Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload




























ASISTENTA MEDICALA A MAMEI SI COPILULUI

medicina




ASISTENŢA MEDICALĂ A MAMEI sI COPILULUI


PARTEA I




CONSULTAŢIA PRENATALĂ sI DISPENSARIZAREA SARCINII NORMALE ĪN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE


DEFINIŢIE

Consultatia prenatala este o metoda de asistenta medicala 545j98f cu un preponderent caracter profilactic si activ, acordata pe toata perioada de gestatie tuturor femeilor gravide, avānd ca scop principal scaderea riscului materno - fetal si identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut.


OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE

depistarea precoce a sarcinii (de preferat īnca din trimestrul I) si luarea īn evidenta a gravidei;

depistarea activa a factorilor de risc si īncadrarea gravidei īn categoria "cu risc obstetrical mic, crescut sau sever";

evaluarea si supravegherea starii de sanatate a gravidei, a dezvoltarii si starii produsului de conceptie;

dirijarea conditiilor de igiena generala, igiena muncii si igiena alimentatiei;

pregatirea fizica si psihica a gravidei pentru nastere, lehuzie si cresterea copilului


METODOLOGIE

Mijloacele utilizate de catre medicul de familie pe parcursul consultatiei prenatale sunt:

anamneza si observatia

examenul clinic general si obstetrical

investigatiile paraclinice uzuale si investigatiile pe care le necesita o eventuala patologie sau factor de risc asociat

consulturi interdisciplinare

educatie sanitara individuala si colectiva

psihoprofilaxie


CALENDARUL CONSULTAŢIILOR PRENATALE

MF are obligatia sa ia īn evidenta gravida si sa urmareasca pe tot parcursul sarcinii, lunar (conform contractului)

Pe īntreaga perioada a sarcinii, medicul de familie va acorda 10-12 consultatii prenatale, dupa urmatorul calendar:

q       īntre saptamānile 12-28 de sarcina: lunar

q       īntre saptamānile 28-36 de sarcina: bilunar

q       pe parcursul ultimei luni de sarcina: saptamānal












1. 1. PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ

LOCUL DE DESFĂsURARE (UNDE ?) unitatea de asistenta medicala 545j98f primara (dispensar)

MOMENTUL ACORDĂRII PRIMEI CONSULTAŢII PRENATALE (CĀND ?): cu ocazia prezentarii gravidelor pentru prima data īn scopul luarii īn evidenta

ECHIPA DE LUCRU (CU CINE ?) medic specialist īn Medicina Familiei, asistenta de cabinet, moasa

ECHIPAMENT NECESAR (CU CE ?

instrumentar medical (stetoscop, tensiometru, pelvimetru, termometru, apasator de limba, ciocan de reflexe, lanterna, stetoscop obstetrical, centimetru, taliometru, cāntar)

materiale sanitare

documente medicale (fise de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, caiet de maternitate, bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice

ETAPE DE DESFĂsURARE (CUM?

ANAMNEZA

F     Motivele prezentarii la medicul de familie

F     Depistarea semnelor si manifestarilor caracteristice sarcinii

amenoree (orice femeie amenoreica este considerata gravida pāna la proba contrarie); se noteaza data ultimei menstruatii (DUM), īn vederea calcularii vārstei gestationale si a datei probabile a nasterii













tulburari digestive (greturi, varsaturi, pervertirea gustului, sialoree, modificarea apetitului, constipatie, pirozis)

tulburari urinare (polakiurie)

tulburari neuropsihice (instabilitate emotionala, iritabilitate, astenie, inversarea ritmului somn-veghe, labilitate psihica)

modificari generale (fatigabilitate, cresterea temperaturii bazale- 37,1 - 37,70C, senzatie de gonflare si de tensiune mamara, mici edeme palpebrale)

F     Informarea asupra antecedentelor personale

Antecedente heredo-colaterale (arborele genealogic): afectiuni genetice sau boli cu incidenta crescuta īn familie: DZ, HTA, epilepsie, cancere, hemofilii, talasemii, alte hemopatii, mixedem, rinichi polichistic, etc

Antecedente patologice ale sotului (boli genetice, boli infecto-contagioase, TBC, boli cu transmitere sexuala)

Antecedente personale fiziologice (menarha, caracterele ciclului menstrual, avorturi, chiuretaje, nasteri)

Antecedente personale patologice (boli medicale, afectiuni īn sfera genitala, interventii chirurgicale, traumatisme, boli infecto-contagioase, boli cu transmitere sexuala, TBC, titrul anticorpilor antirubeola, imunizare antitetanica)

Antecedente personale obstetricale (nasteri la termen, nasteri premature, nasteri de feti morti, sarcini depasite cronologic, sarcini ectopice, travalii distocice, distocii de prezentatie, nasteri laborioase, manevre obstetricale, aplicatii de forceps, cezariene, sarcini oprite īn evolutie, HTA indusa de sarcina/eclampsie, incompatibilitate īn sistem Rh/ABO, efectuarea profilaxiei cu imunoglobulina anti-D īn cazul femeilor Rh - cu sot Rh +, decese ale nou-nascutilor īn primele 7 zile de viata, starea de sanatate a copiilor īn viata)

Grupul sanguin si Rh-ul gravidei si sotului

Mijloace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente (metode, data īnceperii contraceptiei, reactii secundare )

F     Informare asupra conditiilor de viata (obiceiuri- tabagism, alcoolism, consum de droguri sau medicamente; specificul alimentatiei; conditii de locuit; situatii conflictuale īn familie)

F     Informare asupra conditiilor de munca (microclimat, noxe profesionale, tipul si specificul profesiei/ocupatiei, riscul profesiei/ocupatiei, boli profesionale)

EXAMENUL CLINIC GENERAL: se vor preciza urmatoarele aspecte:

F     Parametrii fiziologici generali

tipul constitutional

talia (se masoara cu taliometrul)

greutatea actuala (se noteaza cresterea īn greutate = G actuala - G anterioara sarcinii)

pulsul si alura ventriculara

tensiunea arteriala (īn pozitia sezut si īn ortostatism)

F     Starea functionala a tuturor aparatelor si sistemelor organismului gravidei

F     Modificarile obiective caracteristice īn sarcina

modificari generale (masca de sarcina, pigmentarea liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, vergeturi pe abdomen sau coapse, edeme palpebrale sau gambiere, cresterea īn greutate, marirea abdomenului, pigmentarea organelor genitale externe)

modificari ale sānilor (cresterea si indurarea sānilor, hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery, vizualizarea retelei venoase superficiale Haller, deformarea areolei īn sticla de ceas, formarea mamelonului, exteriorizarea unei picaturi de colostru la exprimarea mamelonului)

EXAMENUL OBSTETRICAL īn practica medicului de familie va cuprinde:

F     Examenul abdomenului

inspectia (marirea de volum a abdomenului si orientarea axului mare al abdomenului)

Text Box: s Ne poate ajuta orientarea axului mare al abdomenului īn edfinirea tipului de prezentatie?
? Da. Īn prezentatiile longitudinale (craniene sau pelviene) axul mare al abdomenului este orientat vertical. Īn prezentatia transversa axul mare al abdomenului este orientat orizontal.






palparea conform manevrelor Leopold (īn 5 timpi):

timpul I: acomodarea gravidei cu māinile examinatorului (palpare blānda superficiala)

timpul II: delimitarea fundului uterin cu marginea cubitala a māinii stāngi si masurarea cu ajutorul centimetrului a īnaltimii fundului uterin, precum si a circumferintei abdominale prin punctul de maxima proeminenta

Text Box: s Ce importanta practica are acest timp?
? Pozitionarea fundului uterin, valoarea īnaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale ne ajuta sa verificam care este vārsta gestationala, utilizānd tabele de calcul. Corelarea vārstei gestationale cu dimensiunile uterului gravid ne indica faptul ca sarcina este īn evolutie. Dimensiuni mult mai mari ale uterului gravid fata de cele corespunzatoare vārstei gestationale se īntālnesc īn cazul fetilor macrosomi, fetilor malformati sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic.









timpul III: examinarea continutului segmentului inferior si stabilirea tipului de prezentatie

Text Box: s Ce īntelegeti prin prezentatie?
? Prin prezentatie se īntelege partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal care ajunge prima la strāmtoarea superioara.
s Ce tipuri de prezentatie cunoasteti si cum le definiti? Care sunt varietatile de prezentatie?
? Principalele tipuri de prezentatii sunt: 
- prezentatia craniana (cefalica) - cu variantele: craniana flectata (occipitala) si craniana deflectata (bregmatica, frontala, faciala); īn acest tip de prezentatie la segmentul inferior se palpeaza craniul fetal;
- prezentatia pelviana - cu variantele: pelviana completa si pelviana decompleta cu trei moduri-modul feselor, modul genunchilor, modul picioarelor; īn acest tip de prezentatie la segmentul inferior se palpeaza pelvisul fetal;
- prezentatia transversa; īn acest tip de prezentatie segmentul inferior este gol, craniul si pelvisul palpāndu-se pe flancuri















timpul IV: palparea bimanuala a continutului fundului uterin; cu aceasta ocazie se episteaza si miscarile active fetale (MAF)

Text Box: s Cum definiti polii fetali?
? Craniul fetal - acea formatiune rotunda, dura, regulata, nedepresibila. Pelvisul fetal - acea formatiune mai mare si mai moale, neregulata, depresibila. Spatele fetal - acel plan dur, convex care uneste craniul de pelvis. Partile mici fetale (membrele) - acele formatiuni mici, moi, neregulate, situate īn partea opusa spatelui fetal.








timpul V: palparea bimanuala sau unimanuala a flancurilor pentru determinarea situarii spatelui fetal, permitānd definirea pozitiei (dreapta sau stānga)


Concluzie: Prin palpare se determina:

prezentatia si pozitia

tipul sarcinii (unica sau multipla)

supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul bazal, prezenta contractiilor uterine

valoarea īnaltimii fundului uterin -ĪFU si a circumferintei abdominale- CA

miscarile active fetale -MAF (percepute de la vārsta gestationala de 4,5 luni pentru primipare si de la 4 luni pentru multipare)

auscultatia:

se face cu ajutorul stetoscopului obstetrical Laennec;

se ausculta bataile cordului fetal (BCF) care sunt ritmice, bine batute, regulate, au un caracter pendular (ritm embriocardic) si au o frecventa medie de 140 batai/min (120-160/min);

BCF sunt percepute de urechea examinatorului īncepānd cu luna a 5-a de sarcina

Text Box: s Care sunt focarele de auscultatie pentru principalele tipuri de prezentatii?
? Pentru prezentatia craniana: de partea spatelui fetal pe linia spinoombilicala, la unirea treimii superioare cu doua treimi inferioare. Pentru prezentatia pelviana: de partea spatelui fetal, supraombilical si paraombilical (īntr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fetal). Pentru prezentatia transversa: paraombilical, la cātiva cm, pe linia mediana, aproape de extremitatea cefalica a fatului.













