ATACUL DE PANICA-ASPECTE CLINICE SI ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE

ATACUL DE PANICA-ASPECTE CLINICE SI ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE

1.1. Delimitari conceptuale

"Întreaga dinamica, a sistemului personalitatii umane (formarea, manifestarea si realizarea) este circumscisa si conditionata în mod nemijlocit de dialectica raportului dintre solicitarile interne (starile de motivatie proprii individului) si solicitarile externe (existentele si starile de motivatie proprii mediului existential, în primul rând celui social)" (Golu Mihai, 1993).

Un atac de panica se caracterizeaza printr-o activitate fiziologica brusca ce apare din senin sau ca reactie la confruntarea cu o situatie fobica.

În reactia la stres un rol vital îl au procesele psihice ce includ evaluarea si interpretarea personala. Aceasta reactie apare sub forma de lupta pentru control si stapânire a situatiei lor, mai ales când ele sunt difuze, neclare pentru individ. Lader (1977) defineste anxietatea drept "o stare afectiva neplacuta având calitatile subiective ale fricii, asociata cu sentimentul unui pericol, amenintarea fiind difuza, disproportionata în raport cu intensitatea emotiei, sau aparent, aceasta amenintare lipseste".

Dupa Balcescu si Nicolau "anxietatea este o stare afectiva negativa, aflata în strânsa legatura cu disconfortul creat de instalarea unei stari de motivatie". Un motiv ar fi teama de a fi respins, ceea ce se traduce prin inabilitatea si insatisfactia comunicationala si trairea sentimentului de incapacitate în ceea ce priveste mentinerea unei relatii. Aceste persoane se manifesta ca fiind timide, neîncrezute, încordate, anxioase, îngrijorate si banale, creând disconfort pentru ceilalti cu care interactionaeza.

Spielberger arata ca anxietatea este o stare emotionala sau conditie neplacuta, caracterizata printr-o senzatie tensionata subiectiva, teama si suparare, ea fiind stimulata de activarea sistemului nervos autonom.

V. Satir. descrie starea de anxietate în felul urmator: Atunci când percepem situatia ca fiind periculoasa simtim, dureri de stomac, încordare musculara, se deregleaza ritmul respiratoriu, uneori se întâmpla sa avem ameteli, în cap ne vin idei de genul : " Eu nu trebuiesc nimanui. Nimeni nu ma iubeste. Eu nu pot face nimic". Aceasta indica scaderea autoaprecierii. Ca urmare obtinem comportamente distorsionate, inadecvate situatiei.

C. Money a folosit mai înainte termenul ca fiind sinonim cu teama, indicând prin aceasta o înrudire între anxietate si teama. Ambele sunt, de fapt, reactii emotionale fata de un pericol si ambele pot fi insotite de senzatii fizice, cum sunt tremuratura, transpiratia, palpitatiile violente care pot fi atât de puternice încât o spaima instantanee poate sa duca la moarte. Dar si în acest caz este de facut o deosebire între anxietate si frica. Este o simpla si clara distinctie : frica este proportionala cu pericolul pe care cineva îl are de înfruntat, pe când anxietetea este o reactie disproporttionala la pericol, ba chiar o reactie la un pericol imaginar. O astfel de reactie a fost numita de catre C. Horney - anxietate nevrotica. Continutul anxietatii nevrotice proclama o anumita atitudine neintemeiata, cu toate ca nu va întâmpina nici o dificultate ca sa dea actiunii sale o baza rationala. Impresia de reactie disproportionala se risipeste de îndata ce este înteles sensul anxietatii. De exemplu, persoana care manifesta anxietatea în legatura cu moartea, date fiind suferintele pe care le îndura, ele nutresc în secret dorinta de a muri. Daca cunoastem acest factor, putem numi anxietatea cu privire la mâncare drept o reactie adecvata."

Pentru teoreticienii învatarii acesta stare ar fi o reactie de teama conditionata, o tendinta dobândita a omului la orice amenintare a armoniei si echilibrului sau interior. Sunt trei tipuri de reactie a omului la amenintari: frica, rusinea, vina. Ele sunt trezite de comentariile celor din jur, sau, si mai rau, de comentarii proprii, sunt uneori depasite rapid, dar alteori persista (Janis, 1971).

Dupa Hawton, Salkovskis, Kirk si Clark (1989) "anxietatea este definita ca fiind o teama nespecificata, fara legatura cu situatiile externe si care nu este asociata cu comportamentul de evitare sistematica a anumitor stimuli, cum se întâmpla în cazul fobiilor.

Cu toate acestea, interviurile realizate asupra unor pacienti suferind de anxietate au condus la concluzia ca nu este vorba chiar de o teama fara obiect pentru ca respectivii pacienti percep mediul înconjurator ca fiind amenitator si anxiogen. astfel "anxietatea este un raspuns logic la o interpretare eronata a realitatii" (Holdevici, 1996).

Cercetarile recente au evidentiat prezenta a doua tipuri de manifestare a anxietatii. (Barlow, Blanchard, Vermilya si Di Nardo, 1986; Clark s. a., 1988) :

Atacurile de panica

evaluarea nerealista anxioasa a evenimentelor existentiale (ea poate fi însotita si de simptome somatice)

Aceste doua tipuri de anxietate sunt clasificate în D.S.M III R ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sub denumirea de :

tulburare de tip panica;

tulburare caracterizata prin anxietate generalizata .

Marea majoritate de pacienti sufera de ambele tipuri de anxietate.

Multi autori tind sa puna un semn de egalitate între anxietate si angoasa, pe care le conidera dupa aspecte ale aceleiasi stari, prima pe versantul psihologic, cea de-a doua pe cel somatic. Angoasa este reprezentata de tulburarile fizice pe care însotesc anxietatea, traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului, o anxietate pe un organ (Sârbu, Aurelia, 1979). Dictionarul Larousse pastreaza aceeasi pozitie: "Anxietatea se deosebeste de angoasa prin absenta modificarilor fiziologice". Desigur, e foarte evident faptul ca aceasta este doar o delimitare teoretica.

E binevenit, sa explicam aici ce e fobia sociala în raport cu anxietatea. Sursele sustin ca fobia sociala este aceeasi anxietate mai precis - anxietate generala (D.S.M III R), anxietatea fundamentala dupa C. Horney, anxietatea anticipatorie fixata pe viitor care îsi are obiectul sau strict determinat - societatea si tot ce tine de ea.

Dupa Beck "trairea noastra negativa este generata sau amplificata de o atitudine nerealista, de o perceptie distorsionata a informatiei care ne parvine, accentuându-le caracterul negativ, si care sunt întretinute de un monolog nepotrivit".

Din perspectiva corelational-emotiva tulburarile emotionale si comportamentale sunt consecinta sistemului perfectionist, catrastrofizant si auto-evoluativ de a vedea existenta si propria pesoana.

Existentialistii (Cassier, 1994) sustin ideea precum, ca anxietatea, teama, panica sau sentimentul de culpabilitate apar datorita unei subestimari a propriei persoane sau a neacceptarii conditiei umane, fapt ce duce la o depersonalizare si aparitie la "situatia-limita" ce determina o existenta umana alienata, absurda, izolata si lipsita de sens.

Analiza tranzactionala mai adauga aici "Persona anxioasa" se încadreaza,   într-un scenariu existential de pe pozitia caruia comunica: "Eu nu sunt O.K.". Un anxios este un hipercriticist, imatur, sufera de singuratate si depresie, ce face abuz de trucuri, mecanisme defensive si recurge la diferite jocuri psihologice, de exemplu cum ar fi jocul "Victima" ("eu sunt fara ajutor").

Terapia realitate se conduce de urmatoarea ipoteza "Omul fara identitate, "fara nume" este anxios, nesatisfacut .". "Suferinta noastra se datoreaza unei incongruente între ceea ce simtim si ceea ce facem, iar aceasta duce la izolare, stare de confuzie, anxietate sociala, plictiseala, neputinta". "Când libertatea experentiala a subiectului este amenintata, acestuia nu-i este permis sa simta sentimentele pe care le simte totusi în mod manifest, sub pedeapsa de a pierde conditiile de care depind actualizarea sa si, anume, afectiunea sau stima celor din jur. Aceasta îi produce starea confuza, de dezorientare, pe scurt anxietatea",(Rogers).

Conform teoriei gestaliste "anxietatea în contact cu sine si cu altii este întretinuta de confuzie, ce parvine din neconstientizarea de sine".

Analiza bioenergetica - "Când în aceeasi situatie, exista si posibilitatea placerii si amenintarea durerii, traim anxietatea".

Pentru psihanalisti anxietatea s-ar explica prin frustrarea libidoului si interdictiile dictate de Supraeu, anxietatea ar fi semnalul de pericol adresat Eului - adica persoanei constiente - care astfel prevenite poate reactiona prin masuri adecvate sau mobilizându-si mecanisme de aparare. Aceste pericole se schimba pe parcursul dezvoltarii psihosexuale ale individului si sunt, în ordinea aparitiei lor : 1) pericolul de a pierde obiectul dragostei; 2) pericolul de a pierde dragostea obiectului; 3) castrare si 4) pericolele rezultând din Supraeu.

Toate aceste definitii prin suprapunere vin sa se completeze, dar în esenta sensul ramîne acelasi : "Anxietatea este o stare afectiva de tip reactiv, caracterizata ca fiind difuza, greu de legat de un anumit obiect sau situatie. Aceasta se datoreaza fie neconstientizarii de sine, fie lipsei de identitate sau autoaprecierii scazute, ceea ce presupune o interpretare subiectiva, distorsionata a realitatii. Într-un cuvânt, anxietatea apare la confruntarea propriilor solicitari si interpretari cu cerintele, conditiile mediului. Simptomatologic ea se manifesta printr-o stare de neliniste, de apasare, tensiune, îngrijorare si teama nemotivata, fara obiect, care este neconfortanta din punct de vedere psihologic.

Sunt dominante sentimentele intense de insecuritate (generate de teama abandonului, pedepsirii, a producerii unor accidente, a unei nenorociri si catastrofe iminente, Dictionar de psihologie coord N.Schiopy, 1997). Aceasta stare pune stapânire pe persoana umana si o domina, provocând o senzatie penibila de neputinta în fata pericolelor pe care le simt ca se apropie, au scaderi importante de randament intelectual.

Anxietatea are grade diferite de profunzime. Când este prezenta într-o proportie mai redusa, ca atare, generalizata de fond, poate fi considerata fenomen normal, cu valente motivationale si chiar cu rol declansator al creativitatii, când este mai accentuata si mai profunda devine simptom al unor tulburari psihice (este prezenta în depresii, psihostenii, în cele mai multe dintre nevroze).

Tulburare de anxietate: O tulburare în care pacientul experimenteaza o stare de frica excesiva sau disproportionat de îndelungata si senzatia de suferinta sau o diminuare a functionarii zilnice.

Tulburare de panica: atacuri de panica repetate, între episoade persistând frica fata de posibilitatea aparitiei unui atac de panica.

Agorafobia: Persoana simte frica si evita acele situatii/locuri din care i-ar fi dificil sa plece sau unde crede ca i-ar fi greu sa obtina ajutor.

Fobii specifice Frica intensa si persistenta, cu evitarea unui anumit obiect sau situatie.

Fobie sociala: Frica intensa si persistenta, cu evitarea situatiilor în care persoana ar putea sa fie subiectul judecatilor critice ale altora. Fobia sociala poate fi împartita în forme specifice în care frica este legata de o situatie specifica, cum ar fi tracul de scena, si forme generalizate, în care frica apare într-o varietate de situatii.

Tulburare de anxietate generalizata: Frica excesiva, persistenta sau anxietate acompaniata de simptome precum îngrijorare, agitatie, oboseala, probleme de concentrare, iritabilitate, tensiune musculara si tulburari de somn

2. ISTORICUL TULBURARII DE PANICA

Desi diagnosticul de tulburare de panica (panic disorder) nu a fost folosit inainte de a fi fost introdus, in 1980, in DSM III, cazuri care vor fi corespuns acestei rubrici au fost descrise, sub denumiri variate, de mai bine de o suta de ani. Caracteristica centrala este constituita de atacurile de panica, adica episoade subite de anxietate in care predomina simptomele somatice, insotite de frica de o urmare grava, precum un atac de cord. In trecut aceste simptome purtau numele de cord iritabil, sindrom Da Costa, astenie neurocirculatorie, activitate cardiaca dereglata, sau de sindrom de efort. Aceste descrieri mai vechi presupuneau ca pacientii nu greseau temandu-se de o tulburare a functiei cardiace.

Mai tarziu, unii autori au vorbit despre cauzele psihologice, dar abia in timpul celui de-al doilea razboi mondial, Wood (1941) a aratat in mod convingator ca este vorba de o tulburare anxioasa. De atunci pana in 1980, pacientii cu atacuri de panica au fost clasificati ca avand tulburari de anxietate generalizate, fie fobice. In 1980, autorii DSM III au introdus o noua categorie diagnostica, tulburarea de panica, ce cuprindea pacientii la care atacurile de panica apareau in cursul agorafobiei. In DSM III R toti pacientii cu atacuri de panica frecvente sunt clasificati ca avand tulburare de panica, fie ca au agorafobie, fie ca nu.

Categoria de tulburare de panica nu apare in ICD 9 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems); apare in proiectul ICD10, dar nu se aplica pacinetilor cu agorafobie.

1.3. ETIOLOGIA ATACULUI DE PANICA

In explicarea etio-patogeniei au fost utilizate, indeosebi, teoriile neofreudiene, teoria stresului si cele behavioriste (M.Gelder, D.Gath, R. Mayou, 1991).

Observatiile asupra personalitatii celor care fac episoade anxioase au aratat existenta unui nucleu de trasaturi, ce reflecta mai mult stilul personalitatii decat particularitatile de reactivitate bazala. Anxiosul este un mare depedent, cu un sistem de aparare excesiva, represiune si conformism social. El poate avea trasaturi obsesionale. Poate fi o persoana nehotarata, condusa de cei din jur, cu o stima de sine fragila si dificultati in evaluarea problematicii, in gasirea solutiilor, in exprimarea corecta si suficient de clar a opiniilor negative. La adolescentul anxios este importanta evaluarea maturizarii personalitatii si identificarea eventualelor dismaturative.

Exista trei ipoteze principale cu privire la originea tulburarii de panica. Prima propune o anomalie biochimica, a doua hiperventilatia si a treia o anormalitate cognitiva.

Ipoteza biochimica se reflecta in termenul de 'ANXIETATE ENDOGENA', propus pentru cazurile la care se presupune o etiologie de acest tip. Acesta se bazeaza pe trei serii de observatii. Intai, substante chimice ca lactatul de sodiu si yohimbina pot induce mai usor atacuri de panica la pacientii cu tulburare de panica decat la persoanele sanatoase. In al doilea rand, exista dovezi ca atacurile de panica apar mai des la rudele pacinetilor, sugerand astfel o baza genetica. Studiile pe gemeni vin in sprijinul acestei idei, dar numarul de subiecti studiati este prea mic pentru a permite concluzii definitive. Rezultatele acestor studii pe familii si gemeni pot indica doar ca tulburarile de anxietate severe marcate de atacuri de panica au o incarcatura genetica mai mare decat la cele usoare.

S-a propus un mecanism biochimic specific, si anume functionarea inadecvata a receptorilor alfa-adrenergici presinaptici, care in mod normal reduc activitatea neuronului presinaptic din sinapsele noradrenergice. Desi aceasta ipoteza poate explica provocarea atacurilor de panica de catre yohimbina (Charney si colab 1984) si efectele imipraminei, ea nu este temeinic dovedita. Nu se stie daca, la pacientii cu tulburarea de panica, raspunsurile anormale la yohimbina erau sau nu prezente inainte de debutul afectiunii.

Ipoteza hiperventilatiei se sprijina pe observatia ca la unele persoane hiperventilatia voluntara produce simptome asemanatoare celor din atacul de panica (Hibbert 1984 b).

Ipoteza sunstine ca atacurile, de panica 'spontane ' rezulta din hiperventilatia involuntara.

Ipoteza cognitiva se bazeaza pe observatia ca temerile legate de afectiunile mentale sau somatice severe sunt mai frevent la pacientii cu atacuri de panica decat la pacientii anxiosi fara atacuri de panica (Hibbert 1984 a.)

Ipoteza sustine ca, in tulburarea de panica, anxietatea duce la simptome somatice care, la randul lor, sporesc frica de boala si cresc anxietatea, totul inscriindu-se pe o evolutie in spirala (Clark 1986).

Teoriile referitoare la etiologia agorafobiei trebuie sa explice de ce apar atacurile de panica, de anxietate initiale si de ce ele se inmultesc si reapar in mod persistent. Exista trei explicatii pentru atacurile de anxietate initiale.

Ipoteza psihanalitica propune conflicte psihice inconstiente, legate de pulsiuni sexuale sau agresive inacceptabile.

Ipoteza cognitiva afirma ca atacurile de panica se dezvolta la persoane cu o frica nerationala de simptome somatice minore. Desi astfel de temeri exista la pacientii cunoscuti cu agorafobie, nu se stie daca acestea preced tulburarea sau sunt o consecinta a ei.

Ipoteza 'biologica' afirma ca atacurile de panica rezulta dintr-o insuficienta a mecanismelor inhibitorii normale din ariile cerebrale care controleaza anxietatea. Nu exista probe ca la pacientii cu agorafobie invatarea decurge mai usor decat la cei ce au atacuri de panica fara sa devina agorafobici.

Personalitatea poate fi, de asemenea, importanta : pacientii cu agorafobie sunt adesea descrisi ca dependenti si inclinati sa evite mai degraba decat sa se confrunte cu problemele pe care le intampina. S-a sugerat ca agorafobia, odata aparuta, ar putea fi intretinuta de catre problemele familiale. Observatia clinica sugereaza ca simptomele sunt uneori prelungite prin atitudinea hiperprotectoare a altor membri ai familiei. Totusi, aceasta trasatura nu se regaseste la toate cazurile.

La agorafobici cu durata de un an s-au gasit, dupa cinci ani de urmarire, putine modificari (Marks1969). Episoadele scurte de simptome depresive apar adesea de-a lungul evolutiei agorafobiei cronice.

