Boli ale sistemului cardiovascular

BOLI ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

1. Bolile arterelor

2. Bolile venelor

3. Boli cardiace congenitale

4. Valvulopatii

5. Endocardita

6. Pericardita

7. Miocardita

8. Cardiomiopatiile

9. Bolile coronariene

10. Tulburari de ritm si de conducere

11. Hipertensiunea arteriala

12. Hipotensiunea arteriala

13. Hipertensiunea pulmonara

14. Insuficienta cardiaca

1 Stopul cardio-respirator

1. Bolile arterelor

Epidemiologie si etiologie

Arterele sunt afectate de arterioscleroza, ateroscleroza, tromboza si ernbolism.

Trombozele apar mai rar in artere deoarece circulatia arteriala este mai rapida decat cea venoasa.

Arterioscleroza se caracterizeaza prin ingrosarea peretelui arterelor mici si arteriolelor. Asocierea ateromului la aceasta afectiune defineste ateroscleroza. Ateromul este un depozit de colesterol, macrofage, uneori si calciu, cu fibroza la periferie, localizat la nivelul intimei arterelor, uneori si la nivelul mediei. Aceste procese duc la scaderea elasticitatii vaselor sanguine si stenoza lumenului arterial cu reducerea aportului sanguin la nivelul tesuturilor (ischemie). Celulele sanguine, la acest nivel, au tendinta de a se depune cu formarea de trombi. Lipsa de rezistenta a peretelui predispune la dezvoltarea de anevrisme.

Dezvoltarea placii de aterom incepe in prima decada a vietii cu formarea de striuri lipidice, in decada a doua a vietii evolutia este lenta, dar in decada a treia formarea placii de aterom este accelerata, mai ales daca sunt prezenti si alti factori predispozanti, iar in decadele patru si cinci efectele formarii placii de aterom sunt evidente.

Ateroscleroza este o boala generalizata care nu afecteaza doar arterele periferice ci si alte artere, ca de ex: arterele coronare, cerebrale, carotide, renale, mezenterice.

Procesul se desfasoara in timp ceea ce permite dezvoltarea circulatiei colaterale si astfel efectele formarii placii de aterom raman mult timp fara expresie clinica.

1.1. Ischemia acuta periferica

Definitie

Ischemia acuta periferica este cauzata de suprimarea brusca a circulatiei printr-o artera principala, cu aparitia modificarilor ischemice la nivelul tesuturilor irigate de artera obstruata.

Tratamentul trebuie instituit rapid in primele 6-8 ore, dupa aceasta perioada amputatia membrului este obligatorie datorita aparitiei necrozei.

Etiopatogeneza

Ischemia acuta periferica este determinata de:

1) embolie

2) tromboza

3) traumatism

1) Embolia - 95% din embolii au originea din trombii formati in inima ca rezultat al: - fibrilatiei arteriale

infarctului miocardic

endocarditei bacteriene

insuficientei cardiace congestive

2) Tromboza arteriala survine la nivelul placilor ateromatoase sau poate fi determinata de tulburari hemodinamice (staza),

3) Traumatismul - datorita hematomului sau fragmentelor osoase
deplasate care comprima peretele arterial, iatrogen prin folosirea cateterelor percutante in scop diagnostic sau terapeutic.

Tablou clinic

Manifestarile clinice ale ischemiei acute periferice constau in:

a) durere

b) paloare

c) parestezia, sensibilitatea tactila se pierde in prima ora de evolutie

d) absenta pulsului distal de locul obstructiei

e) impotenta functionala

f) racirea tegumentelor

Importanta stabilirii diagnosticului diferential

Este necesar ca asistenta medicala sa cunoasca simptomele si semnele ischemiei acute si sa supravegheze atent pacientii care au riscul dezvoltarii ischemiei acute (pacienti cu aparat gipsat, in timpul cateterizarii cardiace sau arieriografiei). Orice modificare trebuie raportata prompt si se va interveni rapid pentru salvarea membrului afectat.

Examinari paraclinice

1) Ultrasonografia Doppler

metoda neinvaziva, pune in evidenta sediul obstacolului

pacientul nu necesita o pregatire speciala

in ischemia acuta stabileste prezenta/absenta fluxului sanguin si diferentiaza ocluzia venoasa de cea arteriala.

2) Arteriografia - localizeaza sediul ocluziei, da date despre circulatia colaterala si axul arterial principal si tendinta de extindere a trombozei.

Consta in injectarea unei substante de contrast in arborele arterial prin artera femurala si efectuarea de radiografii la anumite intervale de timp.

Se efectueaza anestezie locala; la pacientii anxiosi si copii se face anestezie generala.

Dupa investigatie se verifica T.A., pulsul, sensibilitatea si locul de punctie al arterei femurale.

3) Alte examinari: pletismografie, tomografie computerizata, tomografie cu substanta de contrast, teste de coagulare (TQ, TH), numar de trombocite, fibrinogen.

