LUCRARE DE DIPLOMA - INGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC

GRUPUL SCOLAR

"GHEORGHE MARINESCU"

TARGU-MURES

LUCRARE DE DIPLOMA

SCOALA POSTLICEALA

"GHEORGHE MARINESCU"

TARGU MURES

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTULUI

CU ASTM BRONSIC

CUPRINS

Capitolul 1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie a arborelui bronsic.

Anatomia si fiziologia arborelui bronsic

Beta - adrenergicele sunt derivati ai adrenalinei, care din cauza efectelor secundare ( ca si efedrina) nu mai e utilizata astazi. Din generatia a doua se folosesc Izoprenalina ( Aludrin ) si Ociprenalina ( Alupent, Astmopent ) ;

Alimentele interzise sunt :

Mesele vor fi fractionate in cantitati mici si dese.

Din generatia a doua se folosesc : Izoprenalina ( Aludrin ) si Ociprenalina ( Alupent, Astmopent ) ;

Superiori acestora sunt derivatii din generatia a treia : Terbutalinul ( Bricanyl ), Fenoterolul ( Berotec ), Salbutasnolul ( Ventolin si Sultanol ) si Clenbuterolul (Spiropent). Sunt folositi cu precadere in aerosoli dozati. Dozajul correct ( 4x2 inhalatii / zi ) este practice lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Cele sub forma de spray dozat sunt de intrebuintare curenta. S-a incercat si prepararea tabletelor de Ociprenalina, Salbutamol si Terbutalina. Preparatul Ventolin ( Salbutamol ) pare cel mai util. Ca reactii adverse dupa supradozaj, pot aparea : tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie, cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Aceste manifestari apar spontan prin reducerea dozei.

2. Anticolinergice - Atrovent ; rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor.

. Xantine - Teofilina si derivatii sai, Miofilin, Aminofilin si Runidural. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna actiune pe cale iv sau ca aerosoli.

intepare - la adult pulpa degetului sau lobul urechii, iar la copii fata plantara a halucelului sau calcaiului.

punctie venoasa.

1.Recoltarea sangelui capilor prin intepare

Recoltarea se efectueaza pentru examenele hematologice : hemoleneograma, dozarea hemoglobinei, determinarea timpului de sangerare si coagulare, pentru examen parazitologic.

Materiale necesare : manusi de cauciuc sterile, tava medicala curate, solutii dezinfectante ( alcool 70º ), ace sterile, tampoane de vata, camera umeda ( cutia Petri), lame uscate si degresate, pipete Potain.

Tehnica : Bolnavul va fi asezat in pozitie sezanda cu mana sprijinita. Se aseptizeaza pielea degetului inelar sau medius cu un tampon cu alcool 70º. Se evita congestionarea prin frecare puternica si prelungita. Se asteapta evaporarea completa a alcoolului. Cu un ac steril se inteapa cu o miscare brusca pielea pulpei degetului, in partea laterala a extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate. Cu un tampon steril uscat se sterge prima picatura. Se lasa sa se formeze o picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama. Se sterge cu un tampon cu alcool 70º.

2.Recoltarea sangelui prin punctie venoasa

Recoltarea se efectueaza pentru examene de laborator, biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice.

Locul punctiei : venele de la plica cotului, bazilica si cefalica, unde se formeaza

un M venos prin anastomozarea venelor antebratului ; venele de pe fata dorsala a mainii, venele femurale, venele subclaviculare, venel maleolare interne, venele jugulare si epicraniene ( la copii ).

Materiale necesare : perna tare elastica pentru sprijinirea bratului, musama mica, aleza mica, alcool sau benzina iodata sau tinctura de iod, instrumente si materiale steril, ace sterile de 25-30 mm si diametrul de 6/10, 10/10 mm, seringi,pense, manusi de cauciuc, tampoane de vata, garou de cauciuc, sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavite renale.

Pregatirea bolnavului : Bolnavul e asezat intr-o pozitie confortabila. Se examineaza cavitatea si starea venelor avand grija ca hainele san u impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului. Se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie, se dezinfecteaza tegumentele, se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei strangandu-l astefel incat sa se opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera. Se recomanda bolnavului sa stranga pumnul, venele devenind turgescente.

Tehnica : Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza viz - a - viz de bolnav. Se fixeaza vena cu policele maini stange la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupara tesuturilor vecine. Se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus in mana dreapta intre police si restul degetelor. Se patrunde cu acul, traversand in ordine tegumentul in pozitie oblica, apoi peretele venos, invingandu-se o rezistenta elastica pana cand acul inainteaza in gol. Se schimba directia acului cu 1-2 cm in lumenul venei. Se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratii cu seringa. Se continua tehinca in functie de scopul punctiei venoase, injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui. In caz de sangerare ( emisie de sange ), se prelungeste acul cu un tub de polietilena care se introduce in vasul collector, garoul ramanand strans pe brat. Se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului. Se aplica tampon imbibat cu solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului. Se retrage apoi brusc acul. Se comprima locul punctiei in 1`-3`, bratul fiind in pozitie verticala.

Dupa tehnica se face toaleta locala a tegumentelor, se schimba lenjeria daca sa murdarit, se pregateste sangele pentru trimis la laborator si se reorganizeaza locul de minca.

Procedeul de recoltare e stabilit in functie de analizele ce urmeaza sa se efectueze.

Recoltarea sputei : sputa e un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expectoreaza din caile respiratorii prin tuse.

Materiale necesare : cutie Petri sterile, pahar conic, scuipatoare speciala sterilizata fara substanta dezinfectanta, batiste de hartie, pahar cu apa.

Pregatirea bolnavului : Se anunta bolnavul, se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa expectoreze in vasul dat si sa nu introduca in vas si saliva.

Tehnica : I se ofera paharul cu apa sa isi clateasca gura. I se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut. I se solicita bolnavului sa expectoreze dupa un efort de tuse. Se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 h.

In astmul bronsic extrinsec, examenul micriscopic al sputei pune in evidenta eozinofile, cristale Charcot Leyden, spirale Curschmann si uneori corpi Creola, adica aglomerari de celule epiteliale descumate si mucus.

In astmul bronsic intrinsic, in sputa predomina polinuclearele neutrofile si bacterii, iar examenul bacteriologic pune in evidenta agentii infectiosi in cauza.

2.8. Pregatirea pacientului si efectuarea

Tehnicilor speciale impuse de afectiune

Explorarea radiological a toracelui :

Examenul radiologic e un important semn de eliminare sau descoperire a altor boli pneumonice, el constituind infirmarea diagnosticului de astm.

1.Radioscopia si radiografia - dau o imagine asupra modificarilor petrecute la nivelul plamanilor si inimii.

Se anunta bolnavul si i se explica conditiile in care se face examinarea. Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie. Se explica bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii. Va efectua cateva miscarii de respiratie, iar radiografia se face in apnee dupa o inspiratie profunda.

Se dezbraca complet regiunea toracica. Parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului, se indeparteaza obiectele radioopace. Se aseaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte fara sa ridice umerii in spatele ecranului cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poarta filmul. Cand pozitia verticala e contraindicate se aseaza bolnavul in pozitie sezand sau in decubit. In timpul examenului radiologic se ajuta bolnavul sa ia pozitiile cerute de medic.

Dupa examinare bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus la pat. Se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat si data.

2. Bronhografia - reprezinta explorarea radiologica a arborelui traheobronsic cu ajutorul unei substante de contrast ( lipiodol sau iodipin - liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile ) cu ajutorul sondei Metras.

Materiale necesare : medicamente sedative ( fenobarbital, atropine ), anestezice, sonda Metras sterila, substante de contrast ( lipiodol sau iodipin - liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile ), expectorantesi calmante ale tusei, scuipatoare.

Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii. Se anunta bolnavul sa nu manance in dimineata examinarii.

Cu 1-3 zile inainte se administreaza bolnavului medicamente expectorante. In ajunul examinarii se administreaza o tableta de fenobarbital sau alte medicamente similare. Cu 30 inaintea examinarii se administreaza atropina pentru a reduce secretia salivei si a mucusului din caile respiratorii, medicamente, calmante pentru tuse. Bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si va fi asezat in decubit dorsal putin inclinat spre partea care trebuie injectata. Medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii. Reusita examinarii depinde de calitatea anesteziei.

Introduce sonda Metras in arboreal bronsic si apoi substanta de contrast usor incalzita, incet, cu o presiune moderata. In timpul injectarii substantei de contrast bolnavul va fi ajutat sa isi schimbe pozitia decubit ventral, dorsal, lateral (drept si stang). In timpul examinarii radiologice se aseaza bolnavul in pozitie Trendelemburg pentru a se evidential si arboreal bronsic din partile superioare ale plamanilor, apoi se aseaza bolnavul cu toracele moderat ridicat pentru a se evidential bronhiile mijlocii si inferioare.

Dupa examinare se ajuta bolnavul sa se imbrace si va fi condus la pat. Va fi avertizat sa nu manance sis a nub ea timp de 2 ore pana cand inceteaza efectul anestezicului. Va fi atentionat sa colecteze in scuipatoare substanta de contrast care se elimina print use. Nu se inghite deoarece produce o intoxicatie cu iod. Refularea substantei de contrast si patrunderea ei in stomac trebuie evitata deoarece poate fi resorbita producand intoxicatii.

Explorarea endoscopica a arborelui traheobronsic :

Bronhoscopia - reprezinta explorarea arborelui traheobronsic cu ajutorul unui aparat numit bronhoscop.

Materiale necesare : masti de unica folosinta, casolete cu masti, manusi sterile, casolete cu tampoane, comprese de tifon sterile, pense, port tampon, oglinda frontala, seringa laringiana, tavita renala, aparatele cu toate anexele sterilzate, flaconul cu anestezic, xilina 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu solutie de adrenalina 1%, seringi de 10 ml de unica folosinta, tampoane, comprese de tifon.

Bolnavul trebuie convins de necesitatea examenului asupra riscului pe care si-l asuma, refuzandu-l, liosind medicul de o informare, diagnostica esentiala. Bolnavul trebuie convins ca desi e neplacut, examenul nu e dureros in sine, iar incidentele sau accidentele le survin foarte rar. Se creeaza bolnavului un climat de siguranta pentru a asigura cooperarea lui in toate momentele examinarii punandu-l in legatura cu alti bolnavi carora li sa efectuat o bronhoscopiesau o fibroscopie. In ziua premergatoare examinarii se executa o testare la xilina 2% pentru a depista o alergie la acest anestezic.

La indicatia medicului bolnavul va fi sedat atat in seara premergatoare explorarii, cat si in dimineata zilei respective. Bolnavul trebuie anuntat ca nu trebuie sa manance dimineata.

Pentru anestezie e asezat pe un scaun, in mana dreapta tine o scuipatoare sau tavita renala, iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg gura isi scoate limba si o imobilizeaza cu 2 degete deasupra si policele dedesubt. Intr-un prim timp medicul cu ajutorul unui spray cu xilina isi anesteziaza limba, orofaringele si hipofaringele, urmand sa anestezieze arboreal bronsic, instiland picatura cu picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi laringiene. Bolnavul e condus in camera de bronhoscopie.

La efectuarea tehnicii sunt necesare 2 asistente. Prima asistenta aseaza bolnavul pe masa de examinare in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in extensie. Sub umerii lui se plaseaza o perna tare care ridica capul cu 12-15 cm, ajuta la extensia acestuia. Orienteaza capul in directia indicate de medic pentru a permite acestuia o orientare cat mai completa. A doua asistenta ii serveste medicului instrumentele si materialele necesare. Daca masa de examinare e prevazuta cu o tetiera e nevoie de o singura asistenta. Ambele asistente inainte de examinare se vor spala pe maini si vor purta masca sau cagula.

Dupa examinare bolnavul nu are voie sa manance 1 ora. Asistenta va supraveghea in acest timp parametric vitali anuntand imediat medicul daca survin modificari ale acestora. Asistenta va avea la indemana hemostatice care le va administra in cazul unor hemoragii, chiar inainte de a anunta medicul (Adrenostazin, Dicinone, Venostat ).

In urma bronhoscopiei pot aparea urmatoarele incidente si accidente :

hemoragii

diseminari tuberculoase

suprainfectii cu diferiti germeni

dureri in gura

disfagie sau orofagie

dureri retrosternale

cefalee

insomnii

tuse

expectoratie

stare subfebrila

Explorarea functionala a aparatului respirator :

1.Spirometria - reprezinta explorarea ventilatiei pulmonare si se realizeaza cu ajutorul spirometrului care e alcatui dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care sulfa bonavul. Cilindrul gradat e scufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat de bolnav face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei putandu-se citi pe el volumul de aer expirat.

Metoda cerceteaza numai capacitatea vitala.

2. Spirografia - permite inregistrarea miscarilor respiratorii. Se pot executa toate masuratorile statice si dinamice.

Spirografia se poate determina cu :

aparatul Eutest

expirograful Sodart

pneumoscreen

Aparatul Sodart e un aparat cu circuit inchis ; e alcatuit din spirometru asociat cu chimograf pe care se inregistreaza, un barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea CO si un dizpozitiv pentru dirijarea in sens unic a curentului de aer.

Materiale necesare : aparat, piese bucale, pensa pentru pensat nasul, pensa de servit si recipient cu solutie dezifectanta pentru piesele folosite ( piesele bucale obligatoriu sterilizate ).

Pregatirea bolnavului : in stationar, cu o zi inainte, bolnavul e informat ca examinarea se executa dimineata pe nemancate sau la 3-4 ore dupa masa ; bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicatie excitanta sau depresiva a centrilor respiratori cel putin cu 24 ore inainte.

Bolnavii din ambulator vor fi interogati in ziua prezentari la probe daca nu au consumat alimente sau medicamente. In ziua examinarii asistenta care executa proba, asigura repaus psihic si fizic fiecarui bolnav circa 30 de minute inainte de proba. Bonavul va fi asezat in pozitie comoda pe scaun si va fi linistit pentru a i se obtine colaborarea.

Racordarea bolnavului la aparat : se efectueaza tot prin intermediul piesei bucale ; se solicita bolnavul sa respire linistit cateva secunde pentru acomodare ; i se penseaza nasul cu clema, bolnavul respira linistit, obisnuit 30-40 de secunde cu supapa aparatului deschisa ; se inchide circuitul si se pune aparatul in pozitie de inregistrare.

Inregistrarea volumului curent - se inregistreaza 2-3 minute volumul current prin respiratie linistita, normala

Inregistrarea capacitatii vitale ( CV ) - se solicita bolnavul sa faca o inspiratie maxima, urmata imediat de o expiratie maxima ; se repeta proba pana la obtinerea a 3 curbe egale sau cvasiegale ; curba inscrisa arata CV reala si se numeste spirograma.

Determinarea volumului expirator maxim pe secunda ( VEMS ) - se reia proba pentru determinarea VEMS-ului ; se solicita bonavul sa faca o inspiratie maxima urmata de o expiratie fortata maxima ; se repeta proba pana se obtin 3 curbe egale sau cvasiegale ; se decupleaza bolnavul de la aparat ; se masoara cantitatea de aer expirata in prima secunda, aceasta reprezentand VEMS-ul.

Testarea cutanata la alergeni :

Testele cutanate la alergeni reprezinta baza diagnosticului clinic la alergie, respective baza diagnosticului de astmbronsic alergic.

Locul de electie pentru efectuarea testelor cutanate e fata interna a antebratului.

Asistenta are ca sarcina sa ii explice bolnavului in ce consta examinarea, ii atrage atentia pacientului fata de posibilitatea aparitiei unor semen ce prevestesc o posibila hiperreactie din partea organismului si care pot duce chiar la aparitia edemului glotic sau a socului filactic.

Rezultatele se citesc la 15 minute si consta in masurarea diametrului eritemului, caci prin acest test se pot reproduce simptomele bolii.

2.9 Profilaxia bolii.

Educatia sanitara.

Profilaxia trebuie facuta in cazul copiilor nascuti din parinti astmatici pentru ca aceste persoane prezinta un risc crescut prin teren si susceptibilitate mare de a face astm bronsic. Aceasta profilaxie primara este utila inainte de aparitia simptomelor bolii.

Profilaxia secundara sau cauzata presupune prevenirea expunerii la alergeni ; e o masura mai mult terapeutica, insa numai pentru unii alergeni, mai ales pentru cei profesionali : faina, medicamente, par de animale, alimente.

Alergia la parful de casa poate fi ameliorate printr-o serie de masuri profilactice :

curatarea cu aspiratorul si aerisirea locuintei

stergerea prafului cu carpe umede

curatarea covoarelor cat mai des posibil

indepartatea animalelor de casa

combaterea igrasiei

In cazuri extreme insa cea mai buna metoda de profilaxie e schimbarea locuintei sau a locului de munca.

O masura preventiva ce vizeaza hiperreactivitatea bronsica a astmaticului e evitarea expunerii la diversi factori care pot influenta negativ evolutia bolii : fumatul, fumul de tigara, ceata, iritanti ai mucoasei nazale, schimbari bruste de temperature.

In astmul profesional, pe langa masuri directe de reducere a alergenilor la locul de munca sunt obligatorii :

examenul medical la angajare pentru ai indeparta pe subiectii cu boli bronhopulmonare existente si pe cei cu raspuns correct la alergeni.

examenul medical periodic al mucitorilor in vederea depistarii celor sensibilizati si cu o boala in stadiul cat mai precoce pentru tratarea, urmarirea si eventual schimbarea locului de munca.

Profilaxia tertiara se face odata ce sa instalat boala si are ca scop evitarea aparitiei complicatiilor.

Pcientul e sfatuit sa urmareasca indicatiile medicului, sa evite expunerea la frig, umeaeala sis a trateze precoce toate infectiile respiratorii, sa evite emotiile puternice sis a revina la controale periodice de specialitate.

2.10 Externarea pacientului

Momentul in care bolnavul s-a vindecat si rupe contactul cu spitalul si personalul medical se numeste externare.

Externarea se face pe baza biletului de externare semnat si parafat de catre medicul care a ingrijit pacientul.

Imediat dupa externare incepe perioada de covalescenta in care pacientul trebuie sa continue o perioada tratamentul pentru vindecarea completa.

Medicul si asistenta de ingrijire sfatuieste pacientul in privinta regimului de viata, facandu-se educatia pentru sanatate, foarte importanta in viitoarul pacientului.

CAPITOLUL III

3.1 PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

3.1.1 Plan de ingrijire nr. 1

ANEXA 1

Culegera datelor :

Date fixe :

Nume : P

Prenume : V

Sex : Feminin

Varsta : 67 ani

Greutate : 70 kg

Inaltime : 1,69 m

Nationalitate : romana

Diagnostic de internare : Astm bronsic in criza, NTA

Anamneza :

Antecedente heredo - colaterale - neimportante

Antecedente personale - neaga

Istoricul bolii : Bolnava se intreneaza cu criza de dispnee de tip expirator, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu ameteli care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza in sectia interne pentru tratament de specialitate. Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani.

Manifestari de dependenta : dispnee de tip expirator, wheezing, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee, ameteli, palpitatii.

Problemele pacientului :

alterarea functiei respiratorii

alterarea functiei circulatorii

imposibilitatea de a se odihni

incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.

ANEXA 2

ANEXA 3

3.1.2 Plan de ingrijire nr. 2

ANEXA 1

CULEGEREA DATELOR :

Date fixe :

Nume : V

Prenume : R

Sex : Feminin

Varsta : 18 ani

Greutate : 56 kg

Inaltime : 1,67 m

Nationalitate : romana

Diagnostic de internare : Astm bronsic alergic in criza.

Anomneza :

Antecedente heredo - colaterale - nesemnificative.

Antecedente personale - la 7 ani a avut varicela.

dificultate in a respire

dificultate in a se alimenta

perturbarea somnului

ANEXA 2

ANEXA 3

3.1.3 Plan de ingrijire nr.3

ANEXA 1

alterarea ritmului respirator

alterarea starii generale

alterarea hidratarii bolnavului

perturbarea somnului

ANEXA 2

ANEXA 3

3.2 CONCLUZII ASUPRA LUCRARII

Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care necesita cunostiite profesionale profunde si calitatii morale deosebite.

Mi-am ales astmul bronsic ca tema a lucrarii de diploma pentru faptul ca este o afectiune extreme de frecventa, intalnita atat la adulti cat si la copii, cu debut la orice varsta si indiferent de conditia sociala.

Lucrarea e constituita din 3 capitole :

primul capitol prezinta teoretic boala, respective unele aspecte legate de etiologie, simptomatologice, patogenie si tratament

al doilea capitol cuprinde ingrijirele bolnavului cu astm bronsic acordate de asistenta, de la internare si pana la externare, cu asigurarea conditiilor de spitalizare, pozitia pacientului in pat, urmarirea functiilor vitale si vegetative asigurarea igienei corporale, asigurarea unei alimentatii adecvate si examinarii specifice. Capitolul cuprinde de asemenea, externarea bolnavului, educatia sanitara si profilaxia bolii.

al treilea capitol cuprinde 3 cazuri de pacienti cu astm bronsic.

In cele 3 cazuri pe care le-am urmarit am observat ca aceasta afectiune este rezultatul obstructiei bronsice acute care determina in anumite imprejurari, aparitia unei expiratii tipice suieratoare, ca un tiuit numit "wheezing". Bolnavii se plang de "lipsa de aer" si se aseaza de obicei sezand, pozitia ce le asigura respiratia.

Criza de astm bronsic constitue o urgenta medicala majora care presupune internarea pacientului in spital si acordarea de asistenta medicala de specialitate.

Bibliografie

"Tratat de medicina interna" vol. I "Bolile aparatului respirator" sub redactia prof. Radu Paun,coordinator prof. Constantin Anastasiu

Editura Medicala 1983

"Medicina interna pentu cadre medii" Corneliu Borundel

Editura All,vol. II

Anatomia si fiziologia omului dr. Roxana Maria Albu

Editura Corint

Tehnici speciale de ingrijire a bonavilor,coordinator dr. Georgeta Balta

Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1983