Tratamentul Toxocarozei oculare
Tratamentul Tococarozei oculare poate fi dificil si surprinzator (Schimek, Perez si colab., 1979).
Acuratetea evaluarii modalitatilor de tratement este dificil de apreciat datorita evolutiei naturale a bolii, sub mai multe aspecte. In majoritatea cazurilor de endoftalmita, evolu 626h78g 55;ia naturala a bolii se caracterizeaza prin numeroase complicatii, care au ca rezultat orbirea. De aceea, se justifica tratamentul promt in cazuri de endoftalmita activa, iar modalitatile prin care acest lucru se realizeaza, includ:
Agentii antihelmitici care si-au dovedit eficienta LMO sunt:
THIABENDAZOL – TBZ (Rey, 1962; Schlaegel si Knox, 1976, Brasseur si colab., 1984; Magiure, 1990; Gillespie, 1991). Dozele recomandate sunt de 50mg/kg/zi, divizat in 2 prize, timp de 5 zile (Gillespie, 1991); iar Scagilia (1989) recomanda 50mg/kg/zi, timp de 7-10 zile. Din pacate insa, nu exista studii clinice controlate pentru evaluarea eficacitatii antihelmintice. Totusi, Maguire si colab.(1990) demonstreaza penetrarea intraoculara a TBZ in cazul unui copil de 7 ani, la care, inaintea vitrectomiei prin pars-plana se administreaza TBZ 500mg (25mg/kg) p.o. cu 90 de minute inaintea interventiei, demonstrand prezenta sa in ser, umoarea apoasa si vitros.
ALBENDAZOL – ABZ se recomanda in doza de 10 mg/kg/zi, divizat in 2 doze, timp de 5 zile (Gillespie, 1991) sau 400mg/zi timp de 21 zile (Scaglia, 1989). Dietrich si colab. (1998) recomada ABZ 2x800 mg/zi timp de 6 zile (cu rezolutie completa la pacienti).
DIETILCARBAMAZINA – DEC si-a dovedit penetrarea oculara odata cu administrarea sa in filarioze fiind recomandata de Hawking, (1979); Magnaval si colab. (1998). Probabil aceasta actioneaza crescand aderenta la tinta parazitara si toxicitatea neutrofilelor si eozinofilelor, in prezenta anticorailor specifici (Pelithory si colab., 1993).
Rasmussen (1993) recomanda 6-9mg/kg/zi timp de 21 zile, ca si Woodruff (1973), iar Scaglia (1989) recomanda 5mg/kg/zi, timp de 21 zile, recomandand aceasta posologie si in caz de esec cu TBZ.
Agentii ciclopegici sunt medicamente nespecifice in managementul LMO. Se folosesc in doze necesare pentru a preveni constituirea sinechiilor posterioare in afectarea segmentului anterior si glaucomul secundar. Se face asa numitul joc midriatic sau pupilar,cu atropina pilocarpina.
Corticosteroizii fac parte tot din medicatia nespecifica si se folosesc, in primul rand, pentru a preveni si/sau diminua complicatiile oculare. Asocierea lor este absolut obligatorie, desi administrarea lor indelungata poate adauga suferintei oculare deja constituite si o cataracta.
Se pot administra ca picaturi topice, subconjunctival, injectabil parabulbar, sau pe cale orala, functie de locul si severitatea inflamatiei. Astfel, pentru procese inflamatorii medii, care intereseaza regiunea pars plana, topicele locale pot fi suficiente. In multe cazuri se recomanda insa infectii subconjunctivale folosind un corticosteroid cu actiune prelungita.
Pentru cazurile severe, care pun in pericol vederea, se recomada corticosteroizi orali sau sistemici, incepandu-se cu prednison 1mg/kg/zi, timp de 5-7 zile, dupa care scaderea se face progresiv, cu 5 mg prednison (1 cmp) la 4-5 zile (Brasseur si colab., 1984). Dupa Dietrich si colab. (1998) tratamentul cortizonic este util timp de 3-4 luni, scazand dozele foarte lent.
Tratamentul chirurgical dezvoltarea tehnicii vitrectomiei s-a dovedit utila si in complicatiile endoftalmitei datorate infectiilor cu nematode, ale caror complicatii se instalau rapid si duceau in final la orbire.
S-au descris cu succes atat tehnica vitrectomiei, descrisa pentru prima data de Hutton, cat si cea pentru decolarea de retina, sau combinatia celor doua tehnici (Nolan. 1968; Molk si colab., 1983; Shields, 1979; 1984). Hagler si colab. (1981) au operat 17 astfel de pacienti reusind sa obtina reatasarea anatomica a retinei in 12 cazuri si stabilitatea leziunii sau imbunatatirea in 15 cazuri.
Astfel, se pare ca atunci cand se instaleaza complicatiile severe (decolarea de retina, ciclita membranoasa), tehnicile chirurgicale sunt inevitabile, pentru a indeparta prin vitrectomie tractiunea vitrosului la nivelul retinei corespunzatoare granulomului.
Daca s-au constituit si coexista, glaucomul si/sau cataracta, acestea necesita si ele interventie chirurgicala, concomitent, sau in timpul doi.
Asociatia de consultanta asupra retinei, Royal Oakes USA (aprilie 1999) a efectuat studii despre vitrectomia plana si chirurgia subretiniana pentru toxocaroza oculara. Ei au concluzionat ca inlaturand epiretina si subretina componente ale granulomului prin vitrectomie plana si tehnica retinotomiei au obtinut excelente rezultate clinice. Datele clinicopatologice confirma diagnosticul pus histologic, si care evidentiaza structurile degenerative produse de larva in granulomul inflamator.
Fotocoagularea prin laser larva mobila se poate distruge prin fotocoagulare, numai in anumite cazuri, cand larva este vizibila oftalmoscopic si daca se afla in cel putin 3mm de fovee (Fitzgerald si Rubin, 1974; Razmond, 1978).
Daca se foloseste aceasta tehnica, arderea prin fotocoagulare trebuie sa fie suficient de intensa pentru a produce o distrugere completa a larvei. O distrugere doar partiala, poate induce o reactie inflamatorie severa.
Metoda se mai poate practica si in cazul granuloamelor periferice, fara reactia vitriana. Tehnica este contraindicata atunci cand larva este in apropierea structurilor vitale (Magnaval si colab., 1994).
Ca orientare generala, majoritatea autorilor tind sa combine mijloacele terapeutice descrise, recomandand initial corticoterapie sistemica si tratamentul antihelmintic pentru a limita inflamatia si a distrige larva. Daca acestea sunt insuficiente, functie de starea de boala, se poate practica una din tehnicile chirurgicale, sau daca parazitul a fost imobilizat si localizat, se poate practica fotocoagularea.
|
