans les trois jours) des gamma-globulines spécifiques à la varicelle-zoster. On doit isoler la mère et l'enfant ensemble. La mère peut allaiter lorsqu'elle n'est plus contagieuse (les lésions sont séchées) ou après l'administration de gammaglobulines au nourrisson. (Pour des renseignements plus détaillés, voir ICSI, 1996, p. 20.)
Les premiers jours de la période postnatale
Favoriser le succès de l'allaitement dès le début
Des tétées précoces, fréquentes, efficaces et sans restriction, et le non-recours à d'autres modes d'alimentation jouent un rôle important dans l'établisse-ment d'une lactation normale. La mère nourrice devrait pouvoir compter sur l'intervention régulière d'une intervenante compétente, qui adopte une approche positive, pour l'aider à allaiter son bébé. Il s'agit d'une période d'apprentissage tant pour la mère que pour le bébé (le bébé apprend tout autant que la mère). On recommande d'adopter les mesures suivantes:
Commencer tôt. Il faut donner à la mère l'occasion d'allaiter dans la première demi-heure qui suit la naissance, lorsque le bébé est le plus éveillé. Il est important alors de créer une atmosphère calme et intime. Le bébé peut prendre un certain temps à saisir le sein; il se peut qu'il le lèche ou s'y blottisse seulement. Par contre, il peut aussi prendre le sein et bien téter. Au besoin, on peut aider la mère à trouver la position qui lui convient. Les facteurs susceptibles de nuire à un allaitement précoce comprennent l'absorption de calmants par la mère au cours du travail, l'aspiration nasopharyngée et gastrique du bébé, et l'interruption du contact mère-enfant au cours de la première heure après la naissance. L'allaitement d'un bébé prématuré ou malade doit commencer aussitôt que son état le permet; il faut d'abord le blottir contre le sein de la mère. (Consulter la section ultérieure, page 25, sur les Situations spéciales.)
Encourager des tétées fréquentes sans restriction, sur demande. Un bébé tète mieux «sur demande», c'est-à-dire quand il a faim, avant d'en être rendu au stade des pleurs; il doit le faire aussi souvent et aussi longtemps qu'il en manifeste le désir5(5.Les expressions «allaitement sur demande» ou «allaitement au besoin» sont fréquemment utilisées par les intervenants de la santé. Elles signifient qu'on nourrit le bébé quand il a faim, quand il présente des signes de faim. Il faut donc être attentif au bébé et non à l'horloge.). Il faut habituellement allaiter le nouveau-né toutes les deux ou trois heures pendant le jour et la nuit (huit à douze fois ou plus par période de 24 heures). Les signes précoces de faim du bébé avant qu'il ne pleure sont les suivants: il a des mouvements rapides des yeux; il se réveille, s'étire, bouge, porte la main à la bouche; il a une activité orale, par exemple il suce, lèche et tourne la tête en direction d'un stimulus et ouvre la bouche pour prendre le sein. La durée d'une tétée varie selon l'âge du bébé et le genre d'allaitement. Une tétée complète peut durer de 20 à 30 minutes environ. Il faut toutefois rassurer les parents, car la mère et le nourrisson auront peut-être besoin d'un certain temps pour s'ajuster.
Réveiller le bébé somnolent, au besoin. Plusieurs bébés n'établissent pas de routine d'allaitement efficace durant les 36 à 48 heures suivant la naissance. S'ils sont somnolents, il faut les réveiller doucement et leur présenter le sein - au moins toutes les trois heures durant la journée et une ou deux fois durant la nuit. Une aide supplémentaire est souvent nécessaire dans ces situations, en particulier quand il s'agit de mères qui allaitent pour la première fois, non seulement pour que la mère et le nourrisson développent leurs compétences en matière de positions et de prise du sein, mais aussi pour que le nourrisson tète souvent et suffisam-ment pour provoquer une montée laiteuse et établir une production de lait suffisante.
Permettre un contact mère-enfant maximal. On devrait favoriser la cohabitation mère-enfant durant tout le séjour à l'hôpital, y compris la nuit. Il faut privilégier les chambres de naissance (qui servent au travail et à la naissance et, parfois, où cohabitent la mère et l'enfant après la nais-sance) ou des chambres privées pour les soins postnatals mère-enfant. Il est important aussi d'affecter les mêmes infirmières aux soins de la mère et du bébé, ce qui aura pour résultat d'optimiser le contact mère-enfant et la continuité du soutien à l'allaitement. (Consulter le chapitre 6.) La mère devrait pouvoir garder son bébé dans son lit, surtout s'il ne veut pas téter ou s'il est agité (McKenna et Mosko, 1994). Les hôpitaux peuvent être préoccupés par la sécurité du nourrisson. Le personnel doit donc s'assu-rer que les côtés du lit sont levés.
Aider à trouver une position adéquate et à prendre le sein. L'adoption d'une bonne position pour la mère et le nourrisson et une prise adéquate du sein sont essentielles pour assurer le confort de la mère, une production adéquate du lait, la croissance du nourrisson et la prévention tant de douleurs aux mamelons que de l'engorgement et de l'infection des seins (mastite). Avant de trouver ce qui leur convient le mieux, les mères ont besoin d'aide pour essayer différentes positions: position traditionnelle (face à face ou à la Madone), position couchée et position latérale. La position face à face est habituellement la plus facile à apprendre. En somme, l'allaitement doit être confortable. Il se peut que la mère soit un peu incommodée au début, quand le bébé prend le sein, mais cela ne devrait pas persister. (Consulter ICSI, 1996, p. 71 à 75.) La mère et le nour-risson doivent être en mesure de compter sur des intervenants de la santé compétents, capables d'évaluer les positions de la mère et du nourrisson, la prise du sein et la tétée du bébé, et ce, pour toute la durée de la période postnatale immédiate. Une approche normalisée d'évaluation devrait être utilisée pour s'assurer que les parents reçoivent des conseils uniformes.
Assurer l'allaitement exclusif. Les bébés nourris au sein ne devraient boire que du lait maternel, sans autres aliments ou liquides, sauf si des conditions médicales l'exigent. (Consulter la section des Situations spéciales à la page 25.) Les suppléments nuisent à la production de lait. De plus, on ne doit pas offrir systématiquement des suces et des tétines aux bébés.
Comment savoir si le bébé boit suffisamment
Une des principales raisons qui incitent une mère à cesser l'allaitement est la peur que son bébé ne boive pas suffisamment de lait. On doit la rassurer en lui rappelant que non seulement l'allaitement est la meilleure façon de nourrir son bébé, et aussi la plus naturelle, mais qu'elle est capable de produire assez de lait. Pour cela, il faut que le bébé prenne bien le sein dès la première semaine, sinon il risque de se déshydrater ou de ne pas bien progresser. Tous les parents doivent être en mesure de discerner quand l'allaitement va bien et quand ils doivent demander de l'aide.
Différents critères peuvent servir à évaluer la réussite de l'allaitement: l'efficacité et la fréquence des tétées, l'apparence et la fréquence des selles et de l'urine du nourrisson, et sa croissance. Les parents peuvent estimer que leur bébé boit suffisamment de lait et que l'allaitement évolue bien lorsque les signes suivants sont présents:
Le bébé prend le sein régulièrement (environ huit à douze fois par jour) et de façon efficace. Un allaitement est efficace si le bébé semble affamé au début de la tétée, la mère peut l'entendre déglutir avec régularité, le bébé se calme et devient de plus en plus repu vers la fin de la tétée. En outre, les seins de la mère sont pleins avant la tétée et plus souples après. Entre le troisième et le cinquième jour, une fois que le bébé boit davantage de lait, on peut montrer aux parents comment procurer un temps d'arrêt durant la tétée, sans que le bébé laisse le mamelon.
Le bébé fait plusieurs selles molles ou liquides par jour. Le méconium devrait avoir été complètement éliminé après le troisième ou le quatrième jour. Les selles du bébé peuvent être jaunes ou verdâtres, mais jamais sèches ni dures. Elles peuvent devenir moins fréquentes après le premier mois.
L'urine du bébé est pâle et sans odeur. Au cours des trois premiers jours, il est normal que le bébé mouille une ou deux couches de coton par jour, sur lesquelles on peut parfois voir des taches rouge brique. Du quatrième au sixième jour, à mesure que la production de lait augmente, le bébé mouille normalement six couches de coton et plus par jour. (Comme il est difficile de dire si les couches jetables sont mouillées, on peut conseil-ler aux parents de placer un papier mouchoir à l'intérieur de la couche. Les parents peuvent aussi utiliser des couches de coton pour pouvoir mieux évaluer, s'ils ne sont pas sûrs que le bébé urine assez souvent.)
Le bébé est éveillé, et sa croissance est normale.
L'annexe 6 présente des lignes directrices pour évaluer l'alimentation du bébé.
Quand obtenir de l'aide
Tous les parents devraient être en mesure de reconnaître les signes suivants afin d'obtenir de l'aide immédiatement:
Le bébé a moins de deux selles molles par jour au cours du premier mois.
L'urine du bébé est foncée ou le nombre de couches mouillées est infé-rieur à deux par jour pendant les trois premières journées ou inférieur à six par jour entre la quatrième et la sixième journée.
Le bébé est somnolent et difficile à réveiller à l'heure de la tétée.
Le bébé s'alimente moins de huit fois en l'espace de 24 heures.
Les mamelons de la mère sont douloureux, et la douleur persiste après la troisième ou la quatrième journée.
Les seins de la mère présentent une région douloureuse et rouge, elle fait de la fièvre, elle est prise de frissons et a des symptômes de grippe.
Il peut arriver qu'un bébé nourri au sein ou une mère en santé présente certains des signes précités. Si c'est le cas, il faut procéder à une évaluation exhaustive de la situation, surtout au cours des premiers jours et des premières semaines, pour déterminer si le bébé se nourrit efficacement.
Les hôpitaux et autres établissements doivent préparer une liste claire et simple de ces signes, sous forme de documents ou d'affiches, que les parents peuvent placer bien en vue sur le mur ou sur la porte du réfrigérateur.
La perte initiale et le gain subséquent de poids constituent un des indices d'évaluation de l'allaitement (Meek, 1998; Tounsend et Merenstein, 1998; Cooper et coll., 1995; Lawrence, 1995). On ne doit cependant pas se limiter à ce seul indice : il faut évaluer la capacité du bébé de bien se nourrir au sein et examiner ses selles, ses urines et son comportement. Comme les pèse-bébés peuvent varier sensiblement, il est difficile d'évaluer de façon précise les fluctuations de poids d'un nourrisson au cours des premiers jours. On devrait toujours peser le bébé sans ses vêtements et sans sa couche. On retrouve les données suivantes dans la documentation à ce sujet. Il est normal qu'un nouveau-né perde du poids pendant les dix premiers jours suivant sa naissance, perte qui peut représenter jusqu'à 10 p. 100 de son poids à la naissance. Toutefois, si le bébé perd 7 p. 100 de son poids durant la première semaine, il faut évaluer la situation avec attention pour déterminer l'effica-cité de l'allaitement. Le bébé reprendra son poids initial durant la deuxième et la troisième semaines, puis prendra de 15 à 30 gm (0,5 à 1 oz) par jour au cours des premiers mois. On recommande qu'un intervenant compétent évalue le bébé et vérifie son poids lorsqu'il est âgé d'une semaine, ou même plus tôt, selon la durée du séjour à l'hôpital. (Consulter le chapitre 6.) Bien des bébés connaissent plusieurs poussées de croissance et demandent alors le sein plus souvent (c.-à-d. de 10 à 12 fois par jour), ce qui fait augmenter la production de lait de la mère. Certaines mères auront peut-être besoin d'être rassurées quant à leur capacité de produire assez de lait pour satisfaire leur bébé durant ces poussées de croissance. Une façon de le faire est de leur expliquer que lorsque le bébé vide complètement le sein, il favorise la production du lait.
Les parents doivent recevoir de la documentation pour expliquer les signes de succès de l'allaitement et les conditions où il faut d'obtenir de l'aide. (L'annexe 7 donne un exemple de ce genre de document.) Les parents doivent aussi recevoir une liste des sources d'aide communautaire en matière d'allaitement, tels que le centre de santé communautaire et le CLSC, la ligne téléphonique parents-secours, les cliniques de soutien à l'allaitement, les cliniques externes de l'hôpital ou cliniques de consultation sans rendezvous, le numéro de la Ligue La Leche, les noms de conseillères privées en allaitement, de médecins et de sages-femmes. Certaines unités de soins mère-enfant offrent des consultations téléphoniques sur l'allaitement 24 heures par jour ou des consultations sur place.
Régime alimentaire de la mère qui allaite
On recommande aux mères qui allaitent d'adopter un régime alimentaire équilibré qui comprend une bonne variété d'aliments sains et de manger jusqu'à satiété. Le Guide alimentaire canadien pour manger sainement de Santé Canada (1997) a été conçu pour aider les mères à choisir une grande variété d'aliments sains.
Voici quelques conseils pratiques:
Encourager la mère à manger ou à boire chaque jour trois ou quatre portions de produits laitiers ou de toute autre bonne source de calcium.
Encourager la mère à boire suffisamment pour étancher sa soif. Bien des mères qui allaitent ont besoin d'une plus grande quantité de liquides que d'habitude.
Examiner avec la mère nourrice son régime alimentaire habituel et les mets qu'elle consomme habituellement pour déterminer leur apport en fibres, en liquides, en produits laitiers et autres sources de calcium, et en vitamines et sels minéraux. Dans certaines cultures, les aliments ne sont pas classés en quatre groupes; le concept d'une alimentation équilibrée fondée sur le regroupement des aliments en quatre catégories distinctes peut sembler étrange et ne correspondre à rien au plan culturel.
S'assurer que la mère végétarienne a une alimentation équilibrée. Son régime doit inclure du lait et des produits laitiers et des substituts de viande, tels que les oufs, les légumineuses, les lentilles, les noix et le tofu. Si la mère boit moins de deux tasses de lait par jour, elle doit avoir recours àd'autres sources de calcium, de vitamine D et de vitamineB12. Le lait desoya non enrichi, même s'il contient des protéines et du calcium, est une faible source de calcium et de vitamine D. De plus, si le régime ne comprend aucun produit animal, la femme qui allaite devra avoir recours àd'autres sources de calcium, de riboflavine, de vitamineB12, de vitamineD, de zinc et de fer.
Parce qu'elles sont mal conseillées en matière de nutrition, bon nombre de femmes refusent d'allaiter ou cessent l'allaitement. Voici quelques-uns des mythes transmis et leur réfutation:
Mythe no 1: La mère qui allaite doit manger certains aliments ou se priver de certains autres. La mère qui allaite doit adopter un régime alimentaire équilibré. Cependant, elle n'est pas tenue de manger des aliments spéciaux ni de se priver de certains autres. De plus, il n'est pas nécessaire que la mère nourrice boive du lait pour pouvoir en produire.
Mythe no 2: La mère qui allaite doit manger davantage pour produire assez de lait. Même la mère qui suit un régime très pauvre en calories produit suffisamment de lait, à moins que l'apport calorique n'ait été dangereusement pauvre pour une période prolongée. En règle générale, le bébé reçoit ce dont il a besoin.
Il n'y a pas lieu de s'inquiéter de la qualité ni de la quantité de lait, même si la mère s'est mal nourrie pendant quelques jours. On avait l'habitude de dire que toute mère qui allaite doit consommer 500 calories de plus par jour; on sait maintenant que ce n'est pas le cas pour toutes les mères. Certaines femmes mangent davantage quand elles allaitent, d'autres non; certaines, même, mangent moins. Aucune de ces prati-ques ne semble affecter la santé de la mère ou du bébé, ni la quantité de lait. L'essentiel, c'est que le régime alimentaire de la mère soit équilibré et qu'elle mange assez pour se rassasier.
Mythe no 3: La mère qui allaite doit boire beaucoup. La mère qui allaite doit boire quand elle a soif. Alors que certaines mères ont constamment soif, d'autres ne boivent pas plus que d'habi-tude. En réalité, c'est le corps de la mère qui détermine quand celle-ci doit boire davantage, en lui faisant ressentir la soif.
Une trop grande absorption de liquides peut diminuer la production du lait.
Mythe no 4: L'allaitement est contre-indiqué pour les mères qui fument ou qui consomment de l'alcool. Tout en reconnaissant l'importance d'appuyer tous les efforts de la mère qui essaie soit d'arrêter de fumer soit de fumer moins, il faut reconnaître que l'allai-tement demeure le choix par excellence, même si la mère continue de fumer. D'autre part, s'il est vrai qu'une consommation d'alcool élevée peut nuire à la production de lait et à l'enfant allaité, il semble toutefois qu'une «légère» consommation lors d'activités sociales ne nuit pas à l'allaitement (ICSI, 1996).
Séjour abrégé à l'hôpital
INCIDENCE SUR L'ALLAITEMENT
La tendance à abréger le séjour postnatal de la mère à l'hôpital influence grandement le succès de l'allaitement et le suivi. Il est essentiel que le milieu hospitalier fasse preuve de souplesse pour déterminer le moment propice du congé de l'hôpital en tenant compte des besoins individuels de la mère et du nourrisson, et de l'accessibilité de services communautaires de suivi. Certaines femmes sont prêtes à retourner à la maison avec leur bébé plusieurs heures après la naissance et choisissent de le faire, tandis que d'autres ne satisfont aux critères de congé qu'après plusieurs jours et même plus. Quel que soit le moment du retour à la maison, la mère et le nourrisson doivent faire l'objet d'une évaluation pour déterminer leurs besoins en matière de suivi.
La montée laiteuse et l'établissement de la lactation au cours des trois à cinq premiers jours sont essentiels au bien-être du nouveau-né. Il est recommandé de prévoir une rencontre entre la mère et des professionnels compétents tôt après la naissance. La mère et le nourrisson devront alors être évalués et recevoir le soutien approprié. Le but est de promouvoir une routine d'allaitement efficace et de prévenir des problèmes du nourris-son tels que la déshydratation, l'hypoglycémie, l'ictère physiologique prononcé, la léthargie et le manque de réactivité et de progrès de l'enfant. Il faut aussi surveiller chez la mère les signes d'une faible estime de soi, de sentiments de culpabilité et d'échec personnel, et même de dépression post-natale, et prodiguer le soutien nécessaire.
Il faut compter jusqu'à quarante-huit heures pour que l'allaitement d'un nouveau-né en santé soit bien établi, c'est-à-dire pour que le bébé manifeste régulièrement sa faim, prenne correctement le sein et tète effica-cement avec un minimum d'aide. Si l'allaitement est efficace, la montée laiteuse apparaît dans les deux ou trois jours. Un soutien professionnel
continu et adéquat les premiers jours après la naissance (une période critique) contribue à l'établissement et au maintien de la lactation, et au succès à long terme de l'allaitement.
CRITÈRES SUGGÉRÉS POUR LE CONGÉ DE L'HÔPITAL ET LIGNES DIRECTRICES POUR LE SUIVI
On a proposé un grand nombre de critères relatifs au congé (SCP, 1996; SOGC, 1996). Les critères qui suivent sont liés à l'allaitement:
Le bébé se nourrit au sein de manière efficace - c'est-à-dire que deux tétées consécutives ont été réussies de façon autonome par la mère et le bébé, ce dernier ayant réussi à prendre correctement chaque sein et à téter efficacement.
Les parents (ou un des parents) sont en mesure de reconnaître les signes précoces d'un allaitement inefficace et de déshydratation - ils savent quand aller chercher de l'aide et quelles ressources communautaires sont accessibles (consulter l'annexe 7).
Des plans de suivi réalistes ont été établis en tenant compte de divers facteurs d'accessibilité, tels que le transport, la distance, la gamme des soins offerts aux nourrissons, la capacité linguistique de communiquer avec les intervenants, le téléphone, etc. (voir ci-dessous).
Le nouveau-né a perdu moins de 7 p. 100 de son poids initial au moment du congé, s'il a lieu pendant la première semaine.
Des critères ont été établis pour juger si l'état de santé de la mère est satisfaisant pour lui donner son congé.
Un suivi doit être fait par un intervenant de la santé (infirmière, médecin, sage-femme) qui a le savoir-faire, les compétences et de l'expérience en évaluation de l'allaitement et en counseling. Les critères suivants s'appliquent si le congé survient moins de 48 heures après la naissance:
Tous les critères de congé (y compris les critères précités) doivent être respectés.
Une communication téléphonique avec la mère ou la famille, ou une visite àdomicile, doit avoir lieu dans les 24 heures suivant le congé.
Un intervenant de la santé compétent doit effectuer un examen physique de la mère et du bébé dans les 48 heures suivant le congé.
Un médecin compétent doit faire un examen physique du nouveau-né entre le septième et le dixième jour après sa naissance.
Bien des femmes sont épuisées ou sont domiciliées à une grande distance de leurs intervenants, des hôpitaux ou des cliniques. Par conséquent, les lignes directrices pour le suivi dans les 48 heures suivant le congé de l'hôpital doivent préciser que le suivi sera fait au domicile de la famille, si cela est nécessaire.
Voici les critères qui s'appliquent si le congé survient 48 heures ou plus après la naissance:
Les critères précités doivent être respectés ou toutes les complications doivent avoir été stabilisées. On aura aussi répondu à toutes les préoccupa-tions, commencé à donner les soins appropriés et pris les mesures néces-saires pour assurer un suivi.
Un médecin compétent doit examiner le nouveau-né entre le septième et le dixième jour après sa naissance (ou plus tôt, si des problèmes ont été décelés).
On conseille fortement un suivi par téléphone ou une visite à domicile dans les 48 heures après le congé.
Le suivi est très important pour la mère et le bébé lorsque le congé de l'hôpital survient moins de 48 heures après la naissance. Il peut en effet être difficile d'évaluer dans les 48 heures qui suivent la naissance l'effica-cité de l'allaitement et d'autres éléments qui s'y rattachent.
Difficultés possibles
Les intervenants de la santé doivent savoir comment prévenir, évaluer et traiter les problèmes potentiels reliés à l'allaitement, notamment:
engorgement des seins;
mamelons douloureux;
obstruction des canaux galactophores;
mastite;
candidose buccale/muguet;
écoulement;
réflexe exagéré d'éjection de lait (ICSI, 1996)
Ictère néonatal
Il est rarement opportun d'interrompre l'allaitement à cause de l'ictère néonatal. Deux conditions distinctes sont associées à l'ictère et à l'allaite-ment: l'ictère causé par l'allaitement inefficace et l'ictère associé aux constituants du lait maternel.
L'ictère causé par l'allaitement inefficace fait référence à une exacerbation de l'ictère physiologique attribuable à des tétées peu fréquentes ou ineffi-caces, ce qui provoque un retard de l'évacuation du méconium et se traduit par un faible apport en calories. Pour prévenir l'ictère, il faut assurer des tétées précoces, fréquentes et sans restriction quant à leur nombre, une bonne prise du sein, un contact optimal entre la mère et le nourrisson, une administration minimale de médicaments à la mère durant le travail et des conseils aux parents pour prévenir les problèmes. Quant au traitement, il comprend une augmentation de l'efficacité et de la fréquence des tétées, qui doivent être d'au moins 8 en 24 heures, pour augmenter l'apport calorique du nourris-son et stimuler la production de lait. Un supplément inopportun, surtout donné au moyen d'une tétine, peut nuire à l'établissement de l'allaitement. Pour réveiller un bébé somnolent, on peut le placer en contact direct avec sa mère (peau sur peau), l'inciter à téter en extrayant du lait du sein pour le faire couler dans sa bouche et faire une stimulation tactile de la paume des mains, de la tête et des pieds du bébé durant la tétée.
L'ictère associé aux constituants du lait maternel est un état pathologique rare qui affecte de 2 à 4 p. 100 des nouveau-nés nourris au sein. Il se manifeste vers la fin de la première semaine, atteint son sommet entre le dixième et le quinzième jour, et peut durer trois semaines ou plus. À cause du caractère bénin de ce genre d'ictère chez les nourrissons en santé, il n'est pas nécessaire d'interrompre l'allaitement au sein. Cependant, il est essentiel d'écarter la présence d'autres troubles médicaux, tel l'hypothyroïdisme, pour que l'ictère associé aux constituants du lait maternel ne soit pas confondu avec des troubles qui pourraient exiger des soins médicaux.
Raisons médicales acceptables de donner un supplément
Les suppléments sont rarement indiqués pour les nourrissons. Selon l'Initiative des hôpitaux amis des bébés et Manuel du programme de l'UNICEF (1992), il peut être indiqué de donner des liquides ou des aliments en plus, ou au lieu, du lait maternel dans les cas suivants:
le nourrisson atteint d'hypoglycémie documentée et dont l'état ne s'améliore pas avec un plus grand nombre de tétées efficaces;
le nourrisson dont la mère est gravement malade (p. ex., psychose, éclampsie, état de choc); .le nourrisson atteint de troubles du métabolisme présents à la naissance;
le nourrisson déshydraté dont l'état ne s'améliore pas après un allaitement efficace;
le nourrisson dont la mère prend des médicaments contre-indiqués durant l'allaitement (p. ex., des médicaments cytotoxiques, des médicaments/ traitements radioactifs).
Les nourrissons qui sont trop petits ou trop malades pour s'hydrater par voie orale peuvent avoir besoin, au départ, d'une thérapie de réhydratation intraveineuse totale ou partielle. Le maintien des fonctions gastro-intestinales par l'introduction précoce d'une alimentation entérale minimale a des effets bénéfiques.
Lorsque l'allaitement est temporairement retardé ou interrompu, et qu'il y a une indication thérapeutique de donner un supplément, on recommande d'utiliser du lait maternel fraîchement extrait, si cela est possible. On peut éviter d'avoir recours à l'alimentation au biberon, lequel risque de nuire à la capacité du nourrisson de bien téter le sein, en utilisant certaines méthodes de remplacement, telles l'utilisation d'un dispositif d'aide à l'allaitement, l'alimentation au verre, l'alimentation au doigt, l'utilisation d'une cuiller ou d'un compte-gouttes. Il faut aussi aider la mère à établir la lactation en exprimant son lait au moyen d'un tire-lait.
Situations spéciales
Il est très important que le bébé prématuré ou malade puisse tirer profit des bienfaits nutritionnels, immunitaires et psychosociaux de l'allaitement. C'est pourquoi l'allaitement est préférable et possible dans des situations spéciales, telles que les naissances prématurées, les naissances multiples et les anomalies congénitales. Pour ces bébés, qui risquent davantage de contracter des maladies que les bébés nés à terme, le lait maternel peut prévenir des complications. Il a été démontré que le lait maternel est le moyen le plus efficace de prévenir l'entérocolite nécrosante des prématurés (ICSI, 1996). Toutefois, une aide spéciale peut être requise pour l'allaitement dans de tels cas, et il faut en tenir compte au moment de répartir la charge de travail des infirmières.
Les unités de soins intensifs néonatals peuvent surmonter les obstacles à l'allaitement d'un bébé prématuré en adoptant les mesures suivantes:
séparer le moins possible la mère et l'enfant;
prévoir des installations privées pour l'allaitement et l'extraction du lait maternel;
donner à la mère et à sa famille de l'information précise sur l'allaitement, au moment opportun;
s'assurer que l'intervenante a les connaissances et les compétences néces-saires pour aider la mère à extraire son lait et à le donner à son bébé;
montrer à la mère comment extraire et conserver son lait (consulter l'annexe 8);
donner à la mère les noms et numéros de téléphone des services commu-nautaires de soutien à l'allaitement, d'autres mères de bébés prématurés ou de la Ligue La Leche;
donner à la mère l'information nécessaire pour obtenir les fournitures et un tire-lait.
Souvent, les mères n'ont pas les moyens financiers de se procurer un tire-lait. Les hôpitaux et les organismes communautaires doivent collaborer pour permettre à toutes les femmes d'avoir un accès équitable à des tire-lait.
Il a été démontré que l'allaitement est moins exigeant physiologique-ment pour le bébé prématuré que l'alimentation au biberon (Meier, 1988). Les bébés prématurés peuvent commencer à se nourrir au sein dès que leur état reste stable pour de courtes périodes hors de l'incubateur et qu'ils parviennent à coordonner succion et déglutition - souvent vers la 32e semaine de gestation. On peut toutefois mettre le bébé en contact avec le sein avant cette période pour qu'il le lèche et s'y blottisse. La mère prépare aussi son bébé à l'allaitement en le plaçant nu sur sa peau (méthode kangou-rou). L'allaitement du bébé prématuré se fait en plusieurs étapes: prendre la décision d'allaiter, établir la production de lait, alimenter le bébé par gavage de lait maternel extrait, commencer l'allaitement à l'hôpital (en se fiant aux signes précoces et plus tardifs de faim du bébé prématuré) et prévoir un suivi après le congé de l'hôpital (Meier et Mangurten, 1993).
Des mères de jumeaux, de triplets et même de quadruplés réussissent à allaiter leurs bébés soit exclusivement au sein soit en ajoutant un sup-plément, c'est-à-dire un biberon de lait que la mère a extrait. Durant les premiers mois, il faut consacrer beaucoup de temps et d'énergie à nourrir ces bébés, peu importe la méthode d'alimentation choisie. Si la mère souhaite allaiter exclusivement au sein, il est important qu'elle donne souvent le sein pour s'assurer de produire suffisamment de lait (ICSI, 1996).
Dans la plupart des cas, une mère réussit à allaiter son bébé même s'il a une incapacité ou un problème particulier, pourvu qu'elle reçoive un soutien adéquat. C'est pourquoi les intervenants de la santé doivent rensei-gner les mères et les familles sur les organismes et les groupes de soutien de leur collectivité.
Médicaments et lait maternel
Compte tenu des bienfaits de l'allaitement, il est rarement approprié de cesser l'allaitement parce que la mère prend des médicaments. Les données sur le transfert de médicaments spécifiques dans le lait maternel et leurs répercussions possibles sur l'enfant ne cessent de s'accumuler. Il est donc difficile de tenir des listes à jour des médicaments et de leurs effets sur l'allaitement. Voici cependant certains points à retenir:
En moyenne, moins de 1 p. 100 de la dose de la plupart des médicaments administrés à la mère passe dans le lait maternel.
Très peu de médicaments sont contre-indiqués pour les mères qui allaitent.
Pour le nombre limité de médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec «prudence», il faut tenir compte des avertissements suivants: il existe habituellement des succédanés sûrs; les médicaments à utiliser «avec prudence» peuvent être administrés si on assure une surveillance paral-lèle du nourrisson; les médicaments qui offrent le plus de sécurité sont des médicaments pour enfants dont on prend la plus petite dose possible; on peut choisir des médicaments avec une courte demi-vie; il faut éviter les médicaments à libération prolongée; il faut évaluer chaque médica-ment individuellement pour s'assurer que sa période de plus forte concentration dans le lait maternel ne coïncide pas avec l'horaire des tétées (ICSI, 1996).
Il s'agit donc de déterminer si les immenses bienfaits de l'allaitement, tant pour le bébé que pour la mère, sont supérieurs aux risques d'exposer le nourrisson au médicament.
La déclaration de l'American Academy of Pediatrics sur le transfert des médicaments et autres produits chimiques dans le lait humain - The Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Milk (1994) - est l'autorité la plus souvent invoquée en la matière. D'autres ouvrages de référence sont aussi recommandés, notamment le texte de Thomas Hale, Medication and Mothers' Milk (1999). Le document Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et intervenantes en soins de la santé (ICSI,
1996) donne une liste détaillée des médicaments contre-indiqués pendant l'allaitement et des médicaments à utiliser avec précaution. Les centres d'information sur les médicaments sont aussi d'excellentes sources d'infor-mation sur le transfert des médicaments dans le lait maternel. Soulignons, par exemple, les sources suivantes:
Centre IMAGe - Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse
Chaire pharmaceutique Famille Louis-Boivin, Hôpital Sainte-Justine Téléphone : (514) 345-2333 (réservé aux professionnels de la santé) Télécopieur : (514) 345-4972 (réservé aux professionnels de la santé) Site Internet pour le grand public: https://brise.ere.umontreal.ca/~lecomptl/hsj/PHARM/image.htm
Motherisk Program
The Hospital for Sick Children (Toronto) Téléphone : 1 (877) 327-4636 Télécopieur : (416) 813-7562 Adresse Internet : https://www.motherisk.org
The Breastfeeding Collaborative Program
The Hospital for Sick Children (416) 813-5757
The Lactation Fax Hotline
Thomas Hale
Télécopieur : (806) 356-9480
On peut aussi obtenir, par télécopieur, de l'information à jour provenant de ce dernier service; des frais d'inscription sont cependant exigés.
La section spéciale sur les médicaments et le lait maternel du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques publié en 1998 par l'Association des pharmaciens du Canada comprend de l'information générale qui peut être utile. Cependant, les monographies individuelles des médicaments sont habituellement une source d'information inadéquate en ce qui a trait à l'action des médicaments pendant la lactation parce qu'elles sont incomplètes et souvent trop restrictives.
Période postnatale tardive
Raisons motivant l'arrêt précoce de l'allaitement
Les femmes cessent d'allaiter tôt surtout parce qu'elles croient ne pas produire suffisamment de lait. De plus, celles qui cessent au cours des six premières semaines basent souvent leur décision sur des douleurs aux mamelons, l'engorgement des seins, des problèmes de technique et la fatigue. Plus tard, soit de quatre à six mois après la naissance, le retour au travail à l'extérieur du domicile peut motiver l'arrêt de l'allaitement.
Tous les parents doivent comprendre le principe de « l'offre et de la demande », c'est-à-dire que la production de lait de la mère s'ajuste pour satisfaire les besoins du bébé qui tète fréquemment. Durant cette période, la mère doit plus que jamais se reposer et bien se nourrir, tout en se concentrant sur l'alimentation de son bébé. (Consulter les Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et intervenantes de soins de la santé, ICSI, 1996. On y présente des conseils sur la collecte d'informa-tion sur l'alimentation du bébé et des réponses aux inquiétudes des parents relatives à la production insuffisante de lait maternel.) Les parents doivent comprendre également la nature de la poussée de croissance. Le bébé nourri au sein devrait être évalué entre le septième et le dixième jour après la naissance ou même avant, selon la situation et le moment du congé de l'hôpital.
Plusieurs facteurs peuvent nuire à la production de lait, dont les plus fréquents sont les suivants:
la séparation de la mère et du bébé;
des tétées trop espacées;
la durée limitée des tétées;
des tétées inefficaces à cause d'une mauvaise position et d'une prise du sein inadéquate;
la somnolence du bébé;
un supplément à l'allaitement sans indication thérapeutique;
l'utilisation d'une suce ou d'une tétine pour retarder la tétée;
l'engorgement des seins et des douleurs aux mamelons;
l'utilisation de téterelles;
la fatigue de la mère.
Suppléments en vitamines et en minéraux
La Société canadienne de pédiatrie recommande de donner une dose quoti-dienne de vitamine D (10 mcg ou 400 UI) aux nourrissons allaités jusqu'au sevrage. Cette recommandation fait cependant l'objet d'une controverse: même si on reconnaît que certains bébés risquent d'avoir une carence en vitamine D, on s'interroge sur la nécessité d'en administrer à tous les bébés. D'autre part, un supplément de fluor n'est pas recommandé pour les nourris-sons de moins de six mois. On recommande cependant que les bébés âgés de six mois à deux ans, qui vivent dans une région où l'eau contient moins de 0,3 ppm (µg/L) de fluor, reçoivent un supplément quotidien de 0,25 mg de fluor. Toutefois, il n'est pas recommandé de donner des suppléments de fluor dans les régions où l'eau potable contient 0,3 ppm (µg/L) ou plus de fluor (SCP et coll., 1998). Autrement dit, il faut éviter une consommation excessive de fluor. Les nourrissons nés à terme et nourris au sein n'ont pas besoin de suppléments de fer avant l'âge de six mois. Après cela, le fer dans les aliments solides est habituellement suffisant pour un bébé né à terme et en santé.
Travail rémunéré à l'extérieur du foyer
Depuis des temps immémoriaux, les femmes ont bien réussi à combiner grossesse, allaitement et travail. En revanche, lorsque les mères ont dû se séparer de leurs jeunes enfants pour aller travailler à l'extérieur du foyer, l'allaitement et le travail ont commencé à poser des problèmes. Compte tenu du nombre croissant de femmes qui ont un emploi à l'extérieur du foyer, la société canadienne doit relever de nombreux défis concernant l'allaitement et la grossesse. Que les mères travaillent au foyer ou à l'extérieur, le soutien communautaire aidera les familles qui ont de jeunes enfants. Les enfants eux-mêmes tirent profit de soins constants et chaleureux, surtout pendant les trois premières années. L'allaitement est la façon optimale d'assurer la meilleure alimentation, la meilleure santé et un attachement affectif solide (Jones et Green, 1996, p. 19). Les politiques familiales doivent s'inspirer de ces principes.
Il faut d'abord aider les familles pour que la mère ait un véritable choix entre rester à la maison ou travailler à l'extérieur, sans que le retour au travail ne lui soit dicté par des impératifs économiques. Lorsque les femmes choisis-sent de travailler à l'extérieur de la maison, il y va du meilleur intérêt des enfants canadiens de voir la société offrir différentes options aux mères. Par exemple, elles peuvent se prévaloir d'un congé de maternité prolongé pour rester auprès de leurs jeunes enfants; elles peuvent prévoir un plan de carrière «séquentiel»; le milieu de travail peut aussi devenir plus souple de façon à satisfaire les besoins des mères, des pères et des enfants (Jones et Green, 1996, p. 19).
Par conséquent, toutes les collectivités doivent:
donner aux familles un véritable choix entre rester à la maison ou travail-ler à l'extérieur, au moyen de politiques de congé maternel et parental, et d'incitatifs fiscaux;
sensibiliser la population aux droits des femmes à travailler et à allaiter;
faciliter et protéger les pratiques culturelles et traditionnelles qui encouragent la mère à allaiter, qu'elle travaille au foyer ou à l'extérieur;
faire participer les dirigeants communautaires et d'autres groupes à l'élaboration de moyens de soutien social pour aider les femmes à coordonner allaitement et travail;
renseigner les employeurs et d'autres personnes clés sur l'importance de l'allaitement et sur la nécessité de créer un milieu de travail qui lui soit favorable;
sensibiliser davantage la société aux lois nationales qui protègent le droit d'allaiter de toutes les femmes;
reconnaître le mérite des milieux de travail «amis des mères et des bébés» (Jones et Green, 1996, p. 21).
L'annexe 9 présente dix conditions nécessaires pour créer un milieu de travail ami des mères, c'est-à-dire adapté à leurs besoins (traduction et adaptation de Ten Steps to Creating a Mother-Friendly Workplace, Jones et Green, 1996).
Les mères dont l'allaitement est bien établi sont plus susceptibles que les autres de continuer d'allaiter après leur retour sur le marché du travail ou à l'école. Si une mère peut repousser le moment de se séparer régulière-ment de son bébé jusqu'à ce qu'il ait atteint l'âge de quatre mois ou si elle peut reprendre son travail à temps partiel plutôt qu'à temps plein, il lui sera plus facile de maintenir à la fois sa production de lait et l'intérêt de son bébé envers l'allaitement. Plusieurs femmes qui retournent sur le marché du travail à temps plein avant que leur bébé ait quatre mois parviennent à continuer l'allaitement. Par ailleurs, l'incidence du recours prématuré aux aliments solides et au sevrage est beaucoup plus élevée pour ces femmes que pour celles qui retournent sur le marché du travail à une date ultérieure (Jones et Green, 1996, p. 19; Auerbach, 1987).
Les mères qui continuent d'allaiter après le retour au travail peuvent prendre différentes mesures pour y parvenir. Les stratégies utilisées pour coordonner l'allaitement et le travail varient selon les croyances de la mère, ses buts et le soutien qui lui est donné. Par exemple, certaines femmes choisissent d'allaiter leur bébé pendant leurs pauses; d'autres extraient leur lait durant la journée de travail pour maintenir leur production de lait et le conservent pour les tétées subséquentes. (L'annexe 8 offre des conseils aux mères sur l'extraction et la conservation du lait maternel.) D'autres mères optent pour le sevrage partiel du bébé en lui faisant boire des préparations lactées du commerce pendant leur absence. Il n'est pas rare de voir le nourris-son réorganiser sa routine de façon à prendre le sein plus souvent lorsque sa mère est présente et à dormir plus longtemps pendant son absence. Les familles doivent comprendre que l'allaitement a plus de chances de se pour-suivre si elles font tout leur possible pour limiter la séparation de la mère et du bébé, qu'elles aident la mère à extraire son lait de façon régulière et qu'elles lui offrent le soutien nécessaire pour qu'elle puisse satisfaire les besoins de son bébé (Jones et Green, 1996, p. 20).
Le sevrage
Pendant les six premiers mois environ, le lait maternel satisfait tous les besoins de croissance du bébé. L'idéal, c'est que le bébé et la mère continuent l'allaitement durant la première année ou plus. En effet, tous les deux en retirent des avantages nutritionnels, immunitaires, affectifs et autres aussi longtemps que dure l'allaitement.
Le sevrage consiste à habituer le bébé à ne plus prendre le sein et à accepter que le lait maternel soit remplacé par d'autres aliments. Idéalement, il devrait se produire quand la mère et le bébé sont prêts tous les deux. Comme la mère et le bébé peuvent fort bien ne pas être prêts en même temps, le sevrage est parfois enclenché surtout par le bébé, parfois enclenché surtout par la mère. De toute façon, quel que soit le moment du sevrage, la mère sera moins incommodée et ce sera plus facile pour le bébé si le sevrage se fait de façon progressive. (Consulter ICSI, 1996, pour des conseils sur le sevrage.)
Services de soutien pour le suivi
Des services de soutien pour le suivi peuvent être particulièrement utiles pour les familles qui allaitent. Parmi ces services, on retrouve les suivants:
des visites à domicile par des infirmières de la santé publique;
des services téléphoniques de renseignements et d'écoute pour les parents;
des cliniques d'allaitement et de suivi postnatal pour bébés bien portants;
des centres de consultation sans rendez-vous pour l'allaitement ou pour bébés bien portants;
la Ligue La Leche et des groupes d'entraide par les pairs;
des cours sur l'allaitement et sur les soins à donner aux bébés;
les conseils de médecins qui encouragent l'allaitement et sont bien infor-més à ce sujet;
les conseils de conseillères en allaitement agréées;
des appels de suivi faits par des cliniques externes des hôpitaux, des infir-mières des services communautaires/des CLSC et des médecins. (Consulter le chapitre 6.)
Chaque collectivité devrait dresser une liste de tous ses services de soutien à l'allaitement. Des comités ou des réseaux structurés ont réussi à mettre de l'avant des projets cohérents de promotion, de coordination et de soutien de l'allaitement, et ce, à l'échelle régionale, provinciale et nationale.
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TOUNSEND, S.F., et G.B. MERENSTEIN. «The history of policy and practice related to hospital perinatal stay», Clin Perinatol, vol. 25 (1998), p. 257-270.
UNICEF. Initiative des Hôpitaux amis des bébés et Manuel du programme, Genève, chez l'auteur, 1992. Publié aussi en anglais sous le titre Baby-Friendly Hospital Initiative and Programme Manual.
VALAITIS, R.K., J.D. SHEESHKA et M. O'BRIEN. «Do consumer infant feeding publications and products available in physicians' offices protect, promote and support breastfeeding?» Journal of Human Lactation, vol. 13, no 3 (1997), p. 203-208.
WIESSINGER, D. «Watch your language», Journal of Human Lactation, vol. 12, no 1 (1981), p. 1-4.
Ressource complémentaire
Ligue La Leche
Case postale 37046, St-Hubert (Québec) J3Y 8N3
Tél.: (450) 926-0005 (Direction) ou (450) 990-8917 (Commandes) Télécopieur: (450) 926-8420 Courriel: laleche@cam.org Service d'aide téléphonique: Montréal (514) LaLeche Québec (418) 653-2349 Sherbrooke (819) 823-7344
ANNEXE 1
Les dix conditions pour le succès de l'allaitement
Tous les établissements qui assurent la prestation de soins à la mère et au nouveau-né devraient:
Adopter une politique d'allaitement formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tout le personnel soignant.
Donner à tout le personnel soignant les compétences nécessaires pour mettre oeuvre cette politique.
Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l'allaitement au sein et de sa pratique.
Aider les mères à commencer d'allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance.
Indiquer aux mères comment pratiquer l'allaitement et comment entretenir la lactation, même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson.
Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que du lait maternel, sauf indication médicale.
Laisser l'enfant cohabiter avec sa mère 24 heures par jour.
Encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant.
Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.
Encourager la constitution d'associations de soutien à l'allaitement et informer les mères de ces services dès leur sortie de l'hôpital ou de la clinique.
Source: OMS/UNICEF. Protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel: Le rôle spécial des services liés à la maternité, Déclaration conjointe de l'OMS et de l'UNICEF, Genève, 1989.
ANNEXE 2
Résumé du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel
Le Code comprend les dix dispositions suivantes:
En vertu du Code, la publicité pour les laits artificiels, suces ou biberons auprès du public est interdite.
Il est interdit de donner des échantillons gratuits aux mères.
Il est interdit de faire la promotion de ces produits dans des établissements de soins de santé, y compris par la distribution gratuite de produits ou par leur vente à prix modiques.
Les représentants de compagnies ne peuvent donner de conseils aux mères.
Il est interdit d'offrir des cadeaux ou des échantillons aux travailleurs de la santé.
Aucun texte ni image idéalisant l'alimentation artificielle, y compris des images de nouveau-nés, ne peut figurer sur l'étiquette de ces produits.
L'information dispensée aux travailleurs de la santé doit être scientifique et documentaire.
Tous les renseignements sur l'alimentation artificielle, y compris ceux qui figurent sur l'étiquette, devraient comprendre des informations sur les bienfaits de l'allaitement et sur les coûts et dangers associés à l'alimentation artificielle.
Des produits inappropriés, comme le lait condensé et sucré, ne devraient pas être conseillés pour l'alimentation des nouveau-nés.
Tous les produits devraient être d'excellente qualité et devraient être conçus en fonction du climat et des conditions de conservation qui prévalent dans le pays où ils seront utilisés.
Source: Organisation mondiale de la santé. Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l'OMS et de l'UNICEF. Genève, Suisse, chez l'auteur, 1981.
ANNEXE 3
Directives aux hôpitaux* pour la mise en ouvre de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB) de l'OMS/UNICEF au Canada
LE PROCESSUS D'AUTO-ÉVALUATION
La première étape significative vers la désignation « ami des bébés » est de remplir le formulaire d'auto-évaluation des hôpitaux pour l'IHAB. Ce questionnaire est inclus dans le manuel # 2 de l'IHAB : L'initiative pour des hôpitaux amis des bébés - exécution au niveau des hôpitaux (voir annexe A). Les manuels # 1 et 2 de IHAB contiennent l'information nécessaire à l'évaluation des Dix conditions pour le succès de l'allaitement ainsi qu'un formulaire permettant aux hôpitaux de passer en revue leurs pratiques. Cette première auto-évaluation permet d'analyser plus facilement quelles prati-ques sont favorables ou nuisibles à l'allaitement. En tout temps, l'établisse-ment peut demander de l'information et des éclaircissements à son Comité provincial/territorial pour la mise en ouvre de l'Initiative des amis des bébés (Comité P/T) ou au Comité canadien pour l'allaitement (CCA)**.
Le développement d'un comité multidisciplinaire peut aider l'hôpital à aborder la protection, la promotion et le soutien de l'allaitement. Le rôle de ce comité peut consister à :
obtenir les ressources nécessaires à la mise en ouvre de l'IHAB (voir l'an-nexe A);
informer les administrateurs, les collègues de travail et la clientèle sur l'IHAB;
observer les taux d'allaitement à la naissance et la durée moyenne de l'al-laitement;
évaluer les pratiques des soins et développer un plan d'action avec échéan-cier concernant les changements nécessaires pour qu'elles atteignent les standards minimaux des Dix conditions pour le succès de l'allaitement;
*Dans le but d'alléger le texte, le terme hôpital s'applique également aux maternités et aux maisons de naissances.
**Le CCA assumera les responsabilités du Comité P/T jusqu'à ce que celui-ci soit mis en place dans la province ou le territoire de l'établissement.
travailler en collaboration avec l'établissement et la communauté à l'application du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel.
Une fois que cela a été accompli, l'hôpital peut remplir le formulaire d'auto-évaluation.
LA PRÉ-ÉVALUATION
Lorsque les résultats de l'auto-évaluation sont principalement positifs, l'hôpital peut demander au Comité P/T d'organiser une pré-évaluation. Le but de la pré-évaluation est de maximiser les chances de succès de l'évalua-tion externe. La pré-évaluation consiste en une évaluation brève mais intensive par un évaluateur IHAB assigné en collaboration avec le CCA. Il est fortement suggéré que cet évaluateur n'ait aucun lien présent ou passé avec l'établissement. La pré-évaluation comprend : des entretiens détaillés avec le personnel, la visite de l'hôpital et l'évaluation de son fonctionnement, l'examen de toute la documentation disponible sur les programmes d'ensei-gnement pour le personnel, l'enseignement prénatal, l'allaitement et les politiques IHAB, etc. La pré-évaluation dure habituellement une journée entière.
LE PROCESSUS DE LA PRÉ-ÉVALUATION
Lorsque l'hôpital se considère prêt pour la pré-évaluation, il peut en faire la demande au Comité P/T.
Le Comité P/T envoie un contrat à l'établissement stipulant que ce dernier accepte de payer tous les coûts associés à la pré-évaluation, tel qu'indiqué dans les Directives financières pour la pré-évaluation de l'Initia-tive des amis des bébés (IHAB) au Canada.
Avec la demande de pré-évaluation, le Comité P/T envoie au CCA : le contrat, le formulaire d'auto-évaluation complété ainsi qu'une somme de 100$ pour les coûts administratifs.
En collaboration avec le Comité P/T, le CCA choisit un évaluateur pour effectuer la pré-évaluation. Voir les Directives pour les évaluateurs et évaluateurs en chef de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB) au Canada.
Une fois la pré-évaluation complétée, l'évaluateur soumet un rapport à l'établissement, au Comité P/T et au CCA.
Si des lacunes sont identifiées dans le rapport de pré-évaluation, le Comité P/T pourra fournir expertise et conseils à l'établissement sur la façon d'y remédier.
L'ÉVALUATION EXTERNE
Durant deux à quatre jours, une équipe d'évaluateurs, sous la direction d'un évaluateur en chef, effectuera l'évaluation complète des pratiques et des politiques de l'établissement et rencontrera différentes personnes, tel qu'indiqué dans les Règles mondiales de l'IHAB. Les évaluateurs externes ne doivent avoir aucun lien passé ou présent avec l'établissement. Des entre-vues aléatoires seront organisées avec le personnel en place et les mères ayant accouché dans l'hôpital. Les pratiques concernant la période du travail, de l'accouchement, du post-partum et celles de la pouponnière pour les soins spéciaux seront examinées.
LE PROCESSUS DE L'ÉVALUATION EXTERNE
Lorsque les résultats de la pré-évaluation sont principalement positifs, l'établissement pourra demander au Comité P/T d'organiser l'évaluation externe.
Le Comité P/T envoie un contrat à l'établissement stipulant que ce dernier accepte de payer tous les coûts associés à l'évaluation externe, tel qu'indiqué dans les Directives financières pour l'évaluation externe de l'Initiative des amis des bébés (IHAB) au Canada.
Avec la demande d'évaluation externe, le Comité P/T envoie au CCA: le contrat, le matériel exigé par les Règles mondiales de l'IHAB (voir l'annexe B), le rapport de pré-évaluation ainsi qu'une somme de 400 $ pour les coûts administratifs.
En collaboration avec le Comité P/T, le CCA choisit un évaluateur en chef et une équipe d'évaluateurs pour effectuer l'évaluation externe. Voir les Directives pour les évaluateurs et évaluateurs en chef de l'Initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB) au Canada.
Une fois l'évaluation externe complétée, l'équipe d'évaluateurs rencon-tre l'établissement pour lui faire part de ses observations. L'évaluateur en chef soumet un rapport complet de l'évaluation externe au Comité P/T et ce dernier l'achemine ensuite au CCA.
Après avoir consulté le rapport de l'évaluation externe, le CCA décide, en collaboration avec le Comité P/T, si l'établissement recevra la désignation «ami des bébés ». Le Comité P/T avise l'établissement des résultats de l'évaluation et lui envoie une copie du rapport de l'évalua-tion externe. Un certificat est remis à l'établissement et son nom est ajouté à la liste des hôpitaux amis des bébés du Canada.
À tous les deux ans suivant la désignation «ami des bébés», l'établis-sement devra fournir un rapport au Comité P/T, ceci dans le but de s'assurer que les Règles mondiales de l'IHAB sont toujours appliquées. Le format du rapport sera déterminé par le Comité P/T.
À tous les cinq ans suivant la désignation «ami des bébés» l'établisse-ment devra se soumettre à une ré-évaluation pour conserver son statut. L'établissement signera un nouveau contrat et assumera les coûts supplémentaires qui y sont reliés.