F     Efectuarea pelvimetriei externe (se va face de la luarea īn evidenta a gravidei)

scopul: evaluarea starii bazinului osos si depistarea unor distocii de bazin (datele se completeaza cu cele ale pelvimetriei interne care se efectueaza prin tuseu vaginal de catre medicul ginecolog)

acest examen este obligatoriu de efectuat la gravidele primipare

material : pelvimetrul Baudelocque cu ramuri curbe si ramuri drepte, centimetru

masuratori

diametrul antero-posterior (Baudelocque) 20 cm (repere: punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5)

diametrul bispinos 24 cm (repere: spinele iliace antero-superioare)

diametrul bicrest 28 cm (repere: punctele cele mai īndepartate ale crestelor iliace)

diametrul bitrohanterian 32 cm (repere: cele mai proeminente puncte ale celor doua trohantere)



diametrul biischiatic (diametrul transvers al strāmtorii inferioare)= cm (īntre fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice; se masoara cu pelvimetrul cu brate drepte sau cu centimetrul

rombul lui Michaelis













F     Examenul local consta īn:

inspectia regiunii vulvare

examenul cu valve al colului si vaginului

tuseul vaginal si pelvimetria interne (se efectueaza īn cursul trimestrului III de sarcina, de regula de catre medicul specialist īn obstetrica-ginecologie)

Īn timpul acestui examen se urmaresc:

semnele caracteristice sarcinii: prezente la nivelul vulvei, vaginului, colului si uterului

anomalii ale tractului genital

secretii patologice sau sānge īn vagin

leziuni ale colului sau vaginului

Pentru orice modificare patologica depistata, gravida va fi trimisa la medicul ginecolog pentru efectuarea examenelor de specialitate.

De asemenea, acest examen este un prilej de a efectua recoltare pentru realizarea frotiului de citologie exfoliativa (Babes-Papanicolau)-care este o metoda screening pentru depistarea cancerului genital








SELECTAREA GRAVIDELOR CU RISC OSTETRICAL sI CALCULAREA SCORURILOR DE RISC DUPĂ MODELUL LUI COOPLAND

Factorii de risc obstetrical se grupeaza īn urmatoarele categorii:

A.     Circumstante psiho-sociale

a.       sarcina nedorita

b.      nivel socio-economic precar

c.       climat afectiv negativ, familii dezorganizate

d.      domiciliul femeii īn zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de transport de urgenta

e.       nerespectarea prevederilor legale privind protejarea gravidei la locul de munca

f.        circumstante iatrogene (omisiuni, erori de interpretare a unei patologii, falsificarea datelor anamnestice, mijloace diagnostice agresive, etc)

B.     Factori generali

a.       vārsta- primipare sub 20 ani si peste 35 ani

b.      paritatea- marile multipare

c.       talia sub 1,55 m

d.      greutatea sub 45 kg

e.       infantilism genital

f.        volum cardiac redus

g.       izoimunizare Rh sau ABO

h.       boli autoimune

C.     Antecedente ginecologice si obstetricale

a.       uter cicatricial

b.      malformatii sau tumori genitale

c.       sterilitate tratata

d.      incontinenta cervico-istmica

e.       prolaps genital, fistule genitale

f.        operatii plastice pe rect sau sfera genitala

g.       avorturi, nasteri premature īn antecedente

h.       nasteri cu distocii mecanice, distocii de dinamica, distocii de prezentatie, hemoragii īn delivrenta, interventii obstetricale

i.         lehuzie cu sindrom infectios sau boala tromboembolica

j.        antecedente progene (copii nascuti morti sau decedati īn perioada neonatala imediata, dismaturi, macrozomi, malformati, etc)

D.     Boli preexistente sarcinii

a.       cardiopatii

b.      HTA

c.       anemii

d.      tulburari endocrino-metabolice (diabet, obezitate, hipertiroidism, etc)

e.       boli respiratorii

f.        nefropatii

g.       infectii cronice (TBC, lues)

h.       boli infectioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, infectii cu virus citomegalic, etc)

i.         hepatite cronice

j.        afectiuni ortopedice anterioare (deformari de coloana vertebrala, anchiloze)

E.      Intoxicatii

a.       alcoolism

b.      tabagism

c.       medicamente

d.      droguri

e.       toxice profesionale sau neprofesionale

F.      Sarcina complicata prin

a.       distocii osoase

b.      distocii de prezentatie

c.       crestere anormala īn greutate

d.      crestere anormala a volumului uterului

e.       HTA indusa de sarcina

f.        hemoragii dupa saptamāna 20 de sarcina

g.       incontinenta cervico-istmica

h.       fals travaliu

i.         incompatibilitate RH/ABO

j.        interventii chirurgicale de urgenta

k.      boli infectioase aparute īn timpul sarcinii

l.         rupere prematura de membrane

m.     sarcina prelungita cronologic

n.       modificarea parametrilor de laborator

G.     Factori intranatali

a.       hemoragie recenta

b.      boala intercurenta īn evolutie

c.       ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea contractiilor uterine

d.      procidenta de cordon

e.       travalii peste 12 ore la multipare si peste 24 ore la primipare

f.        suspiciune clinica de suferinta fetala

g.       moarte intrauterina a fatului

Īn functie de toti acesti factori se calculeaza un scor care īncadreaza gravidele īn categoriile "cu risc mic, crescut sau sever". Se utilizeaza modelul lui Coopland (vezi fisa).

Gravidele cu risc vor fi:

dispensarizate separat;

luate īn evidenta si de catre medicul specialist īn obstetrica-ginecologie;

supuse unei game largite de investigatii paraclinice (ex: test imunologic de sarcina, dozarea HCG, investigatii genetice, dozari de estrogeni, progesteron, HLP, determinarea titrului anticorpilor anti-D -īn S24-S28, echografii, investigarea fatului prin amniocenteza, etc);

spitalizate preventiv daca anumite stari patologice impun acest lucru.

PRESCRIEREA EXAMENELOR PARACLINICE sI DE LABORATOR

Cu ocazia primei consultatii prenatale, īn scopul evaluarii starii de sanatate a gravidei, medicul de familie va solicita urmatoarele investigatii obligatorii:

Hemoleucograma cu formula leucocitara

Grupul sanguin si Rh-ul gravidei (si pentru sot, īn cazul unei incompatibilitati ABO/Rh)

Reactia Bordet-Wassermann sau alt test pentru lues (ex. VDRL)

Glicemia a jeun

Calcemia

Examenul de urina

Examenul secretiei vaginale (microbiologic si parazitologic)

Teste serologice pentru boli infectioase (titrul anticorpilor antirubeola, test HIV, markeri virali pentru hepatita B,C,D, etc)

Echografia abdominala

Text Box: s Sustinerea diagnosticului clinic de sarcina se face cu ajutorul unor investigatii paraclinice. Care sunt acestea?
? 1. Teste biologice de sarcina (ex. Reactia Galli-Mainini)
2. Teste imunologice de sarcina (TIS)- care evidentiaza HCG īn urina femeii presupuse a fi gravida
3. Echografia abdominala






Echografia īn primul trimestru de sarcina - scopuri:

confirma diagnosticul de sarcina prin evidentierea:

sacului ovular (din S4-5): imagine transsonica īnconjurata de un ecou hiperecogen

ecoului embrionar (din S6)

pulsatiilor tubului cardiac primitiv (din S8)

aprecierea vārstei gestationale dupa:

dimensiunea sacului gestational (pāna la 5-6,5 saptamāni de amenoree)

lungimea cranio-caudala a embrionului (dupa 6,5 saptamāni de amenoree si pāna la 12-13 saptamāni de amenoree)

aprecierea evolutivitatii sarcinii (vizualizarea sacului ovular, a embrionului, a pulsatiilor tubului cardiac primitiv)

depistarea sarcinii ectopice

Echografia īn trimestrul II-III de sarcina - scopuri:

confirmarea diagnosticului de sarcina

aprecierea vārstei gestationale si a dezvoltarii fetale dupa:

diametrul biparietal (DBP)

circumferinta craniana (CC)

circumferinta abdominala (CA)

lungimea femurului (LF)

Acesti parametrii se raporteaza la curbele de crestere intrauterina (tabele standard).

aprecierea BCF (prin metoda echo Doppler)

determinarea sexului fatului

depistarea sarcinilor multiple

depistarea anomaliilor fetale (hidrocefalie, anencefalie, anasarca fetoplacentara, meningocel, etc)

localizarea placentei

aprecierea cantitatii de lichid amniotic

aprecierea evolutivitatii sarcinii (BCF, MAF, parametrii de dezvoltare a fatului)


COMPLETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE:

a.       fisa de urmarire clinica a gravidei

b.      registrul de evidenta a gravidelor

c.       registrul de consultatii

d.      caietul de maternitate

e.       bilete de trimetere pentru investigatii paraclinice si de laborator sau pentru consult de specialitate


EDUCAŢIA GRAVIDEI: se vor discuta urmatoarele aspecte:

F   Importanta dispensarizarii si a participarii active a gravidei la acest act medical.

F   Calendarul urmatoarelor consultatii prenatale

F   Modul de viata

F   Igiena personala, īngrijirea sānilor, activitatea sexuala

F   Igiena alimentatiei (dieta normocalorica, echilibrata, bogata īn vitamine, calciu, fier; precizarea alimentelor care trebuie evitate)

F   Rolul nociv al fumatului, consumului de bauturi alcoolice, drogurilor, unor medicamente, atāt asupra gravidei, cāt si asupra produsului de conceptie



F   Medicamente contraindicate īn sarcina (se va da gravidei o lista cu astfel de medicamente)

F   Igiena muncii (din luna a 7-a si 10 zile gravida beneficiaza de concediu prenatal platit, conform dispozitiilor din Codul Muncii)

F   Cresterea īn greutatea pe parcursul sarcinii (īn mod normal, cresterea totala īn greutate pe parcursul sarcinii este de 10-12 kg, cresterea lunara este de 1,5-2 kg , nedepasind 500 g/saptamāna īn luna a 9-a)

F   Posibilitatea aparitiei unor semne (edeme, hemoroizi, varice) si interpretarea lor de catre gravida

F   Necesitatea prezentarii la medic ori de cāte ori apar semne de alarma (contractii uterine dureroase, sāngerari, pierdere de lichid amniotic, edeme īn repaus, crestere anormala īn greutate, necorelarea vārstei gestationale cu īnaltimea fundului uterin)

F   Riscul expunerii la boli infecto-contagioase (mai ales la rubeola); educatie sanitara īn timpul epidemiilor.