Tratament

a) chirurgical

embolectomie daca ischemia acuta este produsa de un embol

grefa in cazul ischemiei acute produse prin traumatism

by-pass in cazul ischemiei acute produse prin tromb ocluziv

b) medicamentos - heparina, iar in continuare anticoagulante orale 3 luni pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice care determina 50% din mortalitatea postoperatorie.

INTERVENTII NURSING:

Pregatirea preoperatorie:

se linisteste pacientul si i se explica etapele interventiei chirurgicale

daca pacientul a mancat se monteaza o sonda de aspiratie nazogastrica

Ingrijirea postoperatorie:

Principiile tratamentului cu anticoagulante orale

1) anticoagulantele se administreaza in doza prescrisa de medic.

2)  utilizarea concomitenta cu anticoagulante a aspirinei, vitaminelor, antibioticelor si antiinflamatoareior se face numai in acordul medicului.

3)  intreruperea tratamentului nu se face brusc deoarece exista riscul formarii de trombi.

4)  efectuarea la intervale regulate de timp a testelor de coagulare (TQ, TH).

5)  informarea medicului stomatolog asupra tratamentului anticoagulant.

6)  pacientul sa cunoasca reactiile adverse ale tratamentului anticoagulant: hematurie, sangerare care nu se opreste, melena, cefalee, vertij, hematemeza, dureri epigastrice.

1.2. Arteriopatia periferica

Epidemiologie si etiologie

Arteriopatia periferica sau arteriopatia cronica obliteranta are ca substrat etiopatogenic ateroscleroza cu factorii de risc cunoscuti: fumat, hiperlipoproteinemia si mai putin diabet zaharat si HTA.

Este localizata mai frecvent la membrele inferioare si apare mai frecvent la barbatii peste 50 ani.

Tablou clinic

Primele simptome constau in tegumente reci si claudicatie intermitenta, apoi in evolutie apar dureri de repaus, iar in stadiul final al bolii apar tulburari trofice (necroze, ulceratii, gangrene).

Simptomatologia cuprinde:

1) tegumente reci, modificari de culoare ale tegumentului (paloare,
lividitate, marmorare) datorita reducerii aportului sanguin,

2) reducerea sau absenta pulsului distal de obstructie.

3)  durerile de repaus sunt mai accentuate noaptea, diminua in pozitie decliva,

4)  claudicatia intermitenta este simptomul caracteristic, are caracter de crampa musculara, apare la efort, cel mai frecvent cu localizare in molet, dispare la scurt timp dupa oprirea efortului.

5)  tegumente uscate, lipsa pilozitatii la nivelul membrului afectat, unghii friabile - datorita scaderii aportului de oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor.

6)  gangrena apare cand aportul sanguin este insuficient pentru mentinerea viabilitatii tegumentului.

Importanta stabilirii diagnosticului diferential

Asistenta medicala joaca un rol important in educatia pacientului astfel incat acesta sa stie sa-si palpeze pulsul pentru decelarea rapida a unor modificari si sa cunoasca caracteristicile claudicatiei intermitente.

Examinari paraclinice

1)Examenul Doppler - localizeaza obstructia, evalueaza importanta
circulatiei colaterale.

2) Angiografia cu substanta de contrast - este rezervata pacientilor care vor beneficia de interventie de revascularizare.

3)   Oscilometria evidentiaza o scadere a pulsatiilor arteriale
Tratament

Obiective:

cresterea aportului sanguin la extremitatea afectata

prevenirea progresiunii bolii si evitarea complicatiilor

controlul factorilor de risc

a)  medicamentos: vasodilatatoare

b) chirurgical:

angioplastie percutana transluminala - dilatarea cu balonas urmareste distrugerea placii de aterom si cresterea lumenului vascular

trombendarterectomia - dislocarea zonei stenozate impreuna cu peretele intern arterial

by-pass cu autogrefa venoasa (vena safena) sau materiale sintetice - Dacron

simpatectomia

INTERVENTII NURSING:

Este important ca ingrijirile incepute in spital sa fie continuate si acasa. Odata cu evolutia bolii toleranta la efort scade ceea ce duce la schimbarea locului de munca si orientarea spre munci sedentare.

Plan de ingrijire a unui pacient cu arteriopatie periferica

Recomandari la externare:

1)         pacientul sa cunoasca riscul continuarii fumatului.

2)         pacientul sa evite folosirea de sapun care usuca pielea.

3)         pacientul sa evite purtarea de imbracaminte si incaltaminte stramta.

4)         sa evite bai foarte reci sau fierbinti.

5)         sa evite pozitia picior peste picior.

6)         alimentatia sa fie echilibrata in glucide, lipide, proteine.

7)         examinarea la intervale regulate de timp a tegumentelor picioarelor pentru depistarea rapida a leziunilor.

8)         efectuarea de controale medicale periodice.

1.3 Bolile aortei

Principala afectiune a aortei este anevrismul. Anevrismul reprezinta o dilatatie anormala a unui segment vascular. Se complica cu ruperea lor, ceea ce duce la hemoragii si moarte.

Epidemiologie si etiologie

Principala cauza a formarii anevrismului este ateroscleroza. Alte cauze: defecte chirurgicale ale peretelui arterial, traumatisme si infectii.