1.4. PATOGENIE

Cauza exacta a atacului de panica nu este cunoscuta. Se crede ca este rezultatul unui dezechilibru intre substantele chimice ale creierului (neurotransmitatori).

De asemenea poate fi transmisa de la o generatie la alta (genetic). Copii cu parinti cu astfel de tulburari au sanse de 8 ori mai mari decat altii sa dezvolte boala. Un risc crescut il au si cei care au parinti cu depresie sau tulburari bipolare.

Tensiunea nervoasa (de exemplu pierderea unei relatii) poate declansa simptome ale tulburarilor de panica.

Exista posibilitatea ca un om sa aiba atacuri de panica fara sa dezvolte o tulburare legata de panica.

Atacurile de panica pot fi determinate de ;

-ingestia unei cantitati mari de alcool sau intreruperea brusca a consumului de alcool ;

-ingestia unor cantitati mari de bauturi cofeinizate ;

-fumatul excesiv ;

-folosirea unor medicamente (ca cele pentru astm si a bolilor de inima) sau intreruperea brusca a unui tratament medicamentos (pentru anxietate si insomnie) ;

-folosirea drogurilor, cocaina sau marihuana ;

-un nivel mare al stresului timp indelungat ;

-o nastere in trecutul apropiat ;

-o operatie cu anestezie generala.

Atacurile de panica se pot asocia sau pot fi cauzate de o anumita conditite medicala :

-disfunctii tiroidiene (hipertiroidism-exces de hormoni tiroidieni)

-afectiuni cardiace, prolapsul de valva mitrala (valva mitrala prezinta un defect care ii deterioreaza functionarea normala)

-tulburari neurologice (epilepsie)

-astm bronsic (stare patologica in care exista o nevoie intensa de aer, evacuarea acestuia din plamani facandu-se cu greutate)

-afectiuni pulmonare (bronhopneumonia obstructiva cronica)

-depresia

-anxietate, stress post-traumatic sau tulburare obsesiv-compulsiva

-prolapsul de valva mitrala

Legatura de cauzalitate intre stres si atacurile de panica a fost dovedita stiintific. Teoretic orice persoana are un 'prag' dincolo de care stress-ul poate declansa un atac de panica dar el este diferit de la individ la individ. Vulnerabilitatea individuala la stress poate situa pragul de panica mai jos-ceea ce inseamna ca un nivel de stress mai mic poate declansa un atac de panica- sau mai sus, persoana fiind mai putin predispusa la paroxisme de anxietate. Vulnerabilitatea crescuta este atribuita prezentei unor factori de risc de natura genetica, biologica sau psihologica.

Factorii de risc genetici pot fi doar identificati prin prezenta tulburarilor anxioase la rudele de gradul I ale persoanelor care au tulburare de panica. Ei nu pot fi influentati in nici un fel.

Factorii de risc biologici sunt reprezentati de modificari in metabolismul unor substante din creier, ca de exemplu serotonina. Aceste modificari pot fi influentate prin tratamente medicamentoase, care restabilesc balanta metabolica.

Factorii de risc psihologici se refera la evenimente stresante majore, recente sau datand din perioada dezvoltarii psiho-afective (decesul cuiva apropiat, separare, abandon, pierderea slujbei etc.) Pana la 80% dintre pacienti pot identifica un astfel de eveniment intr-un interval de 6 luni, premergator debutului tulburarii de panica.

Concluzia este ca tulburarea de panica poate aparea la indivizi cu vulnerabilitate crescuta in conditii de stress.

Stress-ul cotidian poate avea un efect cumulativ, nesesizat adesea de persoanle care sufera atacuri de panica. Asteptarea tuturor este ca atacul de panica sa apara dupa stresorul major si nu la distanta in timp (ex. 6luni). Consecinta este ca simptomele fizice mentionate mai sus conduc mai degraba la ideea ca ar fi vorba de o boala fizica si persoana se investigheaza la internist, la cardiolog si nu sunt putini cei care ajung la camerele de garda ale spitalelor in atac de panica, convinsi ca vor face un atac de cord. Trec cel putin luni de zile, uneori ani, pana cand persoanle in cauza primesc un ajutor specializat, de la un psihiatru sau psiholog. Cand trece atata timp si problema nu se rezolva, apare alta :agorafobia. Mai exact teama de a iesi pe strada, de a merge cu mijloace de transport in comun, de a face cumparaturi in magazine mari si aglomerate pentru ca acele simptome vor reveni si vor avea consecinte catastrofale ('voi cadea pe strada si voi muri', 'imi voi pierde controlul in public' etc).

2.1. SIMPTOMATOLOGIE

2.1.1.Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panica

Nu este o tulburare codabila.

Frica, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome ce apar brusc si ating intensitatea maxima în 10 minute

- palpitatii

- transpiratii

- tremurat

- lipsa de aer

- senzatia ca se înabuse

- disconfort toracic

- disconfort abdominal

- ameteala, instabilitate, lesin

- derealizare, depersonalizare

- teama de a nu-si pierde controlul, de a nu înnebuni

- teama ca va muri

- parestezii

Daca subiectul prezinta cel putin patru din simptomele de mai sus, avem de-a face cu un atac de panica integral, iar daca simptomele sunt in numar de doua sau trei, ne referim la un atac de panica cu simptomatologie limitata. 60% din atacurile de panica sunt acompaniate de hiperventilatie, un semn ca este prea mult oxigen si ca este nevoie de o anumita cantitate de dioxid de carbon pentru corpul nostru. Pierderea de CO2 se poate preveni prin tinerea respiratiei. Respiratul intr-o punga de hartie este, de asemenea, o tehnica folositoare. Exercitiile sunt cel mai bun mod de "resetare" a respiratiei ce devine haotica dupa un atac. Partea creierului unde se petrece atacul este una primitiva, menita pentru supravietuire si nu pentru rezolvarea situatiilor complexe. Nu partea rationala a creierului gestioneaza situatiile de criza, ci cea irationala.
Gestionarea unui atac de panica de unul singur este relativ simpla. Daca o persoana a fost diagnosticata cu aceste simptome, unele tehnici pot opri atacul. Primul pas este relaxarea muschilor, constientizarea tensiunii, urmata de incordarea si relaxarea repetata a muschilor. Urmeaza incetinirea ritmului haotic de respiratie, respirand ca si cum ai sufla o lumanare. Plasarea mainilor pe stomac pentru a simti ritmul respiratiei este recomandata. Exceptand tratamentul de acasa, o combinatie de psihoterapie si medicamente produce rezultate bune. Progresul este in general observat in 6 pana la 8 luni. Majoritatea specialistilor sunt de acord in privinta combinarii terapiilor cognitive si de comportament pentru tratarea crizelor de panica. Multe persoane au probleme cu prietenii, familia sau slujba in timp ce se lupta cu atacurile de panica, sunt mai inclinati spre consumul de alcool sau abuzul de droguri, au un risc mai mare de a se sinucide, petrec mai mult timp in camerele de urgenta ale spitalelor si mai putin timp cu hobby-urile lor, sportul sau cu activitati placute, tind sa fie dependenti din punct de vedere financiar de altii, se simt mai putin sanatosi din punct de vedere psihic si fizic, simt teama. Atacurile de panica sunt declansate de contexte si factori diferiti si pot aparea in medii pe care psihicul le considera ostile sau, din contra, in medii familiare si care ar trebui sa ofere o siguranta si un confort mental.  Contextul si factorii declanseaza asocierea situatiei cu o experienta traumatizanta din trecut. Intensitatea atacurilor este mult mai puternica fata de starile de anxietate sau depresie, afectand vizibil calitatea vietii si putand duce la izolarea individului de societate. De cele mai multe ori perioadele dintre atacuri sunt insotite de stari de depresie si neliniste. Netratarea acestei afectiuni poate genera o frica patologica obsesiva si nemotivata de spatii publice si locuri aglomerate. Aceasta frica isi are originea in trauma pe care a suferit-o individul si se manifesta la nivel comportamental prin respingerea tuturor persoanelor care sunt percepute ca factori de nesiguranta si generatori de crize. De exemplu, primul atac de panica a fost produs de o ruda apropiata printr-o actiune care ramane intiparita in memoria individului. In timp acesta va respinge orice persoana care ii aduce aminte de acea actiune si de consecintele ei. Fiind vorba de o persoana apropiata individul va respinge persoanele cunoscute, cautand sa se protejeze si sa elimine orice posibilitate de reaparitie a atacului de panica. De aceea cele mai multe persoane care sufera de aceasta afectiune accepta interventia unui medic de specialitate, prezenta lui nefiind perceputa ca factor generator de pericol. In cazul in care in care trauma a fost provocata de o persoana straina poate aparea refuzul de colaborare cu un medic specializat. Nefacand parte din cercul de cunostinte al individului, specialistul este considerat un posibil factor generator de criza. Netratarea atacurilor de panica duce in timp la agravarea situatiei si la transformarea acestora in episoade de panica compuse din atacuri repetate cu pauze intre ele. Dupa trecerea lor persoana in cauza este epuizata fizic si de obicei va adormi. Exista si exceptii, cand dupa o serie de atacuri individul nu mai poate adormi de frica aparitiei unei alte crize in timpul somnului. Debutul atacurilor este insotit de senzatia de oboseala, insa in timp aceasta senzatie va fi interpretata de catre creier ca fiind reala prin autosugestie. De aceea marea majoritate a persoanelor care sufera de aceasta afectiune prezinta oboseala cronica si epuizare fizica si psihica. Din ce in ce mai multe persoane se plang de atacuri de panica, diagosticandu-se singure, fara sa stie foarte bine ce implica aceste tulburari. Biologic vorbind, atacul de panica vine din interpretarea gresita a unor reactii fizice (am niste simtome fizice si sunt incapabil sa le interpretez corect). Psihologic vorbind, este vorba despre atribuirea unei dimensiuni catastrofice unor simptome fizice (imi bate inima mai tare, inseamna ca voi face infarct sau ca am o boala foarte grava). Panica implica elemente fizice si emotionale in aceeasi masura; persoana care sufera de atacuri de panica este de obicei una inclinata catre o sensibilitatea crescuta in receptarea si interpretarea simptomelor corpului propriu. Intreaga activitate cerebrala ce duce la panica este cauzata de aceasta interpretare gresita. De multe ori cel care sufera atacuri de panica ajunge la urgenta, convins fiind ca are ceva la inima, ca analizele sunt proaste, ca are, oricum, o boala foarte grava. Analizele ii ies bune, de obicei, i se spune ca este hipocondriac; individul in cauza nu intelege ce se intampla cu el, se simte neinteles, pierde increderea in medic sau in diagnostic si de multe ori are tendinta de a continua investigatiile, pentru a gasi o cauza organica a simptomelor sale. Primul lucru pe care trebuie sa-l stie e ca nu va muri, nu va innebuni, nu i se va intampla absolut nimic grav. E foarte important sa constientizeze ca atacul de panica este pornit din interior, este o stare accentuata de frica ce poate fi stapanita. Cu cat frica este mai mare, cu atat va deveni simptomul mai puternic. Cu cat simptomul este mai puternic, la fel, frica se accentueaza. Tendinta de a exagera in astfel de momente ne face sa nu percepem in mod real timpul si dimensiunea tulburarii. Un pont bun este sa cronometram cat dureaza un atac de panica. Desi cei mai multi vor spune ca a durat in jur de 5-10 minute, vor putea vedea ca nu dureaza aproape niciodata mai mult de un minut sau doua. In acest fel persoana poate sa isi reinterpreteze simptomele si durata lor in mod realist. Ajuta foarte mult sa intelegem de unde a aparut emotia. Persoana respectiva trebuie sa dobandeasca niste tehnici de relaxare care sa intervina la nivel biologic. Relaxandu-se, corpul nu mai reactioneaza ca in stare de panica - drept urmare, creierul nu mai interpreteaza ca se intampla ceva grav in organism. In lipsa interpretarii gresite, nu se mai transmite starea de anxietate, cercul vicios spargandu-se la nivelul biologicului prin relaxare. In general, simptomele difera de la persoana la persoana, cat si interpretarea acestora, insa, sub o forma sau alta, multe din cele de mai sus se regasesc in atacul de panica. De obicei exista o problema, un factor stresor foarte puternic; sunt oameni la care atacurile de panica apar in timpul noptii - se trezesc si au atac de panica. Sunt oameni la care atacul poate sa apara in timp ce sunt pe strada sau la volanul masinii si atunci se sperie si mai tare pentru ca le este frica sa nu faca infarct la volan. Atacurile de panica pot sa apara in momente diferite. In general, persoanele care se confrunta cu aceasta problema simt ca au o stare de rau fizic cateva clipe inainte de producerea atacului. Nestiind cum sa interpreteze simptomul, ei intra si mai tare in panica, accentuandu-si starea de rau. Cum ar trebui sa intervina? Cea mai buna metoda de a interveni se realizeaza prin relaxare. Persoanele ar trebui sa-si spuna: "simt, am aceasta stare de ameteala, dar stiu ca este un atac de panica, nu o sa se intample nimic grav". Daca procedeaza in acest fel, in loc sa accentueze atacul, au mari sanse de a se relaxa si de a-l indeparta. In primul rand trebuie sa incercam sa nu-i intarim comportamentul. De obicei, alegem sa facem noi toata treaba, sa il lasam in liniste pentru ca este bolnav si ne este frica sa nu pateasca ceva. Izolandu-l in felul acesta in simptomatologia lui, nu-l ajutam in nici un fel pentru ca el va obtine foarte multe prin boala lui si atunci va avea toate motivele sa-si intareasca simptomele. Automat, daca se ajunge acolo, persoana "bolnava", in mod inconstient, nu mai face nimic din ce nu vrea, pentru ca ii este frica sa nu aiba un atac de panica. O tehnica paradoxala de vindecare este prin exacerbarea simptomelor. Pentru a trece peste atacuri, el trebuie expus simptomelor, pentru ca in acele momente va descoperi ca de fapt nu i se intampla nimic - nu lesina, nu innebuneste, nu moare. Unii pacienti care nu pot sa treaca de aceasta stare sunt chiar provocati in cabinetele de psihoterapie sa faca un atac de panica de fata cu psihoterapeutul, in care au incredere. Procedandu-se astfel, ei isi vor da seama ca nu se intampla nimic din ce si-au imaginat. Daca intri in panica alaturi de el si-l ocrotesti excesiv, de fapt ii intaresti simptomul si sentimentul ca este bolnav si ca trebuie ocrotit, ca nu se descurca singur, ca este in pericol. Un om are atacuri de panica, trece peste ele, ii reapar peste cativa ani. Daca din punct de vedere cognitiv nu stapaneste si nu intelege care este mecanismul, de ce reactioneaza asa, poate sa se confrunte cu un atac data urmatoare (peste cateva saptamani, luni, ani de la atacul initial) cand va aparea un factor stresor puternic. Este un mod de aparare, un mod al nostru de a reactiona. Un bulimic, de exemplu, se vindeca de bulimie, dar poate oricand sa reapara aceasta problema, dupa cativa ani, intr-o alta conditie si cu alti factori stresori, daca nu se echilibreaza. In acelasi mod se intampla si cu atacurile de panica; mecanismul este acelasi.

Exista teorii care subliniaza o predispozitie genetica in interpretarea gresita a simptomelor, asa cum se intampla in atacurile de panica. Insa factorul mediu este extrem de important, aceasta insemnand stresul la care este supusa persoana, modul in care a invatat sa reactioneze. De exemplu, sa presupunem ca avem un om caruia ii este frica sa faca un anumit lucru. Este obligat de familie, de cei din mediul lui sa faca lucrul acesta. Constient isi da seama ca lucrul este bun pentru el - cum ar fi, sa se duca la scoala - dar el nu vrea si chiar nu-si doreste. Cum poate sa impace dorinta lui interna cu presiunea exterioara? Se duce acolo, dar face un atac de panica, i se face rau. Intr-un final, obtine ce vrea, nu mai este obligat sa faca lucru respectiv - nu se mai duce la scoala sau nu mai se duce sa cumpere paine. In asemenea cazuri, mediul este cel care forteaza, nu predispozitia biologica. Chiar daca sunt dezamagiti ca nu au o boala unica, spectaculoasa, grava, este foarte util ca acesti oameni sa stie cat mai multe informatii legate de problema lor. Ei trebuie sa ajunga sa constientizeze ca atacul de panica se rezuma la o reactie pe care ei insisi si-o provoaca.
Ei isi simt starile si sunt foarte speriati de ele; in clipa in care, la cabinete, de exemplu, le spui "simtiti aceasta stare si pe aceasta si pe aceasta ..." par destul de dezamagiti sa afle ca exista si altii care simt o traire ce lor li se parea apocaliptica. In momentul in care sunt nevoiti sa raporteze simptomul la real, isi dau seama ca tulburarea lor nu atat de grava, precum credeau initial.

2.2. DIAGNOSTIC POZITIV

Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica), ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe intr-o perioada de o luna, aparute in situatii in care nu exista un pericol obiectiv, nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri existand intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).
Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii in legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe ale unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica in intervalul de o luna, dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de viata, altii isi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija in legatura cu consecintele lor. Ingrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate intruni criteriile pentru agorafobie, in care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.
Un atac de panica poate fi suspectat atunci când pacientul:

-Vine des la consultatie pentru suferinte diverse;

-Are probleme persistente, nespecifice cum ar fi tensiune musculara, iritabilitate, se simte labil, probleme de concentrare, neliniste sau tulburari de somn;

Se plânge de 'hiperventilatie';

-Prezinta probleme fizice functionale persistente;

-Solicita prescrierea de somnifere sau tranchilizante;

-Prezinta probleme legate de consumul de alcool sau alte substante;

E deprimat.

Anamneza:

Te simti speriat? Petreci mult timp facându-ti diverse griji?

Crezi ca aceasta frica sau îngrijorare e justificata?

Au aceste trairi un efect negativ asupra vietii de familie, slujbei sau felului în care îti petreci timpul liber?

Se poate diagnostica tulburarea legata de panica dupa cateva atacuri neasteptate si frica continua ca ar putea avea si altele. Primul atac apare fara avertizare in timpul unei activitati normale (mersul pe strada, mersul la cumparaturi). Senzatia este de confuzie ca ceva cumplit se va intampla, apare nevoia de a parasi locul si de a se retrage intr-o zona sigura. Atacurile de panica pot fi declansate de o anumita actiune sau fara cauza aparenta. Aproximativ jumatate din persoanele care au atac de panica au agorafobie. Izolarea interfereaza cu serviciul si cu relatiile interpersonale, in special cu rude si prieteni apropiati. Cateodata primul atac de panica apare dupa nastere. Este posibil ca primul atac sa survina ca o reactie la droguri, nicotina sau cafeina. Dar, odata ce s-a rezolvat problema ce a determinat atacul, acestea pot reveni.

Expertii considera ca circumstante stresante pot da nastere la un ciclu de atacuri de panica la oamenii cu predispozitie la tulburari de panica. Atacurile de panica recurente pot fi de la usoare la severe si pot continua ani de zile, in special cand este asociata si agorafobia. Pot exista perioade lungi de timp fara atacuri, dar si perioade cu atacuri frecvente.Tulburarile legate de panica pot urma toata viata, dar simptomele se pot controla cu tratament. Majoritatea oamenilor cu aceasta problema se recupereaza cu tratament si duc o viata normala. Poate recidiva in cazul in care tratamentul este intrerupt prea devreme.

Urmatorii medici pot diagnostica atacul de panica si pot colabora pentru tratarea lui si a tulburarilor cauzate de panica :

-medicul specialist in medicina de urgenta;

-medicul generalist ;

-medicul de familie.

Tratamentul pentru atacul de panica poate fi stabilit si de;

-medicul psihiatru ;

-psiholog ;

-asistent social cu pregatire speciala in tulburari cauzate de panica ;

-consilier.

Sanatorii, spitale, clinici, agentii familiale au programe de tratament pentru persoane cu tulburari cauzate de panica.

Daca suspectati prezenta unui atac de panica, puneti întrebari despre:

-Durata si evolutia suferintelor (continue sau aparând în atacuri), durata si frecventa posibilelor episoade, severitatea acuzelor, gradul de suferinta care le acompaniaza;

-Situatii care declanseaza frica;

-Posibile cauze ale tulburarii de anxietate;

Simptome asociate: Palpitatii, transpiratii, ameteala, tremor, presiune în piept, dureri, acuze gastrice, amorteala, senzatia de rece sau cald, stari de derealizare sau depersonalizare, neliniste, fatigabilitate, probleme de concentrare, iritabilitate, tulburari de somn;

Focusul anxietatii: pierderea controlului, frica de a înnebuni, frica de moarte (tulburare de panica), imposibilitatea de a face ceva sau de a primi ajutor în cazul în care persoana ar deveni incapacitata (agorafobie), anumite obiecte sau situatii (fobie specifica), judecatile negative ale celorlalti (fobie sociala), diversele necazuri care pot aparea în viata (tulburarea de anxietate generalizata), reexperimentarea unui eveniment traumatic (tulburarea posttraumatica de stres), o boala grava (ipohondrie), gânduri obsesive (tulburarea obsesiv-compulsiva);

Acte compulsive (tulburarea obsesiv-compulsiva);

Efectul acuzelor asupra functionarii zilnice;

Relatia cu stresul, supraîncarcarea, problemele maritale sau în relatie, probleme la locul de munca.

Realizati o anamneza atenta atunci când sunt prezente acuze fizice specifice.

Verificati prezenta altor tulburari psihologice (depresie, halucinatii sau

Examen fizic si alte examene

Examinati în continuare în cazul în care indicatorii anamnestici sugereaza o patologie somatica.

Trebuie subliniat ca atacul de panica nu are legatura cu vreo fobie, panica instalandu-se brusc, fara vreun motiv evident, si nu la confruntarea cu vreo situatie fobica.

Simptomatologia psihosomatica il determina pe subiect sa se adreseze medicilor specialisti, mai ales cardiologilor.

Pacientul poate suferi doua-trei atacuri de panica unul dupa altul, dupa care traverseaza o perioada linistita care poate dura cativa ani sau cateva luni. In unele situatii, primul atac de panica este urmat de cateva atacuri care apar de doua-trei ori pe saptamana. In toate aceste cazuri, pacientul acuza anxietate anticipatorie, legata de posibilitatea aparitiei unui nou atac de panica. Atacul de panica se diagnosticheaza numai dupa ce au fost excluse cauzele medicale sau fiziologice cum ar : hipoglicemia, intoxicatiile cu cofeina sau fenomele de sevraj la alcool, tranchiliante ori sedative.

Pierderile bruste sau marile schimbari din viata individului pot sta la baza aparitiei atacurilor de panica.

Atacurile de panica debuteaza in adolescenta tarzie sau in prima tinerete si sunt insotite, de cele mai multe ori, de agorafobie. Astfel, doar un procent de 1-2% dintre pacienti sufera de atacuri de panica in stare pura, in timp ce aproape 5% traiesc atacuri de panica asociate cu agorafobie.

Cauzele usoare de atacuri de panica pot fi tratate fara medicamente, prin reducerea stresului si ameliorarea conditiei fizice.

Simptomele psihologice care insotesc aceste manifestari sunt reprezentate de senzatia de irealitate, dorinta imperioasa de a fugi din locul in care se afla subiectul, teama ca va innebuni, va muri sau va comite un act necontrolat.

Psihoterapia atacurilor de panica il ajuta pe subiect sa-si controleze starile respective, reducandu-le intensitatea si frecventa.

Aceasta presupune:

-practicarea cu regularitate a relaxarii;

-practicarea unor exercitii fizice;

-regim alimentar cu eliminarea subsantelor stimulente (mai ales alcool, cafea, zahar si nicotina);

-deprinderea subiectului de a-si exprima deschis unele stari afective negative (mai ales ostilitate si tristete);

-modificarea gandurilor si atitudinilor disfunctionale negative.

Pacientului trebuie sa i se explice faptul ca atacul de panica, desi pare o experienta terifianta, este total nepericulos, reprezentand o reactie psihofiziologica desprinsa din context. E vorba de reactia instinctiva de fuga sau lupta, pe care o dezvolta mamiferele atunci cand sunt amenintate, aceasta reactie avand rolul de a mobiliza organismul pentru a face fata pericolului.

Sa presupunem ca unei persoane i s-a oprit autoturismul la intersectia cu o cale ferata, si trenul se vede deja in indepartare. In acest moment se produce o descarcare puternica de adrenalina, si subiectul simte nevoia imperioasa de a o lua la fuga. Senzatiile fiziologice sunt : accelerarea pulsului si ritmului respirator, supraincordarea musculara, cresterera afluxului de sange la nivelul muschilor, racirea extremitatilor datorita vasoconstrictiei periferice, cresterea cantitatii de zahar in sange si transpiratiile subiectului, ajuntandu-l sa-si salveze viata.

In cazul atacului de panica, reactiile sunt identice, desi amenintarea lipseste. In agorafobie, reactiile respective apar la confruntarea cu unele situatii care nu sunt amenintatoare pentru majoritatea oamenilor (de pilda, atunci cand persoana sta la o coada pentru a cumpara un produs).

Faptul ca subiectul nu-si explica aparitia reactiilor respective le face si mai amenintatoare, teama acestuia amplificandu-se simtitor.

Nu s-a elucidat pe deplin mecanismul declansarii atacului de panica. Unii autori il pun pe seama unui dezechilibru fiziologic la nivelul organismului, altii il atribuie efectelor unui stres prelungit. Cu toate acestea, doar unele persoane care au fost supuse stresului dezvolta aceasta tulburare.

Deoarece subiectul nu reuseste sa identifice o situatie amenintatoare exterioara, el va avea tendinta de a atribui pericolul chiar senzatiilor fiziologice, pe care le interpreteaza ca pe o amintare la adresa vietii sale.

Astfel, pacientul isi spune in gand :

'Daca ma simt rau, trebuie sa existe o amenintare si daca aceasta nu este exterioara, de buna seama se afla in interiorul organismului '.

Ca raspuns la senzatiile fiziologice, subiectul isi va spune in gand urmatoarele :

-pentru palpitatii : 'Voi face un atac de cord sau voi muri'.

-pentru senzatii de sufocare :'Respiratia mea se va opri, ma voi asfixia si voi muri'.

-senzatii de ameteala :'Voi lesina si voi cadea'.

-senzatii de irealitate, de dezorientare :' Voi innebuni'.

-senzatia de slabiciune in picioare :'Nu voi putea sa mai merg, voi cadea'.

-ca reactie la toate simptomele corporale :'Imi voi pierde complet controlul de sine'.

Pe masura ce subiectul isi spune in minte ca se va produce vreuna din situatiile de mai sus, el isi va amplifica, la randul sau, reactiile fiziologice, si in felul acesta se va produce un cerc vicios care va contribui la sporirea panicii.

Cercul vicios nu poate fi 'spart' decat daca pacientul va constientiza absenta pericolului. Astfel, acesta trebuie sa afle urmatoarele :

Atacul de panica nu va produce o imbolnavire sau o oprire a inimii.

Palpitatiile care apar in timpul unui atac de panica pot inspaimanta subiectul, dar nu sunt periculoase.

Cercetarile au demonstrat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pana la 200 de batai pe minut, timp de mai multe zile. Din acest motiv, pacientul trebuie sa stea linistit si sa astepte sa-si revina atunci cand inima incepe sa bata mai repede.

De asemenea, este bine ca subiectul sa stie ca, in cazul unei boli de inima, se produc modificari ale traseului electrocardiografic.

2. Atacul de panica nu va provoca oprirea respiratiei si sufocare si nici constrictie toracica, nu sunt periculoase.

In timpul atacului se produce o contractare a musculaturii gatului si toracelui, fapt ce contribuie la diminuarea capacitatii respiratorii. Exista insa un reflex care va forta subiectul sa respire, daca aportul de oxigen este insuficient. Pentru a demonstra aceasta, i se poate cere subiectului sa-si opreasca respiratia timp de un minut, pe parcursul caruia va constata aparitia tendintei reflexe de a inhala mai mult aer. Acelasi lucru se va intampla si in cazul atacului de panica, subiectul inspirand automat cu mult inainte de a se afla in deficit de oxigen (hipoxie).

3. Atacul de panica nu va provoca lesinul subiectului.

Dat fiind faptul ca inima bate mai repede si circulatia sangelui este accelerata, subiectul nu va lesina, deoarece in caz de lesin se intampla exact contrariul.

4. Atacul de panica nu va provoca pierderea echilibrului.

Adesea, la instalarea atacului de panica, subiectul are o senzatie de ameteala. El trebuie informat ca senzatia respectiva nu prevesteste un fenomen periculos si ca va disparea curand ; in cazul in care senzatia dureaza mai mult de cateva secunde, este necesara consultarea medicului orelist pentru a verifica daca nu e vorba de vreo afectiune la nivelul urechii interne.

Atacul de panica nu va avea drept consecinta caderea subiectului si nu-l va impiedica sa se deplaseze, chiar daca acesta isi simte genunchii moi.

Secretia de adrenalina care are loc in timpul atacului de panica produce vasodilatatie si la nivelul picioarelor, creind senzatia de slabiciune musculara la care subiectul raspunde prin declansarea anxietatii referitoare la faptul ca nu va mai fi capabil sa mearga. Pacientul agorafobic trebuie asigurat ca este vorba doar de o senzatie trecatoare, picioarele sale fiind capabile sa-l sustina la fel ca inainte.

6. Atacul de panica nu conduce la nebunie.

Respiratia accelerata din timpul atacului de panica produce o constrictie cerebrala care conduce, la randul sau, la aparitia unei senzatii de dezorientare si irealitate. In cazul in care se intampla acest lucru, subiectul trebuie sa-si reaminteasca faptul ca este vorba doar de o vasoconstrictie a vaselor de sange care alimenteaza creierul si nu are nimic de-a face cu nebunia, cunoscut fiind faptul ca nimeni nu a innebunit din cauza unui atac de panica.

De retinut ca o boala psihica majora nu se instaleaza brusc, ci reprezinta rezultatul unor acumulari care se produc in timp.

7. Atacul de panica nu-l va determina pe pacient sa-si piarda controlul.

Datorita intensitatii simptomelor din timpul atacului de panica, pacientul poate avea impresia ca-si va pierde total controlul si se va comporta in mod absurd. Observatiile clinice au demonstrat faptul ca nu exista decat riscul ca subiectul sa fuga din locul in care se afla, totala pierdere a controlului fiind o pura inchipuire.