pt. medicul legist->pt. elucidare corecta
pt. medicul curant (medicul de familie)->pt. diagnosticul corect de moarte; selectionarea cazurilor de moarte suspecta pt. a anunta organele de urmarire penala
pt. medicul de reanimare si terapie intensiva->stabilirea momentului instalarii mortii pentru a întreruperea manoperelor ATI
recoltarea de organe pt. transplant -> stabilirea momentului mortii cerebrale
Moartea : încetarea ireversibila a functiilor vitale, respiratie si circulatie, cu încetarea consecutiva a proceselor metabolice
-conventional moartea se considera în momentul încetarii batailor cordului
-moartea de obicei se instaleaza progresiv (stari terminale)
-stari intermediare sunt în functie de rezistenta tesuturilor la lipsa de O2 (proces fiziopatologic ce produce insta 848f55i larea mortii)
-neuronii rezista la anoxie 3-5 minute; dupa se produce pierderea starii de constienta;
neuronii pontini 10-20-30 minute->persistenta functiilor respiratorii si cardio-vasculare, apoi moarte corticala
-muschii scheletici rezista câteva ore
Agonia : trecerea de la viata la moartea clinica
-agon= lupta
-etapa de trecere->functiile vitale sunt subliminale (exista subnivele de eficienta)
-stare preagonala= stare de excitatie psihomotorie cu începutul deprimarii functiilor vitale
-etapele agoniei :
euforica : agitatie, logoree, miscari necontrolate, tahipnee cu respiratie superficiala, aritmie cardiaca cu scaderea amplitudinii pulsului
scaderea functiilor de relatie : respiratii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, batai cardiace cu puls scazut, facies hipocratic, privire fixa, transpiratii reci, extremitati cianotice
corpul imobil : extremitatile se racesc, simturile dispar progresiv (primul dispare vazul, ultimul auzul)
-fazele se pot succeda
-debutul poate fi marcat de orice faza
-forme clinice de agonie :
agonie cu delir ->stari de agitatie cu episoade delirante-> pâna la acte de violenta; se întâlneste în boli febrile, unele forme de meningoencefalita
agonia lucida ->în decese prin afectiuni cardio-vasculare
agonia alternanta ->episoade alternante cu stari de luciditate-> boli psihice grave, boli acute
-durata agoniei în functie de cauza decesului :
fulgeratoare-> zdrobirea craniului, continutului, decapitare, intoxicatii supraacute
scurta durata-> asfixii mecanice, intoxicatii
lunga durata-> ore, zile, afectiuni cronice
Moartea clinica : trecerea de la viata la moartea biologica
dispar functiile respiratorii (dispare prima) si cardio-vasculare în aproximativ 3-5 minute
dupa acest interval apar modificari morfo-functionale ireversibile ->moarte cerebrala (încetarea oricarei activitati cerebrale-> trasee izoelectrice pe EEG; corticala
aparitia modificarilor ireversibile a neuronilor corticali-> reanimarea functiilor cardio-respiratorii inutila, dar nu imposibila
Stari particulare :
imobilitate corporala completa
anestezie
rezolutie musculara completa
ROT abolite
functiile cardio-respiratorii forte mult diminuate, nu pot fi puse în evidenta prin mijloace clasice (palpare, auscultatie)
- Stadiul de moarte biologica -> încetarea proceselor metabolice celulare cu modificari progresive ireversibile la nivelul tesuturilor
-apar semnele mortii reale
-pt. un timp-> manifestari postvitale
Diagnosticul mortii :
semne clinice-> semne negative de viata-> au valoare orientativa :
lipsa respiratiilor :
inspectie-> absenta miscarilor respiratorii
auscultatie-> nu exista murmur vezicular
semne empirice :
semnul fulgului
semnul oglinzii
vas cu apa pe piept
lipsa activitatii cardio-vasculare :
nu exista puls la palpare
nu exista zgomote cardiace la auscultatie
TA= 0
ECG izoelectric
semne empirice- semnul ligaturii (nu exista cianoza)
- transluminarea mâinii-> opacitate
- incizia pielii -> nu exista sângerare
disparitia reflexelor-> ultimul care dispare este reflexul corneean; nu este un semn sigur putând aparea si în coma profunda
suspendarea activitatii cerebrale corticale-> nu exista activitate EEG
modificari cadaverice : semnele mortii reale-> semne pozitive de moarte
modificari precoce-> primele 24 de ore
a. racirea :
e determinata de oprirea circulatiei , stoparea proceselor metabolice si pierderea caldurii în mediul înconjurator
e influentata de temperatura mediului înconjurator :15-20șC-racire 1ș/h în primele 4h apoi 2ș/h
dupa 10-12 h de la deces temperatura centrala este de 20șC =semn sigur al mortii
se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite si mai lent la nivelul plicilor
pierderea caldurii (iradiere, conductie, convectie) se face de la suprafata corpului spre interior
importanta medico-legala:
determinarea timpului scurs de la deces
semn precoce de moarte
b. deshidratarea :
consecinta stoparii circulatiei si evaporarii apei în mediu
începe în zonele cu epiderm subtire (buze, scrot, vulva, vârful degetelor)
se usuca, se întareste, cu o nuanta galbuie, apoi bruna asemanatoare cu pergamentul ("zone de pergamentare", "pergamentari")
zone de pergamentare pot aparea si dupa leziuni traumatice :exfoliatii recente, rani superficiale, sant de strangulare
pt. a diferentierea pergamentarii plagilor produse în viata de cele postmortem se produce o incizie cu bisturiul-> daca apare o infiltratie sanguina ce nu dispare prin spalare sau la formol înseamna ca a fost produsa intra vita
alte modificari :
o globii oculari se înmoaie, pierd starea de tensiune
o corneea opaca si în dreptul pupilei la 6-8 ore de la deces apare o pata albicioasa-> pata lui Liarché
importanta medico-legala ->semn de moarte reala, dar are o valoare mai scazuta în aprecierea instalarii decesului
c. lividitatea :
consecinta încetarii circulatiei si migrarii sângelui în zonele declive si necomprimate, în virtutea legii gravitationale
în stadiile avansate extravazarea plasmei încarcate cu pigment hematic în tesuturile adiacente vaselor sanguine
apare dupa 30 minute de la instalarea decesului si devin manifeste în 3-6h
apar pete de culoare roz-violacee, imprecis delimitate
culoarea poate sa furnizeze uneori cauza mortii :
o rosu viu-> intoxicatie cu CO, HCN, cianuri, expunere la frig
o cafenie-> intoxicatii cu substante MetHb
o cianotice-> asfixie
în evolutie apar mai multe faze-> aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului :
faza de hipostaza (pâna la 15 h de la deces)
la început petele sunt mici, treptat se extind, conflueaza, dispar la digitopresiune, apoi reapar
la modificarile pozitiei cadavrului, dispar si se formeaza în zonele declive
faza de difuziune (15-24 h)
petele devin extinse, confluante
se formeaza si pe partile laterale ale cadavrului
la digitopresiune palesc
daca modificam pozitia, nu dispar si apar altele în zonele declive
faza de imbibitie (>24 h)->corespunde cu debutul putrefactiei
petele sunt extinse, intens colorate
nu se modifica la digitopresiune
la schimbarea pozitiei ramân în zonele initiale
nu se mai formeaza în zonele declive, ramân fixe
importanta medico-legala
cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala
aprecierea timpului scurs de la momentul decesului + schimbarea pozitiei
dupa culoare-> cauza mortii
probleme de diagnostic diferential cu o leziune posttraumatica asemanatoare morfologic (echimoza)-> pt. a le diferentia se face o sectiune cu bisturiul=> daca e echimoza apare infiltratie sanguina ce nu dispare la spalare si formol (la ex. microscopic ->fibrina); daca e lividitate avem infiltrat ce dispare la presiune si spalare, nu se evidentiaza fibrina
d. rigiditatea :
contractura musculara puternica cu întepenirea articulatiei; apare dupa o perioada de relaxare musculara (2-4h); initial apare la nivelul muschilor masticatori apoi se extinde cranio-caudal (legea lui Nysten); ordinea se poate inversa la cadavrele în pozitie Trendelenburg
în evolutie apar trei faze:
faza de instalare(->12h)-> rigiditatea se învinge greu, dar dupa învingere se instaleaza din nou; fata-> gât si prinde si membrele superioare
faza de stare (generalizata)->12-24 h-> cuprinde treptat toate grupele musculare; daca se încearca o manopera de învingere, se învinge greu apoi nu se reinstaleaza
faza de rezolutie-> dupa 24-48h-> rigiditatea dispare progresiv în acelasi sens în care s-a instalat; coincide cu debutul putrefactiei
intensitatea si rapiditatea instalarii variaza în functie de cauza mortii
o rapid, intensitate crescuta,durata crescuta : boli convulsivante (tetanos), intoxicatii cu substante convulsivante (stricnina)
o tardiv, intensitate scazuta, durata scazuta : persoana casectica, copii mici, anemii acute, septicemii, intoxicatie cu P si ciuperci
forma particulara ->rigiditatea cataleptica = spasm cadaveric (intensa,brusc, ce fixeaza cadavrul în pozitia în care a fost surprins în momentul mortii); apare în leziuni grave encefalice : zdrobire, împuscare, intoxicatii cu substante convulsivante, leziuni grave bulbare si medulare.
mecanism de instalare :
o scade ATP muscular
o ATP->ADP
o blocarea sintezei ATP din ADP
o creste concentratia de acid lactic muscular (anaerobioza) -> coagularea proteinelor musculare
rezolutia rigiditatii e determinata de autoliza fibrelor musculare
importanta medico-legala :
o semn sigur de moarte reala corelata cu lividitatea
o timpul scurs de la deces
o pastreaza pozitia cadavrului dupa deces
o indicii asupra cauzei medicale a mortii
e. autoliza :
modificare cadaverica distructiva, precoce, ce are loc sub actiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) în absenta florei microbiene
precede putrefactia
principalele modificari macroscopice :
la nivelul suprarenalelor-> medulara se înmoaie (magma brun-negricioasa) contrastând cu corticala de culoare galbena
ficat, rinichi, inima (miocardul)-> se înmoaie, devin mai palide, iau aspectul de intumescenta tulbure
splina se înmoaie-> aspect noroios pe suprafata de sectiune=> dg. diferential cu splina septica
mucoasa esofagiana-> intumescenta, cu pliuri estompate
stomac-> pliurile devin sterse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-rosietice, sub actiunea HCl pot apare mici perforatii pe peretele posterior=>dg. diferential cu perforatia intravital
intima vaselor mari-> culoare visinie murdara
mucoasa cailor respiratorii superioare-> culoare visinie murdara
examenul microscopic :
modificari asemanatoare celor de distrofie granulara (vacuolara) vizibila în hepatocite celulele tubilor renali, fibrelor miocardice
sânge :
dupa 2-3h postmortem=> difuzeaza Hb în plasma
dupa 10-20h conturul hematiilor devine sters
hemoliza completa= masa omogena eozinofila cu fin detritus de culoare cafenie la suprafata
modificari tardive-> dupa 24 de ore
a. modificari distructive :
distrugerea de catre animale
putrefactia
modificare cadaverica de natura microbiana (substanta organice-> substante anorganice)
debut la 24 h de la deces
semne de exteriorizare apar la 48-72h de la instalarea decesului
începe la nivelul intestinului gros în special unde exista o flora microbiana bogata; sub actiunea florei de putrefactie (mai ales în cec) se formeaza hidrogen sulfurat ce difuzeaza în peretele anterior abdominal si se combina cu Hb=> sulfura de Hb (culoare verde) = pata verde de putrefactie. Apare initial în fosa iliaca dreapta-> fosa iliaca stânga-> tot abdomenul si la baza toracelui.
plaga suprainfectata sau colectie purulenta profunda (abces, flegmon)-> pata se formeaza în jurul plagii sau în dreptul colectiei
în septicemie putrefactia e rapida=> coloratie verzuie a pielii, muschilor, organelor=> cadavre verzi
circulatia postuma-> localizata la nivelul membrelor->se produce prin difuziunea sângelui hemolizat prin peretii vaselor superficiale=> impregnarea tesuturilor adiacente; prin transparenta pielii ->dungi de culoare cafenie pe traiectul vaselor superficiale
în evolutia putrefactiei prin degajare de gaze, abdomenul se destinde, fata devine de nerecunoscut (probe de identificare), apare emfizem subcutanat si visceral, pe tegument apar flictene de putrefactie (lichid spumos,tulbure,sângele devine spumos)
prin presiunea gazelor asupra organelor interne=> expulzie de materii fecale si urina, expulzie de secretie gastrica prin nas si gura, secretie spumoasa rosiatica în caile respiratorii asemanatoare edemului pulmonar acut
la femei decedate în stare de graviditate-> expulzia fatului=> nasteri în sicriu
apar flictene pe pielea capului, cade parul
faza de topire, lichefiere=> masa negricioasa si urât mirositoare, cartilajele laringiene si traheale se separa; în conditii obisnuite de înhumare separarea scheletului se face între 7-10 ani; e influentata de factorii de mediu-> temperatura crescuta si excesul de O2 favorizeaza putrefactia.
mediul în care sta cadavrul (regula lui Casper) : modificarile de putrefactie ce se produc într-o saptamâna la un cadavru expus la aer= modificarile ce se produc în 2 saptamâni în apa= 8 saptamâni în sol
o felul solului
cu granule mari, permeabilitate pentru aer, apa creste viteza putrefactiei
solul nisipos, argilos scade viteza de putrefactie
o adâncimea înhumarii mici-> putrefactie mai rapida
b. conservari naturale : în conditii particulare de moarte care au rol negativ asupra evolutiei putrefactiei conserva în buna masura cadavrul
mumificarea
se poate realiza în mediu cu temperatura crescuta, umiditate scazuta, ventilatie buna
foarte des în conditii desertice
în aria noastra geografica-> podul casei vara, cadavru înhumat în pamânt nisipos, afânat
deshidratarea masiva scade evolutia putrefactiei
aspect morfologic : mumie egipteana-> cadavrul se usuca, pierde în volum, greutate, tegumente pergamentoase, brun închis
importanta medico-legala :
identificarea cadavrelor dupa perioade de timp mari
pastrarea trasaturilor fetei, aprecierea datei mortii
nu conserva leziunile traumatice si patologice
adipoceara :saponificarea grasimii cadavrului în ape neaerate, fântâni parasite, balti, înhumare în sol umed si argilos
morfologic :zone de culoare albicioasa, cenusie, galbuie, consistenta moale, miros de brânza rânceda; aceste zone expuse la aer, uscare=> sfarâmare, cu aspect cretos
importanta medico-legala:
identificarea cadavrului dupa perioade lungi de timp
conserva leziunile cu caracter patologic, în mare masura traumatice
aprecierea datei-> dificila
lignificarea :
foarte rara
în soluri bogate în turba, mlastini cu reactie intens acida
piele dura, culoare bruna asemanatoare pielii tabacite
deshidratare-> cadavru scade în greutate si volum
oase brune, moi (pierd Ca)
congelarea naturala :
zone cu temperatura foarte scazuta
zone polare, munti cu altitudini mari
la noi iarna în perioade extrem de reci
la temperatura scazuta putrefactia este oprita, cadavrul nu sufera modificari de volum
dupa dezghetare putrefactia are evolutie rapida
c. conservare artificiala :
îmbalsamarea
congelarea artificiala
Studiul morfologiei cadaverice :
criteriul cel mai vechi si cel mai valoros
semnele mortii reale devin manifeste în 3-6 h-> dezv. completa în 12-24h
cele mai importante sunt lividitatea si rigiditatea
Studiul modificarilor oculare :
foarte utilizate-> indicii destul de importante
aparitia petei Liarché>6-8 h
persistenta reflexului pupilar: 4h la atropina, 8h la pilocarpina
Studierea unor procese fiziologice :
aspirarea continutului gastric :
o date orientative-> stomac gol deces >6-8h
o din momentul consumului ultimului prânz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul prânz-> data, în ce a constat), timpul de stationare digestia diferitelor alimente în stomac se pot obtine date extrem de precise->ex. carne 5-6 ore(tabele)
gradul de plenitudine al vezicii urinare-> în conditii obisnuite vezica urinara se umple pe parcursul noptii->pâna spre dimineata
Metode de tanatochimie :
modificari pe care le sufera diferite substante în sânge, LCR, alte umori, unele org. dupa moarte
supusa erorii-> valoroasa în primele 15h, valoare relativa 15-30h, >30h nu pot fi luate în considerare
Metode moderne de tanatoenzimologie
Alte criterii :
modificari de pH-> pH-ul scade brusc dupa deces (24h)->alcalin(amine de putrefactie, amoniac)
glicogen hepatic (coloratie Carmin best)-> în mod normal dispare la 10h de la instalarea mortii
cadavru cu plagi->aspectul microscopic al plagilor (al fragmentelor recoltate din buzele plagilor)
ventricolul stâng îsi goleste continutul în 18-24 h de la deces
-clasificarea medico-legala a mortii :
moarte violenta:
se datoreaza actiunii brutale a unor factori traumatici externi asupra org. de natura: mecanica, fizica, chimica, biologica, psihica
sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, executie, suicid asistat medical
moarte neviolenta->datorita unor cauze intrinseci org. :
moarte patologica-> urmare a diferitelor boli cronice\acute
moarte naturala-> nu e recunoscuta de toti autorii, vârste foarte avansate, autopsia nu demonstreaza existenta unei cauze tanatogeneratoare
moarte prin inhibitie:
prin actiunea unui factor extern de intensitate foarte scazuta asupra unei zone reflexogene, prin declansarea unui reflex inhibitor
ex. traumatism minor în regiunea laterala a gâtului (zona sinocarotidiana)-> cazuri foarte rare.
|