Lorsqu'un hôpital n'a pas obtenu la désignation «ami des bébés», il peut soumettre, en dedans de 90 jours après réception du rapport de l'évalua-tion externe, un plan d'action avec échéancier visant à atteindre les critères des Règles mondiales de l'IHAB au Comité P/T.
Sur réception du plan d'action et son échéancier, le Comité P/T remettra un Certificat d'engagement à l'établissement.
Si l'hôpital n'obtient pas la statut «ami des bébés», le Comité P/T lui fournira expertise et conseils pour combler les lacunes identifiées et ce, pendant un maximum de quatre ans suivant la date du contrat original.
ANNEXE A
Ressources disponibles aux organismes et adresses suivants:
BFHI Manuals 1 and 2 (Le manuel #2 est disponible en français sous le titre de: L'initiative pour des hôpitaux amis des bébés - exécution au niveau des hôpitaux.)
Conduite pratique et encouragement de l'allaitement maternel dans un hôpital ami des bébés : formation de 18 heures destinée au personnel des maternités.
Source: UNICEF Canada
433 Mount Pleasant Road, Toronto, Ontario M4S 2L8 Tél.: (416) 482-4444 Télécopieur: (416) 482-8035 courriel: secretary@unicef.ca
Protecting Infant Health: A Health Workers' Guide to the International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes. 8th Edition.
Source: INFACT Canada
6 Trinity Square, Toronto, Ontario M5G 1B1 Tél.: (416) 595-9819 Télécopieur: (416) 595-9355 courriel: infact@ftn.net
ANNEXE B
Les documents suivants, exigés par les Règles mondiales de l'IHAB, doivent accompagner le contrat de l'évaluation externe signé:
La politique d'allaitement couvrant les Dix conditions pour le succès de l'allaitement telles que définies dans l'Initiative des hôpitaux amis des bébés et la date de sa mise en place.
Le programme de formation sur la conduite pratique de l'allaitement offert à tous les membres du personnel qui travaillent auprès des mères, des bébés et des enfants (incluant une description de comment l'ensei-gnement a été réalisé et l'horaire de formation des nouveaux employés).
Le plan de l'enseignement prénatal sur l'allaitement pour les femmes enceintes.
Tous les documents et tout le matériel éducatif sur l'allaitement distri-bués aux femmes enceintes ou aux nouvelles mères.
Comité canadien pour l'allaitement (CCA) Case postale 65114, Toronto (Ontario) M4K 3Z2 Télécopieur: (416) 465-8265 Courriel: bfc@istar.ca https://www.geocities.com/HotSprings/Falls/1136/
ANNEXE 4
Les dix conditions pour la création de collectivités amies des bébés
Condition 1 L'UNICEF donne à tous les hôpitaux de la collectivité qui offrent des services périnatals la désignation « ami des bébés».
Condition 2 Tous les centres de santé travaillent à la promotion, à la protection et au soutien de l'allaitement.
Condition 3 Les établissements de la santé unissent leurs efforts pour rendre l'aide à l'allaitement plus accessible.
Condition 4 L'ensemble de la collectivité est informée des bienfaits de l'allaitement et des risques des substituts du lait maternel.
Condition 5 On aborde dans la collectivité la question des attitudes favorisant l'alimentation au biberon en tant que norme et on y distribue de l'information pour faire changer ces attitudes.
Condition 6 Les collectivités reconnaissent qu'il est important de soutenir la relation mère-enfant.
Condition 7 On donne de l'information et de la formation sur l'allaitement, que l'on présente comme le mode d'alimentation naturel et normal du nourrisson.
Condition 8 Tous les endroits publics et privés, y compris les parcs, les centres de loisirs, les restaurants et les magasins, sont d'accord pour s'ajuster aux besoins des mères et des bébés.
Condition 9 Les milieux de travail encouragent l'allaitement au moyen de congés de maternité prolongés ou de l'aménagement d'un local que la mère pourra utiliser pour y extraire son lait et continuer à allaiter son bébé.
Condition 10 On offre du soutien aux mères dont l'expérience de l'allaitement n'évolue pas comme elles l'auraient souhaité pour les aider à examiner la situation et à trouver les meilleures solutions de rechange.
Traduction et adaptation de Jones F., et M. Green. British Columbia Baby-Friendly Initiative: Resources Developed Through the BC Breastfeeding Resources Project, Vancouver, BC Baby-Friendly Initiative, 1996.
ANNEXE 5
Ressources sur la nutrition des nourrissons: guide d'évaluation
Le document fait-il véritablement la promotion de l'allaitement?
Titre :
Étudiez soigneusement le document et remplissez l'évaluation pour déterminer s'il met l'allaitement en valeur. Certains énoncés peuvent porter à confusion ou créer une impression négative. Quelques exemples de ce type d'énoncés figurent ci-dessous. Prenez connaissance du document et cochez les cases ci-dessous. Étudiez votre document pour y trouver d'autres exemples et inscrivez-les dans l'espace prévu.
Oui Non S/O
1.
Le document laisse-t-il entendre qu'il est difficile pour la mère d'allaiter? Exemple: «Vous pouvez choisir soit de cohabiter avec votre bébé soit de vous reposer autant que possible avant de rentrer à la maison».
Votre exemple: .
2.
Le document laisse-t-il entendre que l'allaitement peut nuire d'une quelconque façon au bébé? Exemple: «Certaines mères craignent de blesser leur bébé si elles s'endorment en allaitant au lit». Votre exemple: .
3.
Le document utilise-t-il des images pouvant induire en erreur? Exemple: une des photos montre un enfant mal placé pour prendre le sein.
Votre exemple: .
4.
Le document soulève-t-il des inquiétudes au sujet de l'allaitement? Exemple: «Il n'y a pas de raison qu'une mère s'abstienne d'allaiter son bébé pendant ses menstruations.» Votre exemple: .
5.
Le document crée-t-il une certaine ambivalence par rapport à l'allaitement? Exemple: «Allaiter en public n'est plus considéré de mauvais goût».
Votre exemple: .
6.
Le document donne-t-il à penser que l'allaitement est compliqué? Exemple: le document utilise des mots techniques ou donne de longues explications.
Votre exemple: .
Oui Non S/O
7.
Le document laisse-t-il croire que l'alimentation au biberon est plus courante pour les nouveau-nés que l'allaitement? Exemple: «L'ali-mentation conventionnelle au biberon» est le titre d'une section. Votre exemple: .
8.
Le document donne-t-il des raisons pour justifier l'arrêt de l'allaitement? Exemple: «Il peut être dangereux de prendre certains médicaments pendant que vous allaitez».
Votre exemple: .
Total
Si le document met véritablement l'allaitement en valeur, il ne peut y avoir plus qu'un OUI en guise de réponse.
Le document fait-il vraiment la promotion de l'allaitement? OUI NON
Le document est-il conforme à l'Article 4 du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, de l'OMS?
Le document appuie-t-il toujours l'allaitement, c'est-à-dire qu'il ne contient pas de message contradictoire, tel que «l'allaitement constitue la meilleure approche, mais il est aussi acceptable de nourrir le bébé au biberon»?
Le document fait-il ressortir les bienfaits de l'allaitement et la supériorité du lait maternel?
Le document donne-t-il des instructions exactes sur la façon de donner le sein?
Le document mentionne-t-il les effets nuisibles de l'introduction occasionnelle du biberon sur l'allaitement?
Le document donne-t-il des techniques pour extraire le lait maternel?
Si le document présente des renseignements sur les préparations lactées pour nourrissons, traite-t-il également des coûts?
Le document explique-t-il comment la mère peut continuer l'allaitement même si elle retourne au travail ou aux études?
Le document exclut-il toute marque de commerce de préparations pour nourrissons?
Le document exclut-il toute image de préparations lactées pour nourrissons?
Le document exclut-il tout coupon, tout échantillon gratuit et toute autre technique de marketing?
Total
Degré de conformité au Code de l'OMS: un maximum de 2 «non» dans les réponses cotées
Le document est-il conforme au Code de l'OMS? OUI NON
Source: Ce guide a été adapté, avec permission, du guide élaboré par le Comité directeur de la promotion de l'allaitement maternel du Manitoba, Winnipeg (Manitoba). Le guide original a été adapté de: AUERBACH, K. J. «Beyond the issue of accuracy: Evaluating patient education materials for breastfeeding mothers», Journal of Human Lactation, vol. 41, no 3 (1988), p. 105-110.
ANNEXE 6
Directives pour la collecte de données sur l'allaitement
Les mères se demandent souvent si elles ont assez de lait et s'il est de bonne qualité, car cela les inquiète. Le comportement général du bébé ainsi que son gain de poids sont des indicateurs utiles des problèmes perçus, poten-tiels ou réels. La collecte de données sur l'allaitement devrait comprendre les renseignements suivants:
l'âge du bébé
le poids à la naissance et le poids actuel (Un gain de 0,5 à 1 kg [1 à 2 lb] par mois est acceptable; le bébé reprend son poids initial en deux ou trois semaines.)
la fréquence des tétées
des notes sur le rejet ou non de lait par le bébé
des notes sur le fait que le bébé se nourrit ou non aux deux seins
la durée de chaque tétée
le nombre de selles par jour et leur consistance
le nombre de couches mouillées, la couleur et la quantité de l'urine, et la fréquence de la miction
usage ou non de suppléments sous forme de préparations lactées, et fréquence
prise de médicaments par la mère
consommation de café, d'alcool par la mère
consommation de tabac par la mère
notes sur les questions suivantes: le bébé est-il éveillé; est-il actif pour son âge; son teint a-t-il une bonne coloration?
les habitudes du bébé durant les tétées: -Il se blottit et tète avec avidité? -Il prend son temps? -Il goûte, déglutit et goûte de nouveau? -Il pleure durant la tétée?
la santé de la mère -Elle est inquiète/déprimée? -Elle est très fatiguée?
Elle a une mauvaise alimentation/un apport insuffisant de liquides?
Elle a des antécédents d'hémorragie postnatale grave?
la famille offre du soutien/n'en offre pas
S'il y a un problème, il faut toujours essayer de connaître l'opinion de la mère et lui demander pourquoi elle pense que cela s'est produit. L'âge du bébé est également un indice clé pour l'intervention. En général, il est utile d'observer le bébé et la mère durant l'allaitement.
Adaptation des Lignes directrices nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et des intervenantes en soins de la santé, Ottawa, Institut canadien de la santé infantile, 1996, p. 149.
ANNEXE 7
L'allaitement pendant les premières semaines
Votre bébé se porte bien si:
ses selles sont molles ou non formées -une ou deux grosses selles ou plusieurs petites selles durant les deux ou trois premiers jours -après les deux ou trois premiers jours, deux grosses selles ou plus en 24 heures
son urine est pâle, claire et presque inodore -dans les trois premiers jours, il mouille une ou deux couches par jour (la présence occasionnelle de taches rouge brique est normale) -il mouille six couches de coton par jour, à mesure que la quantité de lait augmente (habituellement vers le quatrième ou le cinquième jour) Nota: Il est plus facile de voir l'urine dans des couches de coton. Vous pouvez placer un papier mouchoir dans une couche jetable si vous n'êtes pas certaine.
il se nourrit bien, au moins de 8 à 12 fois en 24 heures -écoutez pour l'entendre avaler lorsqu'il tète .il a repris son poids initial après environ deux semaines
Il faut demander de l'aide si un des signes ci-haut est absent ou en pré-sence des signes ci-après:
votre bébé s'endort toujours, et vous avez de la difficulté à le réveiller pour le nourrir
vos mamelons font mal, et la douleur ne s'en va pas
vous avez de la fièvre, des frissons, vous vous sentez grippée, ou il y a une chaleur/rougeur/douleur dans une partie de votre sein.Si vous remarquez ces signes : allaitez fréquemment, appliquez des serviettes mouillées chaudes sur vos seins et prenez beaucoup de repos. Téléphonez à votre médecin ou à votre sage-femme si vous n'allez pas mieux de 6 à 8 heures après avoir remarqué ces signes.
L'allaitement est la meilleure façon de nourrir votre bébé. C'est aussi la plus naturelle. Vous aurez assez de lait pour le satisfaire. Pour bien réussir l'allaitement, le bébé doit commencer à téter tôt après la naissance, il doit téter souvent et bien prendre le sein.
Pour obtenir de l'aide, vous pouvez appeler:
Infirmière de la santé publique/du CLSC Hôpital/Hôpital pour enfants Ligue La Leche Service d'écoute téléphonique
Consultantes en lactation/conseillères en allaitement
Votre sage-femme ou votre médecin
Clinique de soutien à l'allaitement ou de consultation sans rendez-vous
Adaptation, avec la permission du Comité de promotion de l'allaitement maternel d'Ottawa-Carleton, 1999.
ANNEXE 8
Extraction et conservation du lait maternel
L'extraction et la conservation du lait maternel permettent à votre bébé d'être nourri au lait maternel même quand vous êtes séparée de lui. Si vous extrayez votre lait, il est préférable d'attendre que l'allaitement progresse bien (après 4 à 6 semaines) avant de donner un biberon à votre enfant*. Bien des mères estiment que le meilleur moment d'extraire le lait est le matin, après une tétée ou lorsque les seins semblent le plus gonflés.
Certaines mères préfèrent emmener le bébé avec elles lorsqu'elles sortent; elles n'ont alors pas besoin d'extraire leur lait.
Utiliser un récipient propre
Bien se laver les mains.
Utiliser un récipient en verre (p. ex., petits bocaux pour les conserves ou biberons) ou en plastique dur ou des sacs conçus pour congeler le lait maternel (ne pas utiliser des sacs jetables).
Nettoyer les bocaux, les bouteilles et les couvercles à l'eau chaude et sa-vonneuse à l'aide d'une brosse.
Rincer à l'eau chaude du robinet et laisser sécher à l'air. ou
Utiliser le cycle hygiénique du lave-vaisselle.
Il faut stériliser les récipients utilisés pour les bébés prématurés ou hospitalisés. Pour ce faire, il faut :
Remplir une grande casserole d'eau de façon à recouvrir les récipients qui ont été lavés.
Amener au point d'ébullition et laisser bouillir cinq minutes.
Extraire le lait maternel
Inscrire la date sur le récipient avant d'extraire le lait.
Se laver les mains à l'eau savonneuse.
S'asseoir bien confortablement et garder quelque chose à boire à portée de la main.
Toutefois, le fait d'offrir à votre bébé (et cela peu importe son âge) des biberons de lait maternel ou des préparations peut se répercuter sur votre production de lait de même que sur l'intérêt de votre enfant pour la tétée.
Stimuler l'écoulement du lait (réflexe d'éjection du lait) : -appliquer de la chaleur humide sur les seins (p. ex., débarbouillette chaude ou douche à l'eau chaude); -soutenir le sein d'une main et utiliser l'autre main pour masser en petits cercles ou sur la longueur du sein, de la paroi thoracique jusqu'au mamelon. .Extraire le lait manuellement ou à l'aide d'un tire-lait.
EXTRACTION MANUELLE DU LAIT
Se laver les mains.
Extraire le lait dans un récipient propre.
Tenir le sein d'une main et placer le pouce sur le dessus du sein et les doigts à au moins un pouce de la base du mamelon.
Soutenir le sein par en-dessous.
Pousser vers la cage thoracique, resserrer doucement le pouce et les doigts de façon rythmique.
Déplacer le pouce et les doigts autour de l'aréole pour vider tous les canaux galactophores. Il faut parfois attendre quelques minutes avant que le lait ne se mette à couler.
Extraire le lait de chaque sein pendant environ cinq minutes, puis recommencer.
Au début, la quantité de lait extraite peut être minime, mais elle augmen-tera avec le temps et la pratique.
EXTRACTION AVEC UN TIRE-LAIT
On peut louer ou acheter plusieurs sortes de tire-lait; il suffit de communi-quer avec des conseillères en allaitement, des hôpitaux, des distributeurs de fournitures médicales, des pharmacies et certains magasins pour enfants. Les conseillères en allaitement donnent des instructions et de l'aide pour les tire-lait qu'elles fournissent. Le service de santé, le CLSC, une conseillère en allaite-ment, la Ligue La Leche, une infirmière ou une sage-femme peuvent donner des renseignements quant au meilleur tire-lait.
Tire-lait
Gros tire-lait électriques
ils sont recommandés lorsque le bébé est temporairement incapable de s'alimenter (p. ex., un bébé prématuré ou malade) ou lorsque le bébé ne tète pas efficacement;
l'usage d'un tire-lait double permet de gagner du temps (p. ex., 10 à 15 minutes pour un tire-lait double, 20 à 30 minutes pour un tire-lait simple);
on les loue habituellement; les coûts comprennent l'achat de la trousse, la location et le dépôt;
certaines polices d'assurance couvrent les frais.
Petits tire-lait électriques et à piles
ils peuvent être pratiques pour un usage occasionnel et de courte durée;
ils sont portatifs, mais toutefois plus bruyants et plus chers que les tire-lait manuels;
des piles peuvent être nécessaires;
ils peuvent faire mal; comme certains ne fonctionnent pas aussi bien que d'autres, il faut vérifier auprès de l'intervenant de la santé avant d'en ache-ter un.
Tire-lait manuels
ils sont utiles pour un usage occasionnel et de courte durée;
ils sont faciles à utiliser et à nettoyer;
ils sont portatifs et coûtent moins cher que les autres tire-lait;
certaines marques ont un dispositif pour ajuster la pression d'aspiration.
Il faut suivre les instructions du fabricant pour s'assurer d'utiliser et de nettoyer le tire-lait efficacement et sans danger. Il ne faut pas dépasser les niveaux de pompage recommandés. Après chaque utilisation, il faut laver à l'eau chaude et savonneuse les pièces du tire-lait qui ont été en contact avec le lait maternel, puis les rincer et les laisser sécher à l'air.
Ces pièces doivent également être stérilisées une fois par jour. Laisser bouillir pendant cinq minutes dans suffisamment d'eau pour recouvrir toutes les pièces.
Ne pas utiliser les tire-lait munis d'une poire en caoutchouc:
le lait peut couler dans la poire, qui est très difficile à nettoyer;
ce genre de tire-lait est inconfortable et peut endommager les mamelons.
CONSERVATION DU LAIT MATERNEL
Pour un bébé prématuré ou hospitalisé:
Utiliser un récipient stérile neuf.
Réfrigérer le lait au plus tard une heure après l'avoir extrait.
Utiliser ou congeler le lait dans les 48 heures.
Au réfrigérateur
48h: bébé prématuré ou hospitalisé
jusqu'à 3 jours: un bébé en santé
Au congélateur au-dessus ou sur le côté du réfrigérateur
de deux à trois mois
Lait surgelé à -18oC (0 oF)
six mois Pour un bébé en santé:
Utiliser un récipient propre.
Réfrigérer le lait extrait.
Utiliser le lait frais dans les 3 jours ou le congeler.
Le lait maternel refroidi peut être ajouté à un récipient partiellement rempli de lait congelé.
Ne pas remplir les contenants jusqu'au bord pour les congeler. Le lait prend de l'expansion en gelant et il peut faire fendre le contenant trop plein.
Placer le lait sur une tablette à l'arrière du réfrigérateur ou du congélateur où il sera le plus au froid. Il ne faut pas le mettre dans la porte, car cet endroit n'est pas assez froid.
Mettre le lait sur une tablette ou dans une boîte s'il s'agit d'un congélateur à dégivrage automatique. Le bas se réchauffe pour faciliter l'action du cycle de dégivrage.
Le lait surgelé peut être dégelé au réfrigérateur et utilisé dans les 24 heures. Lorsqu'on le réchauffe pour un biberon, il faut l'utiliser dans l'heure qui suit; sinon il faut le jeter.
Les matières grasses se séparent du lait. Bien mélanger le lait avant usage.
L'odeur et le goût du lait décongelé peuvent être différents de ceux du lait frais, mais il est quand même bon.
Il est possible que d'autres sources recommandent des périodes de conservation plus longues. Les présentes directives sont prudentes et sont sujettes à changement selon les nouvelles données de recherche.
RÉCHAUFFER ET SERVIR LE LAIT MATERNEL
Si le lait a été réfrigéré, placer le récipient sous l'eau chaude courante durant quelques minutes jusqu'à ce que le lait qu'on laisse couler sur le poignet soit tiède, c'est-à-dire à la température de la pièce.
Si le lait a été congelé, placer le récipient de lait glacé dans l'eau chaude pendant cinq minutes. Agiter pour bien mélanger les matières grasses du lait.
Mise en garde: Ne jamais réchauffer le lait au four micro-ondes. Le lait ne chauffe pas également, et les parties plus chaudes du lait risquent de brûler le bébé.
Pour de plus amples renseignements, appeler:
Adaptation, avec la permission du Comité de promotion de l'allaitement maternel d'Ottawa-Carleton, 1997.
ANNEXE 9
Les dix conditions pour la création d'un milieu de travail ami des mères
Prendre des mesures pour renseigner les employées sur les politiques actuellement en vigueur au Canada relatives aux congés parentaux et de maternité.
Offrir un horaire de travail variable aux mères nourrices, tel un horaire à temps partiel, des pauses plus longues ou un partage de poste.
Rassurer les mères quant à leur pleine sécurité d'emploi et protéger ce droit.
Appuyer les services de garde à prix abordable en milieu de travail ou à proximité, et fournir le transport aux mères qui souhaitent aller voir leur bébé.
Offrir des pauses quotidiennes pour permettre à la mère d'allaiter son bébé ou d'extraire son lait.
Fournir un espace confortable et privé où la mère peut donner le sein ou extraire et conserver son lait.
Encourager les collègues et les gestionnaires à adopter une attitude positive à l'égard des mères nourrices.
Garder le milieu de travail propre et veiller à la sécurité en éliminant tout déchet et produit chimique dangereux.
Informer les employées et le syndicat de la politique sur les congés de maternité et des autres droits.
Encourager la création d'un réseau de soutien de femmes dans les syndicats ou les groupes de travailleurs pour aider la mère à concilier le travail et l'allaitement.
Adaptation de JONES F., et M. GREEN. British Columbia Baby-Friendly Initiative: Resources Developed through the BC Breastfeeding Resources Project, Vancouver, The BC Baby-Friendly Initiative, 1996.
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Mise à jour : 2002-07-20
Avis importants
SUPPLÉMENTATION AU COURS DE LA GROSSESSE
D'aprčs une communication du Dr Henri-Jean Philippe
aux XVIIes Journées de Gynécologie de Nice et de la Côte d'Azur
10, 11 et 12 Juin 1999
Supplémentation systématique
Fer
Calcium et vitamine D
Fluor
Iode
Vitamines - Acide folique
Situations particuličres
Syndromes malformatifs
Les anémies gravidiques
Petits maux de la grossesse
La toxémie gravidique
Hémorragies néo-natales
En Résumé
Au cours de la grossesse, les prescriptions systématiques sont actuellement trčs fréquentes : fer, fluor, polyvitamines, veinotoniques, pommade anti-vergetures de telle sorte que ces prescriptions deviennent soit automatiques, soit induites par une demande des femmes.
Mais quelles supplémentations sont elles réellement nécessaires ?
I. Supplémentation systématique
Préambule :
Les besoins au cours de la grossesse sont estimés d'aprčs les quantités de nutriments (graisses, protéines, calcium, fer, etc.) déposées dans l'organisme fotal, le placenta et l'organisme maternel, auxquelles s'ajoutent, pour l'énergie, les coűts de maintenance de l'unité foeto-placentaire et de l'organisme maternel.
Ces données sont généralement majorées pour tenir compte de la biodisponibilité et des variations inter-individuelles, puis exprimées sous la forme de recommandations quotidiennes, soit uniformément réparties sur la durée de la grossesse, soit adaptées ŕ chaque trimestre en fonction de la vitesse de croissance fotale.
Les valeurs obtenues représentent donc, pour chacun des nutriments considérés, la quantité qu'il faudrait théoriquement fournir en plus de l'alimentation habituelle pour couvrir l'ensemble des besoins de la grossesse.
Toutefois, ces résultats ne tiennent aucun compte de l'efficacité avec laquelle le placenta tire parti des réserves maternelles, ni du rôle tampon que celles-ci peuvent jouer entre les besoins du fotus et les fluctuations des ressources alimentaires. Pourtant, le contrôle précis des transferts materno-foeaux constitue une puissante barričre de sécurité. Ainsi, le "statut" en fer, en calcium ou en vitamine A des nouveau-nés reste, dans de larges limites, indépendant de celui de leur mčre.
Ce mode de calcul néglige aussi les capacités d'adaptation de l'organisme maternel, alors que le métabolisme de certains nutriments est profondément affecté par la grossesse. Par exemple, les bilans nets de l'azote et du calcium deviennent positifs dčs le deuxičme trimestre de la gestation. De la męme façon, l'absorption intestinale du fer augmente pour atteindre au cours des derniers mois des valeurs 5 ŕ 9 fois plus élevées qu'en début de grossesse. La plupart de ces modifications sont acquises au cours du deuxičme trimestre, voire dčs le premier, c'est-ŕ-dire ŕ un moment oů les besoins du fotus sont encore trčs modestes ou négligeables. Une part importante des besoins serait donc couverte grâce ŕ un "ajustement anticipé" du métabolisme maternel, permettant la constitution de réserves mobilisables au cours du dernier trimestre, lorsque la croissance fotale est la plus rapide.
Les apports quotidiens recommandés actuels apparaissent bien éloignés des réalités physiologiques et, par conséquent, surévaluent les besoins réels. Tout indique aujourd'hui que les mécanismes d'adaptation permettent ŕ des femmes bien nourries, en bonne santé, ayant ŕ leur disposition une alimentation variée, de mener une grossesse normale ŕ son terme sans autres ressources que celles que procure l'augmentation spontanée de leur consommation alimentaire.
Fer
Estimation des besoins :
Le contenu en fer d'un fotus de 20 semaines n'est que de 30 mg, mais il atteint environ 270 mg chez le nouveau-né ŕ terme et en bonne santé. Ceci ne constitue, toutefois, qu'une faible fraction des besoins de la grossesse, le total étant de l'ordre de 850 mg. Dans l'alimentation de type occidental, la viande, le poisson, les céréales et les fruits en représentent les principales sources. Si le fer d'origine animale est relativement bien absorbé (30 ŕ 40 %), l'absorption du fer d'origine végétale ne dépasse pas 5 %. Son coefficient moyen d'absorption pour un régime varié est donc de 10 ŕ 15 %. Compte tenu des apports alimentaires moyens, qui ne représentent que 10 ŕ 15 mg/j en France, on pourrait considérer que l'ensemble des femmes enceintes est exposé au risque de carence en fer. Ce serait méconnaître l'importante augmentation des capacités de l'absorption intestinale du fer qui se manifeste au cours de la grossesse. Elle concerne aussi bien le fer d'origine animale que le fer minéral. Elle n'est pas la conséquence d'une anémie, mais constitue une réponse physiologique ŕ la diminution concomitante des réserves maternelles. Cette adaptation devrait permettre de faire face aux besoins supplémentaires, notamment en deuxičme partie de grossesse oů ils atteignent 3 ŕ 6 mg/j, selon l'état des réserves préexistantes. Ainsi, la couverture des besoins serait acquise ŕ des niveaux d'apports tout ŕ fait comparables ŕ ceux observés dans la population générale française, ŕ la seule condition que la ration alimentaire soit suffisante (> 2 000 Kcal) et variée, sans exclusion des aliments d'origine animale.
Conséquences d'une carence :
Les risques d'accouchement prématuré et de naissance d'enfants de faible poids sont respectivement 2,5 et 3 fois plus élevés chez les femmes présentant une anémie liée ŕ une carence en fer que chez celles ayant une anémie d'une autre cause, suggérant que c'est bien la carence en fer et non l'anémie qui en est responsable. L'existence de saignements augmente aussi les risques d'accouchement prématuré et la conjonction des deux facteurs est additive, le risque étant alors multiplié par 5, mais l'anémie découverte aprčs 28 semaines, c'est-ŕ-dire correspondant ŕ une carence gravidique, apparaît dépourvue de conséquences néfastes. De plus, l'anémie du post-partum n'est pas liée au statut martial au cours du troisičme trimestre. Enfin, la prescription systématique de fer pendant la grossesse ne réduit pas l'utilisation des transfusions.
Enfin, les conséquences d'une carence de la mčre sur le statut en fer du nouveau-né sont minimes, si elles existent. En effet, aucun argument n'indique que les nouveau-nés de mčres carencées soient exposés au męme risque. Au contraire, les réserves néonatales semblent tout ŕ fait comparables, que les mčres aient été carencées, en équilibre, voire męme supplémentées en fer. Il n'a d'ailleurs jamais pu ętre démontré que la supplémentation en fer améliore en quoi que ce soit la santé du foetus et du nouveau-né, en dépit de la correction des index hématologiques maternels.
En conclusion, il n'y a aucune justification ŕ la supplémentation systématique en fer des femmes enceintes.
Calcium et vitamine D
Estimation des besoins :
Avant la naissance ŕ terme, le fotus accumule prčs de 30 g de calcium et 15 g de phosphore. L'accrétion calcique se fait essentiellement en fin de grossesse (20 g de calcium et 10 g de phosphore) et on estime qu'elle est de l'ordre de 200 mg/j au cours du troisičme trimestre. Les recommandations concernant l'apport calcique au cours de la grossesse varient d'un pays ŕ l'autre et se situent entre 750 et 1 200 mg/j de calcium élément. En France, la consommation moyenne des femmes enceintes est de l'ordre de 700 ŕ 1 100 mg/j. L'absorption intestinale du calcium augmente dčs le début de la grossesse. En conséquence, le bilan calcique est positif tout au long de la gestation (150 ŕ 200 mg/j). L'adaptation de l'absorption intestinale, avec la mobilisation du calcium osseux maternel, suffit ŕ couvrir les besoins.
En conclusion, il est donc inutile de recommander aux femmes enceintes d'augmenter leurs apports alimentaires en calcium, surtout si leur consommation de lait et de produits laitiers est quotidienne.
La vitamine D et surtout la 25OH-D sont l'objet d'un transfert transplacentaire actif. Ŕ l'inverse du calcium et du phosphore, les concentrations de 25OH-D sont plus élevées chez la mčre que chez le fotus, surtout lorsque les taux maternels sont normaux ou élevés. Les concentrations du fotus se rapprochent de celles de sa mčre lorsque les taux maternels de 25OH-D s'abaissent. En revanche, il n'y a pas de corrélation entre les concentrations de la 25OH-D du sang maternel et celles du cordon, le composé trihydroxylé ne franchissant pas, ou mal, la barričre placentaire. La régulation de sa synthčse est donc propre ŕ l'unité foeto-placentaire. Les femmes enceintes présentent donc un déficit en vitamine D en fin de grossesse, surtout quand celle-ci se situe en hiver ou au début du printemps, męme dans des villes aussi ensoleillées que Marseille ou Nice.
Conséquences des carences :
Il existe d'ailleurs une relation entre un mauvais statut en vitamine D et la fréquence des accidents d'hypocalcémie néonatale tardive, et męme précoce.
De plus, les femmes les plus carencées peuvent développer, durant la grossesse, une ostéomalacie symptomatique, dont on ignore encore le rôle dans l'apparition d'une ostéoporose post-ménopausique.
Effets d'une supplémentation :
La supplémentation en vitamines D a permis de réduire la fréquence des hypocalcémies néonatales de 5,1 ŕ 1,9 %, la différence étant encore plus marquée au cours de l'hiver oů la fréquence chute de 7,7 ŕ 2,4 %.
En conclusion, il est donc indispensable d'assurer aux femmes enceintes le meilleur statut vitaminique D possible, particuličrement au cours du troisičme trimestre et pendant les mois en " r ". Męme si l'ensoleillement joue un rôle essentiel, les conditions éminemment variables de vie, de climat, de latitude et de pollution atmosphérique interdisent de compter sur la seule exposition aux UV solaires. Les apports recommandés ont été fixés ŕ 10 mg/j (400 UI/j). Toutefois, cette dose n'est pas suffisante si la supplémentation n'est pas entreprise dčs le début de la grossesse. Lorsqu'elle n'est faite qu'au troisičme trimestre, 1 000 UI/j sont alors nécessaires. Les męmes résultats peuvent ętre obtenus par une dose unique de 100 000 UI administrée au début du sixičme ou septičme mois, mais il faut exclure les doses de charge plus élevées, en raison de leur toxicité potentielle.
Fluor
Estimation des besoins :
La responsabilité du fluor dans les dystrophies de l'émail dentaire observées dans certaines communautés et son rôle dans la prévention de la carie dentaire sont reconnus depuis prčs d'un demi-sičcle.
Conséquences d'une carence :
La carie est encore, aux yeux de l'OMS, le 3e fléau mondial et touche la plupart des adultes de ce pays. Sa fréquence, tant au niveau des dents de lait que des dents permanentes, a sensiblement diminué au cours des dix derničres années en France, une évolution qui est liée ŕ l'utilisation accrue de fluor sous ses diverses formes. Aisément absorbé par l'intestin, le fluor passe le placenta, mais est dépourvu d'effet tératogčne. Au niveau des dents, l'incorporation du fluor se fait pendant le processus de calcification, puis par échange ionique avec le milieu buccal, dčs l'éruption dentaire. La minéralisation de la couronne des dents temporaires débute vers le 4e mois de gestation, alors que celle des dents permanentes ne commence que vers la naissance et se poursuit jusque vers l'âge de 12-13 ans.
Effet d'une supplémentation :
L'administration de fluor ŕ la femme enceinte ne pourrait avoir d'effet que sur les dents de lait. Toutefois, l'incorporation de fluorures lors de la minéralisation n'est pas stable, en raison des échanges qui s'instaurent au niveau de l'émail dčs l'éruption des dents .
En conclusion, l'efficacité de la prévention des caries par l'administration systématique de fluor dčs la naissance et jusqu'ŕ 12 ans au minimum, est parfaitement étayée et donc recommandée mais il n'existe actuellement aucune preuve que l'administration de fluor ŕ la mčre dčs le 3e mois de la grossesse comporte un bénéfice supplémentaire pour les dents de son enfant.
Iode
Estimation des besoins :
Au cours de la grossesse et de la lactation, les besoins en iode sont augmentés de 50 microg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 microg/jour.
Conséquences d'une carence :
La manifestation clinique de la déficience d'apport est la présence d'une hyperplasie thyroďdienne plus ou moins importante pouvant se traduire par l'apparition d'un goitre. L'ETA (European Thyroid Association) a classé en 1985 la France dans les pays oů "existe au niveau régional ou national un problčme de goitre endémique". La grossesse et la lactation contribuent donc ŕ l'apparition ou ŕ l'aggravation des situations de déficiences faibles ŕ modérées. Les états de carence sévčre restent néanmoins exceptionnels.
Effet d'une supplémentation :
Dans ces états de déficience légčre ŕ modérée, une augmentation des apports en iode dčs le début de grossesse prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mčre et chez le nouveau-né.
En conclusion, une correction de cette déficience doit résulter en premier lieu d'un conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode (lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode).
Vitamines - Acide folique (vitamine B9)
Estimation des besoins :
En France, la consommation moyenne des femmes enceintes est de l'ordre de 300 microg/j, pour des apports quotidiens recommandés généralement estimés ŕ 400 microg/j.
Conséquences d'une carence en Vitamine B9 :
Les anémies mégaloblastiques peuvent toucher jusqu'ŕ 25 % des femmes enceintes non supplémentées en folates dans les pays en développement et 2,5 ŕ 5 % dans les pays industrialisés. Mais les carences infra-cliniques sont beaucoup plus fréquentes, pouvant toucher 25 % des femmes dans les pays développés et jusqu'ŕ 50 % dans les pays en développement.
Une baisse des folates contenus dans le sérum sanguin et les globules rouges se produit presque constamment au cours de la grossesse chez les femmes non supplémentées. Elle est en partie due ŕ l'hémodilution, mais elle traduit aussi des modifications métaboliques liées ŕ la grossesse. Le catabolisme de l'acide folique est considérablement accru, suggérant que la carence ne s'explique pas seulement par les transferts ŕ l'unité foeto-placentaire, dont la teneur ne dépasse pas 800 mg ŕ terme. Le degré de la carence dépend ŕ l'évidence de l'importance des réserves en début de grossesse. Dans les sociétés occidentales, un tiers des femmes au moins ont des taux de folates érythrocytaires abaissés dčs le début de leur grossesse.
Cependant, tout conseil diététique ŕ ce sujet serait illusoire, dans la mesure oů l'on ne peut attendre d'amélioration ŕ court terme du statut vitaminique de la seule augmentation des folates alimentaires. La baisse de la concentration de folates peut, par contre, ętre évitée par une supplémentation de 100 microg/j d'acide folique. Chez des femmes commençant leur grossesse avec des réserves en folates un peu insuffisantes, le déficit en folates pourrait donc ętre prévenu par des apports équivalents ŕ 200 microg/j d'acide folique.
Les conséquences de la carence en folates sur l'issue de la grossesse sont discutées. En effet, il est difficile d'isoler ses effets propres de ceux des autres carences nutritionnelles qui lui sont fréquemment associées dans les milieux défavorisés. La carence en acide folique pourrait expliquer un certain nombre de naissances prématurées. Le statut en folates est moins bon chez les femmes ayant donné naissance ŕ des enfants de faible poids de naissance et la prescription de 350 microg/j d'acide folique ŕ partir du 6e mois, allonge d'une semaine la durée de la grossesse et augmente proportionnellement le poids de naissance. L'incidence de la prématurité a d'ailleurs été trouvée réduite aprčs supplémentation en acide folique (5 mg/j) chez les femmes dont l'alimentation est pauvre en folates.
Les conséquences de la carence en folates sur le développement fotal sont beaucoup mieux établies. Un retard de croissance intra-utérin et différentes malformations peuvent ętre induits expérimentalement par l'administration d'antifoliques, notamment des fentes labiales et labio-palatines, des anomalies des extrémités et des malformations du tube neural (encéphalocčle, anencéphalie et spina bifida).
Effet d'une supplémentation :
La prescription de folates en période périconceptionnelle permet de réduire le risque de récurrence des défauts de fermeture du tube neural . En conséquence, on pense que l'effet protecteur de l'acide folique peut ętre extrapolé ŕ la population générale et qu'une supplémentation en acide folique doit prévenir la survenue de ces malformations chez les femmes qui n'ont pas eu d'antécédents de ce type. On suppose par lŕ męme que les mécanismes biologiques de la survenue d'une anomalie du tube neural sont similaires ou identiques ŕ ceux de la récurrence.
Une seule étude randomisée (Czeizel) a mis en évidence une diminution globale des malformations de 1,6 % ŕ 0,9 % avec une préparation polyvitaminée comportant 800 microg d'acide folique. Outre les anomalies du tube neural, cette prévention diminue également de façon significative les anomalies urinaires et cardiaques. Cependant, cette étude nécessite quelques réserves :
- il est difficile de savoir si l'effet préventif est lié au complexe polyvitaminé ou ŕ l'acide folique ;
- l'extrapolation ŕ la population française est difficile car la fréquence des anomalies du tube neural est trois fois plus faible et le niveau d'apport moyen en folates est deux fois plus élevé qu'en Hongrie.
En conclusion, il est recommandé d'augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation plus riche en légumes verts et, ŕ défaut, par une supplémentation de 100 ŕ 200 microg par jour pendant cette période.
II. Situations particuličres
A. Syndromes malformatifs
Récurrence des défauts de fermeture du tube neural :
L'analyse des prélčvements sanguins du 1er trimestre, chez des femmes portant un enfant atteint de défaut de fermeture du tube neural, met en évidence une chute significative des folates du sérum et des folates des globules rouges.
La supplémentation péri-conceptionnelle en folates ne réduit que des deux tiers le risque de récidive d'un défaut de fermeture du tube neural, justifiant ainsi un dépistage de ces anomalies en début de grossesse. Il n'y a aucune preuve que les autres vitamines contenues dans les préparations polyvitaminées participent ŕ cette prévention, bien que l'on connaisse les interférences métaboliques entre la vitamine B9 et les vitamines B12, B6 et C d'une part et entre la vitamine B9 et le zinc d'autre part. La posologie quotidienne de la supplémentation périconceptionnelle en vitamine B9 habituellement conseillée est, dans cette situation particuličre, de 4 ŕ 5 mg mais on peut remarquer que des résultats identiques ont été obtenus avec des doses 10 fois moindres (0,360 mg).
Récurrences des fentes labio-palatines (bec de ličvre):
Certaines populations ŕ risque d'avoir un enfant atteint de fente labio-palatine, soit parce que l'un des parents est atteint, soit parce que la femme a déjŕ eu un enfant atteint, semblent pouvoir bénéficier d'un traitement comportant un supplément en acide folique de 10 mg/jour et polyvitamines commencés 2 mois avant le début de grossesse et poursuivi au moins 3 mois aprčs. Par contre, la supplémentation s'avčre inefficace si le cas index est un sujet de sexe féminin atteint d'une fente bilatérale.
B. Les anémies gravidiques
L'anémie gravidique se définit par un taux d'hémoglobine inférieur ŕ 11,0 g/dl au premier et au troisičme trimestres de la grossesse et inférieur ŕ 10,5 g/dl au deuxičme trimestre.
a. Les anémies ferriprives :
Le diagnostic de la carence martiale (en fer) repose sur une ferritine plasmatique inférieure ŕ 12 microg/l et de maničre encore plus spécifique sur une augmentation des récepteurs de la transferrine (supérieure ŕ 8,5 mg/l).
Cette carence martiale, d'expression précoce, entraîne un risque accru d'accouchement prématuré (et de faible poids ŕ la naissance).
Il faudrait donc déplacer la mesure de l'hémogramme du 6e mois ŕ la 1čre consultation de la grossesse afin d'avoir un effet sur le risque d'accouchement prématuré et envisager un traitement lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur ŕ 11 g/dl ou l'hématocrite inférieur ŕ 32 %. Le traitement consiste, aprčs avoir vérifié que la consommation de viande ou de poisson est quotidienne, en l'administration de 30 ŕ 60 mg de fer par jour jusqu'ŕ la correction de l'anémie (appréciée sur l'hémogramme pratiqué six semaines plus tard). La prise du fer doit ętre décalée par rapport ŕ l'absorption des préparations polyvitaminées et minéralisées pour ne pas interférer avec l'absorption du calcium, du magnésium et du zinc. La supplémentation martiale augmente le taux d'hémoglobine de 1,0 ŕ 1,7 g/dl. Il faut éviter une sur-correction ŕ cause des risques de troubles de la croissance foetale lorsque l'hématocrite dépasse 39 %.
b. Les anémies par carence en folates (vitamine B9) :
Ces anémies s'observent préférentiellement dans des situations qui cumulent les facteurs de risque suivants : gestantes fumeuses, alcooliques, ayant utilisé une contraception orale ou présentant des carences alimentaires manifestes. Elles seraient plus fréquentes également au cours des grossesses multiples et lors des gestations chez les adolescentes, oů il existe une compétition entre la croissance fotale et la croissance maternelle pas encore achevée.
Cette carence peut ętre responsable d'une hypotrophie fotale.
Il est donc justifié de prescrire un traitement comportant 1 mg de folates par jour jusqu'ŕ la correction de l'anémie (appréciée sur l'hémogramme pratiqué six semaines plus tard).
C. Petits maux de la grossesse
Crampes musculaires :
Des crampes musculaires au niveau des jambes sont rapportées, en particulier la nuit et au cours des derniers mois de la grossesse par 5 ŕ 30 % des femmes enceintes. Le rôle du calcium et celui du magnésium, deux minéraux ŕ la fois synergiques et antagonistes, ont été incriminés dans ces troubles musculaires. Il n'existe pas de différence de la calcémie entre patientes symptomatiques et témoins, de plus, un traitement par calcium n'améliore pas significativement les troubles. Au contraire, les patientes souffrant de crampes ont des magnésémies abaissées. La supplémentation en magnésium n'augmente cependant pas la magnésémie, car le magnésium en excčs est excrété par voie urinaire.
La supplémentation par 5 mmol per os de magnésium pendant 3 mois montre une diminution significative des crampes mais les séries sont souvent de petites tailles.
Nausées, vomissements :
La vitamine B6 et une association polyvitaminée réduisent la fréquence des nausées et des vertiges ŕ des degrés variables suivant les séries.
D. La toxémie gravidique
L'idée d'une supplémentation en calcium pour prévenir l'apparition d'une toxémie gravidique vient de l'observation des Indiens Maya du Guatemala qui, traditionnellement, trempent leurs grains de blé dans la chaux avant la cuisson. Grâce ŕ cette forte consommation de calcium, l'incidence de la pré-éclampsie et de l'éclampsie est faible. Le mode d'action d'une surcharge alimentaire en calcium semble se situer au niveau de la cellule musculaire, car l'augmentation de la calcémie inhibe la libération de parathormone et abaisse le calcium intracellulaire, avec réduction de la réactivité de la couche musculaire de la paroi artérielle.
Les premičres études cliniques en Amérique du Sud ont mis en évidence une réduction de la fréquence des hypertensions gravidiques, des pré-éclampsies, du taux de prématurité, mais il n'y avait aucune influence sur les retards de croissance intra-utérins, sur le taux de césariennes ni sur la mortalité.
Malheureusement, une large étude américaine a infirmé ces résultats, pouvant faire suspecter que la population sud-américaine était carencée en calcium.
Dans ces conditions, il ne semble pas actuellement souhaitable de réaliser de supplémentation en calcium pour prévenir la survenue d'une HTA gravidique, mais des essais cliniques comparatifs entre calcium et aspirine pourraient ętre entrepris.
E. Les hémorragies néo-natales
Les hémorragies péri-ventriculaires et intra-ventriculaires frappent 35 ŕ 45 % des nouveau-nés de moins de 1 500 grammes. 65 % des morts néo-natales des prématurés sont associées ŕ une hémorragie intraventriculaire et 20 % des survivants sont atteints d'infirmité sensorielle et motrice modérée ou sévčre. Ces hémorragies surviennent dans le réseau capillaire de la matrice germinale sous-épendymaire et seraient favorisées par une diminution de l'activité coagulante du sang du prématuré en particulier une baisse de l'agrégation plaquettaire et une perturbation des temps de prothrombine et de thromboplastine partielle.
Les essais cliniques de prévention des hémorragies cérébrales du prématuré de moins de 32 ŕ 34 semaines d'aménorrhée par 10 mg par voie intramusculaire, au minimum 4 heures avant la naissance, ou par 20 mg per os de vitamine K1 par jour jusqu'ŕ la naissance, ne montrent pas d'effet favorable sur le nombre total d'hémorragies ; par contre le traitement semble actif sur la prévention des hémorragies sévčres, de grade III et IV.
Cette prévention pourrait donc ętre pratiquée en cas de prématurité inférieure ŕ 34 SA en complément de la corticothérapie.
De plus, il existe des interférences médicamenteuses entre la vitamine K et des traitements susceptibles d'en modifier l'absorption ou l'efficacité : traitement tuberculostatique, cholestyramine, salicylés ŕ fortes doses et, en particulier, les traitements anticonvulsivants (carbamazépine, phénytoďne, phénobarbital). La prévention anténatale par 10 mg de vitamine K1 per os ŕ partir de 36 semaines, pendant un minimum de 15 jours ou jusqu'ŕ terme, supprime l'existence de prothrombine non carboxylée, c'est-ŕ-dire inactive, dans le sang du cordon, jusqu'au 5e jour de vie et semble donc une mesure préventive efficace contre la maladie hémorragique du nouveau-né chez certaines femmes traitées par ces médicaments.
EN RÉSUMÉ
Supplémentation systématique au cours de la grossesse pour prévenir une carence :
une dose unique de 100.000 UI de vitamine D au début du septičme mois ;
une alimentation riche en folates dans la période périconceptionnelle voire une supplémentation de folates 200 microg par jour ;
une alimentation comportant des sources essentielles en iode (lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode).
Aucune supplémentation systématique en :
protéines
fer
calcium
fluor
magnésium
Situations particuličres :
en cas d'antécédents d'anomalie de fermeture du tube neural, une supplémentation en folates de 4 ŕ 5 mg/jour en période péri-conceptionnelle (1 mois avant le début de grossesse jusqu'ŕ 2 mois de grossesse) ;
en cas d'anémie (numération globulaire réalisée au 3e mois de grossesse), une supplémentation par 30 ŕ 60 mg de fer par jour jusqu'ŕ la correction de l'anémie ;
en cas d'anémie par carence en folates, une supplémentation comportant 1 mg de folates par jour jusqu'ŕ la correction de l'anémie ;
dans des situations ŕ risque de carence en iode (régions traditionnelles françaises du goitre endémique et immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali), une supplémentation de 100 ŕ 150 microg/jour d'iode ;
un traitement d'environ 10 mg par jour per os de vitamine K1 en cas d'utilisation de certains traitements anticonvulsivants et d'antituberculeux, au minimum dans les 15 jours précédant l'accouchement ;
une supplémentation en magnésium en cas de crampes.
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Hypocalcémies du nourrisson et de l'enfant
C. Jézéquel
Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
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mis à jour le 1er avril 1999
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1 Hypocalcémies néonatales
1.1 Etude clinique
1.2 Biologie
1.3 Signes électriques
1.4 Diagnostic
1.5 Etiologie
2 Hypocalcémies du nourrisson
2.1 Diagnostic positif
2.2 Diagnostic étiologique
2.3 Evolution et pronostic
3 Hypocalcémies du grand enfant
3.1 Etude clinique
3.2 Examen clinique
3.3 Diagnostic positif
3.4 Diagnostic différentiel
3.5 Diagnostic étiologique
3.6 Formes étiologiques des hypoparathyroïdies
4 Traitement des hypocalcémies
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Objectifs
1. Enumérer les signes cliniques pouvant évoquer une hypocalcémie néonatale.
2. Rédiger le schéma de traitement d'une hypocalcémie néonatale.
3. Décrire les signes cliniques et paracliniques de l'hypocalcémie du nourrisson.
4. Décrire les signes cliniques et paracliniques de la tétanie du grand enfant.
5. Enumérer les signes cliniques et biologiques d'une insuffisance parathyroïdienne.
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L'hypocalcémie se définit biologiquement par une baisse du calcium total plasmatique au-dessous de 85 mg/litre chez le nourrisson et de 80 mg/litre chez le nouveau-né (calcémie < 2 mmol pour mille).
Nous étudierons successivement :
- Les hypocalcémies néonatales
- Les hypocalcémies du nourrisson
- Les hypocalcémies du grand enfant
- Le mode de traitement
1 Les hypocalcémies néonatales
La symptomatologie clinique des hypocalcémies du nouveau-né est trompeuse et très variée. Ce polymorphisme explique les difficultés de diagnostic. Les différents signes doivent donc être bien connus et recherchés, leur association est fréquente.
1.1 Etude clinique
1.1.1 Les signes neurologiques sont au premier plan :
1 - L'hyperexcitabilité généralisée est caractérisée par un tremblement plus ou moins important, des trémulations fines, spontanées ou provoquées, intéressant les membres, la face, le menton, durant quelques secondes ; elles s'accompagnent de cris et d'une agitation importante. Le signe de Moro est particulièrement net.
2 - Les troubles du tonus sont représentés par l'hypertonie du tronc, de la nuque, avec rejet de la tête en arrière, et des membres. Elle peut être observée à l'inspection ou à l'examen ; dans d'autres cas, c'est une hypotonie qui est notée.
3 - Les convulsions sont fréquentes et peuvent revêtir tous les types (tonico-cloniques, généralisées, hémi-convulsions ou état de mal).
4 - Tension de la fontanelle
1.1.2 Les signes respiratoires sont fréquents :
- gêne respiratoire avec cyanose,
- polypnée superficielle avec ou sans cyanose,
- accès de tachypnée avec respiration superficielle, véritable "flutter thoracique" entrecoupés par des pauses responsables parfois d'apnée avec cyanose,
- tableau de troubles respiratoires graves.
1.1.3 Les signes cardio-vasculaires :
- soit simple tachycardie pouvant atteindre 200 pulsations/minute, accompagnée de cyanose et s'accompagnant d'une cardiomégalie,
- soit des cas de mort subite souvent décrits.
1.1.4 Les signes digestifs :
- les vomissements sont fréquents et précoces, parfois précédés d'un refus de boire.
1.1.5 Autres signes :
- des oedèmes transitoires.
1.1.6 Les signes d'hyperexcitabilité neuro-musculaire
seront recherchés mais se révéleront souvent négatifs (pas de signes de Chvostek, ni de Lust, etc...).
1.2 Biologie
- La calcémie est abaissée à des taux inférieurs à 80 mg/litre soit < 2 mmol (taux physiologique des deux premiers jours de la vie). Des taux très bas (autour de 55 mg/litre, 48,5 mg/litre) peuvent être rencontrés.
- La phosphorémie est soit normale, soit augmentée et, dans ce cas, doit évoquer l'hypoparathyroïdie chronique si les valeurs sont constamment élevées.
1.3 Signes électriques
- les données de l'électroencéphalogramme sont variables et non spécifiques,
- l'électromyogramme peu réalisable à cet âge est presque toujours négatif,
- l'électrocardiogramme apporte des renseignements utiles au diagnostic : on note une tachycardie sinusale avec allongement des QT et une onde T pointue et symétrique. Le calcul de l'espace QT devra tenir compte de la fréquence cardiaque (pour un pouls à 120 par minute, l'espace QT normal est égal à 0,40 s). Il est bon de mesurer le rapport (aR aT/RR) qui se révèle supérieur à 0,42.
1.4 Diagnostic
Le diagnostic d'hypocalcémie suspecté par l'ensemble des signes cliniques doit être confirmé par le dosage de la calcémie.
Ces symptômes anormaux peuvent faire discuter une hypoglycémie néonatale, une méningite ou une hémorragie méningée.
1.5 Etiologie
Le nouveau-né qui ne reçoit aucun apport alimentaire présente une hypocalcémie physiologique. La calcémie s'abaisse les premiers jours pour se normaliser en une semaine environ.
1.5.1 Facteurs aggravant et favorisant des hypocalcémies néonatales
On retrouve dans 80% des cas, les facteurs suivants :
- prématurité, hypotrophie, gémellarité,
- grossesses pathologiques (toxémie gravidique, placenta praevia),
- nouveau-né de mère diabétique (la prescription de calcium est systématique),
- difficultés d'accouchement :
travail anormalement prolongé,
traumatisme obstétrical,
césarienne.
- la transfusion d'échange : en apportant de grandes quantités de citrate, réduit le taux de calcium ionisé, d'où l'obligation d'injecter du gluconate de calcium pendant l'opération.
1.5.2 Causes des hypocalcémies néonatales
1.5.2.1 L'hypoparathyroïdie transitoire du nouveau-né (Balsan)
Il existerait un excès de phosphore endogène ou exogène qui, associé à une diminution de la capacité d'épuration rénale entraînerait une hyperphosphatémie.
Cette hyperphosphatémie en l'absence de réponse parathyroïdienne adéquate provoque l'hypocalcémie. Ces phénomènes prendraient toute leur importance chez les nouveau-nés nourris au lait de vache après accouchements dystociques.
La conséquence pratique est d'apporter un apport calorique très précoce et pauvre en phosphore.
1.5.2.2 La tétanie hypomagnésémique
Une hypomagnésémie transitoire ou durable entraîne le même cortège de signes que les hypocalcémies néonatales. L'hypomagnésémie peut être associée à l'hypocalcémie. Le diagnostic en est difficile et repose sur le dosage du magnésium sérique et globulaire. Les chiffres normaux du nouveau-né sain sont de 19 mg/l (en moyenne) pour le magnésium sérique et de 56 mg/l pour le magnésium globulaire.
1.5.2.3 L'agénésie des parathyroïdes, les hémorragies des parathyroïdes, l'hypoparathyroïdie chronique peuvent être exceptionnellement envisagées.
L'évolution sous traitement est, en général, favorable.
Traitement préventif : La carence maternelle en Vit. D est un facteur favorisant de l'hypocalcémie néonatale. L'administration de Vit. D à la mère (100.000 U durant le troisième trimestre), est recommandable en particulier si la grossesse se déroule durant les mois d'hiver.
Le traitement consiste en injection I.V. immédiate de soluté de gluconate de Calcium et un contrôle régulier de la calcémie.
2 Les hypocalcémies du nourrisson
Dominée à cet âge par l'origine rachitique, l'hypocalcémie va se traduire surtout par des manifestations paroxystiques très fréquentes et banales : les crises convulsives.
- Les crises convulsives
Elles constituent le meilleur signe d'alerte. Présentes dans la moitié des cas d'hypocalcémies, les convulsions par hypocalcémie représentent environ 1/3 des convulsions du nourrisson neurologiquement normal. Les crises généralisées ou localisées associent les phases toniques puis cloniques. L'examen neurologique peut initialement montrer un déficit moteur post-crise, mais il se normalise ultérieurement. L'intervalle de temps entre les crises peut être variable.
- Les crises de tétanie
Elles sont rares, en particulier l'aspect "en main d'accoucheur" (le pouce se loge dans la gouttière formée par les autres doigts). Le laryngospasme est plus fréquent, caractérisé par une apnée brutale, pâleur livide ; il est parfois provoqué par des pleurs et des cris. La mort subite par ictus laryngée est toujours à craindre (2% des cas de Paupe).
- Les manifestations respiratoires
Il s'agit d'accès paroxystiques de tachypnée superficielle avec cyanose, tachycardie, stridor et reprise respiratoire bruyante.
- Les signes atypiques
On devra rechercher :
- un bombement de la fontanelle,
- des manifestations hémorragiques variées (purpura, ecchymose),
- une macroglossie.
- Formes latentes
Représentant près d'un quart des cas selon Paupe, l'hypocalcémie est totalement latente, sans aucune traduction clinique.
2.1 Diagnostic positif
Orienté par la symptomatologie fonctionnelle ci-dessus, il reposera sur les arguments cliniques, biologiques et électriques.
2.1.1 L'examen clinique recherchera les manifestations d'hyperexcitabilité neuro-musculaire.
Le signe de Chvostek : recherché en percutant un point situé à mi-distance du lobule de l'oreille et de la commissure labiale, consiste en une contraction en éclair du releveur de la lèvre supérieure. La contraction peut diffuser au releveur de l'aile du nez et à l'orbiculaire des paupières ou même de l'hémiface.
Trois signes analogues doivent être recherchés :
1. le signe de Weiss par percussion de l'angle externe de l'orbite permet d'obtenir une contraction très nette de l'orbiculaire,
2. le signe d'Escherich par percussion de la commissure labiale, on obtient une contraction très nette de l'orbiculaire,
3. le signe de Lust : flexion dorsale et relèvement du pied en abduction par percussion du col du péroné. C'est un signe de grande valeur.
Le signe de Trousseau a peu de valeur chez le nourrisson ; il consiste à provoquer un spasme tétanique à l'extrémité d'un membre en réalisant une ischémie transitoire par la pose d'un garrot pendant 5 à 10 minutes à l'avant bras. La main se met en gouttière recevant le pouce (main d'accoucheur) ou ce qui est plus fréquent chez le nourrisson, on obtient une fermeture du poing. Inconstant chez le nourrisson, il est de plus positif chez 6 % des sujets normaux.
Le reste de l'examen clinique devra rechercher les signes de rachitisme à leur tout début ou à un stade avancé (hypotonie, chapelet costal, bourrelets épiphysaires, déformation du thorax et des membres).
2.1.2 Signes biologiques
La certitude du diagnostic repose sur la mise en évidence de l'hypocalcémie avec des valeurs inférieures à 2 mmoles (ou 80 mg pou mille). La phosphorémie est soit normale, soit diminuée. Les phosphatases alcalines sont augmentées s'il existe un rachitisme. La calciurie est soit normale, soit diminuée. La phosphaturie est diminuée.
2.1.3 Signes électriques
2.1.3.1 L'électromyogramme
Peut révéler l'existence d'une hyperactivité myoélectrique sous la forme de doublets, de triplets ou de multiplets dont l'apparition est facilitée par la pose d'un garrot et par l'hyperventilation. Il s'agit donc d'un examen paraclinique fidèle et sûr.
2.1.3.2 L'électrocardiogramme
Examen simple et fidèle, il apporte des modifications très évocatrices qui portent sur la repolarisation ventriculaire.
- l'onde T prend un aspect, pointu, symétrique,
- l'allongement du QT se fait aux dépens du segment ST. QRS et T conservent une largeur normale. On admet que QT est allongé lorsque l'espace qui va du sommet de R au sommet de T est supérieur à 50 % de R.R. Le calcul se fait dans la dérivation où QT est le plus long en D2. L'ECG quotidien est donc un examen de surveillance et un excellent test évolutif.
2.1.3.3 L'électroencéphalogramme
Montre dans un quart à un tiers des cas des anomalies non spécifiques à type de dysrythmie lente ou d'altérations épileptiques (pointes ou pointes-ondes). La découverte d'altérations épileptiques pose évidemment un difficile problème de diagnostic différentiel qui ne pourra être tranché qu'après la correction de l'hypocalcémie et la disparition de ces signes électriques de comitialité sous traitement vitamino-calcique. Le problème du pronostic à long terme est encore plus difficile à porter.
2.2 Diagnostic étiologique
Parmi les facteurs étiologiques, il faut noter une notion de terrain, le facteur racial (noirs, nord africains), la prédominance du sexe masculin, le rôle évident de l'absence d'ensoleillement.
L'hypocalcémie peut être due :
- à un défaut d'absorption lié à une avitaminose D,
- à un défaut d'apport (prématuré, faible poids de naissance),
- très rarement, à un excès d'élimination.
2.2.1 Avitaminose D avec rachitisme (cf. cours rachitisme)
L'hypocalcémie du nourrisson est dans un peu plus d'un cas sur deux d'origine rachitique. L'hypocalcémie peut survenir à tous les stades de l'évolution du rachitisme, quelle que soit l'intensité de celui-ci.
L'hypocalcémie est due à l'avitaminose D qui diminue l'absorption intestinale du calcium. La carence en calcium entraîne une hyperactivité parathyroïdienne, mais en l'absence de vitamine D, la parathormone ne peut plus libérer le calcium de l'os. Elle a donc perdu son pouvoir hypercalcémiant.
L'hypocalcémie peut d'ailleurs survenir en début de traitement par la vitamine D.
2.2.2 Avitaminose D sans rachitisme
Représentant l'autre moitié des cas d'hypocalcémies, cette étiologie est curable dans tous les cas par la vitamine D. Il s'agit d'une avitaminose D à son tout début, sans signe osseux radiologique, survenant durant le premier trimestre de vie.
2.2.3 Autres étiologies
- Hypocalcémie survenant au cours de diarrhées chroniques d'étiologies variées (maladies coeliaque, mucoviscidose), d'insuffisance rénale, de rachitisme vitamino-résistant pseudo-carentiel.
- L'hypoparathyroïdie familiale à transmission récessive liée au sexe, touchant les garçons, associant aux signes de tétanie un retard mental et une cataracte profonde.
- L'hypoparathyroïdie transitoire idiopathique du nourrisson (Balsan) réalise un tableau d'hypocalcémie où prédominent les signes neurologiques. L'évolution est toujours favorable.
2.3 Evolution et pronostic
Le pronostic immédiat dominé par le risque de mort subite (par accident respiratoire ou cardiaque) impose un traitement rapide de l'hypocalcémie et de sa cause majeure : l'avitaminose D ; injection I.V. de gluconate de calcium vitamine D.
Le pronostic ultérieur est en général favorable. En cas de phénomènes convulsifs prolongés, des séquelles neurologiques ont été décrites (hémiplégies, retard psychomoteur, épilepsie). Il est d'ailleurs toujours très délicat de rattacher avec certitude une épilepsie à l'hypocalcémie des premiers mois.
Néanmoins, la survenue d'une spasmophilie ultérieure chez le grand enfant et l'adulte peut être en rapport avec une hypocalcémie du premier âge.
3 Les hypocalcémies du grand enfant
3.1 Etude clinique
La symptomatologie est dominée à cet âge par la tétanie, les convulsions et les troubles psychiques.
3.1.1 La tétanie
La tétanie est un groupement de symptômes sensitifs et moteurs à prédominance distale, à expression progressive centripète, survenant au cours d'accès répétés et transitoires (Royer).
Elle débute par des troubles sensitifs : picotements, fourmillements, puis sensation de tension profonde avec engourdissement et déficit variable des sensibilités superficielles et profondes.
Les troubles moteurs succèdent : fasciculations, raideurs gênant le mouvement des doigts et des membres, contractions douloureuses analogues à des crampes aboutissant à de véritables spasmes (main d'accoucheur, spasme carpopédal). Ces spasmes peuvent atteindre tous les muscles, le larynx ; ils peuvent entraîner la chute du sujet sans perte de connaissance.
Enfin, élément important de sémiologie, ces signes peuvent être isolés, groupés ou encore atténués.
3.1.2 Les convulsions
Elles peuvent prendre tous les types, localisées ou généralisées, survenir dans n'importe quelle circonstance, si bien qu'il est difficile de les distinguer des crises comitiales.
Elles sont d'autant plus fréquentes que le sujet est jeune.
3.1.3 Les troubles psychiques
Ils constituent la toile de fond tellement ils sont constants et fréquents, surtout dans le sexe féminin : accès dépressifs, anxiété, obsessions, terreurs nocturnes, tendance hystérique, voire même état psychotique. Tout le problème consiste à y penser et à pouvoir les rattacher à l'hypocalcémie.
3.2 Examen clinique
Il recherchera les signes de tétanie latente :
- le signe de Chvostek (avec épreuve hyperpnée de 3 minutes : ce signe est positif chez 8 à 10% des sujets normaux).
- le signe de Lust, la manoeuvre de Trousseau.
Chez le grand enfant, le test d'hyperpnée est réalisable : 60 respirations par minute pendant 75 secondes.
3.3 Diagnostic positif
Il reposera sur les signes biologiques et électriques (E.C.G., E.E.G et E.M.G) que nous ne détaillerons pas de nouveau.
3.4 Diagnostic différentiel
Il faut éliminer :
- L'épilepsie de l'enfant devant les crises de tétanie et les crises convulsives.
- Les troubles neuro-psychiques qui feront discuter une hystérie, un pithiatisme.
3.5 Diagnostic étiologique
Les Hypoparathyroïdies
3.5.1 Cliniquement les signes cardinaux sont :
- la tétanie,
- le spasme laryngé,
- l'épilepsie localisée ou généralisée,
- les troubles psychiques,
- les signes cutanés :
peau sèche, rugueuse, squameuse,
eczéma rebelle, alopécie,
ongles atrophiques, cassants,
mauvais état dentaire,
moniliase cutanée et digestive
- les signes osseux :
ostéocondensation avec corticales épaisses et bandes métaphysaires, rarement une ostéopénie.
- les signes oculaires :
cataracte en général postérieure avec calcification de la cornée,
- les signes neurologiques :
épisodes d'hypertension intra crânienne avec céphalée et oedème au fond d'oeil,
mouvements anormaux.
3.5.2 Biologiquement il existe :
- une hypocalcémie notable (60 à 70 mg/l)
- une hyperphosphatémie (60 à 70 mg/l).
Actuellement :
- valeur du dosage de la PTH,
- épreuve d'injection de PTH avec dosage de l'AMP cyclique urinaire.
3.6 Formes étiologiques des hypoparathyroïdies
- L'hypoparathyroïdie après thyroïdectomie (de 0,3 à 3%)
- L'hypoparathyroïdie idiopathique isolée : se manifestant durant la seconde enfance, due à des hémorragies ou à une agénésie des parathyroïdies. Il existe des formes familiales, soit autosomiques récessives, soit récessives liées au sexe, l'hypothèse d'une maladie auto-immune a également été soulevée.
- Le syndrome hypoparathyroïdie chroniques associé dans 10 % des cas à une maladie d'Addison et une moniliase.
3.6.1 La pseudo-hypoparathyroïdie (ostéodystrophie d'Albright).
Ce syndrome associe une insuffisance parathyroïdienne chronique, un nanisme avec obésité, des dysmorphies (face ronde, brachymétacarpie), des calcifications des tissus mous. Cette forme familiale, à transmission dominante s'accompagne d'une hypocalcémie (ostéodystrophie de type I), mais ne comporte parfois aucune perturbation biologique (ostéodystrophie de type II).
L'étiologie serait une insensibilité du tubule rénal à l'hormone parathyroïdienne, ce qui est prouvé par l'épreuve à la PTH.
3.6.2 Les carences en vitamine D
Elles peuvent survenir au cours des troubles d'absorption de la vitamine D : diarrhées d'origines diverses, insuffisance hépatique, cirrhose, carence en magnésium.
3.6.3 Le rachitisme vitamino-résistant pseudo-carentiel (R.V.R. de type III de Royer).
Maladie familiale, autosomique récessive, caractérisée par des signes de tétanie, elle donne une hypocalcémie basse avec un taux de phosphore élevé.
Le traitement (fortes doses de vitamine D) normalise la calcémie, la phosphatémie, les lésions squelettiques et permet une croissance normale si le traitement n'est pas arrêté.
3.6.4 L'insuffisance rénale chronique
3.6.5 Le cancer de la thyroïde avec hypersécrétion de la thyrocalcitonine. En 1970, Machlu en retrouve deux observations dans la littérature mais les radiographies répétées des nouveau-nés et des nourrissons risquent d'en augmenter l'incidence.
3.6.6 Autres étiologies
- intoxication par fluorure de sodium, oxyde de carbone, phénotiazines,
- au cours de transfusions, massives (par apport de grandes quantités de citrate),
- au cours de pancréatite aiguë, des états d'alcalose.
Les hypocalcémies de l'enfant représentent un chapitre important de la pathologie journalière pédiatrique. Il est donc indispensable d'en bien connaître les signes typiques et atypiques. Le traitement prophylactique de l'avitaminose D devrait diminuer son incidence et, par là, toutes les complications des hypocalcémies.
4 Traitement des hypocalcémies
- Les ingestions alimentaires apportent, en général, 600 mg de calcium par 24 heures.
- Les aliments riches en calcium sont essentiellement les produits laitiers (laits et fromages) et certains légumes secs.
- Les médicaments à base de calcium doivent être estimés en calcium-élément :
Exemple :
le gluconate de Ca comprend 90 mg de Ca pour 1 g,
le chlorure de Ca comprend 360 mg de Ca pour 1 g,
le carbonate de Ca comprend 400 mg de Ca pour 1 g,
le gluconalactate de Ca comprend 500 mg de Ca pour 1 g.
- Par voie veineuse, le seul sel de Ca bien toléré est le gluconate de calcium. Les autres sels de Ca peuvent s'administrer per os.
- Une contre-indication à souligner est la digitalisation. Il est dangereux d'injecter du Ca chez un sujet dont le coeur est imprégné de digitaline.
Vitamine D
Besoins physiologiques 1000 U/24H. Dans certains états pathologiques, les besoins peuvent être augmentés.
Hormone parathyroïdienne
Parathormone à injecter par voie intra-musculaire. Elle provoque une hypercalcémie, une hyperphosphatémie et une hyperphosphaturie. Son usage prolongé entraîne la formation d'anticorps.
Indications et traitements
- Traitement préventif par Vit. D administré au dernier trimestre de la grossesse.
- Hypocalcémie néonatale
traitement d'urgence : calcium par voie veineuse : 50 à 60 mg/kg de Ca, (gluconate de Ca 1g = 93 mg de Ca élément),
traitement d'entretien : Ca : 500 mg/24H per os
vitamine D doses habituelles : 1000 U/24H,
puis, traitement conventionnel vitamine D.
- Hypocalcémie du rachitisme
Traitement d'urgence : perfusion I.V de Ca élément : à 1500 mg/m²/24H => Gluconate de Ca
Traitement d'entretien : Vitamine D 2000 U/jour, Ca 500 mg/jour per os.
- Hypoparathyroïdie chronique :
Supplémentation calcique 1g/24H,
Réduction du P alimentaire,
Vitamine D 20 à 100 000 U/jour.
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Pour faire oublier la phobie des légumes, le Dr Rossant a établi dixhuit règles d'or, dont la première est une question aux parents: aimez-vous les légumes vous mêmes?
Une question qui rappelle l'importance de donner l'exemple à l'enfant. La phobie des légumes chez les enfants est un sujet abordé le plus souvent à la fin de la consultation, sur le pas de la porte. Et en général, la réponse du pédiatre (ce n'est pas grave...) ne correspond pas à l'attente des parents. Par cette plainte, la mère exprime en effet sa crainte de mal nourrir son enfant et, surtout, inondée d'informations sur l'épidémie mondiale d'obésité, la peur que, ne mangeant pas de légumes, il devienne obèse. Une réflexion peut étre faite à ce propos elle n'évoque pas une aversion pour un seul, mais pour tous les légumes- Or, les différents produits de cette catégorie ne se ressemblent pas, et l'enfant, en particulier quand il est petit, ne sait pas qu'il s'agit de légumes. Il revient au pédiatre de prévenir la phobie des légumes par des conseils visant à anticiper la "néophobie" normale entre trois et dix ans, et de réaliser une guidance parentale.
Les conseils suivants sont utiles pour éviter ou vaincre la phobie des légumes
faites participer l'enfant aux achats des aliments et à la préparation des repas
ne forcez jamais votre enfant à manger. Ne le félicitez pas quand il mange et ne le punissez pas s'il ne mange pas. Ne faites pas de chantage au dessert et ne proposez pas de plat de remplacement en cas de refus
pratiquez la "nouvelle cuisine": mettez très peu de légumes à la fois dans l'assiette. N'ayez pas peur du ridicule (quatre haricots...). Mettez l'enfant en position de demandeur et non de refuseu
n'hésitez pas à représenter vingt fois les mêmes légumes au fil des semaines ou des mois. Commencez par des légumes au goût doux: carottes caramélisées, potiron...
présentez les légumes au début des repas quand l'enfant a le plus faim;
faites preuve d'un peu d'imagination ou investissez dans un livre de recettes: purée de couleur, risottos, semoule aux petits pois, lasagnes aux légumes, légumes farcis, minipizzas aux légumes...
préparez des soupes épaisses: gaspacho, minestrone...
mélangez sucré et salé pommes au four avec volaille, porc à l'ananas...
achetez des surgelés: poélées, galets, croustillants...
variez les modes de cuisson : eau, vapeur, beignets, en papillotes, rissolés...
variez les présentations et étonnez votre enfant avec les couleurs, les odeurs, la décoration des plats...
essayez les recettes végétariennes : curry doux aux légumes, hachis parmentier végétarien...
pensez aux crudités à la croque avec sauces (yaourt, béchamel, ketchup)
s'il n'aime pas les fruits non plus, variez la présentation : tartes, sorbets, chaussons, crêpes...
si vous voulez le faire participer à la conception des menus, faites des choix fermés : gratin de courgette ou omelette aux épinards?
variez les situations : piqueniques, apéritif dînatoire
n'oubliez pas que l'alimentation, c'est aussi de la gastronomie et une ouverture sur le monde.
D'après l'intervention du Dr Lyonel Rossant* Nice
* Bien nourrir son bébé, Editions Odile Jacob, Paris, 2003
Le Calcium : de l'enfance à la vieillesse
Dans l'ensemble, les apports en calcium de la population adulte française semblent satisfaisants. Cela ne doit pas masquer les grandes disparités qui existent ni faire diminuer la vigilance à exercer chez les adolescents et les personnes âgées.
A l'âge adulte, le calcium représente 1 à 2 % de la masse corporelle de l'homme. Bien que sa présence soit indispensable dans les divers compartiments extra- et intracellulaires, il est essentiellement fixé dans les os, qui en constituent le réservoir.
Le stock de calcium se renouvelle en permanence, par le double phénomène de la résorption sous l'action des ostéoclastes et de l'ostéoformation sous celle des ostéoblastes. La régulation du métabolisme osseux est complexe, faisant intervenir à la fois des médiateurs locaux, des facteurs hormonaux (parathormone, estradiol) et l'équilibre ionique (calcium, phosphates, magnésium, ions H+).
Les variations de l'absorption intestinale
Le calcium éliminé doit donc être remplacé. De plus, pendant la croissance, l'organisme doit constituer le stock nécessaire à une bonne minéralisation du squelette. Les apports recommandés devront tenir compte, enfin, de l'absorption intestinale. Celle-ci varie en fonction de l'âge : le coefficient d'absorption du calcium passe de 50 % chez l'enfant à 20 % chez le vieillard. Elle varie aussi en fonction de l'état physiologique et en fonction des apports : le coefficient d'absorption augmente quand les quantités diminuent. Enfin, elle nécessite des réserves suffisantes en calcitriol, forme active de la vitamine D.
On veillera donc à diversifier l'apport lacté dans la première année de vie puis, par la suite, à encourager la consommation de fromages et de laitages à chaque repas. Une supplémentation en vitamine D est recommandée pendant les cinq premières années de vie, surtout en période de faible ensoleillement. IL convient de souligner qu'à Paris, l'ensoleillement permettant la synthèse de la vitamine D n'est suffisant que de juin à septembre.
Les ados et les seniors à la même enseigne
L'insuffisance d'apport en calcium expose les adolescents à un retard d'acquisition de la masse osseuse et vraisemblablement à un risque élevé d'ostéoporose par la suite. Or, 70 % des adolescents vivant en France ont des apports inférieurs à 1 000 mg/j et 7 % à 400 mg/j, alors que les apports recommandés sont compris entre 1 200 et 1 500 mg/j. A l'âge adulte, même si l'apport calcique est en moyenne satisfaisant dans la population, 20 % des personnes en reçoivent moins de 600 mg/j, au lieu des 900 mg/j recommandés. Une alimentation équilibrée suffit donc en principe à couvrir les besoins. Certains prônent cependant une supplémentation, en se fondant notamment sur le fait que la détermination des ANC (apports nutritionnels conseillés) est ancienne et que les techniques d'évaluation ont évolué depuis. Quoi qu'il en soit, l'intérêt d'un apport suffisant en calcium et en vitamine D est capital chez les personnes âgées et constitue une part importante de la prévention des fractures des os longs et du tassement des vertèbres.
Dr Serge CANNASSE Atelier Lactel : Le calcium un minéra/ essentie/ tout au iong de /a vie. Communications du DrArsan (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris) et du Dr Garabédian (hôpital St-Vincent-de-Paul, Paris).
L'ouf : un monde en soi
Pour le DrJean-Marie Bourre (Paris), I'ouf est un aliment indispensable à l'équilibre nutritionnel, un aliment d'excellent rapport qualité/coût. L'ouf est riche en protéines de haute valeur blologique (7 g par Ïu0, de surcroît les moins chères. Elles contiennent des concentrations élevées en acides aminés notamment essentiels (Iysine, méthionine...). La qualité des protéines de L'ouf en fait la référence dans de nombreux pays.
L'ouf contient peu de glucides et 10 g de lipides pour 100 g. Les deux tiers de ses acides gras sont des acides gras mono et polyinsaturés (acide linoléique, acide alphalinolénique) situés notamment sur les phospholipides (lécithines).
Sa teneur en cholestérol (250 mg par Ïufl a été l'objet de controverses injustifiées. Or les quatre cinquièmes du cholestérol de l'organisme étant produits par voie endogène, I'influence des apports alimentaires est faible.
L'ouf un cocktail vitaminique. Un Ïuf permet de couvrir environ 15% des apports nutritionnels conseillés (ANC) en vitamines liposolubles A, D, E, K (dans le jaune) chez l'adulte, jusqu'à 50% des ANC en vitamine A chez l'enfant. Il contient aussi des vitamines du groupe B. L'ouf couvre 15 à 20% des ANC en fer et phosphore. Seul le blanc contient du sodium.
Un aliment sous haute surveillance
L'ouf est strictement contrôlé. Les autorités sanitaires, à partir des normes européennes, assurent le contrôle de la filière avicole depuis la ponte jusqu'au consommateur. Le nouveau comité scientifique du Comité national pour la promotion de L'ouf (CNPO) assure une veille scientifique, valide les informations et les projets de communication sur la santé et la nutrition du CNPO et de son centre de documentation, le CDO. Il intervient en cas de gestion de crise. Dans ce cadre, une cellule composée de spécialistes (médecins, ingénieurs agronomes, toxicologues...) a immédiatement été mise en place pour informer en temps réel sur l'évolution de la contamination des Boeufs par la dioxine
Quelle responsabilité pour le consommateur ? IL est indispensable de conserver les Boeufs au réfrigérateur, dans des alvéoles propres. IL est recommandé de ne pas dépasser la date limite de consommation, de ne pas consommer d'Ïuf cassé ou fêlé, de jeter un Ïuf qui dégagerait une odeur, de ne pas rincer la coquille, dont la cuticule protège des microbes.
Les atouts pour la santé
L'ouf est un véritable concentré de macro et de micronutriments indispensables. En cas de dénutrition, il apporte des protéines d'excellente valeur nutritionnelle, à moindre coût. Chez les personnes âgées et chez les sujets à petit appétit L'ouf offre un condensé de bonnes choses, dans un petit volume et la possibilité de préparations culinaires attractives.
L'ouf est un coupe-faim naturel (digestion lente, impression de satiété prolongée), un allié des régimes de minceur.
L'ouf est peu énergétique (85 à 90 kcal, 75 % dans le jaune, 25% dans le blanc, pour un Ïuf de 60 g, de catégorie 3).
L'ouf présente donc un rapport calories/protéines faible. Sa teneur en fer est utile chez les femmes jeunes,particulièrement pendant la grossesse et l'allaitement. La richesse de L'ouf en acides gras insaturés est favorable quant à la prévention des maladies cardiovasculaires. Les patients hypercholestérolémiques peuvent consommer deux à trois oufs par semaine, sans risque. La soi-disant mauvaise tolérance hépatique n'est qu'une question de coagulation des molécules antitrypsiques contenues dans le blanc. IL suffit de cuire L'ouf plus longtemps pour en améliorer la digestibilité.
Et l'allergie ?
C'est surtout le blanc, riche en glyco protéines (ovomucoïd, ovalbumine , lysosyme...), qui est incriminé. Son pouvoir allergisant persiste même après cuisson, car certaines protéines sont thermostables. Les allergies à L'ouf ne sont pas plus fréquentes qu'avec les arachides, les noix, certains poissons, les fruits et ou les crustacés. Elles sont parfois croisées avec une allergie aux pollens.
Dr Martine Granier , impact médecin hebdo, 28/6/99
Le retour du pain
Mis à l'index au milieu des années soixante-dix, le pain est de nouveau à l'honneur à l'aube de l'an 2000, paré de nombreuses vertus, diététiques mais aussi gastronomiques.
C'est l'histoire de ce retour du pain sur la table qui a été retracée lors d'un symposium national* consacré au « pain dans tous ses états ».
Après la guerre, tout le monde voulait manger du pain blanc par réaction au pain noir, a rappelé Jacques Mahou, mâître boulanger à Tours. Le blanc était synonyme de pureté et de richesse. On en arrivait même à blanchir artificiellement le pain avec de l'acide ascorbique. » Mais à force de le purifier, ce pain a perdu toute saveur et sa consommation s'est banalisée : dans les années soixante, le pain est encore présent sur la table, mais sans être valorisé. C'est à cette époque que le pain est accusé de «faire grossir», à la suite de nombreux discours médicaux relayés par la presse grand public. Les Français achètent moins de pain, un certain nombre de boulangeries ferment, concurrencées par celles des grandes et moyennes surfaces.
Cultiver la différence
« Après cette période de désaffection, explique le sociologue Jean-Pierre Corbeau**, les Français vont recommencer progressivement à manger du pain, mais autrement. Ce retour à la consommation du pain peut être divisé en six séquences. »
Premier temps, dans les années 1975-1980, les bénéfices du pain sur le transit intestinal et par conséquent sur la santé sont reconnus et valorisés, grâce à de nombreux articles scientifõques.
Dès 1985, c'est le retour des sucres lents. Le pain et les pommes de terre bénéficient de ce changement de cap diététique et sont également réhabilités par ce biais.
A partir de 1990, la tendance est à la diversification. Bon nombre de boulangers de quartier multiplient les variétés de pain, utilisant des farines ou des céréales différentes ou ajoutant des substances diverses : c'est ainsi que sont proposés des pains aux olives, au sésame, à la cacahuète... « Pour changer de vie, changez de pain » est le mot d'ordre qui doit séduire tous les types de clientèle.
Puis la période 1990-1995 voit apparaître dans tous les discours alimentaires le culte du goût et du plaisir, et en particulier le désir de se faire plaisir en mangeant du pain. Avec l'apparition du pain « plaisir », c'est le retour du pain « aliment », alors que celui-ci n'était devenu qu'un support nutritionnel.
Parallèlement, en 1992, 1'émergence d'une tendance végétarienne assez forte chez le consommateur français fait que le « végétal » est de plus en plus valorisé. Le pain, issu des céréales, a la cote.
Après le pain noir, le pain blanc, puis le pain bio...
Sixième tendance dominante, observée actuellement, dans la lignée de la précédente, le souci du consommateur de manger des aliments sains. Cela explique la recherche de pains « bio » faits à partir de farine et de blé sans pesticides, dont on souhaite connaître la provenance. Les boulangers valorisent ainsi le fait que chaque pain a une histoire, s'identifie à un terroir et renvoie le citadin à une identité régionale symbolique très forte. D'où le succès de ces pains cuits « à l'ancienne ». « Pour faire ce type de pain, rappelle Jacques Mahou, il faut d'ailleurs utiliser des farines bio ou tout au moins faites avec le germe de blé - pourpouvoir profiter de la matière grasse du germe - ainsi que les arômes du levain et idéalement ceux du jeu de bois. »
Actuellement, la variété est telle que chacun doit pouvoir trouver le pain de son choix, « le meilleur pain étant toujours celui qu'on aime... », a conclu le mâître boulanger. DrAnnie DUMONCEAU
*26èSgmposium national de médecine agricole (INMA) organisépar l'Institut national de médecine agricole à la faculté de médecine de Tours et présidé par le Pr JeanClaude Rolland (doyen de lafaculté de Tours) et le Pr Patrick Choutet (président de l'INMA).
** Professeur de sociologie à l'IUT de Tours.
Les Allemands premiers mangeurs de pain européens
Avec 83 kilos par an et pa; personne en moyenne, les Allemands sont les premiers mangeurs de pain en Europe, devant les Suisses (76 kilos) et loin devant les Français, en 13e position avec 14 ilos seulement. 83 kilos, précise 1'1nstitut allemand de recherche agroalirnentaire, cela représente quatre tranches de pain et un petit pain chaque jour.
Les allergies liées à l'arachide (septembre)
Légumineuse originaire d'Amérique du Sud, l'arachide est la deuxième cause d'allergie alimentaire IgE dépendante chez l'enfant entre 1 et 15 ans. Présente sous forme naturelle ou cachée dans l'alimentation, elle est à l'origine de manifestations immédiates cutanées ou syndromiques plus ou moins sévères. Orienté par l'interrogatoire, le diagnostic positif repose sur la concordance entre les tests cutanés et la clinique. Un test de provocation en milieu hospitalier est parfois nécessaire.
Arachis hypagea
Appelée « tlacacahualt » par les Aztèques, « arachidna » par les Grecs et plus connue sous le terme latin de «Arachis hypogea », l'arachide est une plante légumineuse entomophile cultivée pour son fruit : la cacahuète.
Allergie alimentaire IgE dépendante
Consommée sous une forme native (cacahuète), en huile ou sous une forme cachée dans l'alimentation, l'arachide est à l'origine de réactions cliniques immédiates IgE dépendantes (délai d'apparition : de quelques minutes à une heure après l'ingestion), essentiellement chez l'enfant de moins de 15 ans. L'allergie à l'arachide, dont la fréquence a doublé en dix ans, ne semble pas disparaître avec l'âge.
Eczéma atopique, edème, choc
L'âge moyen des premiers signes est estimé actuellement à 24 mois. Avant l'âge de trois ans, les poussées aiguës de dermatite atopique restent les manifestations cutanées les plus fréquemment observées en cas d'allergie à l'arachide. L'Ïdème de Quincke, le choc anaphylactique, la crise d'asthme ou les troubles digestifs constituent les réactions systémiques répertoriées chez l'enfant plus âgé.
Tests cutanés et de provocation
L'interrogatoire permet de préciser le délai d'apparition des signes, le contenu du repas, les réactions allergiques précédentes. Le diagnostic est étayé par la concordance clinique et la positivité des tests cutanés en pricks. Le test de provocation, s'il est réalisable, doit être effectué dans un service hospitalier avec un personnel entraîné.
Se méfier des « fausses amandes et noisettes »
La preuve des allergies croisées avec les noix, les noisettes, les amandes nécessite des études complémentaires. 1I faut essentiellement se méfier des « fausses amandes ou noisettes » qui sont en réalité des cacahuètes reconditionnées. La suspicion d'allergie croisée avec les autres légumineuses (le soja, les lentilles, les pois, les fèves, les haricots) doit être, si nécessaire, confirmée par des tests cutanés et/ou de provocation.
Prévention
Dans les familles d'atopiques, il serait conseillé aux mères de ne pas consommer d'arachide dans le dernier trimestre de grossesse et durant l'allaitement. Prouvée, l'allergie à l'arachide implique le respect de mesures d'éviction alimentaire draconiennes de cet allergène. Une liste non exhaustive des principaux aliments en contenant peut être fournie au patient avec une carte de l'allergique et une trousse d'urgence. Un contact auprès des services consommateurs des différentes marques est parfois nécessaire.
Projet d'accueil individualisé
En milieu scolaire, il serait conseillé d'établir, avec le chef d'établissement et le médecin oo l'infirmière, un protocole appel PAI (projet d'accueil individualisé). IL comporte les numéros de téléphone des parents et des différents services d'urgences, ainsi qu'une conduite à tenir en cas d'ingestion accidentelle d'arachide chez l'enfant allergique. Le traitement est symptomatique en fonction de l'intensité de signes.
L'arachide cachée
- Aliments susceptibles de contenir del'arachide : certaines céréales du petit déjeuner, certains gâteaux apéritifs, pains, N cookies », yaourts, fromages, charcuteries, viande hachée, soupes, soupes « orientales ', glaces, frangipane, hamburgers, substituts de viande.
- Certains médicaments administrés per os ou par voie injectable, stick lablal. Les laits matemisés ne contiennent plus d'arachide depuis 1999
Combien de centimètres par an ?
Deviner la taille future de mon enfant
Prédire la taille adulte d'un enfant a toujours suscité l'intérêt des parents. Beaucoup de formules peuvent être utilisées dont celle de la taille cible (on additionne la taille de la mère et du père, on ajoute à ce chiffre 13 centimètres pour les garçons, on en retranche 13 pour les filles, puis on divise le résultat obtenu par deux). Elles n'ont bien sûr qu'une valeur très relative !
L'évaluation la plus précise repose sur le suivi de l'évolution de la courbe de croissance.
En suivant le couloir de croissance de votre enfant jusqu'au bout, vous aurez une idée de la taille qu'il pourra probablement atteindre. Cela suppose, bien entendu, qu'il ne change pas de couloirÉ ce qui est impossible à prédire. Une simple avance pubertaire, par exemple, rend ce calcul complètement caduque.
Accueil à l'école des enfants et adolescents atteints de troubles de santé évolutant sur une longue période dans le premier et second degré
Texte adressé à mesdames et messieurs les recteurs d 'académie; monsieur le directeur de l 'académie de Paris mesdames et messieurs les inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale; mesdames et messieurs les inspecteurs de l'éducation 'nationale; mesdames et messieurs les chefs d'établissement; mesdames et messieurs les directrices et directeurs d 'école.
Conformément à la loi d'orientation du 10 juillet 1989,il est essentiel que l'école remplisse au mieux sa rnission d'accueil et d'éducation des élèves en di~iculté et, en particulier, des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé. Cette mission qui nécessite une approche personnalisée et différenciée est rappelée dans la circulaire de rentrée 1999 n° 98- 263 du 29-12-1998.
Tout en s'inscrivant dans la continuité des actions menées jusqu'alors au cas par cas, les nouvelles directives ont pour but d'harmoniser les conditions d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie chronique, d'allergie et d'intolérance alimentaires en proposant à la communauté éducative un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des situations individuelles rencontrées :
Cinq points essentiels sont précisés :
- la possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par les familles ou avec un repas respectant le régime alimentaire
- la possibilité de prendre des médicaments par voie orale, inhalée et par auto- injection en cas d'urgence
- le renforcement du secret médical et du secret professionnel
- les dispositions pour la mise en place des soins d'urgence
- le développement de l'information.
Tel est l'objet de cette circulaire qui est également applicable aux établissements de l'enseignement privé sous con~at, dans le respect des dispositions de la loin° 59-1557 du 31 décembre 1959 modifiée.
La circulaire n° 93-248 du 22 juillet 1993 est abrogée.
Le principe de l'admission à l'école des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé a été posé dès 1963 et des modalités concrétes en faveur de leur scolarisation ont alors été mises en place. Depuis, il n'a cessé d'être appliqué et le développement des actions d'intégration est inscrit dans les rnissions de l'école. L'objectif poursuivi est de permettre la réussite scolaire et l'insertion sociale et professionnelle de ces enfants et adolescents en favorisant la scolarité grâce à certains aménagements. Par ailleurs, sur un plan psychologique, il est important d'éviter l'exclusion des cantines et l'isolement dans lequel la maladie peut placer l'enfant ou l'adolescent et de développer au sein de l'école l'adoption de comportements solidaires.
Il importe en premier lieu de préciser la population scolaire concemée par les dispositions ci-après. IL s'agit des élèves atteints d'allergie ou d'intolérance alimentaire, de troubles de la santé évoluant sur de longues périodes et compatibles avec une scolarité ordinaire (à l'exclusion des maladies aigués) pour lesquels des mesures particulières doivent être prises dans l'école, dés la rnaternelle, et dans les établissements scolaires. Celles-ci auront pour but de permettre à ces enfants de suivre leur traitement, leur régime alirnentaire, d'assurer leur sécurité et de compenser les inconvénients liés à leur état.
L'adrnission scolaire des enfants et adolescents atteints d'allergie ou d'intolérance alimentaire, de troubles de la santé s'effectue selon les règles en vigueur. À partir des informations recucillies auprès de la famille et éventuellement du médecin traitant, le médecin de l'éducation nationale détermine l'aptitude de l'enfant à suivre une scolarité ordinaire et, après concertation avec l'infirrnière, donne son avis sur les aménagements particuliers susceptibles d'être rnis en place.
L'avis de l'équipe éducative sera également sollicité sur les dispositions à mettre en oeuvre au sein de l'école. Les amènagements envisagés ne doivent pas toutefois être préjudiciables au fonctionnement de l'école ou de l'établissement scolaire. Lorsque des incompatibilités entre l'état de santé de l'enfant et les capacités d'accueil de l'école ou de l'établissement seront constatées, d'autres solutions devront être proposées à la farnille dans le cadre du respect de l'obligation scolaire et, éventuellernent la commission de l'éducation spéciale sera saisie conformément à la circulaire nc 91-302 du 18 janvier 1991 sur l'intégration des enfants et adolescents handicapés.
C'est par une réflexion d'ensemble et un travail en équipe associant tous les membres de la communauté éducative, et les IEN pour le ler degré, que les conditions optimales-de l'intégration scolaire seront réunies. Le projet d'école ou d'établissement permettra de prendre en compte l'ensemble du temps de présence à l'école : temps d'enseignement et le temps d'accompagnement dans toute sa diversité : accueil des élèves, récréation, cantine, études, clubs, groupes d'intérêts, activités socioculturelles et favorisera une attitude d'ouverture et de solidarité de la part des personnels déjà sensibilisés à ces problèmes.
Il convient de souligner le rôle des personnels du service de promotion de la santé et du service d'action sociale en faveur des élèves, dont la mission est d'apporter, chacun dans son dornaine de compétence, toute l'assistance requise aux équipes éducatives. Ils établiront toutes les liaisons utiles et impulseront une action d'information et de sensibilisation auprès des membres de celles-ci. IL leur appartiendra également de contribuer à la résolution des difficultés qu'elles pourraient rencontrer.
Le rôle de chacun et la complémentarité des interventions seront précisés dans un document écrit' "le projet d'accueil individualisé" : celui-ci associera l'enfant, sa famille, l'équipe éducative, les personnels du service de promotion de la santé, les partenaires extérieurs et toute personne ressource.
Ce document organisera, dans le respect des compétences de chacun et compte tenu des besoins thérapeutiques de l'enfant ou de l'adolescent, les modalités particulières de la vie quotidienne à l'école et fixera les conditions d'intervention des partenaires. Seront notamment précisés les condittons des prises de repas, interventions médicales, paramédicales ou de soutien, leur fréquence, leur durée, leur contenu, les méthodes et les amènagements nécessaires.
Le projet d'accueil individualisé définira les adaptations apportées à la vie de l'élève durant l'ensemble de son temps de présence à l'école. IL indiquera notamment les régimes alimentaires, aménagements d'horaires, les dispenses de certaines activités incompatibles avec la santé de l'enfant et les activités de substitution qui seront proposées.
Ce document précisera comment, en cas de périodes d'hospitalisation ou de maintien à dornicile les enseignants de l'école ou de l'établissement d'origine veilleront à assurer le suivi de la scolarité en conformité avec les recomrnandations donnces dans la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998, relative à l'assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
Le projet d'accucil individualisé sera mis au point, à la demande de la famille, par le directeur d'école ou le chef d établlssement en concertation étroite avec le médecin de l'éducation nationale à partir des besoins thérapeutiques, précisés dans une ordonnance signée du médecin traitant, adressée sous pli cacheté au médecin de l'éducation nationale et rnis à jour en fonction de l'évolution de la maladie.
Organisation générale
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles matemelles et élémentaires ou des établissements secondaires, conformément aux directives données dans la circulaire du 6 mars 1968, les boites à provision seront autorisées sous réserve d'un contrôle strict et régulier de leur contenu.
Il conviendra de veiller à la conservation de ces repas fournis par les parents dans le respect des règles d'hygiène et de sécurité prévues par la réglementation.
S'agissant des écoles matemelles et élémentaires, les services municipaux en charge du service de restauration devront étre associés au moment de la rédaction du projet d'accueil individualisé afin de déterminer les dispositions à mettre en Ïuvre à cet effet.
En ce qui conceme la rnise en place des régimes alimentaires particuliers prévus dans le projetd'accueit toute décision relève :
- pour le prernier degré de la compétence de la commune de rattachement qu'il convient d'associer lors de la réJaction du projet d'accueil individualisé.
- pour le second degré, de la compétence de l'établissement si un service de restauration est annexé à l'établissement public d'enseignement et à ce titre géré en régie.
Dans l'hypothèse où le service de restauration a été affermé ou a fait l'objet d'autres contrats administratifs, toute mesure spécifique pour les élèves ayant besoin d'un régime alimentaire particulier, défini dans leur projet d'accueil individualisé, pourra être stipulée dans le contrat administratif éventuellement par un avenant audit contrat.
Les établissements d'enseignement privés ont, quant à eux, la responsabilité de déterminer les modalités de gestion de leur service de restauration.
Régimes alimentaires particuliers
Tout enfant ayant, pour des problèmes médicaux, besoin *un régime alimentaire particulier défini dans le projet d'accueil individualisé doit désormais accéder aux services de restauration collective (écoles matemelles, élémentaires, centres de loisirs, collèges, lycées, établissements d'enseignement adapté) selon les modalités suivantes :
- soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier en application des recommandations du médecin traitant;
- soit l'enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration scolaire, le repas fourni par les parents selon des modalités définies dans le projet d'accueil individualisé respectant les règles d'hygiène et de sécurité.
Dans le cas où l'alimentation en restauration collective serait impossible, sous ces deux fommes, il convient d'organiser au niveau local les modalités permettant d'apporter une aide auxmilles.
Il convient de s'appuyer sur les expériences pilote mettant en Ïuvre un régime spécifique.
Le traitement médical
Certaines dispositions sont susceptibles de faciliter la vie quotidienne à l'école et dans les établissements, des enfants et adolescents confrontés à la maladie. Celles concernant la prise de médicaments pendant le temps de présence des élèves à l'école ont été précisées dans la circulaire n° 92194 du 29 juin 1992 relative à l'accueil des enfants porteurs du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans les établissements d'enseignement publics et privés sous contrat des premier et second degrés .
Il est nécessaire que pour ces enfants, l'école apporte son concours aux parents pour l'exécution des ordonnances médicales prescrivant un régime alimentaire ou un traitement oral, inhalé ou par auto-injection. C'est dans un climat d'échange et de confiance que les personnels peuvent euxmêmes donner, lorsque les familles le demandent et sur prescription de leur médecin des médicaments à ces enfants en cours de traitement.
Le protocole de soins et d'urgence signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l'éducation nationale.
Il appartient au médecin traitant et prescripteur, en liaison avec le médecin de l'ébucation nationale, de décider si la prise d'un médicament même en cas d'urgence nécessite exclusivement l'intervention d'un auxiliaire médical ou d'un médecin au regard notamment des précisions apportées par la circulaire du ministére de l'emploi et de la solidarité (DGS-DAS) n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments.
En situation d'urgence, s'agissant d'une pathologie chronique à risque vital irnmédiat ou pour certaines pathologies et dans le cas où le protocole de soins d'urgence établi conjointement par le médecin traitant prescripteur et le médecin de l'éducation nationale, préconise une injection d'un traitement médicamenteux, celle-ci doit pouvoir être pratiquée à tout moment selon les instructions rnédicales précises reprises dans le projet d'accueil individualisé. Ces cas exceptionnels et subordonnés à une situation d'urgence, doivent conduire les adultes de la communauté scolaire à tout mettre en Ïuvre pour que le traitement injectable puisse être administré en attendant l'arrivée des secours; ils doivent être strictement définis par le protocole de soins d'urgence dont l'un des enjeux est de prévoir toute assistance adéquate à l'élève en situation de danger.
S'agissant des problèmes de responsabilité qui peuvent se poser dans ce domaine, les personnels bénéficieront, en l'espèce et sous réserve de l'appréciation souveraine des tribunaux, du régirne particulier de substitution de la responsabilité de l'Etat à celles des membres de l'enseignement public, prévu par l'article 2 de la loi du 5 avril 1937 ou du régime de droit commun de la responsabilité administrative pour défaut d'organisation de service ou mauvais fonctionnement de service.
Le secret professionnel
Le respect du secret professionnel est une obligation générale et absolue qui s'irnpose aux médecins et aux infirmières. Il importe, par ailleurs, dans l'intérét même de l'enfant, de rappeler l'obligation de discrétion professionnelle dont tous les personnels de la cornmunauté scolaire doivent faire preuve pour tous les faits ou informations relatifs à la santé de l'enfant. Toutefois le secret professionnel ne doit pas empécher de déterminer avec l'équipe éducative les mesures à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l'élève.
Pour cette raison, lorsque la maladie dont souffre l'élève le nécessite, et à la demande expresse des familles, l'ensemble des dispositions et inforrnations contenues dans le projet d'accueil individualisé concernant l'élève lors de son adrnission à l'école, à l'exception de celles couvertes par le secret médical, contenues dans un pli cacheté, devra être porté à la connaissance de la communauté éducative et mis en Ïuvre par celle-ci. La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical à certains membres de la communauté éducative, qui assisteraient les personnels de santé plus particulièrement, ou auraient un rôle prééminent dans la mission d'accueil et d'intégration de l'enfant, appartiendra en tout état de cause au médecin de l'éducation nationale qui veillera alors à rappeler à ces personnes l'obligation de secret qui s'attache à ces informations.
Les soins d'urgence
Dans tous les cas, qu'il s'agisse des écoles du premier degré ou des établissements secondaires, il est nécessaire qu'ils disposent :
- d'une ligne téléphonique permettant de contacter le SAMU. La mise en place d'une liaison téléphonique rapide avec un médecin ou un service d'urgences médicales est en effet une mesure très importante. L'absence de dispositions nécessaires pour permettre d'alerter rapidement les secours serait en efFet susceptible, lorsqu'elle aurait pour conséquence de retarder l'arrivée des secours et de porter ainsi un préjudice à la victime, d'être retenu comme élément constitutif des incriminations de mise en danger de la vie d'autrui ou de non assistance à personne en danger. Pour les écoles, l'installation, l'entretien et le fonctior~nement dlun équipement téléphonique relèvent de la responsabilité de la commune.
- d'une mallette contenant les médicaments nécessaires. Cette mallette doit être équipée comme une trousse de premiers secours avec en supplément les médicaments particuliers des élèves souffrant de pathologies, et non cornme une pharmacie à usage intérieur, tel que le conçoit le code de la santé publique aux articles L. 595-1 à L. 595-11. Lorsque la maladie évolue par crises ou par accès, il sera établi dès la demande d'accueil un protocole d'intervention décrivant : les signes d'appel, les syrnptômes visibles, les mesures à prendre pour assurer la mise en sécurité de l'enfant, les médecins à joindre, les permanences téléphoniques accessibles et les éléments d'information à fournir aux services d'urgence pour une compréhension efficace du problème. Ce protocole signé par le médecin traitant doit être adressé au médecin de l'éducation nationale.
S'agissant des urgences médicales, il vous est rappelé qu'il existe dans chaque département un SAMU (Service d'aide médicale urgente) joignable 24 heures sur 24 sur la quasi totalité du territoire par le numéro d'appel '15'.
L'appel du '15', en cas d'urgence met en relation avec un médecin régulateur qui, sans délai aide à évaluer la gravité de la situation, donne son avis et des conseils pour prendre les mesures d'urgence et, selon le cas dépêche une équipe médicale hospitalière avec véhicule de réanimation ou envoie une arnbulance pour le transport vers un centre hospitalier.
Le médecin de l'éducation nationale ou l'infirmier(e), s'il est présent, dispense les soins et traitements nécessités par l'état de santé de l'enfant ou de l'adolescent. dans la limite, pour l'infirmier(e), des dispositions prévues par le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, des dispositions particulières pourront aussi être prévues dans le cadre de l'organisation de la médecine de soins mise en place par les établissements. Pour les établissements du second degré, les mesures s'inscriront dans le cadre du dispositif mis en place par les établissements en application de la circulaire n° 86-144 du 20 mars 1986, qui précise que les modalités d'organisation de la médecine de soins dans les établissements relèvent de la compétence et de la responsabilité des chefs d'établissements.
IL appartient aux chefs *établissement de soumettre à leur conseil d'administration, compétent pour délibérer sur toutes questions ayant trait aux domaines sanitaire et social et à ia sécurité, l'organisation qui leur paraitra de nature à répondre le mieux aux besoins des élèves et des personnels de leur établissement, des risques encourus, de l'environnement médical et hospitalier, du contexte géographique et économique, des possibilités de transports, etc. Tous contacts pourront être pris au préalable avec les municipalités, notamment pour connaitre les dispositifs qu'elles auraient pu mettre en place en matière de service d'urgence et auxquels les établissements pourraient avoir recours.
Les aménagements pédagogiques
D'une manière générale, dans le domaine pédagogique un élève atteint de troubles de la santé devra être considéré de la même manière que ses carnarades en bonne santé. C'est là l'objectif central du processus d'intégration.
Cependant, chaque fois que les difficultés de santé spécifiques d'un enfant ou d'un adolescent contraindront l'enseignant à dispenser cet élève de telle ou telle séquence pédagogique, il sera nécessaire de trouver, avec l'aide de l'équipe éducative, le dispositif qui permettra de faire bénéficier ce dernier de toutes les compensations nécessaires.
Ce sera particulièrement le cas pendant les périodes d'hospitalisation ou de maintien à domicile. Tout devra être mis en oeuvre pour assurer à l'élève une réelle continuité de sa scolarité.
Les structures de scolarisation hospitalière, les organismes habilités à apporter un soutien éducatif, le centre national d'enseignement à distance seront des auxiliaires-précieux pour atteindre de manière adaptée cet objectif essentiel.
On recherchera toujours à éviter une rupture brutale et prolongée et à préparer le retour à l'école, au collège ou au lycée conformément à la circulaire n° 98-151 du 17 juillet 1998 relative à l'assistance pédagogique à domicile en faveur des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.
L'information
IL appartient aux directurs d'écoles et chefs d'établissement de mettre en place, dans l'intérêt des éléves, des actions d'information qui doivent s'inscrire dans le projet d'école ou d'établissement s'adressant à :
- l'ensemble des personnels intervenant auprés des enfants des écoles maternelles et élémentaires, notarnment les enseignants et personnels dits ATSEM (agent territorial spécialisé dans les écoles maternelles), aides éducateurs ou intervenants extérieurs réguliers. Avec l'accord de la commune, les personnels municipaux pourront être associés à ces actions,
- l'ensemble des personnels des établissements du second degré, les personnels d'éducation et de surveillance, les maîtres d'internat et surveillant d'externat ou les aides éducateurs employés par le service public de l'éducation.
IL est fortement conseillé que soient toujours présentes dans l'école ou l'établissernent une ou deux personnes ayant suivi une formation aux premiers secours : AFPS (attestation de formation aux premiers secours) ou STT (sauvetage, secourisme du travail) permettant de faire face aux situations les plus courantes ainsi qu'aux crises d'asthme, oedèmes de Quinck et chocs anaphylactiques.
La ministre déléguée, chargée de l'enseignement scolaire Ségolène ROYAL
Textes de référence : C. du 6-3-1968 mod.; A. du 29-9-1997 C. n° 86-144 du 20 -3-1986
Les 10 points sur la vitamine D (avril 2000)
Sources
La vitamine D d'origine alimentaire provient surtout des poissons de mer, gras.
En France, I'intensité du r ayonnement solaire n'est suffisante pour la synthèse cutanée de vitamine D que de mai à octobre. Il suffit alors de s'exposer au soleil pendant 3 semaines pour assurer 6 mois de réserve en vitamine D.
Métabolisme
Toute la vitamine D, quelle que soit son origine, subit une première hydroxydation (25-OH D). Cette forme, présente dans le sang, est le reflet de l'état des réserves de l'organisme en vitamine D, mais n'est soumise à aucun rétrocontrôle négatif en cas d'excès d'apport.
La seconde hydroxydation (d'origirie rénale - forme 1,25(0H) 2D) conduit à la synthèse du principe actif de la vitamine D). Il est soumis à un rétrocontcôle négatif et permet ainsi de limiter les conséquences d'un excès d'apport.
Rôles
La vitamine D augmente l'absorption intestinale de calcium et de phosphates.
Elle favorise la minéralisation du squelette.
Elle favorise la différenciation de nombreux types cellulaires et a des effets immuno-modulateurs.
Besoins et apports
L'appréciation des apports à recommander est variable d'un pays à l'autre selon les habitudes alimentaires et le niveau d'ensoleillement.
On estime raisonnable de se baser sur des AJR de 5 ug/jour (200 Ul) pour une population ayant une alimentation équilibrée et un ensoleillement suffisant. Ces besoins sont augmentés chez la femme enceinte et le nourrisson pour lesquels les apports recommandés sont augmentés jusqu'à un taux de 15 à 25 ug/jour.
La consommation régulière de produits enrichis en vitamine D comme les fromages frais aux Fruits, contribue à augmenter utilement les apports en cette vitamine, qui peuvent être insuffisants chez certaines catégories de population dont les jeunes enfants (apports alimentaires et/ou ensoleillement trop faibles), sans pour autant exposer au risque de surdosage.
C'est en 1919-1923 que le facteur antirachitique qu'est la vitamine D est localisé dans la fraction lipidique des aliments, ainsi que dans la peau soumise à une irradiation ultraviolette (Sinding, 1991, et Bouillon, 1995). Cette double origine, alimentaire et cutanée, en fait très tôt une vitamine à part. Pour cette vitamine en effet, les apports alimentaires conseillés ne sont pas équivalents aux besoins, puisque ces derniers peuvent être couverts par la production de vitamine D dans l'épiderme exposé à un rayonnement solaire efficace.
Autre particularité, on découvre à la fin des annces 1960 que la vitamine D n'agit pas directement. Elle devient alors une "pré-hormone", c'est-à-dire le précurseur de sa forme "hormonale" active, la l,25-dihydroxyvitamine D.
Avant d'agir, la vitamine D requiert en effet une première transformation dans le foie en sa forme de réserve, la 25-hydroxyvitamine D, avant d'être transformée en 1,25-dihydroxyvitamine D, principalement dans le rein. Elle peut également donner naissance à un autre métabolite, la 24,25- dihydroxyvitamine D, dont le rôle reste controversé. Le métabolisme de la vitamine D est contrôlé par divers factèurs, les principaux étant liés aux besoins du squelette en calcium et phosphates.
Ce contrôle est essentiel car il permet de rébuire les effets d'une surcharge en vitamine D. Il permet également d'adapter la production de 1,25-dihydroxyvitamine D, et donc l'absorption intestinale de calcium, aux besoins calciques de l'individu et au contenu en calcium de son régime alimentaire.
Enfin, on admet maintenant que la vitamine D n'est pas seulement une "hormone calciotrope" qui contrôle l'homéostasie calcique et la minéralisation du squelette. Elle est aussi un régulateur de sécrétions hormonales, un facteur de différenciation cellulaire, et un modulateur des systèmes de défense de l'organisme.
Ces fonctions récemment identifiées augmentent le champ des effets délétères possibles de la carence en vitamine D, en deLors de ceux bien connus tels que rachitisme, ostéomalacie et troubles calciques, qui sont liés au défaut de minéralisation du squelette et à l'hypocalcémie. Mais surtout elles ouvrent la voie à de nouvelles stratégies thérapeutiques basées sur l'utilisation d'analogues de la vitamine D en dermatologie, cancérologie, ainsi que chez des patients transplantés ou souffrant de maladies auto-immunes.
*GPSR : Groupement des Pédiatres Strasbourgeois exerçant la Réanimation
Unité de Néo-Natalogie - Clinique Sainte Anne
Presse
Analyse du lait maternel
et du lait de vache
Dr Michel Massol
Professeur à l'Université de Toulouse III
(Extrait de la Revue Aesculape n°10 jan-févr. 1998)
Que d'interrogations suscitées aujourd'hui par la consommation de lait de vache au cours de l'enfance et à l'âge adulte ! Questions pertinentes face à l'opposition entre connaissances scientifiques sur l'intérêt des apports lactés pour la santé et constat des troubles et maladies liés à cette consommation. Réponses souvent insatisfaisantes, car les recherches biologiques ne progressent guère dans le domaine de l'intolérance aux produits lactés.
La désaffection de l'allaitement maternel, rendu difficile par les contraintes économiques du mode de vie actuel des jeunes mères de famille, devient un problème de santé publique. Sans opposer les deux modes d'allaitement, maternel et produits laitiers, nous tentons d'apporter un éclairage actualisé et objectif, à leurs intérêts respectifs, prônant la complémentarité en général, mais aussi l'éviction du lait de vache quand cela se révèle utile au plan clinique chez l'enfant, et même chez l'adulte devenu intolérant. Le lait maternel est la première et seule nourriture du nouveau-né ; son rôle dans la maturation du système nerveux central et des fonctions immunitaires est fondamental. Après le sevrage, la consommation de lait non maternel par l'enfant pose le problème des éventuelles conséquences digestives, neurologiques et immunitaires. Des efforts d'information de la part des praticiens sont essentiels pour enrayer le déclin de l'allaitement maternel observé dans les pays industrialisés. Le lecteur désireux de perfectionner ses connaissances sur ce sujet pourra consulter le "Traité de nutrition pédiatrique" (*), ouvrage de référence en français sur tous les problèmes de l'alimentation de l'enfant.
Le lait maternel
le Tableau 1 compare la composition du lait maternel à celle du lait de vache, pour les principaux constituants protéiques, glucidiques et lipidiques, vitamines et minéraux (d'après J.J. Bernier et al (1) ). Le lait humain contient de l'eau, des graisses (triglycérides et phospholipides) et des composés liposolubles (stérols, caroténoïdes, vitamines lipophiles), des substances non graisseuses, lactose et composés protéiques (caséine, albumine, enzymes, globulines parmi lesquelles les anticorps ou immunoglobulines). La caséine est la principale protéine du lait dans la plupart des espèces, sauf chez l'être humain. Or le lait de vache constitue la matière première pour l'élaboration des principales formules de lait "infantiles".*
Il est par ailleurs remarquable de constater que le doublement du poids à la naissance des nouveau-nés de différentes espèces animales est inversement proportionnel à la concentration en protéines du lait maternel. Ainsi par exemple, aux 180 jours nécessaires pour doubler ce poids en moyenne pour le bébé de l'homme, correspondant à une quantité de 16 g de protéines par litre de lait, s'oppose le cas du porc, 18 jours pour 59g/l, ou celui du rat, 6 jours pour 120g/l !
Ces corrélations entre la croissance et la composition protéique du lait de quelques espèces ont pu faire écrire à H. Lestradet (2) : "un veau double son poids de naissance en 2 mois alors qu'un jeune enfant le double entre 5 et 6 mois. Le veau a donc besoin de 3 fois plus d'éléments plastiques, protides et sels minéraux que l'enfant; mais le cerveau de l'enfant croît 2 fois plus vite par rapport à son poids que le cerveau du veau, imposant un apport de certaines substances, galactose et acides gras d'un type particulier, 2 fois plus important chez l'enfant. On constate que les deux laits sont exactement adaptés, dans chaque espèce, à la croissance du bébé ou du veau".
Le lait maternel doit donc rester la référence. Il est en particulier parfaitement adapté au statut de l'enfant prématuré, et sa composition évolue au cours de l'allaitement. Le lait d'une mère de prématuré contient davantage d'acides gras à chaînes moyennes, plus facilement utilisables, que celui d'une mère dont l'enfant est né à terme (3). La composition lipidique du lait est donc également primordiale pour le développement de l'enfant.
Différence entre lait humain et lait de vache
Composition du lait de femme
et du lait de vache (100 ml)
Femme
Vache
Matière sèche (g)
12,0
12,5
Valeur énergétique (kcal)
67
67
Protéines: totales (g)
1,55
3,5
caséine (g)
0,85
2,8
lactosérum (g)
0,7
0,7
a_lactalbumines (g)
0,35
0,2
b_lactoglobulines (g)
0
0,35
immunoglobulines (g)
0,15
0,05
Glucides: totaux (g)
7,5
4,5
lactose (g)
6,5
4,5
oligosaccharides (g)
1,0
Traces
Lipides: totaux
3,5
3,6
ac. Linoléïque (% lipides)
10
3
cholestérol (mg)
20
13
Minéraux: totaux (g)
0,2
0,7
calcium (mg)
30
125
phosphore (mg)
20
100
magnésium (mg)
5
12
sodium (mg)
10
50
potassium (mg)
45
125
fer (mg)
0,1
0,03
Vitamines: vit. A (UI)
170
150
carotènes (µg)
50
25
vit. D (UI)
2
4
vit. E (mg)
0,5
0,15
vit. C (mg)
4
2
vit. B1 (mg)
15
40
vit. B2 (mg)
40
175
vit. B5 (mg)
160
90
vit. B6 (mg)
5
60
ac. folique (µg)
0,2
0,2
vit. B12 (mg)
0,03
0,6
Evolution du lait durant la lactation
Il s'agit d'abord du colostrum durant les 3 à 5 premiers jours de lactation. Sa composition est différente de celle du lait "à maturité". Il présente une faible valeur calorique, une faible concentration en graisse et lactose. Par contre il contient 2 fois plus de protéines, surtout des immunoglobulines IgA.
La composition du lait maternel évolue durant la lactation (4), avec notamment la diminution progressive des protéines (de 15g/l à 12g/l en 6 mois), des graisses (de 49 à 43 g/l), de certains minéraux (Ca, Na, K et Zn, par contre légère augmentation du Mg), et l'augmentation de la teneur en lactose (de 65 à 75g/l). Cette évolution paraît donc adaptée au besoins progressifs de l'enfant en croissance, en particulier au développement du système nerveux central (SNC) et à la maturation des défenses immunitaires. Une analyse plus fine des constituants protéiques et lipidiques du lait maternel est donc du plus grand intérêt, comme nous le verrons ci-après. L'utilisation de formules lactées infantiles à base de lait de vache, impose une comparaison de ce dernier au lait maternel.
Le lait de femme contient 2 à 3 fois moins de protéines, mais dans la répartition des aminoacides, il est plus riche en cystéine, plus pauvre en tyrosine, phénylalanine et tryptophane; il ne contient pas de b-lactoglobuline mais renferme rois fois plus d'immunoglobulines.
Au niveau des lipides le lait humain contient trois fois plus en moyenne d'acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPILC), dont les acides linoléique (18:2, n-6), a-linoléique (18:3, n-3) et cervonique (22:6, n-3) particulièrement importants pour le développement harmonieux du SNC et de la rétine de l'enfant.
Le lait de femme renferme 1,5 fois plus de glucides, dont le lactose et des oligosaccharides, deux fois plus environ de vitamines E, C, B3, mais par contre beaucoup moins de Ca, de P, de B1, B2 et B6. L'intolérance au lactose du lait de vache oblige à s'interroger sur sa digestibilité.
La caséine du lait de vache forme dans l'estomac du bébé un "caillé ferme" (même s'il est pasteurisé et homogénéisé) qu'il lui est difficile de digérer en raison de l'immalactalbumine du lait humain donne un "caillé mou" que l'enfant peut aisément digérer et absorber. Le caractère "indigeste" du lait de vache lié aux protéines est reconnu, ainsi que le problème des risques immunogènes liés aux b- lactoglobulines et à la caséine!
Enfin le lait humain favorise l'établissement de la flore gastro-intestinal. Il constitue l'apport irremplaçable de cellules immunitaires et d'anticorps maternels. Le lactose favorise l'absorption du calcium, le taux de protéines la défavorise.
Nutrition de la mère, effet sur la lactation
Dans les pays en voie de développement, en cas d'apport alimentaire marginal voire carencé, les mères gardent la capacité de production de lait en quantité suffisante et de qualité dans sa teneur en nutriment majeurs. Mais la malnutrition retentit sur les concentrations du lait en K, Mg, A, B2 et C (Hurley 1980). Dans les pays industrialisés le statut nutritionnel déséquilibré de nombreuses jeunes femmes concours à des situations de subcarences en plusieurs micronutriments : vitamines, minéraux et acides gras insaturés, aussi bien en dehors que pendant les périodes de gestationallaitement.
Besoins nutritionnels maternel
Pendant la grossesse, l'amélioration de l'apport nutritionnel paraît de plus en plus nécessaire chez les femmes au comportement alimentaire dégradé. Les besoins accrus en fer et en acide folique (en prévention des risques de malformation foetale du tube neural) sont unanimement reconnus. Ces deux micronutriments font l'objet de recommandations pour un apport complémentaire sous contrôle médical, associé à des conseils diététiques destinés à améliorer l'apport de base alimentaire. La supplémentation en d'autres micronutriments (Zn, Cu, Mg, AGPI...) fait l'objet de controverses ; mais les formulations multivitaminominérales ainsi que des laits enrichis proposés à la consommation de la future mère sont accessibles au praticien pour des traitements personnalisés. Sur la base de l'enquête alimentaire et de la situation clinique individuelle de la mère, le recours à une supplémentation polyvalente présente dans beaucoup de cas le plus grand intérêt, en prévention des troubles de la grossesse, pour améliorer la croissance foetale et pour préparer à l'allaitement.
Pendant la lactation les besoins nutritionnels maternels sont plus importants que durant n'importe quelle autre période de la vie (4). L'allaitement représente en effet une forte dépense énergétique.
Sur le plan protéinoénergétique, une perte intervient au niveau des tissus maternels si les Apports Quotidiens Recommandés (AQR) ne sont pas respectés. L'Énergie requise pour la lactation est proportionnelle à la quantité de lait produite. La valeur calorique du lait humain est d'environ 6775 kcal/ 100 ml et le rendement de la conversion des calories maternelle est de l'ordre de 80%. Ainsi 90 kcal sont nécessaires pour produire 100 ml de lait. Durant la grossesse, de la graisse est stockée pour être utilisée ultérieurement et subvenir au besoin accrus de l'allaitement. Selon le National Research Council (USA) les AQR en énergie doivent augmenter de 500kcal/j durant les 3 premiers mois de lactation (dont 20g/j de plus pour les protéines). Les apports de la plupart des vitamines et minéraux doivent s'accroître également par rapport à ceux de la grossesse. Notamment ceux de la vitamine A, qui durant la grossesse doivent être exclusivement alimentaires du fait de la toxité potentielle des caroténoïdes sur les foetus. Mais pour le fer les AQR restent inchangés, en raison de sa présence modérée dans le lait et des aménorrhées fréquentes de la mère pendant la période d'allaitement, entraînant une moindre perte de fer.
Nutrition de l'enfant et développement du SNC
Les besoins du bébé varient avec l'âge, la taille, la rapidité de sa croissance et le niveau d'activité, ainsi qu'avec la composition de ses apports alimentaires. Les recommandations ne doivent donc pas être considérées comme très strictes.
Les besoins caloriques (4) pour assurer le métabolisme de base sont estimés généralement à 50 kcal/kg/j. Avec l'activité physique (20kcal), les pertes fécales (10kcal) et la croissance (20 kcal) les besoins totaux avoisinent les 100 kcal/kg/j. Chez le prématuré, 120 à 150 kcal/kg/j sont nécessaires.
Pour les protéines, les besoins de la prime-enfance dépendent de la taille de l'enfant et du rendement du gain de poids corporel. Les AQR pour les aminoacides méritent d'être comparés à ceux de l'adulte (Fomon, 1974). Ils sont proportionnellement plus élevés, pour les acides aminés "bâtisseurs", leucine, isoleucine, valine (10 fois plus environ) et les précurseurs des neuromédiateurs, phénylanine, tryptophane. Deux aminoacides non essentiels chez l'adulte sont essentiels chez l'enfant (His et cys).
Concernant les lipides, la recherche menée ces dernières années sur la biochimie des AGPI a montré l'importance de leur apport diététique (3, 5, 6) pour le développement du SNC du nouveau-né et de l'enfant. Le cerveau est majoritairement lipidique ; alors que son poids représente 2% du poids du corps, sa consommation énergétique 20% de la ration calorique (J.M. Bourre (6)). La moitié de l'énergie consommée par le cerveau sert à la transmission nerveuse, grâce à l'activité enzymatique des ATPases membranaires NaK dépendantes. Une carence en AG essentiels, linoléique (18:2 n-6) et a- linolénique (18:3 n-3), modifie la fluidité des membranes neuronales et affecte le fonctionnement de ces enzymes, avec des répercussions sur l'apprentissage et les performances. Ces considérations concernent non seulement l'enfant après 1 ou 2 ans, mais aussi et surtout le nourrisson qui, à la différence des autres espèces de mammifères, a une maturité cérébrale très imparfaite à la naissance.
Une étude réalisée en 1978 en Angleterre (Rodgers), portant sur la comparaison des performances de plus de 2000 enfants nourris au sein ou au biberon, montrait déjà l'importance du rôle des AGPI n-3, présents uniquement dans le lait maternel. Le bénéfice "intellectuelle" de l'allaitement maternel était proportionnel à sa durée, indépendamment du vécu social, culturel, démographique des enfants. En 1992, un centre étude (Lucas) a démontré que des enfants allaités par la mère avaient à 8 ans un Q.I. supérieur à celui des enfants nourris au biberon, à la condition que l'allaitement soit prolongé et la qualité du lait suffisante.
L'alimentation de la mère, bien avant la naissance et pendant l'allaitement, est capitale. Elle doit éviter des restrictions en huiles insaturées. Le nouveau-né dispose d'une petite réserve d'acides gras essentiels dans son tissu adipeux, utilisable jusque vers l'âge de 1 an. Mais le renouvellement doit être assuré par l'allaitement naturel et en cas d'allaitement artificiel par la qualité du lait "maternisé" utilisé.
Les AGPI-LC (Acide Arachidonique (20:4 n-6) et Cervonique ou DHA (22:6 n-3)) sont essentiels pour la structure et le fonctionnement du système nerveux central ; ils n'existent pas dans le monde végétal, mais trouvent leu source dans les protéines animales : poisson, viande, oeufs. Les points d'impact de l'allaitement maternel pour ce qui concerne l'apport nutritionnel de ces AGPI à longues chaînes se situent au niveau des voies métaboliques des deux familles d'acides gras w3_et_w6_(5). L'incorporation de ces acides gras dans les tissus nerveux du nouveau-né dépend :
- de la quantité d'AGPI disponibles dans le lait maternel, c'est-à-dire de ces AGPI-LC eux-mêmes, mais aussi de leurs précurseurs respectifs, l'acide linoléique et l'acide a- linolénique. Tous sont tributaires de la quantité présente dans l'alimentation maternelle au cours de l'allaitement comme pendant la grossesse durant le développement foetal.
- du rapport linoléique/linolénique qui tient au phénomène de compétition entre ces deux sustrats pour les différentes étapes enzymatiques de désaturation et d'élongation des acides gras. Le rapport optimal recommandé par la Société Européenne de Pédiatrie, de Gastro-entérologie et de Nutrition (ESPGAN) est de 10 (3) ; la Société Française de Pédiatrie préconisait un rapport de 4 à 6 jusqu'ici.
Pour tous les autres micronutriments, il faut retenir le rôle particulièrement important des Éléments Trace Essentiels ou Oligo-éléments (7) : fer, zinc, cuivre, manganèse, iode, sélénium et des vitamines A, D, B9 et K. La qualité du lait consommé, maternel ou reconstitué, doit permettre de couvrir les besoins du nourrisson. Le fluor n'est pas essentiel mais présente un élément utile à la constitution des tissus dentaire et osseux à la condition d'éviter tout excès (>1 mg/j) qui peut entraîner une fluorose.
La présence enfin dans le lait maternel de facteurs de croissance tel l'Epidermal Growth Factor, d'hormones comme la somatomédine C, l'insuline, le cortisol ou la thyroxine et d'acides aminés comme la taurine pourraient intervenir dans la maturation du grêle (N.F. Sheard).
Lait de vache et formulations infantiles
Le principe de base de l'alimentation "artificielle" de l'enfant est le respect des besoins en tous les nutriments essentiels, y compris l'eau. La distribution calorique doit être répartie sur les protéines, les graisses et les sucres; le lait doit être aisément digestible et sûr au plan bactérien. La couverture des besoins est en principe réalisée en France si l'alimentation, accompagnée le cas échéant d'une supplémentation, respecte les Apports Nutritionnels Conseillés, équivalents des AQR des pays Anglo-Saxons. Les besoins spécifiques du nouveau-né et de l'enfant sont précisés dans l'ouvrage de référence de H. Dupin et Col. (8).
Les différences entre le lait humain et les laits de vache imposent des modifications de ces derniers pour les rendre convenables à la consommation des enfants. En particulier une dilution aqueuse diminue la concentration protéique et réduit la tendance à la formation du caillé. Mais une telle dilution abaisse la teneur en carbohydrates et par conséquent la valeur calorique ; elle impose l'addition de sucres. La reconstitution de lait à partir de poudres lyophilisées mélangées à l'eau s'inspire de ce principe ; mais le respect des conseils d'utilisation est impératif pour éviter des effets indésirables de moindre digestibilité. Les niveaux vitaminiques et minéraux minimum que doit apporter une formulation lactée infantile, sont toujours pris en considération dans la formulation des laits "maternisés".
L'enrichissement des laits infantiles en AGPI w6 est d'actualité. L'intérêt de telles formulations pour les prématurés est démontré par des études expérimentales et cliniques. La réglementation française de février 1994 ne fait plus obligation d'incorporer des graisses animales dans les "préparations pour nourrissons" (de 0 à 6 mois, ex 1er âge) et les "préparations de suite" (de 6 à 12 mois, ex 2è âge)" (3). "Ces préparations doivent contenir de 0,8 à 1,5 g de lipides totaux et de 70 à 285 mg d'acide linoléique pour 100 kj". La composition des laits infantiles en AGPI s'obtient par le recours à des acides gras végétaux aux teneurs variables, sur la base du rapport des AG contenus dans le lait maternel et dans le cerveau des enfants de 9 semaines nourris au sein. La supplémentation en acide linoléique et en AGPI-LC (w6 et w3) déjà proposée par certains fabricants sera certainement l'objet de prochaines évolutions. De ce point de vue l'enrichissement en AGPI-LC a été envisagé grâce à des phospholipides du jaune d'oeuf de poule.
Par ailleurs divers inconvénients peuvent faire limiter l'usage du lait de vache chez l'enfant (comme chez l'adulte dans certaines situations cliniques) : intolérance au lactose et l'allergie aux protéines (voir ci-après) ainsi que le "déséquilibre nutritionnel" relatif à plusieurs nutriments. La richesse excessive en protéines, avec un rapport Lys/Arg élevé, est un facteur de risque d'athérogénèse précoce chez des enfants. Les déficits relatifs en cystéine, en acides gras w6 et_w3, le rapport Ca/Mg élevé ne conviennent pas parfaitement au métabolisme d'un enfant en croissance.
Développement du système immunitaire
L'importance des fonctions immunitaires digestives est aujourd'hui reconnue, mais insuffisamment considérée par de nombreux médecins. La muqueuse digestive est la plus riche en organes lymphoïdes, sur une surface considérable (plus de 1000 m2 !), la plus grande de l'organisme en contact avec le monde extérieur. Elle est soumise à de multiples agressions infectieuses et alimentaires introduites dans la cavité buccale ; mais elle doit progressivement après la naissance acquérir une capacité de tolérance orale à tous les antigènes alimentaires (9). Chez l'enfant la maturation de ces fonctions muqueuses est fondamentale pour l'avenir des défenses immunitaires de toute une vie. Les relations entre lait et immunité, lait et allergie, lait et infections néonatales, sont sans aucun doute d'une importance capitale pour la santé d'un être humain. Le lait maternel est irremplaçable pour conférer une immunité passive chez le nourrisson, avant l'arrivée à maturité de son propre système immunitaire (10).
De nombreux faits confirment le rôle protecteur de l'allaitement au sein contre les maladies infectieuses, et tout particulièrement contre la diarrhée du nouveau-né. Le colostrum et le lait maternel contiennent les facteurs immunologiques humoraux et cellulaires qui assurent les mécanismes spécifiques et non spécifiques de défense contre les agents infectieux. Bien évidemment aucun de ces facteurs ne peut pour l'instant être associé aux laits reconstitués.
Molécules immunoactives ou immunomodulantes. Ce sont des protéines solubles aux activités multiples, parmi lesquelles : les immunoglobulines IgA sécrétoires (90%) et sériques, quelques IgM et IgG, les facteurs C3 à C9 du complément, la lactoferrine, la lactoperoxydase, le lysozyme, des facteurs chimiotactiques, les inhibiteurs des protéases comme l'a1-1antitrypsine, de l'interféron-g, des facteurs de résistance aux lipides associés au staphylocoque.
Le niveau des IgA, IgG et IgM est plus élevé dans le colostrum maternel immédiatement après l'accouchement (20 mg ou plus par ml) et décline rapidement en quelques jours. On retrouve des anticorps anti E Coli dans le colostrum, ainsi que des IgA anti entérovirus, mais pas d'IgG.
Le lait contient également des IgA sécrétoires spécifiques dirigés contre divers entérovirus et protéines alimentaires (A.S. Goldman). Il paraît y avoir une relation étroite entre la réponse immune spécifique de la glande mammaire et l'exposition aux antigènes dans l'intestin maternel (cycle entéromammaire). Les IgA du lait protègent ainsi l'enfant contre ses propres micro-organismes entériques, mais également contre certains virus non digestifs comme le virus respiratoire syncytial, réduisant ainsi le risque ou la gravité de ces types d'infections.
Peu absorbés au niveau digestif de l'enfant, ces anticorps conféreraient une protection locale passive, conjuguée avec celle des autres protéines telles les mucines de la muqueuse. Par ailleurs d'autres études (S.Stephens) montrent que dans le cas d'allaitement maternel les teneurs en IgA spécifiques sont plus élevés dans les sécrétions nasales et les larmes du nourrisson que chez l'enfant recevant une alimentation artificielle dès le 6è jour de vie. L'efficacité des IgA sécrétoires dans la protection locale est liée à leur plus grande résistance à la digestion acide et enzymatique, renforcée par la présence dans le lait de l'a1- antitrypsine. Ces IgA inhibent l'attachement des agents pathogènes sur les glycoprotéines de la membrane intestinale ; ils réduiraient également l'absorption de certains antigènes alimentaires, en liaison avec les autres facteurs solubles protéiques du lait maternel.
La présence de lactoferrine (protéine ferrique équivalent de la transferrine plasmatique) est remarquable dans le lait humain. On lui accorde une activité bactériostatique en synergie avec celle du lysozyme, la capture du fer privant les bactéries de cet élément nécessaire à leur croissance. Elle renforce l'action bactéricide des Polynucléaires Neutrophiles en optimisant la Poussée d'Activité Respiratoire avec production de Radicaux Libres Oxygénés. La lactoferrine semble posséder également une activité antivirale. Elle intervient dans le développement de la flore intestinale (S.E. Balmer). La lactoperoxydase conforte l'effet bactériostatique local en participant à la modulation du stress oxydant physiologique.
Cellules immunocompétentes. Le colostrum et le lait contiennent de nombreuses cellules de l'immunité. 80 à 90% sont des macrophages et des polynucléaires, 10% des lymphocytes (cellules T, lymphocytes B) et quelques rares cellules épithéliales. Les macrophages assurent les effets bactéricides, ils sécrètent les facteurs solubles : lactoferrine, C3C4, lysozyme. Les lymphocytes B sont les producteurs des IgA.
Le transfert de l'immunité cellulaire directe de la mère à l'enfant paraît limitée aux premières semaines de la lactation, la concentration cellulaire dans le lait s'atténue fortement après le 6è mois de lactation (pour les macrophages : de 107 à J1 à 105 à 6 mois).
L'analyse bactériologique des selles montre des différences très significatives, qualitatives et quantitatives, entre les enfants allaités au sein et les enfants nourris au biberon. Par exemple, durant la première semaine de vie, la flore coliforme est réduite chez l'enfant "au lait maternel" et par contre le nombre des lactobacilles est plus important. Les enfants nourris au biberon ne gagnent pas de poids aussi rapidement que les enfants allaités durant la première semaine de vie. Ceci est en partie évité par la correction de l'acidité du lait de vache, par addition de faibles quantités de base. Cette alcalinisation améliore la tolérance gastrique et réduit la prolifération de E. Coli (effet bactériostatique).
On voit donc comment à travers ces nombreux facteurs moléculaires et cellulaires, le lait maternel est le prototype de l'aliment-médicament. Il représente naturellement le constituant modèle qui doit entrer dans une nutrition multifactorielle à la fois préventive et curative.
Intolérance au lait de vache
Le problème de l'intolérance au lait de vache est connu de longue date. Mais il semble s'accentuer à l'heure actuelle en termes de pourcentage de la population concernée, avec une baisse de la capacité de digestibilité du lactose et des protéines ainsi qu'une recrudescence des allergies aux protéines. Cette observation rejoint le phénomène plus général actuel de "l'inadaptation des fonctions digestives de l'être humain à l'alimentation moderne" (11). Question d'activité enzymatique digestive en baisse ? De flore inadéquate et de muqueuse digestive agressée par la composition du bol alimentaire ? Superposition de phénomènes acquis dans l'environnement alimentaire et de prédispositions génétiques qui expliquent la prévalence des pathologies immunitaires digestives et extradigestives dans plusieurs membres d'une même lignée ? A ces questions fondamentales auxquelles est confronté le nutrithérapeute dans sa pratique clinique quotidienne, nous n'apporterons ici que quelques éléments de réponse à propos des seuls constituants du lait : le lactose et les protéines, caséine et b-lactoglobulines. Ces intolérances découvertes chez certains jeunes enfants (quelques % de la population générales) préfigurent des situations pathologiques dysimmunitaires chez l'adulte. Diverses observations cliniques (H.M. Dosch notamment) ont pu faire évoquer la participation des protéines du lait de vache dans l'étiologie de différentes maladies auto-immunes, diabète insulinodépendant, sclérose en plaques, sans que l'on puisse en apporter encore la preuve incontestable.
L'intolérance au lactose, avec moindre digestibilité du lait, est physiologique. L'activité lactasique (la lactase est une glycoprotéine localisée sur la membrane des cellules de la bordure en brosse de la muqueuse intestinale) diminue progressivement avec l'âge (12). Elle se stabilise chez l'adulte à 10-20% de l'activité maximum acquise pendant l'allaitement, sauf pour quelques ethnies caucasiennes où elle se conserve en vieillissant. Mais elle peut être pathologique, particulièrement chez l'enfant, secondaire à une infection virale (gastro-entérite), à une allergie aux protéines, à une intolérance au gluten des céréales (maladie coeliaque). Le syndrome inflammatoire qui en résulte accélère le renouvellement des entérocytes, conduisant à un risque d'atrophie villositaire et à une malabsorption. Les manifestations diarrhéiques sont le résultat d'un effet osmotique intraluminal avec appel d'eau et d'électrolytes, consécutif à un croissement de la fermentation, du fait de l'accumulation de molécules de lactose non digérées dans la lumière intestinale. Les conséquences nutritionnelles sont alors très sérieuses et le pronostic vital inquiétant. Le recours à des laits sans lactose, mais aussi sans protéines dans l'éventualité d'une intolérance associée à la caséine et aux lactoglobulines, permet de nourrir correctement les enfants à risque.
L'intolérance aux protéines du lait de vache semble être en augmentation dans la population des pays industrialisés. Sa précocité chez l'enfant est difficile à identifier, du fait d'une association possible avec intolérance au lactose. La distinction du facteur causal, glucidique ou porotéique ne paraît pas envisageable dans l'état actuel des méthodes analytiques immunologiques, en pratique médicale courante. Le mécanisme envisagé pour de telles intolérances retient l'idée d'une moindre digestibilité des protéines et d'une modification de la perméabilité de la muqueuse intestinale vis à vis du transport épithélial (13, 14). Des séquences peptidiques issues des b-caséines et b-lactoglobulines, présentées aux récepteurs TCR des lymphocytes sous-muqueux, constitueraient de véritables hétéroantigènes, à l'origine de dérèglements immunitaires avec production d'auto anticorps et de lymphocytes T auto réactifs. Une inflammation sur diverses cibles tissulaires où sont sur exprimés certains caractères génétiques (prédisposition figurées par des codages HLA) en serait alors la traduction clinique (situations d'immunité croisée avec des antigènes du soi).
Le rôle de la muqueuse entérocytaire paraît déterminant dans toutes les pathologies inflammatoires qui affectent les autres tissus muqueux, endothéliaux, synoviaux, glandulaires à forte activité métabolique sécrétoire. Ces inflammations sont souvent associées entre elles comme le constatent les cliniciens, faisant évoquer une causalité systémique qui ne peut être qu'immunitaire. Ainsi pourraient se constituer des pathologies ORL, respiratoires, cutanées chez le jeune enfant, puis plus tard urinaires, vasculaires, endocriniennes, articulaires, neurologiques chez l'adulte, dont la symptomatologie est améliorée par l'éviction des protéines du lait de vache ! Rémission plus que guérison, à l'arrêt de l'ingestion du facteur protéique qui cesse de stimuler un système immunitaire rendu auto agressif par l'effet cumulatif de divers facteurs génétiques, infectieux, toxiques et alimentaires. Éviction préventive en matière de pathologie cancéreuse, à en juger par exemple par la nette différence de prévalence du cancer du sein chez la femme entre les populations consommatrices ou non consommatrices de lait de vache (15).
Le cas de l'allergie aux protéines du lait chez l'enfant est sensiblement différent, car il correspond à une hypersensibilité immédiate, avec mise en jeu rapide de plusieurs médiateurs (histamine, leucotriennes, PAF) à l'origine des troubles cliniques. Ce sont principalement les effets musculotropes sur le tractus digestif responsables des coliques, des effets émétiques et diarrhéiques. Les conséquences extra digestives, pulmonaires avec manifestations asthmatiformes, cutanées avec prurit, eczéma, classiquement associées à un processus allergique, relèvent probablement davantage de l'intolérance "auto-immune" précédente. La détection d'anticorps IgE spécifiques signe le caractère allergique de cette intolérance. Après une période d'éviction, la réintroduction dans l'alimentation, des protéines du lait de vache entraîne la rechute.
Dans tous les cas le régime d'exclusion des protéines de lait de vache peut s'imposer. Il doit être strict, suffisamment prolongé pour réduire les réactions immunitaires et espérer ne le considérer que comme temporaire. Il suppose non seulement la suppression du lait liquide, de ses dérivés, laitages, fromages et yaourts (et même du beurre qui renferme des traces de protéines), mais aussi de tous les produits susceptibles d'en contenir. Ce sont tous les aliments préparés ou transformés, aussi bien carnés (charcuteries, plats cuisinés...) qu'à base de poissons, de légumes, de céréales ou encore les sauces. Il s'agit d'un programme alimentaire difficile à réaliser; des substituts du lait et des laitages à base d'hydrolysats protéiques d'origine végétale ou animale, sans peptides antigéniques, doivent être source convenable d'acides aminés, de calcium, avec le bénéfice d'une réduction de l'apport d'acides gras saturés. L'utilisation de lait de chèvre et de brebis peut constituer une alternative qu'il faut cliniquement éprouver. Le recours aux dérivés protéiques du soja est envisageable. L'administration pendant plusieurs décennies de lait de soja à des bébés n'a révélé aucun effet délétère, hormis le cas d'enfants également allergiques aux globulines du soja. Le rôle éventuel des phytoestrogènes (diadzéine, génistéine dont l'effet bénéfique est reconnu chez les femmes asiatiques en prévention de troubles hormonaux péri et post ménopausiques), demeure inconnu chez les enfants consommateurs de lait de soja. Encore ne faut-il pas que ces apports protéiques entraînent à leur tour des risques d'allergie individuelle et surtout puissent créer d'autres effets pervers immunitaires en raison de modifications structurales protéiques chez les végétaux génétiquement modifiés (OGM).
Enfin, toujours dans la perspective de l'intolérance générale au lait de vache et de la sécurité alimentaire, il convient d'évoquer la présence d'éventuels "contaminants", hormones, antibiotiques, pesticides, dioxine... Les contrôles sanitaires devraient permettre de supprimer de telles contaminations, qui ne peuvent que porter atteinte aux fonctions biologiques et à la santé du consommateur. Les récentes révélations sur la présence de dioxine à des taux supérieurs à ceux admis, dans les laits de vache dans le nord de la France relance la polémique sur les conséquences de l'industrialisation et de l'hyper production agroalimentaire. De même l'éventualité d'une transmission de la maladie de CreutzfeldtJakob par le lait de vache atteint de ESB, demeure un problème aigu, la contamination de la vache à l'homme par des aliments issus d'animaux malades étant maintenant admise.
Lait maternel et allergies
Plusieurs études ont établi l'intérêt de l'allaitement maternel sur la réduction des risques d'allergie non seulement digestives mais également respiratoires et cutanées chez le nouveau-né pendant au moins six semaines après la naissance (R.K. Chandra). La plus récente (U. Saarinen en Finlande) montre qu'un régime d'exclusion chez la mère n'est pas indispensable pour obtenir un effet préventif de l'allaitement maternel. Le transfert de bétalactoglobuline bovine dans le lait maternel (après consommation de lait de vache par la mère) paraît toutefois possible, avec pour conséquence des cas d'allergie chez l'enfant. Plusieurs études ont révélé que la survenue de coliques chez le nourrisson nourris au sein correspondait dans 35% des cas à l'ingestion de lait de vache par la mère. Aucune intolérance ou allergie à l'a-lactalbumine maternelle n'est décrite. Le risque d'allergie est renforcé si le nouveau-né a reçu par inadvertance de petites quantités de lait de vache dans les premières heures de vie (J.F. Duhamel). La prévalence de l'eczéma et de l'asthme est plus faible à l'âge de 1 à 3 ans chez les enfants nourris au sein de façon prolongée. Le maintien de l'allaitement maternel au moins 4 à 6 mois (J. Schmitz) paraît être le meilleur moyen de réduction du risque de survenue d'allergie et d'intolérance à diverses protéines alimentaires, lait de vache compris. Des protocoles de retard à la diversification nutritionnelle, pour les différentes catégories d'aliments, après le sevrage, peuvent être proposés par le médecin. La détection dans le lait maternel de quantités très faibles de dioxine, chez des mères consommatrices de lait de vache, va devoir également faire reconsidérer cette consommation ! L'argument du risque de diminution de l'apport calcique dans ces cas particuliers de réduction d'apport lacté, n'est pas recevable. Car l'apport de calcium par tous les autres aliments, eaux de boisson courante calcaire, eaux minérales, fruits, légumes et céréales peut être suffisant en prévention nutritionnelle de l'ostéoporose dans le cadre d'une éducation alimentaire correcte à laquelle devrait participer tout professionnel de santé.
En dehors des cas de transmission de virus (HIV), de médicaments et de toxiques, le rôle protecteur et constructeur du lait maternel est inégalé et justifie son utilisation dans les premiers mois de la vie du nourrisson. Il favorise incontestablement le développement du système nerveux central de l'enfant, ainsi que la maturation harmonieuse de son immunité. L'allaitement maternel doit donc être privilégié quand il est désiré et possible. Il devrait être prolongé jusqu'à 6 ou 9 mois afin de retarder la diversification alimentaire, notamment l'introduction du lait de vache source éventuelle de problèmes d'intolérance et d'allergie.
L'immunité passive bénéfique pour l'enfant, transférée par le colostrum et le lait maternel est influencé par l'état nutritionnel de la mère. Mais la transmission possible de facteurs allergiques par le lait maternel peut faire envisager chez la mère la suppression de certains aliments, dont le lait de vache. Tout substitut au lait maternel doit être aussi proche que possible de l'aliment naturel dans sa composition macro et micro nutritionnelle. Le bénéfice de la supplémentation des laits pour prématurés et enfants nés à terme, par des acides gras polyinsaturés est maintenant établi.
Les allergies et les intolérances au lait de vache chez le nourrisson et l'enfant peuvent conduire de manière individuelle à des mesures d'éviction, dont l'intérêt clinique à posteriori justifie la décision. Enfin, il faut souhaiter que les produits laitiers, bénéfiques quand ils sont bien tolérés, soient exempts de tout produit toxique médicamenteux ou hormonaux; les contrôles sanitaires relatifs à la production et à la transformation des produits de la filière laitière, s'inscrivent dans la politique de sécurité alimentaire récemment améliorée en France.
Bibliographie
(*) C. Ricour, J. Ghisolfi, G. Putet et O. Goulet, "Traité de nutrition pédiatrique", Ed. Maloine, 1993.
J.J.Bernier, J. Adrian et N. Vidon, "Les aliments dans le tube digestif", 1988, Ed. Doin.
(1) H. Lestradet, "Quel lait faut-il donner aux enfants?", Cah. Med., 6, 1981, p.1239.
B. Chevallier et J. de la Tullaye, "Lipides des laits infantiles", Cah. Nutr. Diét., vol 30, n°3, 1995, p. 189.
(2) M. Eric Gershwin, R. S. Beach and L.C. Hurley, Chap. 11 "Immunological considerations of breast milk" in Nutrition and immunity, 1985, Academic Press.
(3) P. Guesnet et J.M. Alessandri, "Acides gras polyinsaturés du lait et développement du système nerveux central du nouveau-né", Cah. Nutr. Diét., vol 30, n]2, 1995, p.109.
(4) J.M. Bourre, "La diététique du cerveau, de l'intelligence et du plaisir", 1991, Ed. Odile Jacob.
(5) M.F. Picciano, "Trace Elements in human milk and infant formulas", in Trace Elements in Nutrition of children, Ed. R.K. chandra, Raven Press, 1985.
(6) H. Dupin, J. Abraham et I. Giachetti, "Les apports nutritionnels conseillés pour la population française", 2è éd., Tec. Doc Lavoisier, 1992.
J. Mestecky and S. Jackson, "Oral immunisation and induction of oral tolerance in humans" in Immunité et tube digestif, J.P. Galmiche, J.P. Revillard, M.TeuleEspié; Ed. John Libbey Eurotext, 1992.
J. Newman, "L'allaitement maternel protège le nourrisson", Pour la science, n°220, 1996, p.46.
J. Seignalet, "L'alimentation, ou la troisième médecine", Ed. F. Xavier de Guibert, 1996.
J. Schmitz, "Conduite à tenir devant une intolérance au lactose", Cah. Nutr. Diét. Vol XXVI, n°3, 1991, p. 207.
(7) I. Caillard et D. tomé, "Transport des antigènes protéiques majeurs du lactosérum bovin dans l'épithélium intestinal", Cah. Nutr. Diét. , vol 30, n°5, 1995, p. 306.
(8) M. Heyman et J. F. Desjeux, "Rôle de l'épithélium digestif dans le transfert des protéines du lait", Cah. Nutr. Diét., vol 31, n° 1, 1996, p. 19.
R. Nogier, "Ce lait qui menace les femmes", Ed. Du Rocher, 1996.
L'appellation lait maternisé est interdite depuis 1976 !
Il y a une interdiction claire d'utiliser des termes comme "humanisé" ou "maternisé". C'est un arrêté du 1er juillet 1976, plusieurs fois modifié, et notamment par arrêté du 11 janvier 1994, qui, à l'article 18-2. énonce clairement que l'emploi de ces termes "ou de termes similaires est interdit".
En outre, il impose, à l'article 17-1 que l'on désigne pour la vente :
- les laits pour BB de 0 à 4 à 6 mois sous l'appellation "préparation pour
nourrissons" ou "lait pour nourrissons"
- les laits pour BB de plus de 4 mois sous la dénomination "préparation de
suite ou "lait de suite".
Le code international n'est pas invocable directement en France c'est donc bien cet arrêté qui peut être utilisé.
Les laits de croissance
Impact de la supplémentation en lactose et en fer du lait de croissance sur les réactions de Maillard
Les fabricants de produits laitiers recommandent l'utilisation, chez les enfants entre 12 et 36 mois, de laits dits « de croissance » ; ces laits UHT sont enrichis en fer, vitamine C, lactose et acide linoléique et linolénique. Toutefois, le fer, combiné à la vitamine C, est susceptible d' activer les réactions de Maillard induites par la présence simultanée du lactose et du tryptophane. Ce sont des réactions chimiques très complexes et aléatoires qui se produisent, lors du chauffage des aliments, entre les sucres et les acides aminés, et qui induisent la création de molécules pouvant être mutagènes ou toxiques.
Les auteurs de cette étude française ont recherché les dérivés issus des réactions de Maillard (essentiel-lement la furosine, provenant de la dégradation de la lysine) dans 42 échantillons de lait « de croissance » provenant de 5 fabricants, par rapport à des échantillons de lait de vache UHT standard et des échantillons de lait de vache pasteurisé demi-écrémé. Le taux de furosine était en moyenne 2 à 4 fois plus élevé dans les laits de croissance » que dans les laits UHT standard, ce qui indique une perte proportionnelle en lysine. Le taux total de tryptophane était 18% plus bas dans les laits « de croissance » que dans les laits UHT standard ; de plus, la fraction non dégradée de tryptophane était significativement plus basse dans les laits « de croissance ».
es réactions de Maillard sont donc nettement plus actives dans les laits « de croissance ». Les molécules recherchées par cette étude ne représentent qu'une infime partie des molécules créées lors de la fabrication de ces laits. Etant donné le caractère potentiellement mutagène de certaines de ces molécules, il serait nécessaire de se pencher sérieusement sur le problème de la dégradation des protéines dans ces laits destinés aux enfants, afin de mieux connaître les composés obtenus et leur impact éventuel.
NDLR : Dans de nombreuses maternités françaises, les nourrissons non allaités sont actuellement nourris avec des « nourettes » de lait industriel liquide. La publicité fait de plus en plus la promotion du don aux bébés de lait industriel liquide 1er et 2ème âge, vendu en brique. Peut-être serait-il bon de remettre en question ces pratiques ?
Effect of iron and lactose supplementation of milk on the Maillard reaction and tryptophan content. I Birlouez-Aradon, V Moreaux, M Nicolas and CJ Ducauze. Foods additives and contaminants, 1997, 14(4), 381-88).
Trop, c'est trop ! D'après : Alertez les bébé. Que Choisir 348, 4/98, 43
Que choisir a analysé divers laits « enrichis », afin de vérifier leur composition. Il se pose des questions sur l'intérêt réel de cette supplémentation des laits en vitamines et sels minéraux, et constate qu'elle n'est pas exempte de risque. En particulier, les laits dits « de croissance », conçus pour des enfants de 1 à 3 ans, posent problème. Si l'on se base sur une consommation quotidienne de 300 ml de lait (ce qui est inférieur aux apports recommandés), 4 des 7 laits de croissance sont surdosés. Le seuil de sécurité pour la vitamine B9 pour les enfants de 1 à 3 ans est de 200 µg/jour. Le lait de Guigoz en contient 140 µg/100 ml, celui de Lactel 245 µg, et celui de Gervais 330 µg, ce qui est très supérieur aux quantités annoncées. De même, les laits de Guigoz et Nestlé sont surdosés en vitamine A.
Du fer pour quoi faire ? Chesnay. Que Choisir 2002 ; n°391, 46-47.
Les laits enrichis en fer pour les enfants de 10 mois à 3 ans ont de plus en plus de succès : 70% des mères en ont acheté. Les fabricants de ces laits s'en félicitent, ces laits étant 2 à 3 fois plus chers qu'un lait courant.
Candia affirme que 70% des bébés sont carencés en fer. Or, d'après une étude réalisée à Paris en 1989, l'anémie concernait 8% des bébés de 10 mois, et 0,3% des enfants de 2 ans. Les carences en fer sont surtout constatées dans les milieux défavorisés ; or, ce sont surtout les enfants des milieux favorisés qui reçoivent ces laits. Si certains professionnels de santé recommandent la consommation de ces laits de croissance, d'autres s'interrogent sur leur utilité, et estiment qu'en cas de carence on peut supplémenter en fer au cas par cas. La supplémentation systématique n'est ni forcément nécessaire, ni obligatoirement bénéfique. Après 1 an, l'enfant a une alimentation diversifiée, et la supplémentation du lait ne semble plus nécessaire. De plus, tous ces laits sont parfumés à la vanilline ; au vu de l'augmentation du taux d'obésité, certains estiment inutile d'encourager les enfants à consommer des produits aromatisés.
Ces considérations ne sont que broutilles devant les résultats des travaux menés par l'INA. La qualité nutritionnelle et sanitaire des laits de croissance est fortement dégradée par rapport à celle des laits de vache courants : perte de lysine, apparition de composés mal évalués sur le plan toxicologique. La formulation particulière de ces laits entraîne une importante augmentation des réactions de dégradation des protéines suite à la stérilisation UHT. C'est d'ailleurs pour masquer le goût provoqué par ces réactions d'oxydation que ces laits sont parfumés à la vanilline. Il est déconseillé de les utiliser pour la cuisson.
Le délégué des fabricants a nié tout problème, et estime que les phénomènes observés sont mineurs et sans risque. Si ces laits peuvent présenter un intérêt pour les enfants qui souffrent de carence, on peut cependant se poser des questions sur leur utilité chez les enfants en bonne santé.
Petits mots de mamans
Ne devrait-on pas dire systématiquement que le développement est légèrement inférieur chez les bébés non allaités (puisqu'en fait les bébés allaités sont normaux) ? Je trouve que d'une manière générale on prend toujours le biberon comme référence !
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