F   Imunizarile (vaccinarea antitetanica, cānd este cazul)

F   Necesitatea determinarii anticorpilor anti-D (īn cazul incompatibilitatii īn sistem Rh): īn saptamānile 24-28 si antepartum

F   Prezentarea unor materiale (carti, reviste, planse, casete video), referitoare la īngrijirea prenatala si postnatala, psihoterapie, fizioterapie.

1.2. CONSULTAŢIILE PRENATALE ULTERIOARE

LOCUL DE DESFĂsURARE (UNDE ? unitatea de asistenta medicala 545j98f primara (dispensar)

MOMENTUL ACORDĂRII CONSULTAŢIILOR PRENATALE (CĀND ?): conform calendarului stabilit de catre medicul de familie pentru fiecare gravida īn parte.

ECHIPA DE LUCRU (CU CINE ?)

medic specialist īn Medicina Familiei

asistenta de cabinet

asistenta de teren

moasa

asistenta de igiena

ECHIPAMENT NECESAR (CU CE ?

instrumentar medical (stetoscop, tensiometru, termometru, apasator de limba, lanterna, ciocan de reflexe, stetoscop obstetrical, pelvimetru, centimetru, taliometru, cāntar)

materiale sanitare

documente medicale (fise de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, caiet de maternitate, bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice)

ETAPE DE DESFĂsURARE (CUM?

ANAMNEZA : scurt interogatoriu asupra evolutiei sarcinii īntre doua controale medicale; se insista asupra urmatoarelor semne/simptome: lombalgii, dispnee, edeme, varice, hemoroizi, dureri abdominale, pierderi de sānge, poliurie, astenie, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal, insomnie, stare afectiva modificata, etc.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

F   Parametrii generali

Stare generala si de nutritie

Stare psihica

Greutatea si cāstigul īn greutate īntre doua examene succesive

Temperatura axilara

Tensiunea arteriala

Puls si alura ventriculara

F   Starea functionala a tuturor aparatelor si sistemelor organismului gravidei

F   Urmarirea modificarilor caracteristice sarcinii (modificari generale si ale sānilor)

F   Efectuarea testului Gant (roll-over test):

scopul testului: depistarea precoce a HTA indusa de sarcina

se efectueaza din luna a 6-a de sarcina

principiul metodei: se determina TA din 5 īn 5 minute, timp de 15 minute cu gravida īn pozitie de decubit lateral stāng; apoi se trece gravida īn pozitie de decubit dorsal si se determina TA la 1 minut si la 5 minute

rezultate: daca TA diastolica creste cu >20 mmHg īn pozitia de decubit dorsal, testul este pozitiv, 80% din gravide avānd riscul de a dezvolta pe parcursul graviditatii o HTA indusa de sarcina (preeclampsie); aceste cazuri vor fi atent supravegheate si vor fi trimise la consult de specialitate pentru monitorizare si conduita terapeutica

EXAMENUL OBSTETRICAL va cuprinde:

examenul abdomenului (se urmeaza aceeasi pasi: inspectie, palpare, auscultatie, descrisi la prima consultatie prenatala): se vor urmari ĪFU, CA, MAF, BCF, prezentatia

examenul local (inspectia regiunii anogenitale si examenul cu valve)

REEVALUAREA RISCULUI OBSTETRICAL sI A SCORULUI DE RISC (modelul lui Coopland)

EXAMENE PARACLINICE sI DE LABORATOR

Cu ocazia fiecarei consultatii prenatale programate, se vor repeta urmatoarele investigatii:

F   Hemoleucograma

F   RBW/VDRL (obligatoriu īn trimestrul III)

F   Examen de urina

F   Examenul secretiei vaginale

F   Echografie abdominala

VACCINAREA ANTITETANICĂ

īn cazul gravidelor nevaccinate antitetanic se efectueaza primovaccinarea cu VTA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita), care consta īn administrarea intramusculara a 2 doze a cāte 0,5 ml, la interval de 4 saptamāni (īn L 7 ½ si L 8 ½)

revaccinarea gravidelor vacinate anterior se va face īn luna 71/2 a primei graviditati cu o doza de 0,5ml VTA, intramuscular (revaccinarea cu ocazia unei sarcini ulterioare se face numai īn cazul īn care au trecut peste 10 ani de la ultima revaccinare primita)

la 1 an de la nastere se efectueaza un rapel cu VTA, IM, 0,5 ml

ACTIVITĂŢI PROFILACTICE:

tratamentul anemiei (īn cazul īn care Hb< 11g% si Ht<35%): suplimentarea cu preparate farmaceutice: terapie orala cu preparate pe baza de fier, acid folic, vitamina C

profilaxia rahitismului (īn cazul fatului): alimentatie bogata īn calciu, administrare de vitaminaD si calciu

tratamentul bacteriuriilor asimptomatice: antibiotice (ampicilina, cefalosporine, etc, conform antibiogramei)

ALTE MĂSURI:

acordarea concediului prenatal din luna a 7-a si 10 zile (totalizeaza 126 zile)

gravidele cu sarcina cu risc crescut vor fi dispensarizate separat si vor fi monitorizate atāt de catre medicul de familie, cāt si de catre specialistul īn obstetrica-ginecologie din policlinica

tratarea (īn colaborare cu specialistul) a afectiunilor frecvente īn sarcina care nu necesita spitalizare (bacteriurii asimptomatice, cataruri sezoniere, anemii usoare)

trimitere spre internare a gravidelor cu patologie proprie sarcinii (daca afectiunile īn cauza ar afecta produsul de conceptie, sarcina sau gravida)

COMPLETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE:

fisa de urmarire clinica a gravidei

registrul de evidenta a gravidelor

caietul de maternitate

bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice si de laborator sau pentru consult de specialitate



EDUCAŢIA GRAVIDEI: se vor discuta urmatoarele aspecte:

F   Calendarul urmatoarelor consultatii prenatale.

F   Modul de viata.

F   Igiena personala, īngrijirea sānilor, activitatea sexuala.

F   Igiena alimentatiei (dieta normocalorica, echilibrata, bogata īn vitamine, calciu, fier; precizarea alimentelor care trebuie evitate).

F   Rolul nociv al fumatului, consumului de bauturi alcoolice, drogurilor, unor medicamente atāt asupra gravidei, cāt si asupra produsului de conceptie.

F   Medicamente contraindicate īn sarcina.

F   Igiena muncii.

F   Cresterea īn greutatea pe parcursul sarcinii.

F   Graficul MAF si BCF.

F   Rolul echografiei īn supravegherea evolutiei sarcinii si produsului de conceptie.

F   Posibilitatea aparitiei unor semne (edeme, hemoroizi, varice) si interpretarea lor de catre gravida.

F   Necesitatea prezentarii la medic ori de cāte ori apar semne de alarma (contractii uterine dureroase, sāngerari, pierdere de lichid amniotic, edeme īn repaus, crestere anormala īn greutate, necorelarea vārstei gestationale cu īnaltimea fundului uterin).

F   Riscul expunerii la boli infecto-contagioase (mai ales la rubeola); educatie sanitara īn timpul epidemiilor.

F   Vaccinarea antitetanica.

F   Necesitatea determinarii anticorpilor anti-D (īn cazul incompatibilitatii īn sistem Rh).

F   Semne premonitorii ale travaliului (eliminarea dopului gelatinos, aparitia contractiilor uterine dureroase care cresc īn frecventa, intensitate, durata).

F   Semne ale rupturii premature de membrane (eliminarea unui val de lichid opalescent, cu miros fad, care nu pateaza lenjeria) si modul de actiune īn aceasta situatie.

F   Amenintarea de avort (durere abdominala, sāngerare vaginala) si conduita gravidei īn aceasta situatie.

F   Semne ale sarcinii oprite īn evolutie (diminuarea tulburarilor neurovegetative, TIS negativ, contrast vārsta gestationala/dimensiuni uter).

F   Semne ale HTA induse de sarcina (TA>140/90 mmHg, edeme persistente >24 ore de repaus, proteine īn urina).

F   Comportamentul gravidei īn preajma termenului.

PSIHOPROFILAXIA

scop: diminuarea/disparitia fricii de nastere si formarea unei conduite adecvate īn timpul nasterii

metode

lectii despre reproducere, evolutia sarcinii, mecanismele nasterii, mecanismele durerii īn timpul nasterii (5-6- lectii cu cāte 10-12 gravide)

exercitii fizice colective, sub īndrumarea unui asistent sau fizioterapeut (exercitii de relaxare, de respiratie, de antrenare a musculaturii abdominale si perineale)

optimizarea relatiei medic-moasa -gravida prin vizite la domiciliul gravidei

informare asupra locului nasterii, dotarii maternitatii, echipei de medici si asistente din maternitate






1.3. IGIENA SARCINII

Igiena sarcinii se īnscrie īn masurile profilactice pentru protectia femeii īnsarcinate si a fatului īn uter.

MODUL DE VIAŢĂ

Nu va fi perturbat īn mod deosebit odata cu instalarea starii de gestatie.

Gravida īsi va continua activitatea profesionala si activitatea desfasurata la domiciliu, cu unele restrictii privind cantitatea si intensitatea efortului fizic depus.

Vor fi evitate eforturile fizice mari si prelungite, surmenajul intelectual, oboseala.

IGIENA MUNCII ĪN SARCINĂ

Īn primele 5 luni de sarcina, gravida īsi va desfasura normal activitatea profesionala.

Se vor evita:

eforturile fizice mari

ridicarea greutatilor mai mari de 10 kg

locurile de munca cu noxe periculoase (radiatii, substante toxice)

locurile de munca periculoase (la īnaltime)

munca īn locuri cu temperatura crescuta sau scazuta, umiditate excesiva, trepidatii, munca īn aer liber īn timpul sezonului rece

pozitiile vicioase la locul de munca

ortostatismul prelungit

Conform Codului Muncii:

F     Gravidele si lauzele nu vor fi folosite la locuri de munca vatamatoare, grele, periculoase sau contraindicate medical si nu vor fi chemate la ore suplimentare. Ele vor fi trecute pe alte locuri de munca fara scaderea retributiei.

F     Munca gravidelor īn timpul noptii este interzisa.

F     Gravidele beneficiaza de concediu de maternitate platit. Concediul prenatal si de maternitate dureaza 126 zile (52 zile īnaintea nasterii si 74 zile dupa nastere), cu posibilitatea de prelungire pentru cresterea copilului.

ODIHNA

Se recomanda 8 ore de somn/zi.

Daca gravida prezinta insomnii īn cursul noptii, se evita somnul de dupa-amiaza, acesta fiind īnlocuit cu repausul īn fotoliu sau cu plimbari usoare .

Se recomanda plimbari īn aer liber, lecturi usoare, spectacole distractive.

ACTIVITATEA SPORTIVĂ

Sunt contraindicate:

sportul de performanta

calaria

tenisul

alpinismul

canotajul

schiul

īnotul (īn primele luni de sarcina)

gimnastica de performanta

schiul nautic



motocrosul

plaja

Se recomanda:

F     mersul pe jos pe teren plat (īn ultima parte a sarcinii plimbarile sa nu fie mai lungi de 30-45 minute)

F     mersul cu bicicleta pe distante scurte

F     īnotul usor, īn lunile a 4-a si a 5-a

F     gimnastica medicala usoara (maxim o ora, la 3-4 zile), constānd īn exercitii de respiratie, de relaxare, de īntarire a musculaturii abdominale si perineale

Īn amenintarea de avort, avortul repetat sau incontinenta cervico-istmica, orice sport este interzis.

CĂLĂTORIILE

Evitarea aglomeratiei datorita riscului crescut de a contracta o boala infecto-contagioasa.

Evitarea calatoriilor lungi si obositoare cu trenul sau masina.

Este permisa calatoria cu avionul.

Īn preajma termenului se recomanda gravidei sa nu paraseasca localitatea de resedinta.

IGIENA CORPORALĂ

Igiena corporala zilnica este aigurata prin bai complete la cada sau dusuri.

Se contraindica:

baile de aburi (sauna) sau baile fierbinti

baile de sezut si de picioare

dusurile cu apa rece sau fierbinte

Lenjeria de corp va fi din bumbac si se va schimba zilnic.

Īmbracamintea va fi larga, lejera (de evitat centurile abdominale, corsetele).

Īncaltamintea va fi usoara, cu talpa ortopedica (de evitat īncaltamintea cu toc īnalt sau cu talpa plata).

IGIENA GENITALĂ sI ACTIVITATEA SEXUALĂ

Igiena organelor genitale va fi asigurata prin toaleta cu apa si sapun putin degresat. Se vor evita irigatiile vaginale.

Se va pastra igiena sānilor si se vor īngriji mameloanele (masaj usor si prevenirea eroziunilor).

Īn general, activitatea sexuala este permisa cu moderatie. Se recomanda renuntarea la raporturile sexuale atunci cānd gravida prezinta contractii uterine dureroase pe parcursul trimestrului III de sarcina.

Raporturile sexuale sunt contraindicate īn urmatoarele situatii:

gravide cu infertilitati severe

amenintare de avort

avort habitual

iminenta de nastere prematura

īn ultimele 6 saptamāni dinaintea datei probabile a nasterii

IGIENA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Gravida va fi protejata de emotii, griji, suprasolicitari intelectuale, lecturi deprimante, dizarmonii afective.

Este necesar un climat optim familial si la locul de   munca.

IGIENA ALIMENTAŢIEI

Regimul alimentar va fi variat si echilibrat.

Regimul alimentar va fi cu un usor spor caloric, normoglucidic, hipolidic, usor hiperprotidic, bogat īn vitamine si saruri minerale, cu un consum moderat de sare. Alimentele vor fi proaspete si usor digerabile. Mesele vor fi programate la intervale regulate.

Nevoile calorice

F     Pentru gravidele care depun eforturi usoare: 2200-2400 kcal/zi

F     Pentru gravidele care depun eforturi moderate: 2500-3000 kcal/zi

F     Necesarul caloric este dat de 60% glucide, 25% lipide, 15% proteine.

F     Un spor caloric se adauga gravidelor adolescente sub 20 ani, gravidelor denutrite anterior sarcinii, gravidelor care depun munca fizica grea īn conditii dificile de microclimat.

F     O reducere a aportului caloric (<2000 kcal/zi) se va face gravidelor obeze si celor cu crestere ponderala excesiva pe parcursul sarcinii.


Aportul protidic:

F     Necesarul de proteine va fi de 1,5 g proteine/kgcorp/zi.

F     Jumatate din aportul de proteine va fi reprezentat de proteine de origine animala (lapte - 500ml/zi, iaurt, brānza de vaci-30g/zi, oua, carne, peste)

F     Se recomanda: lapte - 500ml/zi, iaurt, brānza de vaci-30g/zi, oua, carne de pui sau vita, peste, fructe si legume proaspete.

Aportul de glucide:

F     Necesarul de glucide va fi de 5-6g/kgcorp/zi (300-400g/zi), care acopera cheltuielile energetice.

F     Se recomanda: pāine, fainoase, fructe si legume proaspete, compoturi de fructe, sucuri naturale.

Aportul de lipide:

F     Necesarul de lipide va fi de 50-60g/zi, din care 60% lipide de origine animala, īntrucāt acopera nevoile de vitamine liposolubile (A,D,E,K).

Aportul de substante minerale:

F     Sodiul: 4-6g/zi (excluderea alimentelor bogate īn sare: conserve, brānzeturi ferrmentate, muraturi, afumaturi, mezeluri). Aportul de sare va fi scazut īn caz de HTA, insuficienta cardiaca, edeme.

F     Calciul: 1,3-1,6g/zi. Calciul, ca si fosforul se gaseste īn lapte si derivate lactate, oua, carne, legume.

F     Fierul: 15-20mg/zi, avānd ca surse: legume verzi, urzici, ciuperci, spanac, ficat, oua.

F     Celelalte minerale (P, Mg, K, I, Cu, Co, etc) sunt aduse printr-o dieta echilibrata.

Aportul de vitamine:

F     Necesarul de vitamine este mult crescut īn sarcina si este asigurat de diverse alimente (fructe, legume, carne, oua, peste, lapte, derivate de lapte, etc)

Alte masuri:

F     Se suprima consumul de alcool, condimente, cafea concentrata, ceai negru.

F     Se evita: conservele, brānza fermentata, māncarurile grase, tocaturile, sosurile prajite, vānatul.

F     Se interzice fumatul (risc de avort, nastere prematura, greutate mica la nastere, etc).

F     Sunt permise cafeaua slaba ( o ceasca/zi), bauturile slabe, īn cantitati mici.

F     Pentru prevenirea constipatiei se recomanda o alimentatie bogata īn legume cu continut crescut īn celuloza, precum si plimbarea.

F     Pentru prevenirea cariilor se recomanda periajul dupa fiecare masa si evitarea dulciurilor concentrate (ciocolata, bomboane, dulceturi). De asemenea, este indicat ca gravidele sa fie consultate si de catre un medic stomatolog.

F     Aportul de lichide este ad libitum, cu exceptia cazurilor de HTA indusa de sarcina, insuficienta cardiaca, edeme masive, cānd aportul de lichide este limitat.

MEDICAMENTELE sI SARCINA

Administrarea medicamentelor īn sarcina comporta riscuri legate de:

A.     Teratogenicitate (daca sunt administrate īn perioada embrionara)

B.     Toxicitate fetala

C.     Toxicitate materna

D.     Posibilitatea īntreruperii sarcinii

A.     Teratogenicitate: depinde de stadiul teratogen, specificitatea agentului teratogen si doza administrata: exemple:

- Thalidomida, valproat de sodiu, antitiroidiene, warfarina, litiu, antidiabetice orale, antimalarice de sinteza, citostatice, unele sulfamide, podofilina, metronidazol, fenotiazine, barbiturice






B. Toxicitatea fetala:

aminoglicozide: ototoxice

cloramfenicol: sindrom gray-baby (palid, hipoton,cu hipotermie)

tetracicline: hipoplazie dentara, colorare īn galben a dintilor

sulfamide: icter neo-natal

miofilin: iritabilitate

diazoxid: hiperglicemie, alopecie

benzodiazepine: detresa respiratorie, floppy syndrome

C. Toxicitate materna:

D. Posibilitatea īntreruperii sarcinii:

Lehuzele vor fi supravegheate la externarea din maternitate si la 4 saptamāni de la nasterea copilului

Elementele clinice de supravegheat sunt:

starea generala

temperatura: poate creste īn ziua 3-4 de la nastere datorita angorjarii sānilor (furia laptelui); orice alta stare febrila la o lauza este considerata patologica, fiind expresia unei infectii īn postapartum

greutatea corporala

tensiunea arteriala

pulsul

diureza (uneori poliurie) si aspectul urinei

tranzitul intestinal (exista tendinta la constipatie, ceea ce favorizeaza aparitia hemoroizilor)

involutia uterului: īn ziua 2: uterul este la nivelul ombilicului, īn ziua 6 la ½ distantei ombilic-pubis, īn ziua a 12 la nivelul simfizei pubiene, dupa ziua 12 sub simfiza pubiana; la 6-8 saptamāni de la nastere are dimensiunile normale

aspectul lohiilor (scurgerile vaginale): au miros fad, īn ziua 4-5 au culoare sanguinolenta (rubra), īn ziua 15 sunt seroase (serosa), iar pāna la 4 saptamāni sunt albe (alba)

aspectul regiunii perineale si al plagii de episiotomie sau perineotomie (plaga trebuie sa fie supla, nedureroasa, sa nu sāngereze si sa nu bombeze, tegumentele sa fie normale)

aspectul plagii dupa interventie cezariana (daca femeia nu a nascut pe cale vaginala)

aspectul sānilor si mamelonului

lactatia: colostru pāna īn ziua 5, apoi lapte; ciclul lactatiei: golire (7-8 minute), refractara (3 ore), de umplere (20-30 minute)

starea psihica: exista uneori o stare depresiva īn primele 2-3 zile dupa nastere, cu anxietate, labilitate emotionala, halucinatii; daca persista mai mult de 10 zile va fi nevoie ed consult psihiatric)

Atitudinea īn lauzie:

controlul temperaturii

supravegherea involutiei uterului

toaleta vulvoperineala cu solutie cloramina sau alte antiseptice

aplicarea unei pungi de gheata la nivelul plagii perineale īn primele ore dupa nastere

supravegherea tranzitului intestinal si combaterea constipatiei- laxative, alimentatie bogata īn fibre

supravegherea mictiunilor

supravegherea aspectului lohiilor (se poate recomanda Ergomet, daca lohiile sanguinolente sunt abundente)

dieta completa bogata īn calorii, vitamine, fier, calciu

administrarea de preparate pe baza de fier 3 luni dupa nastere

īngrijirea sānilor: spalarea mamelonului cu apa si sapun īnainte si dupa fiecare alaptare, evacuarea sānului periodic prin supt la intervale de 3-4 ore

īn cazul ragadelor mamelonare: se suspenda suptul pentru minim 24 de ore, timp īn care femeia se mulge artificial

reluarea ciclului menstrual la femeia care nu alapteaza se face dupa 6-8 saptamāni, primul ciclu fiind anovulatoriu; la femeia care alapteaza, menstruatia se reia mai tārziu, primele doua clcluri fiind anovulatorii

reluarea contactului sexual se face dupa 40 de zile de la nastere


Datele privind evolutia lehuziei se noteaza īn fisa de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, registrul de consultatie

Principalele complicatii īn postpartum sunt: infectiile si hemoragia. Pentru orice complicatie importanta aparuta, MF trebuie sa trimita lehuza la control de specialitate















Document Info


Accesari: 9467
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )