Fiziopatologia uterului in timpul sarcinii este in functie de factorii care tin de varsta sarcinii, de influentele neuro-hormonale din perioada de graviditate si de parturitie.
Este cunoscuta fiziologia istmului uterin care se transforma in segment inferior incepand din luna a VII-a de sarcina. Istmul si colul uterin pot deveni incontinente in urma unor rup 121i83b turi cu ocazia nasterilor - lasand beant canalul cervical. Insuficientele cervico-istmice mai pot fi determinate de insuficienta stare de contractilitate a segmentului distal al uterului din timpul sarcinii si de tulburari neuro-hormonale care pot surveni. Insuficienta cervico-istmica este mult influentata de sarcina si din punct de vedere mecanic si din punct de vedere neuro-hormonal, prin cresterea pragului estrogenic in detrimentul progesteronului, facilitand astfel avortul spontan, prin deschiderea exagerata a canalului cervico-istmic si ruperea spontana a membranelor si expulzia fatului in lunile a IV-a, a V-a, a VI-a.
În afara de traumatismele accidentale, un procent important de nasteri premature sunt determinate de cauze mecanice obstetricale, ca de exemplu: hidramniosul, sarcina gemelara si multipla care pot declansa nasterea datorita distensiei premature si exagerate a uterului, insotita frecvent si de ruperea membranelor. Alte cauze au in vedere uterele malformate si hipoplazia, care supuse distensiei exagerate determinata de produsul de conceptie in dezvoltare, intra in contractie, canalul cervical cedeaza, producandu-se stergerea si dilatatia colului, ruperea membranelor si expulzia fatului. De asemenea, microtraumatismul repetat, cauzat de eforturi fizice, faciliteaza deschiderea canalului cervico-istmic si consecutiv avortul si nasterea prematura prin cresterea pragului de iritabilitate al uterului gravid (V. D. Petrescu).
Avortul si nasterea prematura le intalnim si in cazul uterelor cicatriceale, dupa operatii cezariene, dupa miometrectomii, miomectomii, metroplastii, histerorafii, salpingectomii cuneiforme si incizii pe utere fibromatoase, multiparitatea, inflamatiile cronice ale peretelui uterin, bolile psihice, starea de deproteinizare a unor organisme subnutrite care au drept consecinta tulburari biochimice, hormonale si degenerative la nivelul tesutului musculo-conjunctiv al uterului. Medicatia nejustificata si intempestiva conduce la instalarea tulburarilor de dinamica uterina.
Fiziopatologia uterului gravid in travaliu se caracterizeaza prin aparitia unor tulburari in desfasurarea nasterii punand uneori in pericol atat viata femeii cat si a copilului.
Travaliul disfunctional se poate datora unei activitati uterine ineficiente, prezentatii anormale sau volumului fetal excesiv, capacitate pelviana inadecvata sau combinatiei acestor factori. Inter-relatiile dintre acesti factori sunt complexe si nu sunt explicate in intregime. De exemplu, cand disproportia relativa cefalo-pelvica exista, progresiunea dilatatiei cervicale este deseori anormala, in ciuda activitatii uterine normale, detectata prin palpare sau inregistrare. Este important a recunoaste care dintre factori este absolut.
Eficienta travaliului este de asemenea dependenta de frecventa si intensitatea contractiilor ca si de gradul de relaxare uterina dintre contractii. Activitatea uterina anormala este in mod conditional descrisa ca: hipotonica, hipertonica sau necoordonata.
În disfunctia hipotonica, contractiile slabe si de frecventa scazuta pot sa produca o progresiune anormala a travaliului. Aceasta disfunctie poate aparea in variate momente ale travaliului, dar cel mai des in travaliul avansat, asociata cu epuizarea materna. Aceasta varietate de disfunctie a fost considerata ca o inertie secundara a travaliului. La inceputul travaliului disfunctia hipotonica uterina este de fapt un fals travaliu. Totusi la unele paciente prelungirea fazei latente a travaliului se poate datora activitatii uterine hipotonice. În general activitatea uterina hipotonica raspunde bine la stimularea cu droguri ocitocice.
Activitatea uterina hipertonica este asociata cu doua varietati de disfunctie uterina. Activitatea uterina excesiva poate produce un travaliu anormal de rapid, cunoscut ca travaliu precipitat. Acest fel de travaliu care apare mai des la pacientele multipare este asociat cu cresterea morbiditatii si mortalitatii fetale si nu are un tratament specific. Mai des activitatea uterina hipertonica apare la inceputul travaliului, producand contractii neobisnuit de dureroase si o slaba progresiune a travaliului. Studiile arata ca aceste contractii isi au originea in segmentul uterin inferior si au un gradient invers de activitate. Acest tip de disfunctie a fost denumita inertie uterina primara, raspunde bine la sedare si este deseori accentuata de drogurile ocitocice.
Activitatea uterina necoordonata este tipica inceputului travaliului si deseori persista intr-un grad atenuat in cursul lui. Necoordonarea severa din punct de vedere clinic este asemanatoare cu disfunctia hipertonica cu contractii dureroase dar cu lipsa de progresiune a travaliului si poate fi asociata si o hipertonie uterina intre contractiile frecvente si neregulate, ducand la hipoxie fetala si suferinta fetala clinica. Activitatea uterina necoordonata raspunde deseori la sedare, analgezie prin droguri sau tehnici de blocare regionala sau chiar la o schimbare de pozitie a parturientei. Unii folosesc stimularea cu oxitocina, dar cele mai multe studii indica accentuarea incoordonarii prin acest tratament.
Cand dilatatia cervicala este evaluata contratimp, evolutia tipica a travaliului produce o curba in forma de sigma. Travaliul inregistrat grafic ca si cel clinic poate fi divizat in cateva faze bine definite. Faza latenta se extinde de la inceputul travaliului pana la inceputul fazei active cand ritmul dilatatiei se accelereaza fata de evolutia liniara din cursul fazei latente. În cursul fazei latente activitatea uterina devine in mod gradat mai coordonata, exista un disconfort minim si cervixul apare cu modificari minime ale progresiunii dilatatiei. Faza latenta este de obicei cea mai lunga parte a travaliului, durand aproximativ 8 ½ ore la nulipare si 5 ore la multipare. Faza activa este subdivizata intr-o faza initiala de acceleratie, faza liniara de maxima panta si intr-o faza de deceleratie ce apare exact inaintea celei de-a 2-a etape a travaliului. Faza activa dureaza aproximativ 5 ore la nulipare si 2 ore la multipare. Dupa dilatatie completa, a 2-a etapa a travaliului dureaza aproximativ 60 minute la nulipare si 15 minute la multipare.
Travaliul disfunctional apare in variate forme clinice care includ faza latenta prelungita, faza activa prelungita, oprirea secundara a dilatatiei si travaliul precipitat.
Din analiza graficului travaliului dupa Friedman faza latenta prelungita poate fi definita ca fiind mai lunga de 20 de ore la nulipare si de 13,5 ore la multipare. Este frecvent asociata cu o analgezie excesiva, disproportie relativa cefalo-pelviana sau prezentatie pelviana. Doar 20% din aceste cazuri evolueaza mai departe in travaliu fara dificultati; intre acestea sunt mai multe cu forme combinate de travaliu disfunctional. Metodele de tratament ale fazei latente prelungite sunt greu de evaluat pentru ca aceasta situatie se poate rezolva spontan in ciuda incercarilor de tratament. Sedarea si analgezia sunt in general formele cele mai eficace de tratament. Sulfatul de morfina, 10-15 mg intramuscular, va oferi analgezia optima pentru contractiile dureroase si permite o perioada de odihna care este frecvent urmata de faza activa a travaliului. Uzul ocitocicelor si al amniotomiei, este de obicei, in general, de mai putin succes. Daca tratamentul este insuficient, este indicata, operatia cezariana pentru a evita o prelungire in continuare a travaliului ce ar implica morbiditatea materna si fetala.
Faza activa prelungita apare atunci cand ritmul de dilatatie cervicala in faza activa este mai putin de 1,2 cm pe o ora pentru nulipare si de 1,5 cm pe ora pentru multipare. Acest tip de travaliu disfunctional este asociat cu o relativa disproportie cefalo-pelvica, excesiva sedare, analgezie sau anestezie de conductie. În general, cea mai buna conduita fata de aceasta situatie clinica consta in expectativa si urmarire atenta. Amniotomia poate fi folositoare, dar ocitocicele nu, intrucat produc o epuizare a pacientei. Sedarea, anestezia aditionala sau anestezia regionala deseori incetinesc progresiunea travaliului, dar sunt necesare pentru a asigura confortul pacientei. De asemenea, trebuie administrate lichide intravenos. Cezariana poate fi indicata in cazul deteriorarii conditiei materne sau fetale.
Oprirea secundara a travaliului apare cand dilatarea se opreste in cursul fazei active a travaliului si deseori este asociata cu disproportia cefalo-pelvica, dar se poate datora si medicatiei sau anesteziei de conducere. Cand este recunoscuta aceasta stare, pacienta trebuie cercetata in sensul unei disproportii cefalo-pelvice si daca aceasta este prezenta, nasterea se termina prin operatie cezariana. Daca nu exista disproportia cefalo-pelvica se stimuleaza travaliul cu oxitocina si amniotomie.
Travaliul precipitat apare cand exista o rapiditate neobisnuita de progresiune a dilatatiei cervicale in cursul nasterii. Aceasta progresiune poate fi definita arbitrar ca un ritm mai mare de 10 cm pe ora pentru multipare si 5 cm pe ora pentru nulipare, cu o crestere mal mare a incidentei disfunctiei la multipare. Este asociata cu implicatii neurologice asupra fatului si poate fi restransa pe cat posibil prin anestezie de conductie, si prin evitarea amniotomiei.
|
