Afectiuni reumatismale
Diagnosticul afectiunilor musculoscheletale
Istoricul aduce informatii privind:
-afectiuni inflamatorii
- afectiuni mecanice
-afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)
Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie
- tulburari functionale
Examenul fizic stabileste:
afectiuni articulare
- afectiuni periarticulare
- afectiuni musculare,..
- afectiune nereumatismala c 18418f524s are determina simpt.musculoscheletale
- afectiune functionala
- alte cause
Simptome
1.Durerea
de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare- spondilartrite
de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza
nocturna - guta
poliarticulara, monoarticulara
localizata (precisa)
referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial)
ascutita -nerve entrapment
intensa - articulara
2.Redoare- matinala sau vesperala
AR,SpA -remisa de utilizare
artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita
3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare
4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..
5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF
6.Labilitate emotionala
7.Simptome nespecifie : febra, scadere ponderala,.frisoane,transpiratii
Examen fizic
Local
Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial,
sinovita proliferativa,bursite)
Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate
asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze
Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta
Manifestari sistemice
cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc ,
hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)
Artrita
-inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionala
Debut: acut,(RF) insidios(LES)
Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR)
Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)
Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)
Secventa afectarii aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)
Afectare locala specifica- guta, a,septica
Investigatii
Teste uzuale
Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR
Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4),
Aspectul lichidului sinovial
Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie
Criterii de diagnostic: clinice+laborator
Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale
Antiinflamatoare nesteroidice
+ inhibitori de Cox-2
DEMARD( disease modifying antirheumatic drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,..
Corticoizi
Imunosupresoare
Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra
Anticoagulante
Protectoare endoteliale
Monoartrite (cauze)
Artrita septica*
Sinovita cristal indusa
Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica)
Traumatisme
Hemartroze ( hemofilie?)
Reactie de corp strain
*examen de lichid sinovial obligatoriu
Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale
Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica, ankilozanta,enteropatica)
Prezentare a unei poliartrite
Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria
Poliartrite:
afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica
Neinflamatorii:
osteoartrita generalizata (artroza)
Hemocromatoza
Artropatia acromegalica
Inflamatorii:
Artrita virala
Artrita reumatoida
LES
Sarcoidoza
Osteoartropatia hipertrofica
Reumatismul articular acut
complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic,caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata
-copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltate
Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29
Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei:
Acid hialuronic- similar cu cel uman
Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina
Antigen de perete al str(60kDa).-HSP65
Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T
Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici care reprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace-procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1
Patologie :modificari histologice cumulative;faze:
- exudativa
proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide ,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza limf.B,T,IL-1,TNF-α
Zone specifice:
Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific
miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale
endocardita - leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii, calcificari - remaniere a aparatului valvular
Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)
Semne si simptome
Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulator
Infectie faringiana streptococica- ant.
Debut:
1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.
- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati
- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana
2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..
3.Cardita
- prezenta la 85% in primele saptamini de boala
Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani)
Criterii de cardita:
a.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA)
b.Miocardita -tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar
c.insuficienta cardiaca- manifestare severa
d.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG
4.Nodulii subcutanati -prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta
5.Eritem marginat - inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita
6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani
7.Febra
8.Pneumonia reumatica - alveolita, cazuri severe
9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale
Investigatii- nu sunt patognomonice
Teste pt.evidentierea inf.streptococice
- exudat faringian
serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica
Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen
Interval PR alungit
Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree
atac de RAA netratat- 3 luni
RAA prelungit -peste 6luni
Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice
Criterii diagnostice ale atacului de RAA
Majore
Cardita
Poliartrita
Choree
Eritem marginat
Noduli subcutanati
Minore
Febra
Artralgie
RAA in antecedente
Leucocitoza
Bl.AV gr.I,II
*puls evidente de infectie streptococica
Tratament
-penicilina i.v., orala
- macrolide : eritromicina,azitromicina
- cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust)
- aspirina
-corticoizi
- profilaxia endocarditei bacteriene
Artrita reumatoida
afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil
Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului
prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000
Etiologie
susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major
sexul feminin -factor de risc (virf intre 45-65ani)
fumat
Patologie:
- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei
- lichid sinovial in cantitate variabila
- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi
- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa
- Ankiloze fibroase /osoase
- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar
- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere
Semne si simptome
Debut: insidios
- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini
- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme
- palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile -nu exista eritem
Afectare articulara specifica : sinovita eroziva
1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor
2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial)
3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie
Extra articulare
Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii
Musculoscheletale:atrofii musculare,tenosinovite,bursite,osteoporoza
Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie
Limfatice-splenomegalie, s.Felty
Noduli subcutanati
Oculare -episclerita ,sclerita, scleromalacie, keratoconjunctivita sicca
Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite multiplex,arteriteviscerale
Cardiace pericardita, miocardita,endocardita,tulburari deconducere,vasculitacoronara,aortita granulomatoasa
Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan
Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii periferice,mononevrite multiplex
Investigatii
Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute
VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +
FR- +in 80% din pacienti
ANA +80%
Crioglobuline +/-
Radiologie - imagini diagnostice tardive
RMN +
Scintigrama osoasa +
HLA-DR4
Criterii diagnostice- ARA 1988
Redoare matinala ( peste 1ora)
Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii
Artrita articulatiilor mici ale miini
Artrita simetrica
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid prezent
Modificari radiologice
- Durata semnelor peste 6 saptamini
Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii
Evolutie clinica- progresiva,impredictibila
Makeri de prognostic prost
Sex masculin
Stare sociala
Noduli subcutanati
Sinovita persistenta
Trombocitoza
Eozinofilie
VSH crescut,PCR+
FR titru crescut, ANA +, crioglobuline
HLA-DR4
Tratament
Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile articulare
Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie
Medicatie simptomatica
DMARD
Imunosupresie
Imunomodulare
Chirurgie in cazuri selectate
|
