Диагнозы (diagnoses)

Диагнозы (diagnoses)

Д., или более специфичесl 15415x239p 2;и - психодиагноз, означает: а) процесl 15415x239p 9; классиф. информ., значимой для эмоциональной сферы и поведения индивидуума; б) обозначение состояния, обычно взятое из общепринятой системы классиф.

Процедура психодиагностики подвергалась критике, поскольку она навешивает на чел. ярлык. Будучи идентифицированным в качестве пациента, индивидуум может почувствовать себя жертвой болезни и не суметь взять на себя ответственность за решение проблем.

Нек-рые диагностичесl 15415x239p 2;ие категории несут в себе соц. стигму или даже политичесl 15415x239p 2;ую подоплеку. Диагностичесl 15415x239p 2;ие ярлыки могут вызвать соц. проблемы для больного, поскольку они могут указывать на причину расстройства и, следовательно, на связанные с этим оценочные суждения. Д. понимается в разных культурах единообразно, даже если с ним связываются совершенно различные представления об этиологии.

Эриксон и Хайерстэй отметили, что история попыток чел. понять психич. патологию м. б. лучше понята в виде трех отдельных историй: а) естественнонаучного и эмпиричесl 15415x239p 2;ого способа концептуализации причин психол. расстройств; б) эффективности решения лечебных проблем; в) гуманности обращения с душевнобольными людьми. Под этим углом зрения легче рассматривать сложную историю и культурные особенности психодиагноза.

Разработка диагностичесl 15415x239p 2;их категорий

Используемая в настоящее время обширная диагностичесl 15415x239p 2;ая система зародилась в работах немецкого психиатра Эмиля Крепелина, к-рый проводил детальные наблюдения за больными. Он разделил диагностичесl 15415x239p 2;ие единицы раннего и позднего слабоумия и предложил 4 формы первой: простая, гебефренная, кататоничесl 15415x239p 2;ая и параноидная. Выделенная нозологичесl 15415x239p 2;ая единица - раннее слабоумие - подвергалась критике на протяжении почти 50 лет. Критики отмечали, что предполагавшееся необратимое снижение поведенчесl 15415x239p 2;ого функционирования при этом состоянии в действительности обратимо. Вскоре Эйген Блейлер принял 4 диагностичесl 15415x239p 2;их подтипа Крепелина, предложив для обозначения раннего слабоумия термин «шизофрения», ставший сейчас общепринятым. Однако 4 подтипа Крепелина (и Блейлера) подверглись критике, и во время Второй мировой войты в мед. службе армии США был разраб. пересl 15415x239p 4;отренный вариант классификационной системы, в к-рой больных шизофренией уже не нужно было укладывать в прокрустово ложе «подтипов» Крепелина.

Работа, проделанная во время Второй мировой войны Меннингером и др., привела к созданию «Руководства по диагностике и статистичесl 15415x239p 2;ой классиф. психич. расстройств» (DSM-I), опубликованного Американской психиатричесl 15415x239p 2;ой ассоц. в 1952 г. Эта классификационная схема подверглась дальнейшему совершенствованию, став DSM-II. После обширной проверки на широком контингенте больных по всем США появились новые версии - DSM-III и DSM-IV, что привело к повышению надежности Д. благодаря использованию четких операционально определяемых критериев.

Валидность диагноза

Валидность Д. определяется тем, насколько его точность подтверждается независимыми критериями.

При установлении валидности психиатричесl 15415x239p 2;ого Д. возникают сложные проблемы. Напр., трудно определить «правильные» критерии для шизофрении, по к-рым можно было бы судить о точности Д. Эти проблемы можно решать разными способами. Общепринятым подходом является сравнение Д. при поступлении с Д. при выписке. Но такое сравнение - сомнительный критерий валидности. Оно представляет собой определение того, насколько согласовываются между собой мнения двух психиатров, высказанные в разное время и предположительно на основе различной информ. Даже если оба эксперта высказываются в пользу одного Д., все еще остается важным вопрос - является ли Д. верным (валидным с т. зр. внешних критериев).

Др. способ оценки валидности Д. - использование операциональных определений, напр. тщательно разраб. критериев DSM-IV или таких систем, как симптомы первого ранга Шнайдера (Schneiderian first-rank symptoms). После установления, что шизофрения в действительности м. б. диагностирована по этим критериям, вторым шагом будет оценка того, до какой степени оказываются согласованными между собой суждения экспертов при их независимом обследовании больного. Валидность может тж устанавливаться на основе сравнения течения и исхода заболевания.

При разраб. психол. тестов их авторы используют различные типы валидности. Однако при диагностике, осн. на беседе с больным, наиболее важна прогностичесl 15415x239p 2;ая валидность (возможность предсказать различные типы течения, исхода и реакции на терапевтичесl 15415x239p 2;ое вмешательство).

Диагностика в ходе беседы с больным усовершенствована структурированием задаваемых вопросов. Диагностичесl 15415x239p 2;ое интервью Ренарда (Renard Diagnostic Interview [RDI]) и Программа диагностичесl 15415x239p 2;ого интервью (Diagnostic Interview Schedule [DIS]) представляют собой инструменты, предназначенные для использования професl 15415x239p 9;иональным клиницистом или лицом без мед. образования с последующим подсчетом шкальных показателей, в т. ч. с помощью компьютера, для определения диагностичесl 15415x239p 2;их категорий. Шкалу аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia [SADS]) Эндикотт и Спитцер разраб. специально для использования клиницистами.

Использование стандартизованных интервью важно для повышения уровня надежности и валидности диагностики. Эти инструменты позволяют затронуть широкий ряд важных вопросов. Диагностичесl 15415x239p 2;ие интервью предоставляют хорошо выверенную форму задавания потенциально сложных или смущающих больного вопросов. Важность тщательной, полной диагностичесl 15415x239p 2;ой беседы, предопределяемой использованием структурированного инструмента, трудно переоценить.

Клиничесl 15415x239p 2;ий диагностичесl 15415x239p 2;ий процесl 15415x239p 9; обычно начинается в диадной обстановке отношений врача и больного. Пациент - главный источник информ. Клиничесl 15415x239p 2;ие данные, доступные на этом этапе, заключаются гл. обр. в сообщениях больного о своих ощущениях, эмоциях и мыслях. Больной может не испытывать симптомы (поведенчесl 15415x239p 2;ие или эмоциональные) непосредственно в момент беседы, в этом случае они воспроизводятся по памяти.

Диагностичесl 15415x239p 2;ие суждения часто ограничены информ., получаемой в процесl 15415x239p 9;е беседы. Здесь есть много возможностей для потенциальной ошибки вследствие как сложностей взаимодействия, так и вероятности неверного выбора Д.

К сожалению, мн. пациенты искаженно воспринимают действительность. Такие искажения очевидны в случаях симуляции, ипохондрии и у больных с синдромом Мюнхгаузена. Во мн. др. случаях пациенты тж отрицают имеющиеся заболевания или признают наличие несуществующих.

Повысить валидность Д. часто позволяет использование независимой оценки данных самоотчета больного лицами его ближайшего окружения, чаще всего родственниками. Получение такого рода данных часто экономичесl 15415x239p 2;и эффективно, поскольку ведет к более точному соответствию нуждам больного.

Использование дополнительных источников информ. о больном для валидизации Д. имеет свои ограничения. Не всегда очевидно, какое лицо дает самые правильные сведения в тех случаях, когда возникают разногласия относительно полученной информ.

Возможности классификации

Зубин считает, что назначением Д. является предоставление информ. об этиологии (причине), прогнозе (течении и исходе) и терапии (лечении). Цели Зубина трудно достижимы. Принятие системы, дающей выигрыш в одной области, обычно приводит к потерям в др. Проблемы возникают на каждом шагу. Возьмем, напр., цель определения этиологии. Были идентифицированы этиологичесl 15415x239p 2;ие факторы для таких расстройств, как психозы при пеллагре, фенилкетонурия, синдром Дауна и болезнь Паркинсона. Однако наше понимание расстройств может измениться. Поэтому Эшер считает, что диагностичесl 15415x239p 2;ие обозначения должны быть описательными (напр., фобии), а не указывать на этиологию или лечение.

Большинство патологичесl 15415x239p 2;их состояний в действительности более сложное, чем это когда-то предполагалось. Монокаузальные модели обычно оказываются недостаточными, для большинства расстройств в настоящее время принята полиэтиологичесl 15415x239p 2;ая модель. Эти сложности дали толчок к развитию «биопсихосоциальной модели», концепций поведенчесl 15415x239p 2;ой медицины и поведенчесl 15415x239p 2;ого здоровья.

Зубин, Блэшфилд, Драгунс и др. предложили признаки идеальной психодиагностичесl 15415x239p 2;ой системы, но жизнесl 15415x239p 7;особной альтернативы используемой на настоящий момент классиф. пока не появилось.

Нек-рые бихевиоральные психотерапевты считают, что диагностичесl 15415x239p 2;ий процесl 15415x239p 9; должен включать глубокий анализ поведения и обстановки, в к-рой оно происходит. В рамках такой системы традиционный диагностичесl 15415x239p 2;ий ярлык может не оказаться необходимым. В статье Канфера и Заслоу описано, как знание о поведенчесl 15415x239p 2;их отклонениях, дефиците, помехах и резервных возможностях поведения может помочь лечению пациентов в традиционном психиатричесl 15415x239p 2;ом учреждении.

В ходе дальнейших исслед. мн. диагностичесl 15415x239p 2;ие категории получат более четко очерченные параметры. Об этом свидетельствует прогресl 15415x239p 9; в нейропсихологичесl 15415x239p 2;их исслед. Нейропсихологичесl 15415x239p 2;ие тесты в руках высококвалифицированного клинициста могут дать детализированную и клиничесl 15415x239p 2;и значимую информ. о резервных возможностях и препятствиях на пути их осуществления у больных с органичесl 15415x239p 2;им поражением головного мозга.

Нек-рые психологи не придают важности диагностичесl 15415x239p 2;ому обследованию, считая, что не должно быть дифференциального диагноза без дифференцированного лечения. Сейчас существует много различных методов лечения, включая эффективные психофармакологичесl 15415x239p 2;ие и психотерапевтичесl 15415x239p 2;ие подходы.

См. также Клиничесl 15415x239p 2;ая оценка, Клиничесl 15415x239p 2;ое суждение, Надежность диагнозов

Дж. Д. Матараццо, Л. Д. Панкрац