Tipuri de anevrisme:

a) adevarate

sunt afectate toate cele trei tunici ale peretelui vascular

pot fi fusiforme, sacciforme

b) pseudoanevrisme - exista o discontinuitate a tunicilor intima si medie

Anevrismele pot afecta orice regiune a aortei si incidenta este mai crescuta la barbati.

Manifestari clinice

In cazul disectiei de aorta toracica apare durere cu debut brusc, de intensitate crescuta, insuportabila cu iradiere mterscapuiovertebrala. Asociat apare dispnee, tuse, disfagie. Tabloul clinic, de cele mai multe ori este de soc.

In cazul anevrismelor de aorta abdominala apare durere sau disconfort abdominal, durere localizata posterior, insuficienta vascularizatie a membrelor inferioare. In cazul ruperii sau disectiei apare durere cu debut brusc, localizata lombar, intensa, rigiditate abdominala si semnele socului hipovolemic.

Examinari paraclinice

1) Ecografie

2) Arteriografie

3) Tomografie computerizata

Toate investigatiile enumerate permit diagnosticul, localizarea si aprecierea marimii anevrismului.

Tratament

Tratamentul specific este exclusiv chirurgical. Consta in rezectia segmentului aortic afectat si inlocuirea lui cu o proteza de Dacron. Pacientului i se vor explica riscurile interventiei chirurgicale.

In cazul rupturii sau disectiei mortalitatea este foarte mare.

2. Bolile venelor

2.1. Flebita superficiala si tromboflefoita

Epidemiologie si etiologie

Flebita superficiala este o inflamatie superficiala a venei cauzata de leziunea peretelui venos dupa interventii chirurgicale, nastere sau administrarea i.v. de substante iritante.

Tromboflebitele superficiale sunt afectiuni inflamatorii ale peretilor venelor insotite de formarea de trombi aderenti. Cauza cea mai frecventa a tromboflebitelor superficiale o constituie varicele.

Tablou clinic

Vena superficiala inflamata si trombozata apare sub forma unui cordon ferm, dureros spontan sau la presiune. Tegumentele supraiacente sunt eritematoase si calde.

Importanta stabilirii diagnosticului diferential

Asistenta medicala joaca un rol important in depistarea unor modificari ale tegumentului, mai ales la nivelul braunulei in cazul terapiei perfuzabile indelungate.

Diagnosticul se pune mai ales pe baza examenului clinic.

Tratament

repaus ia pat

administrarea de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene

schimbarea locului de perfuzie

INTERVENTII NURSING:

administrarea de analgezice

evaluarea efectului medicatiei

2.2. Boala varicoasa

Epidemiologie si etiologie

Boala varicoasa apare cand valvele venoase devin incompetente, ceea ce duce la staza si dilatare venoasa. Congestia venoasa si edemul influenteaza aportul de O₂ si substante nutritive ceea ce duce la fibroza si probabilitatea aparitiei de complicatii ca de ex: ulcere varicoase, tromboflebite si tromboza venoasa profunda.

Factorii predispozanti ai bolii varicoase sunt:

sexul, apare mai frecvent la femei

ocupatia, apare mai frecvent la cei cu ortostatism prelungit (ex: vanzatori, asistenti medicali, stomatologi,etc.)

defecte genetice ale peretelui venos

sarcina induce modificari hormonale, iar cresterea uterului comprima vena cava inferioara cu ingreunarea intoarcerii venoase

varsta, riscul aparitiei varicelor creste odata cu inaintarea in varsta datorita scaderii elasticitatii peretilor venosi.

Tablou clinic

Pacientul in fazele initiale este asimptomatic, ulterior pot sa apara dureri la mers sau dupa ortostatism prelungit.

Examinari paraclinice

Ecografia Doppler arata scaderea intoarcerii venoase. Tratament

a) conservator:

purtarea de ciorapi elastici

evitarea purtarii de corsete, jartiere

evitarea pozitiei picior peste picior (reduce intoarcerea venoasa cu 15%)

evitarea ortostatismuiui si pozitiei sezande timp indelungat

plimbari zilnice (2-3 km)

inotul este sportul cel mai indicat pentru ca favorizeaza intoarcerea venoasa

b) chirurgical:

scleroterapie

ligatura

stripping

INTERVENTII NURSING:

Postoperator se asigura pozitia de decubit dorsal cu picioarele ridicate pentru favorizarea intoarcerii venoase. Asistenta medicala trebuie sa verifice daca ciorapii elastici sunt aplicati corect.

Se masoara TA si pulsul pentru depistarea unei eventuale hemoragii. Pacient va fi mobilizat precoce pentru a preveni tromboza venoasa profunda. Profilactic se pot administra doze mici de heparina. Asistentul medical va explica pacientului sa evite ortostatismul prelungit, pozitia picior peste picior. In cazul repausului la pat se mentine pozitia cu picioarele usor ridicate.

2.3. Tromboza venoasa

Epidemiologie si etiologie

Tromboza reprezinta coagularea sangelui in vasele sanguine. Trombul este format din elementele figurate ale sangelui. Daca trombul se detaseaza de peretele vascular devine embol.

Cauzele trombozei venoase:

1)  Leziunea peretelui venos - dupa administrarea i.v. de substante iritante, traumatisme, interventii chirurgicale, inflamatii.

2)  Hipercoagulabilitatea sangelui.

Deshidratarea si policiternia pot duce la cresterea vascozitatii sanguine. De asemenea, intreruperea brusca a tratamentului anticoagulant, utilizarea de anticonceptionale orale, infarctul miocardic, nasterea pot duce la o crestere a coagulabilitatii sanguine.

3) Staza venoasa - in cazul imobilizarii prelungite, paraliziei.

Apare in 25 - 35% postoperator si la 20 - 50% din pacienti cu infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Tromboza venoasa este localizata mai frecvent la membrul inferior.

Tablou clinic

In tromboza venoasa profunda apare edemul care impiedica drenajul venos. Tegumentele supraiacente sunt calde, rosii, iar venele superficiale apar proeminente. Pacientii pot prezenta febra. In 50% din cazuri pacientii pot fi asimptomatici.

Principala complicatie este embolia pulmonara, care poate fi fatala uneori.

Examinari paraclinice

1)  Venografia - consta in injectarea unei substante de contrast radioopace si efectuarea de radiografii succesive. Da relatii asupra localizarii si extinderii trombozei si asupra circulatiei colaterale.

2)  Ecografia Doppler - permite localizarea trombozelor in vena iliaca si femurala.

Tratament:

a)  profilactic

administrarea de doze mici de heparina la pacienti cu risc

compresie externa (ciorapi elastici)

b)  curativ

heparinoterapie, continuata apoi cu terapie anticoagulanta orala (8-12 saptamani)

in caz de tromboze extinse streptokinaza sau alti agenti trombolitic

INTERVENTII NURSING: Plan de ingrijire a unui pacient cu tromboza venoasa profunda

3. Boli cardiace congenitale

Bolile cardiace congenitale sunt anomalii structurale si functionale prezente la nastere datorita unor opriri sau anomalii in dezvoltarea embriologica a aparatului cardiovascular.

Bolile cardiace congenitale apar intr-o proportie de 1:100. Netratate duc la deces, chiar in primul an de viata. Exista cazuri in care bolile cardiace congenitale sunt asimptomatice o perioada de timp si ulterior devin simptomatice.

In etiologia bolilor cardiace congenitale intra factorii genetici si factorii de mediu. Factorii de mediu devin o cauza a bolilor cardiace congenitale mai ales daca intervin in primele luni de sarcina.

Dintre factorii de mediu mai importanti sunt: infectiile (rubeola, citomegalus, herpes, coxsackie), medicamente (fenitoin, litium, amfetamine, citostatice), alcoolul, fumatul si radiatiile.

Defecte congenitale apar si in cadrul aberatiilor cromozomiale (ex: sindromul Down).

Cele mai frecvente boli cardiace congenitale sunt defectul de sept ventricular (DSV), tetralogia Fallot.

Principalele tipuri de boli cardiace congenitale si efectele lor sunt rezumate in tabelul urmator:

Clasificarea bolilor cardiace congenitale (modificat dupa JK.Perioff):

A)  Boli cardiace necianogene cu sunt stanga-dreapta:

1. Sunt la nivel atrial

defect de sept atrial (DSA)

canal atrio-ventricular partial sau complet

atriu unic

comunicare VS-AD

2. Sunt la nivel ventricular

defect de sept ventricular (DS V)

ventricul unic

3. Sunt la nivelul aorta-pulmonara

persistenta canalului arterial

fereastra aorto-pulmonara

4. Sunt la nivele multiple

trunchi arterial comun

DSV cu DSA

DSV cu PCA

Sunt radacina aortei

cord drept

anevrism sinus Valsalva rupt

fistula coronara arterio-venoasa

originea coronarei stangi din artera pulmonara

B)  Boli cardiace congenitale necianogene fara sunt:

1. Malformatii ale cordului stang:

obstructii la nivelul atriului stang

stenoza mitrala

stenoza venei pulmonare

cord triatriatum

insuficienta mitrala

stenoza aortica

cord stang hipoplazic

insuficienta aortica

valva aortica - bicuspida

coarctatie aortica

2. Malformatii ale cordului drept:

stenoze pulmonare

insuficienta valvulara pulmonara, absenta valvei pulmonare

dilatatia idiopatica a aortei pulmonare

boala Ebstein

C)  Boli cardiace congenitale cianogene:

1. Flux pulmonar scazut sau normal:

tetralogia Fallot

atrezie tricuspidiana

boala Ebstem cu DSA.

stenoza pulmonara cu DSA (trilogia Fallot)

transpozitia marilor artere cu stenoza pulmonara

fistula arterio-venoasa pulmonara

2. Flux pulmonar crescut:

trunchi arterial

transpozitia completa a marilor artere necorectata

transpozitia corectata a marilor vase (cu DSA sau DSV)

dubla iesire a VD

VS cu dubla iesire

intoarcere venoasa pulmonara anormala, partiala sau totala

ventricul unic

atriu comun

D)  Generale:

malpozitii cardiace

malformatii vasculare

bloc atrio-ventricular congenital

Examinari paraclinice

1)  Examen radiologic pulmonar evidentiaza modificari ale transparentei pulmonare si ale siluetei cardiace.

2)  Examen ecografic evidentiaza modificari ale cavitatilor, defecte de sept, origini anormale ale vaselor sanguine.

3)  Electrocardiograma evidentiaza modificari ale undei P si complexului QRS.

4) Cateterismul cardiac si cardioangiografia precizeaza defectul prin trecerea cateterului prin defect in cazul defectelor de sept si modificarilor de presiune si oxigenare a sangelui din cavitatile inimii.

Tratament:

1. medical: - mai ales in cazul complicatiilor (infectii pulmonare,
insuficienta cardiaca si aritmii)

2. chirurgical.

4. Valvulopatii

Sistemul valvular de la nivelul inimii asigura sensul de circulatie al sangelui. Sistemul valvular poate fi afectat fie in sensul insuficientei deschideri a sistemului valvular (stenoza), fie in sensul unui deficit de inchidere a sistemului valvular (insuficienta).

Cele mai frecvente cauze ale valvulopatiilor sunt infectiile si anomaliile congenitale, uneori si traumatismele.

Valva mitrala este cel mai frecvent afectata, apoi cea aortica.

Valvulopatiile mitrale

Cea mai frecventa cauza a valvulopatiilor mitrale este reumatismul articular acut.

Reumatismul articular acut este o afectiune determinata de streptococul hemolitic. In trecut reumatismul articular acut a fost principala cauza a valvulopatiilor mitrale, in prezent incidenta afectiunii este mai mica.

Insuficienta mitrala poate fi determinata de rupturi de cordaje, muschi papilari, endocardita infectioasa si de dilatarea cavitatii VS.

Prolapsul de valva mitrala consta in patrunderea valvei mitrale in atriul stang in sistola.

Valvulopatiile aortice

Principalele cauze ale stenozei aortice sunt reumatismul articular acut, anomalii congenitale (bicuspidia aortica) si leziuni degenerative.

Insuficienta aortica poate fi determinata de reumatism articular acut, leziuni inflamatorii, anomalii congenitale, traumatisme.

Valvulopatiile pulmonare si tricuspidiene

Valvulopatiile tricuspidiene sunt rezultatul afectarii reumatismale, de obicei, se asociaza cu leziuni ale valvei mitrale si/sau aortice. Valva pulmonara este afectata extrem de rar.

Manifestari clinice

Principalele manifestari clinice in valvulopatii sunt ilustrate in tabelul urmator:

Examinari paraclinice

1)     Electrocardiograma evidentiaza modificari de ritm, tulburari de conducere, hipertrofiile cavitatilor inimii.

2)     Examenul radiologic evidentiaza modificari ale transparentei pulmonare si umbrei cardiace.

3) Ecocardiograma metoda neinvaziva care da relatii despre morfologia si functionalitatea sistemului valvular si peretilor inimii.

4)     Cateterismul cardiac da relatii despre gradientul de presiune
transvalvular.

5) Coronarografia arata prezenta sau absenta leziunilor coronariene.

Implicatiile pacientului

Pacientul poate fi asimptomatic o perioada lunga de timp, ulterior devine simptomatic. Principalele simptome sunt dispneea de efort, astenia, iar in cazul stenozei aortice angina pectorala. In fazele avansate ale bolii apare dispneea de repaus, simptomele insuficientei cardiace care duc la limitarea mobilizarii, anxietate si restrictii ale activitatii zilnice.

Tratament:

1. medicamentos: - pentru profilaxia endocarditei infectioase

- de prevenire a complicatiilor 2. chirurgical: - valvotomie, valvuloplastie

- proteza valvulara mecanica sau bioproteza

Endocardita

Definitie

Endocardita este o boala infectioasa caracterizata prin aparitia de vegetatii pe endoteliul valvular sau alte structuri cardiace normale sau patologice.

Endocardita reprezinta mai putin de 1% din afectiunile cardiace.

Etiologie

In etiologia endocarditei infectioase sunt implicati:

streptococul, cel mai frecvent agent patogen implicat

stafilococul auriu

bacili gram negativi: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter

fungi: Candida, Aspergillus, mai ales la persoanele imunodeprimate

alte microorganisme ca: spirochete, ricketti, chlamidii, virusuri.

Din punct de vedere evolutiv, endocardita se clasifica in:

a)  acuta - apare pe valve normale, produsa de stafilococul auriu

b) subacuta - apare pe patologie preexistenta (congenitala sau dobandita), produsa mai ales de streptococul Viridans

c)  cronica.

Tablou clinic

Debutul poate fi;

acut cu febra, frisoane, transpiratii, mialgii, artralgii

insidios cu subfebrilitati, scadere ponderala, astenie progresiva

prin complicatii embolice sistemice cerebrale, renale, retiniene

In perioada de stare apare:

febra

modificari cardiace cu aparitia de noi sufluri sau modificarea celor

preexistente

semne cutaneo-mucoase - paloarea tegumentelor si mucoaselor

splenomegalia

semne oculare

semne de afectare renala si hematurie macroscopica sau

insuficienta renala

manifestari clinice produse de embolii arteriale: splenice, renale,

cerebrale, sindroame de ischemie acuta a membrelor, pulmonare.

Examinari paraclinice

1) Hemocultura este esentiala pentru diagnostic.

2) Teste serologice

3) Examenul de urina poate evidentia proteinuria, hematuria micro

sau macroscopica, cilindrii hematiei.

4) Examene hematologice si imunologice

5) Ecocardiograma poate evidentia prezenta vegetatiilor.

Tratament

Obiective:

eradicarea infectiei

tratamentul complicatiilor

tratamentul profilactic

Eradicarea infectiei se face prin tratament antibiotic administrat precoce, in doze mari, pe o perioada suficient de lunga si ideal dupa antibiograma.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul aparitiei insuficientei cardiace secundara disfunctiilor valvulare, abcese miocardice sau perivalvulare, proteze instabile, embolii multiple sau insuficienta tratamentului antibiotic.

6. Pericarditele

Definitie

Pericardita reprezinta inflamatia pericardului determinata de multiple cauze, cu evolutie acuta sau cronica.

Din punct de vedere evolutiv, pericarditele pot fi:

acute cu evolutie sub 6 saptamani

cronice cu evolutie peste 6 luni

Etiologie

Cauze:

infectioase

stafilococ, streptococ, pneumococ, meningococ, gonococ

virale

tuberculoase

fungice

neinfectioase

uremie

neoplazice primare sau metastatice

boli metabolice si endocrine

traumatisme toracice

legat de reactii de hipersensibiitate si boli autoimune din:

reumatismul articular acut

boli de colagen: lupus entematos sistemic, sclerodermie

indusa medicamentos: hidralazina, procainamida.

Tablou clinic

Cel mai important simptom este durerea toracica care are urmatoarele caracteristici:

localizare difuza retrosternal si pericardic

intensitate variabila

iradiaza la baza gatului, abdomen, umar stang

creste in intensitate in inspir, la tuse, deglutitie, schimbare de pozitie

nu are legatura cu efortul

In cazul acumularii unei cantitati mari de lichid in cavitatea pericardica apare tamponada cardiaca, cu afectarea umplerii diastolice ventriculare, reducerea debitului cardiac si cresterea presiunii venoase sistemice si pulmonare.

Apare polipnee, tahicardie sinusala, hipotensiune arteriala, jugulare turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal (scaderea in inspir a TA sistolice cu mai mult de 10 mmHg, frecatura pericardica, zgomote cardiace asurzite, diureza scazuta pana la anurie.

Principalele cauze ale tamponadei cardiace sunt:

ruptura cardiaca

perforatie in timpul cateterismului cardiac

anevrism disecant de aorta

traumatisme

Examinari paraclinice

1) Electrocardiograma - pune in evidenta modificari de voltaj QRS si ale segmentului ST (supradenivelare) si tulburari de ritm (tahicardie, uneori fibrilatie sau flutter atrial).

2) Teste de inflamatie prezente

3) Examenul radiologic arata modificarea siluetei cardiace cu aspect de cord in carafa.

4) Ecocardiografia evidentiaza prezenta lichidului pericardic.

5) Pericardiocenteza folosita in scop diagnostic si curativ. Lichidul extras se va examina macroscopic, microscopic, citologic si pentru confirmarea unei etiologii.

Implicatiile pacientului

Tratamentul trebuie individualizat depinzand de severitatea simptomelor. Tamponada cardiaca poate duce la deces daca nu se intervine rapid (evacuarea lichidului).

Rolul asistentei medicale in stabilirea diagnosticului diferential

Asistenta medicala are un rol vital in identificarea precoce a simptomelor si semnelor dezvoltarii tamponadei cardiace. Orice scadere a TA trebuie raportata medicului.

In tamponada cardiaca presiunea diastolica tinde sa ramana la valori normale in timp ce presiunea sistolica scade. Recunoasterea si raportarea rapida a oricarei modificari in starea generala a pacientului poate preveni moartea subita.

Tratament

repaus la pat

administrarea de antialgice, antiinflamatoare, corticoterapie

pericardiocenteza asociata sau nu cu drenaj in cazul aparitiei semnelor de tamponada cardiaca

7. Miocarditele

Definitie si etiologie

Miocardita reprezinta inflamatia miocardului determinata de:

un proces infectios (virusul coxsackie B este cauza cea mai
frecventa a miocarditei virale, dar si virusul coxsackie A, virusul influenza, virusul rujeolei, rubeolei, adeno si echovirusurile pot fi implicate in aparitia bolii)

reactie de hipersensibilitate (cardita reumatismala)

agenti chimici, fizici (soc electric, radiatii)

medicamente

boli autoimune si de metabolism

Manifestari clinice

Simptomatologia cardiovasculara este saraca, inconstanta si nespecifica.

Poate apare dispnee, palpitatii, dureri toracice consecutiv unui sindrom infectios, cel mai frecvent viral (febra, mialgii, cefalee, artralgii).

Unii pacienti pot prezenta tulburari de ritm - tahicardie sinusala cu modificari nespecifice pe ECG, iar alti pacienti prezinta semne de insuficienta cardiaca.

Examinari paraclinice

1) Electrocardiograma - evidentiaza tulburari de ritm si de conducere, modificari de complex QRS si de faza terminala.

2) Examenul radiologic evidentiaza cardiomegalie, hipertensiune pulmonara venoasa, leziuni infiltrative pulmonare.

3)Ecocardiografia poate evidentia hipokinezie difuza, scaderea fractiei de ejectie.

4) Teste de inflamatie prezente, testele serologice si microbiologice constituie un criteriu important in stabilirea diagnosticului.

5) Biopsia endomiocardica este metoda cea mai precisa de stabilire a unui diagnostic pozitiv si diferential

Tratament

repaus la pat 2-3 saptamani

tratamentul etiologic (antiviral) nu a datorita rezultatele scontate

oxigenoterapie

antiaritmice in cazul aparitiei unor tulburari de ritm

antiinflamatoare nesteroidiene

8. Cardiomiopatiile

Definitie

Cardiomiopatiile reprezinta afectarea initiala a miocardului de cauza variata,

Cardiomiopatiile pot fi impartite pe baza caracterelor fiziopatologice principale (hemodinamice) in :

cardiomiopatii dilatative - in care apare diminuarea functiei sistolice, urmata de dilatatia cardiaca si congestie venoasa pulmonara si sistemiea.

cardiomiopatia hipertrofica - in care apare hipertrofia peretilor ventriculari (in principal a VS) cu alterarea functiei diastolice, functia sistolica este normala sau exagerata.

cardiomiopatia restrictiva - in care anomalia principala este diminuarea functiei diastolice, functia sistolica fiind pastrata.

Etiologie

Principalele cauze ale cardiomiopatiilor sunt:

infectioase

virale

bacteriene

fungice

parazitare

metabolice

nutritionale

endocrine

afectiuni sistemice (boii hematologice, neoplazice, boli ale tesutului
conjunctiv, boli granulomatoase neinfectioase)

afectiuni neurologice, neuromusculare, musculare

toxice

biologice

industriale

medicamentoase

agenti fizici, termici, electrici, radiatii ionizante.

Tablou clinic

Pacientii cu cardiomiopatie dilatativa si restrictiva prezinta scaderea tolerantei la efort, aparuta de obicei dupa o infectie respiratorie trenanta.

Principalele simptome ale cardiomiopatiei hipertrofice sunt: dispneea de efort, palpitatii, dureri toracice atipice, uneori chiar sincopa sau lipotimie si edem pulmonar.

In stadiile avansate apar simptomele si semnele insuficientei cardiace.

Examinari paraclinice

1) Radiografia toracica care arata cardiomegaiie, staza venoasa, semne de HTP arteriala (CM dilatativa), crestere variabila a VS (CM hipertrofica) si dilatatia atriilor, fara afectare ventriculara, congestie venoasa (CM restrictiva).

2) Electrocardiograma evidentiaza tulburari de ritm, modificari ale
complexului QRS si de faza terminala,

3) Ecocardiograma apreciaza:

dilatarea cavitatilor cardiace, scaderea fractiei de ejectie, trombi intracavitari (CM dilatative)

hipertrofie ventriculara stanga (globala sau regionala) cu cresterea fractiei de ejectie (CM hipertrofica)

ingrosarea peretilor ventriculari cu diiatatie biatriaia si disfunetie diastolica (CM restrictiva)

4) Cateterismul cardiac arata modificari de presiune telesistolica,
telediastolica, ale presiunii de umplere ventriculara stanga, atriala stanga si
capilara pulmonara.

5) Teste de inflamatie prezente, modificari serologice, imunologice.

6) Biopsia endomiocardica

7) Coronarografia pentru excluderea unei afectiuni coronariene.

Implicatiile pacientului

Nu exista un tratament specific, de aceea in fazele initiale ale bolii, pacientul in urma repausului prelungit poate fi asimptomatic, insa in fazele tardive de boala pot aparea tulburari paroxistice de ritm cu moarte subita.

In cazul aparitiei insuficientei cardiace rezistente la tratament se indica transplantul cardiac.

Tratament

repaus la pat

regim hiposodat

tratament diuretic, tonicardiac, antiaritmic, anticoagulant

transplant cardiac.

9. Bolile coronariene

Principala afectiune a arterelor coronare este ateroscleroza, proces patologic care afecteaza intima vaselor sanguine.

Se considera ca peste 40 de ani aproape toti indivizii prezinta ateroscleroza, iar din punct de vedere clinic unii sunt asimptomatici, dar cei mai multi prezinta cardiopatie ischemica prin reducerea sau obstructia totala a lumenului vascular.

Bolile coronariene reprezinta o problema de sanatate publica in multe tari. Scotia are una din cele mai ridicate rate de mortalitate prin boli coronariene.

Mecanismul dezvoltarii placii de aterom nu este bine cunoscut. Totusi, studiile efectuate au adus informatii importante despre factorii de risc cardiovasculari. Exista trei factori de risc majori: fumatul, nivelul crescut de colesterol si HTA.

Factorii de risc cardiovascular sunt;

a) majori:

hipercolesterolemia (HDL - high density component of cholestero!) are rol protector, LDL - low density component of cholesteroi- intervine in ateroscleroza

fumatul - fumatorii au un risc de 2-3 ori mai mare decat nefumatorii de dezvoltare a bolii coronariene

HTA riscul de aparitie a bolii coronariene este de 2-3 ori mai mare daca TA sistolica este peste 150 mmHg, iar TA distolica peste 95 mmHg

b) alti factori de risc:

varsta

sexul (rata mortalitatii este mai mare la barbati)

antecedente heredeocolaterale

diabet zaharat

obezitate

sedentarism

stresul si tipul de personalitate

factori socioeconomici si geografici

consum de contraceptive orale, alcoolism si acid uric crescut

Simptomatologia depinde de gradul obstructiei arteriale, angina pectorala in obstructie partiala sau moarte prin obstructie totala.

Odata cu aparitia placii de aterom se dezvolta circulatia colaterala care protejeaza miocardul de ischemie. Ischemia apare cand exista un dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen.

Angina pectorala

Definitie

Angina pectorala este o durere retrosternala sau in regiunile toracice adiacente care apare in accese scurte de 3-15 min, declansata de efort fizic, emotii, expunere la frig cu incetare la repaus sau administrare de nitroglicerina.

Principala cauza a anginei pectorale este ateroscleroza, alte tulburari ca spasmul arterelor coronare, anemie severa si tahicardia pot fi incriminate. In cazul cardiomiopatiei, hipertensiunii si stenozei aortice cererea de oxigen creste si astfel poate apare angina pectorala.

Angina pectorala poate fi:

cronica stabila

instabila

varianta (Prinzmetal sau vasospastica)

micro vasculara

Tablou clinic

Durerea anginoasa, care defineste in mod esential boala, are caractere care o fac usor de recunoscut.

Caracteristicile durerii din angina pectorala sunt:

sediul durerii: retrosternal, mai rar precordial sau predominant epigastrica, interscapular

iradierea durerii: cel mai frecvent umar stang si pe fata interna a bratului, antebratului si ultimele doua degete ale mainii stangi sau baza gatului, mai rar in tot toracele anterior, dintii, uneori, intercapsular, laterocervical stang in mandibula, dinti, epigastru.

senzatia dureroasa anginoasa este de constrictie sau presiune retrosternala precordiala

durata si intensitatea durerii: relativ tipic accesul dureros dureaza 3-5 minute

conditiile de aparitie a durerii anginoase: efort fizic, expunere la frig, frica, emotiile intense pozitive sau negative

frecventa acceselor anginoase poate tine de prezenta conditiilor care declanseaza durerea

conditii de incetare a accesului anginos - spontan, dupa incetarea efortului sau dupa administrarea perlingual de nitroglicerina in 1-3 minute

simptome asociate: transpiratii, anxietate, dispnee, greturi

Examinari paraclinice

1) Electrocardiograma poate fi normala sau evidentiaza modificari ale segmentului ST si undei T.

2) Electrocardiograma de efort este folosita pentru obiectivarea ischemiei miocardice.

3)  Ecografia cardiaca pune in evidenta modificari de cinetica ale peretilor cordului.

4)  Scintigrama de perfuzie miocardica cu Taliu-201 constituie metoda neinvaziva cea mai buna pentru identificarea ischemiei miocardice.

5)  Examenul radiologic ofera date privind dimensiunile si silueta inimii sau aortei toracice, precum si elemente privind functia VS (staza venoasa pulmonara).

6)  Arteriografia coronara este metoda cea mai buna pentru aprecierea extensiei si severitatii bolii coronariene.

Tratament

Obiective:

suprimarea simptomelor clasice (durerea)

prevenirea agravarii bolii si a sindroamelor coronariene acute

oprirea evolutiei bolii cauzale (ateroscleroza) sau regresia acesteia

Masuri generale:

intreruperea fumatului

tratamentul HTA

reducerea greutatii corporale la obezi

tratamentul corect si echilibrarea DZ

stabilirea pragului de efort

evitarea stresului emotional si a factorilor psihogeni care influenteaza tonusul vegetativ

exercitii fizice regulate

Tratament medical:

nitrati

ß-biocante

blocante ale canalului de calciu

in cazurile rezistente la tratament by-pass coronarian,
angioplastie transluminala percutana coronara.

Tabel nr. 6

Plan de ingrijire a unui pacient cu angina pectorala