Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































CASMB Cerere dispozitive medicale

administratie












ALTE DOCUMENTE

Examenul de obtinere a certificatului de calificare profesionala nivel 1 tema 8
BULETIN INFORMATIV
DIRECTIVA 2004/38/CE A PARLAMENTULUI EUROPEAN sI A CONSILIULUI
Содержание
Fisa de post Inginer Constructor
Conditii Generale ale Contractului UPC
Tema: Reuniune de lucru pentru stabilirea unor masuri de intensificare a colaborararii cu autoritatile italiene
pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 195/2002 privind circulatia pe drumurile publ
Fisa de post - Conducator Auto

DOAMNA PREsEDINTE - DIRECTOR GENERAL,



Subsemnatul(a) ________________________________________, cu domiciliul în Bucuresti, strada __________________________________, nr. _____,bloc _____, scara _____, etajul ____, apartamentul ___, sector ______, telefon ________________,BI/CI seria _____ nr. _______________ 13313e41n _, CNP.................., în calitate * de:

    􀂆  beneficiar

 Declar pe propria raspundere ca diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munca sau boala profesionala.

  Sunt de acord sa platesc diferenta de pret în cazul în care pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului este mai mare decât pretul de referinta decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv.

         􀂆  membru al familiei (parinti, sot/sotie, fiu/fiica)

    􀂆  persoana împuternicita

    􀂆  reprezentantul legal al beneficiarului

 Va solicit sa aprobati compensarea, conform prevederilor legale în vigoare, pentru procurarea dispozitivului medical .......................,conform prescriptiei medicale, pentru:

Numele si prenumele beneficiarului: _________________________________

Codul numeric personal (CNP): _________________________________

NOTĂ

*În cazul în care, beneficiarul este alta o persoana nedeplasabila / care se afla în imposibilitatea de a depune cererea în nume propriu , solicitantul va depune o copie dupa actul sau de identitate si va mentiona motivul ........................

pentru care beneficiarul nu a depus cererea în nume propriu.

De asemenea, solicitantul va depune  declaratia pe propria raspundere data de beneficiar ca diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munca sau boala profesionala si declaratia beneficiarului ca este de acord sa platesca diferenta de pret în cazul în care pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului este mai mare decât pretul de referinta decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv.

Anexez documentele doveditoare (vezi pagina 2).

Data: ___________________ Semnatura solicitantului: ________________________

                                             

Doamnei  Presedinte - Director General al

Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti

                                                                                            Pagina 1 din 2

Documente doveditoare anexate:

Pentru adulti (se va bifa unde este cazul):

􀂆 Recomandarea medicala în original;

􀂆 Copie BI / CI;




􀂆 certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul

􀂆 Adeverinta de asigurat pentru pensionari si celelalte categorii de persoane 

       Pentru salariati:

         􀂆 adeverinta de salariat dupa modelul prevazut in Ordinul CNAS nr. 903/2007

􀂆 Pentru proteza auditiva: audiogramele în original, contrasemnate de medical ORL;

􀂆 Pentru cristalin: biometria în original.

 

Pentru copii (se va bifa unde este cazul):

􀂆 Recomandarea medicala în original;

􀂆 Copie dupa certificatul de nastere sau copie BI / CI;

􀂆 Copie BI / CI al parintelui (apartinatorului), pentru copii între 0 si 18 ani;

􀂆 Adeverinta de elev, student sau ucenic pentru tineri între 18 si 26 de ani.

se completeaza de catre personalul CASMB

Verificat dosar nr. ____________, beneficiar ___________________________________

Din verificare, a rezultat ca dosarul este / nu este conform legislatiei în vigoare.

Observatii suplimentare: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Primit acte ----------------------------------------------

( numele în clar)

Verificat medic ________________________

( numele în clar)

Pretul de referinta decontat de catre CASMB este de _________________ RON

􀂆 a avut o Decizie eliberata de catre CASMB: ______________________________________

􀂆 nu a avut o Decizie eliberata de catre CASMB.

Se încadreaza în termenele prevazute de lege? 􀂆 DA     􀂆 NU

Verificat în baza de date                                                                    Verificat economic

(numele în clar)                                                                                  (numele în clar)

Doamnei Presedinte - Director General al

Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti












Document Info


Accesari: 3303
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )