Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload


loading...



















































Leziuni si traumatisme severe

medicina




Traumatismele extremitatilor

Obiectivele cursului

identificarea traumatismelor extremitatilor care pun īn pericol viata




conduita īn traumatismele extremitatilor, īn corelatie cu alte afectiuni

determinarea necesitatii interventiei chirurgicale

tratamentul fracturilor simple, luxatiilor si leziunilor tesuturilor moi

Leziuni    care pun īn pericol integritatea extremitatilor

leziune sau ocluzie arteriala

sindrom de compartiment

fractura deschisa

leziunea de strivire

leziunea articulara

Leziuni ale extremitatilor care pun īn pericol viata

hemoragia activa din vas major

sindrom de strivire sever

fractura deschisa severa

amputatie proximala

fracturi multiple proximale ale membrelor

Considerente anamnestice de determinat

timpul de la producerea leziunii

mecanismul de producere

daca sunt luxatii deja reduse

alte leziuni sau afectari ale membrelor īn antecedente

estimarea pierderii de sānge la locul accidentului

alergii si medicatie curenta

imunizare antitetanica

Traumatismele extremitatilor, schema de conduita generala

Ca parte a examinarii primare

- controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv

Ca parte a examinarii secundare

- examinarea statusului neurovascular al fiecarui membru

- identificarea potentialelor fracturi si dislocatii

- aplicarea splinturilor - īn special pentru leziunile instabile

- identificarea leziunilor tesutului moale

- necesarul de radiografii

Ca parte a managementului definitiv

- reducerea luxatiilor si fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale

- rezolvarea plagilor

Traumatismele extremitatilor

Examinarea fizica a fiecarui membru

inspectia pentru observarea deformitatilor, edemelor, echimozelor, plagilor

palparea membrului pe toata lungimea sa pentru a identifica durere, crepitatii

examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzatiei, tonusului muscular, miscarii active a articulatiilor (nu se fac miscari pasive daca sunt luxatii sau posibile fracturi)

examinarea functionarii tendoanelor si a integritatii lor

Traumatismele extremitatilor

Semne potentiale pentru lezarea arteriala

N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune majora vasculara

Suspectam leziunea vasculara daca

- exista durere inexplicabila (durere de proportie mare pentru leziunea aparenta)

- puls slab

- reumplere capilara > 3 secunde

- parestezii

- paloare

- deficit motor

Traumatismele extremitatilor

Sindromul de compartiment

Suspectat īn leziuni de strivire, fracturi, plagi īmpuscate, arsuri circumferentiale, leziuni sau ocluzii arteriale

Reprezinta cresterea presiunii tisulare īn compartimentele musculare, care duce la scaderea perfuziei si moartea tisulara

Semne :

- edem, durere (īn special prin īntinderea pasiva a muschiului din compartimentul implicat

- poate avea slabiciune musculara, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilara distala scazuta (aceleasi semne ca la leziunea arteriala)

Traumatismele extremitatilor

Confirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment

Cea mai buna metoda este masurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter

Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesita fasciotomie de zrgenta (incizia chirurgicala a fasciei pentru a scadea presiunea din compartiment)

Presiunea mai mica de 30 mm Hg este OK dar se repeta din 2 īn 2 ore (cresterea secundara a presiunii poate necesita fasciotomie)

Traumatismele extremitatilor

Leziunile majore de strivire

Pericolul este rabdomioliza si insuficienta renala prin eliberarea īn circulatie a hemoglobinei si mioglobinei filtrate de rinichi

Tratament :

- fasciotomie de urgenta

- admenistrare de fluide intravenoase pentr a obtine un debit urinar mai mare de 50 cc/ora (2 cc/kg/ora la copii)

- NaHCO i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar

- monitorizarea ureei si creatininei pentru a monitoriza insuficienta renala acuta

Traumatismele extremitatilor

Evaluare radiologica

Radiografia partii impliacte a extremitatii se face pentru :

- edem sau echimoza

- deformare

- durere

- afectare vasculara

- crepitatie

- functie motorie alterata

- posibil corp strain

Examinarea fizica, singura, nu poate preciza cu siguranta, prezenta sau absenta fracturii



Radiografii trebuiesc facute si pentru articulatiile supra si subiacente leziunii

Traumatismele extremitatilor

Fracturile deschise

Reprezinta o comunicare a osului fracturat cu exteriorul, printr-o plaga

Risc de ostiomiolita si infectie a tesutului moale

Se suspecteaza īn caz de plaga īn vecinatatea fracturii

Majoritatea necesita tratament īn sala de operatie (toaleta, debridare, fixarea fracturii)

Toate necesita tratament antibiotic, antistafilococic intravenos

Traumatismele extremitatilor

Leziuni comune asociate

Fractura unui os lung pereche asociata cu luxatia altui os pereche

Fractura de femur poate avea dislocatie ipsilaterala de sold

Fractura de calcaneu poate avea fractura prin comprimare la nivelul coloanei lombare

Fractura de glezna se poate asocia cu fractura fibulara īnalta

Traumatismele extremitatilor

Leziuni vasculare majore

Timpul este foarte important īn leziunile vasculare majore si īn sindromul de compartiment

Moartea tisulara īncepe īn aceste afectiuni la 4 - 6 ore

Ambele situatii trebuiesc identificate si tratate cāt de repede posibil

Angiografia de urgenta si chirurgia explorationala trebuiesc facute

Traumatismele extremitatilor

Luxatii asociate cu leziuni vasculare

Dislocatii asociate īn mod obisnuit cu leziuni vasculare

- genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape īntotdeauna se practica angiografia)

- umar - poate leza artera brahiala

- sold - poate duce la ischemia capului femural

- glezna - leziunea arterei dorsale a piciorului si/sau a arterei tibiale posterioare

- fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacenta

- reducerea de urgenta a acestor luxatii trebuie uneori facuta pentru a reface perfuzia extremitatii distale

Traumatismele extremitatilor

Conduita īn amputatia distala a membrelor

Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv

Salvarea partii amputate (punerea ei īn punga de plastic īnchisa, īn ser fiziologic cu gheata ; nu se congeleaza)

Decizia de reimplantare se face īmpreuna cu chirurgul - nu promiteti reimplantarea pacientului (chirurgul poate sa hotareasca contrariul)

Antibiotice; profilaxie antitetanica; analgetice

Traumatismele extremitatilor

Contraindicatii de reimplantare a membrelor amputate

Antecedente medicale care contraindica anestezia generala prelungita

Amputatiile degetelor

Timp de ischemie la cald > 4 ore

Plagi mari zdrobite ( deobicei plagile trebuie sa fie amputate liniar pentru ca reimplantarea sa fie cu succes)

Traumatismele extremitatilor

Descrierea fracturilor - clasificare

Deschse si īnchise

Fractura unica sau cominutiva

Localizare

Orientare

Deplasare

Scurtare

Angulare

Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice

Descrierea fracturilor - continuare

Cominutive - mai mult de un fragment osos

Localizare - dea lungul osului

- proximala

- distala

- mediana

- intraarticulara

Descrierea fracturilor - continuare

Orientare

- transversa

- oblica

- spirala

- īn lemn verde (ruptura cortexului pe o singura parte)

- fisura (leziune de cortex fara discontinuitate)

- segmentala (2 fracturi paralele īn acelasi os)

Descrierea fracturilor - continuare

Luxatia - leziune la care cele 2 capete osoase sunt deplasate

- se exprima īn mm de deplasare sau % de adāncime

Scurtare - suprapunerea capetelor osoase

- se exprima īn mm sau cm

Zdrobirea - strivirea capetelor osoase īntre ele

- se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura ca marginile osoase ses ating si nu ca par doar suprapuse īntr-o singura incidenta

Descrierea fracturilor - continuare

Angularea

- exprima formarea unui unghi īntre cele 2 capete osoase

- daca este īn zona mediana a osului - se foloseste directia apexului

- daca este aproape de un capat al osului se foloseste directia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)




Descrierea fracturilor - continuare

Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice :

Tulburarile de crestere ale extremitatilor cresc odata cu cresterea numarului īn clasificarea Salter-Harris

Tehnici de splinting de baza

- Obtinerea unui recipient cu apa calda

- apa fierbinte īntareste mai repede ghipsul

- apa calduta este mai buna pentru ca permite o mai buna modelare si prepararea suprafetelor

Alegerea fāsiei de ghips de dimensiune potrivita (fese īntre 3 si 6 inch)

Se poarta manusi

Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.

Tehnici de splintare de baza - continuare

Se pune fasa Webril

Fasa ghipsata se pune īn apa

Stoarceti excesul de apa

Aplicati circular fasa ghipsata

Tehnici de splintare de baza - continuare

Pentru stratul 2 si urmatoarele, fi sigur ca fiecare strat intra īn stratul de dedesupt

Se poate inversa sensul de punere la capatul fesei, dupa primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai placut

Nu puneti fasa ghipsata pe pielea neacoperita cu vata, comprese

Sunt necesare 6 - 8 straturi pentru a obtine duritatea necesara

Tehnici de splintare de baza - continuare

Dupa terminarea manevrei īncercati duritatea ghipsului prin presiune digitala. Daca degetul intra, este nevoie de mai multe straturi

Lasati degetele, unghiile, la vedere, pentru a examina reumplerea capilara

Pacientul nu trebuie sa exercite nici o presiune, forta, pe ghips pentru cel putin 1 - 2 (de preferat 12) ore, pentru a preveni spargerea prematura

Tehnici de splintare de baza - continuare

Obtiuni pentru ghipsurile extremitatilor

Folositi un instrument taietor specific

Splintarea fracturilor suspectate

- se face ca parte a examinarii secundare

- trebuie sa preceada miscarea pacientului (pentru radiografii etc.)

- importanta pentru scaderea durerii

- poate sa reduca pierderile de sānge - īn special pentru fracturile de femur splintate cu splint de tractiune

- īntotdeauna se reevalueaza circulatia distala, dupa aplicarea splintului

- īndepartati si ajustati splintul daca pacientul se plānge de cresterea durerii, parestezii, fiind posibila compromiterea circulatiei

- lasati degetele la vedere pentru a permite evaluarea periodica a circulatiei

- īntotdeauna puneti comprese, fasa, peste proeminentele osoase

Traumatismele extremitatilor

Traumatismele māinii

- verificati pozitia degetelor īn repaos si aliniamentul īn flexie pentru a diagnostica leziunile de tendon

- se pot repara leziunile de tendon exterior īn departamentul de urgenta dar cele de tendon flexor se fac īn sala de operatie

- leziunile vārfului degetelor se trateaza cu pansamente neaderente (daca osul nu se vede) si se lasa sa se vindece prin granulare

- leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se repara patul unghial prin suturi fine absorbabile

- hematoamele subunghiale - pentru a controla durerea se dreneaza cu ac

Traumatismele extremitatilor - continuare

Fracturile degetelor (falangelor)

- daca exista rotatie este nevoie de fixare cu sārma K

Degetul "schiorului" (leziune a degetului prin lezarea ligamentului colateral ulnar)

- se suspecteaza daca scade posibilitatea de abductie a degetului - se trateaza cu ghips sau corectie chirurgicala a ligamentului

Luxatiile degetului

- de obicei usor reductibile prin tractiune dupa bloc digital

- faceti radiografie dupa reducere si apoi aplicati ghips

Traumatismele extremitatilor

Pasi īn efectuarea blocului digital

faceti toaleta ambelor parti ale degetului cu iod si alcool

injectati Xilina 1-2% fara Epinefrina, imediat subcutanat, pe marginea volara a degetului

progresati acul īn adāncime, pāna falanga se contracta

retrageti acul 1-2 mm apoi injectati 1cc Xilina, aceasta ar trebui sa fie īn vecinatatea nervului digital

retrageti īn continuare acul, apoi īndreptati-l īn sus si injectati Xilina īn jumatatea dorsala a degetului

repetati procedura pentru cealalta parte a degetului

daca a fost bine facut, nu ar trebui sa asteptam pentru efectul anestezic

puneti un mic garou sau pansament 4X4 pentru a tine Lidocaina pe loc

dati jos garoul dupa terminarea suturii

Traumatismele extremitatilor

Leziunile articulatiei radio-carpiene

Pentru orice sensibilitate īn tabachera anatomica, tratati ca posibila fractura de scafoid (chiar daca prima radiografie e negativa) si puneti ghips ; repetati radiografia īn 7-10 zile, pentru a depista demineralizarea locului de fractura ; daca si a doua radiografie este negativa, tratati ca entorsa

Daca se largeste articulatia scafo-lunara (semnul Terry Thomas) se imobilizeaza īn ghips de antebrat

Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale articulatiei radio-carpiene - continuare

Pentru orice antebrat sau articulatie luxata, angulata, fiti siguri ca radiografiile acopera si cotul si īncheietura māinii

- Galeazzi = fractura radius + dislocatie distala ulnara

- Monteggia = fractura de ulna + dislocatia proximala a radiusului

Folositi incidente laterale pentru a evidentia luxatiile de lunar si semilunar

Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale cotului

Verificati filmele laterale pentru a observa deplasarile anterioare si posterioare

- deplasarea anterioara este usor de vazut iar cea posterioara (greu de vazut normal) apare īntr-o fractura intraarticulara, īn mod special a capului radial

Verificati de asemenea filmele pentru a observa aliniamentul axei radiusului si osului capitat, de asemenea linia humerala anterioara (daca este rau aliniata exista o fractura intra sau supra condilara)

Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale cotului - continuare

Nursemaid's Elbov

- dislocatia capului radial la copilul mai mic de 4 ani

- se suspecteaza la orice durere vaga sau scaderea utilizarii membrului

- radiografia cotului pare normala

- pentru a reduce, se exercita presiune cu degetul pe capul radial si se poate percepe un clic si osul este repus

- copilul īncepe sa miste māna, nu se mai repeta radiografia



Luxatia cotului (luxatia humero-ulnara)

- se verifica leziunile vasculare (artera brahiala)

- de obicei este necesara sedarea īninte de reducere (narcotice i.v., benzodiazepine +/- protoxid de azot)

reducerea prin tractionarea īn linie cu humerusul, urmata de flexia cotului

Traumatismele extremitatilor

Leziunile umarului

- Leziunea muschilor rotatori

- cel mai bun si subtil test diagnostic este scaderea abductiei īmpotriva rezistentei cu baratul la 20 grade abductie

Luxatia acromio-claviculara

- gradul 1 - articulatia AC sensibila, edematiata, radiografie normala

- grad 2 - radiografia arata o partiala deplasare a claviculei fata de acromion

- grad 3 - radiografia arata nici o legatura īntre A si C (capatul claviculei complet deasupra acromionului)

- tratati toate cele 3 tipuri cu bandaj de sustinere si analgetice

Traumatismele extremitatilor

Leziunile umarului - continuare

Fractura de clavicula

- daca este īnchisa se trateaza cu bandaj īn8

- fixarea chirurgicala foarte rar recomandata

Fractura scapulara

- se poate asocia cu alte leziuni toracice majore

- daca este izolata se trateaza cu bandaj de sustinere si analgetice

- poate necesita fixare chirurgicala daca este luxata suprafata glenoidiana

Traumatismele extremitatilor

Luxatia de umar (gleno-humerala)

bine diagnosticata īn radiografie scapulara

se reduce de catre 2 persoane prin tehnica tractiune-contratractiune; daca se face īncet nu necesita sedare

dupa reducere se trateaza cu bandaj de sustinere sau imobilizator de umar 6 saptamāni

luxatia posterioara poate fi cauzata de convulsiile tip grand mal

pseudoluxatiile reprezinta deplasari inferioare ale humerusului datorita sāngelui intraarticular provenit dintr-o fractura glenoida - nu necesita reducere

chirurgia este indicata pentru a preveni recurentele, doar dupa a treia luxatie

Traumatismele extremitatilor

Leziunile soldului

Īntotdeauna faceti radiografie de bazin daca suspectati fractura de sold

Posibilitatea de miscare nu exclude o fractura de sold

Clasificare fracturi de sold :

- subcapitale

- ale gātului femural

- intertrohanterice

- subtrohanterice

- trohanterice

Aproape toate se fixeaza chirurgical

La copii durerea la nivelul soldului poate sugera afectarea genunchiului si invers

Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului

Examinarea genunchiului

- examinati statusul neurovascular al piciorului

- examinati edemele, modificarile articulare, sensibilitatea

- rugati pacientul sa faca flexie si extensie

- daca poate sa faca extensie totala aceasta īnseamna ca exista : ruptura de cvadriceps, fractura transversa patelara cu luxatie, ruptura de ligament patelar, leziune de menisc cu blocaj articular

- examinati laxitatea ligamentara cu genunchiul īn 15 grade flexie; stres AP pentru a vedea ligamentele īn cruce

- varus / valgus pentru a testa L.C.L si M.C.L.

- palpati fosa poplitee

Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului - continuare

- Luxatia patelara

- īn mod obisnuit se reduce doar cu extensie pasiva completa a genunchiului +/- presiune laterala pe patela

Luxatia de genunchi (tibio-femurala)

- reprezinta o adevarata urgenta

- genunchiul īn general instabil

- se examineaza statusul neuro-vascular al membrului

- se aplica splint devreme

- deobicei necesita angiografie de urgenta

Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului- continuare

Sufuziunea acuta a articulatiei genunchiului

- de obicei nu se ghipseaza īn perioada acuta

Fracturile platoului tibial

- de obicei au edem al articulatiei genunchiului

- uneori pot fi vazute doar īn incidente oblice

Fixarea genunchiului

- radiografii negative pentru fractura

- tratati 3-28 zile cu imobilizarea genunchiului

Traumatismele extremitatilor

Leziunile gambei

La copii sub 12 ani durerea si sensibilitatea la nivelul maleolei laterale pot reprezenta o fractura Salter 1 a epifizei fibulare distale

- radiografia poate fi normala

- daca sunt suspiciuni, se trateaza cu ghips pentru mers 3-4 saptamāni

- fixatoarele de genunchi pot fi cu aer sau ghips

- benzile elastice sunt insuficiente pentru tratament

- uneori atelele, pe 2-3 zile, pot fi de ajutor

Traumatismele extremitatilor

Tratamentul leziunilor tesuturilor moi

Plagi care se lasa deschise dupa toaleta si debridare :

- plagi produse prin impact puternic

- plagi asociate cu leziuni mari de strivire

- plagi contaminate

- plagi produse īn apa de mare

- adresabilitate īntārziata la medic (mai mult de 6 ore)

- leziuni produse prin muscatura umana sau animala

Traumatismele extremitatilor

Sumar :

oprirea hemoragiei ca parte a examinarii primare

identificarea tuturor leziunilor membrelor īn examinarea secundara

radiografii pentru toate zonele suspicionate

splintarea dupa confirmarea fracturilor

observarea si tratarea rapida a leziunilor vasculare si a sindromului de compartiment

decizia de efectuare a angiografiei

antibiotice, analgetice, profilaxie antitetanica

decizia de efectuare a tratamentului definitiv īn departamentul de urgenta sau sala de operatie si transferul īn centrul de trauma daca este nevoie







loading...










Document Info


Accesari: 6080
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )