Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload


loading...



















































CASMB Cerere dispozitive medicale

administratie





DOAMNA PREsEDINTE - DIRECTOR GENERAL,





Subsemnatul(a) __________ ______ ____ _________, cu domiciliul în Bucuresti, strada __________ ______ ____ ___, nr. _____,bloc _____, scara _____, etajul ____, apartamentul ___, sector ______, telefon ________________,BI/CI seria _____ nr. _______________ 13313e41n _, CNP.................., în calitate * de:

􀂆 beneficiar

Declar pe propria raspundere ca diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munca sau boala profesionala.

Sunt de acord sa platesc diferenta de pret în cazul în care pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului este mai mare decât pretul de referinta decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv.


􀂆 membru al familiei (parinti, sot/sotie, fiu/fiica)

􀂆 persoana împuternicita

􀂆 reprezentantul legal al beneficiarului


Va solicit sa aprobati compensarea, conform prevederilor legale în vigoare, pentru procurarea dispozitivului medical .......................,conform prescriptiei medicale, pentru:

Numele si prenumele beneficiarului: __________ ______ ____ __

Codul numeric personal (CNP): __________ ______ ____ __



NOTĂ

*În cazul în care, beneficiarul este alta o persoana nedeplasabila / care se afla în imposibilitatea de a depune cererea în nume propriu , solicitantul va depune o copie dupa actul sau de identitate si va mentiona motivul ........................

pentru care beneficiarul nu a depus cererea în nume propriu.

De asemenea, solicitantul va depune declaratia pe propria raspundere data de beneficiar ca diagnosticul specificat NU ESTE / ESTE urmare a unui accident de munca sau boala profesionala si declaratia beneficiarului ca este de acord sa platesca diferenta de pret în cazul în care pretul de vânzare cu amanuntul al dispozitivului este mai mare decât pretul de referinta decontat de CASMB pentru dispozitivul respectiv.

Anexez documentele doveditoare (vezi pagina 2).


Data: ___________________ Semnatura solicitantului: _____ _______ ______ _________



Doamnei Presedinte - Director General al

Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti


Pagina 1 din 2



Documente doveditoare anexate:

Pentru adulti (se va bifa unde este cazul):

Recomandarea medicala în original;

Copie BI / CI;



certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul

􀂆 Adeverinta de asigurat pentru pensionari si celelalte categorii de persoane

Pentru salariati:

adeverinta de salariat dupa modelul prevazut in Ordinul CNAS nr. 903/2007

Pentru proteza auditiva: audiogramele în original, contrasemnate de medical ORL;

Pentru cristalin: biometria în original.


Pentru copii (se va bifa unde este cazul):

Recomandarea medicala în original;

Copie dupa certificatul de nastere sau copie BI / CI;

Copie BI / CI al parintelui (apartinatorului), pentru copii între 0 si 18 ani;

Adeverinta de elev, student sau ucenic pentru tineri între 18 si 26 de ani.

se completeaza de catre personalul CASMB


Verificat dosar nr. ____________, beneficiar __________ ______ ____ ____

Din verificare, a rezultat ca dosarul este / nu este conform legislatiei în vigoare.

Observatii suplimentare: __________ ______ ____ _____ _______ ______ __________



Primit acte -------- ----- ------ -------------

( numele în clar)

Verificat medic _____ _______ ______ _________

( numele în clar)

Pretul de referinta decontat de catre CASMB este de _________________ RON

a avut o Decizie eliberata de catre CASMB: __________ ______ ____ _______

nu a avut o Decizie eliberata de catre CASMB.

Se încadreaza în termenele prevazute de lege? DA    NU

Verificat în baza de date Verificat economic

(numele în clar) (numele în clar)


Doamnei Presedinte - Director General al

Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti




loading...








Document Info


Accesari: 3608
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )