GERIATRIE CLINICA

ATEROGENEZA. FACTORII DE RISC

Ateroscleroza reprezinta cea mai frecventa cauza de deces in lume la ora actuala.

Definitie : Ateroscleroza este o boala vasculara localizata in arterele musculare medii si in arterele elastice mari, caracterizata prin depozite subintimale de lipide si tesut conjunctiv ( placi aterosclerotice ) care reduc sau obstrueaza fluxul sanguin.

Boala aterosclerotica cardiovasculara include:

boala coronariana,

boala cerebrovasculara,

boala vasculara periferica.

Se considera, in prezent, ca ateroscleroza nu reprezinta o simpla senescenta vasculara, ci este o boala cu evolutie progresiva, debutata in copilarie si care se poate manifesta clinic la adult, mai precoce sau mai tardiv, dar frecventa maxima o atinge la varstnic.

Structura leziunilor aterosclerotice

Structura peretelui arterial :

intima se afla in contact cu sangele, este locul in care se initiaza leziunile de aterom; la nivelul ei se gasesc endoteliul alcatuit din celule endoteliale unistratificate, situat luminal; lamina elastica interna sau membrana bazala, alcatuita din tesut conjunctiv; stratul subendotelial, compus din fibre de colagen, fibre elastice, celule musculare netede putine si fibroblasti;

media este alcatuita din celule musculare netede, dispuse in straturi spiralate, atasate unul de celalalt , variabil ca numar la diferite tipuri de artere; contine fibre de colagen si o retea de fibre elastice;

adventicea, stratul parietal extern al arterei, are grosime variabila, in functie de tipul si localizarea vasului, contine tesut fibroelastic, vase nutritive (vasa vasorum), fibre nervoase

Leziunile de ateroscleroza constituita afecteaza in general arterele musculare de calibru mediu : a. coronare, cerebrale, carotide, renale, mezenterice, ale membrelor inferioare. Arterele mari cum este aortea, in special in regiunea abdominala, este sediul unor leziuni extensive si complicate, deseori nemanifeste clinic.

Tipuri lezionale :

1. Striurile lipidice sunt leziuni vizibile macroscopic si reprezinta modificarile precoce ale bolii. Macroscopic se prezinta ca discrete proeminente sub forma de striatii galbui ale peretelui vascular. Microscopic exista o acumulare de celule spumoase provenite din macrofage, celule T si un numar mic de celule musculare netede. Celulele spumoase sunt macrofage incarcate cu grasimi (colesterol, esteri de colesterol ).Striurile lipidice apar in copilarie, cresc si descresc la adolescenta si in perioada maturitatii, sunt ubicuitare la persoane care au o mare incidenta a bolii coronariene, prevalenta lor este direct corelata cu nivelul plasmatic de LDL si invers corelat cu nivelul de HDL. Placa fibroasa sau placa de aterom fibroasa ( fibroaterom) reprezinta o leziune avansata aterosclerotica; vizibila macroscopic ca o proeminenta in lumenul arterial; majoritatea sunt excentrice si protruzia lor in lumenul vascular nu compromite fluxul sanguin.

capul fibros, dispus in lumen, contine colagen, proteoglicani, fibre

zona celulara in jurul capului fibros contine celule musculare netede,

nucleul necrotic contine resturi celulare, lipide, cristale de colesterol

placi dens fibroase cu continut mic de lipide ca in arterela superficiale la fumatori

placi moi bogate in grasimi ca in arterele coronare la persoanele

Placa de aterom complicata este rezultatul fisurii, rupturii sau ulceratiei unei

alimentatie bogata in grasimi saturate, colesterol si calciu

fumat

consum de alcool

sedentarism

Caracteristici biochimice sau fiziologice ( modificabile)

cresterea colesterolului total plasmatic ( LDL colesterol)

hipertensiunea arteriala

nivelul plasmatic scazut al HDL colesterol

diabetul zaharat sau scaderea tolerantei la glucoza

obezitatea

factorii trombogeni

Caracteristici individuale ( nemodificabile )

varsta

sexul

istoric familial de cardiopatie ischiemica sau de boli cardiovasculare aterosclarotice la varste relativ tinere ( barbati sub 55 ani, femei sub 65 ani )

istoric personal de cardiopatie ischiemica sau alte boil cardiovasculare aterosclerotice.

Cercetarile multidisciplinare au identificat trei factori de risc majori pentru C.I.

hipercolesterolemia,

HTA

fumatul.

Patogenia aterosclerozei

Leziunile de ateroscleroza se formeaza prin mai multe procese care se dezvolta succesiv sau simultan:

disfunctia endoteliului vascular

trecerea transendoteliala de lipide, in special LDL, in spatiul subendotelial

recrutarea de monocite, aderarea la endoteliu, diapedeza subendoteliala, transformarea in macrofage si apoi in celule spumoase

migrarea si proliferarea de celule misculare netede subintimal, formarea unei matrice de tesut conjunctiv

acumularea de lipide intra- si extracelular

eventual formarea de trombi asociati.

Aceste procese complexe sunt modulate pe de o parte de factorii de risc ai aterosclerozei, iar pe de alta parte de factorii de crestere sau de alte substante biologice care iau nastere in timpul interactiunii dintre LDL cu elementele celulare sau matricea extracelulara.

Disfunctia endoteliala. Endoteliul vascular ocupa roll central in patogeneza

aterosclerozei si functiile sale normale sunt esentiale pentru mentinerea integritatii arteriale :

bariera de permeabilitate selectiva intre elementele sangelui si peretele arterial, transportul substantelor se face bidirectional prin endocitoza si posibil la nivelul jonctiunilor intercelulare,   

rol major in sinteza si secretia unor substante care participa la reglarea tonusului vascular: serotonina, acetilcolina, histamina care activeaza sinteza endioteliala de oxid nitric (NO) , cunoscut initial ca EDRF ( endithelium-derived relaxing factor), care inhiba activarea plachetelor. Integritatea morfofunctionala a enditeliului vascular este esentiala pentru reglarea vasomotricitatii si disruptia sa induce un raspuns paradoxal la acetilcolina si la aminele inridite ( vasocon - strictie)

rol important in mentinerea unui echilibru intre factorii trombogeni si fibrinolitici: el este o suprafata netrombogena, gratie producerii de heparansulfat, activator tisular de plasminogen (t-PA), EDRF, prostaciclina (PGI 2). In conditii de disfunctie endoteliala se produc cantitati crescute de inhibitor al activatorului plasminogenului

capacitate de regenerare, previne adeziunea leucocitelor, produce factori de crestere (mitogeni) pentur fibroblasti si celule musculare netede ( PDGF).

Rolul LDL oxidat in aterogeneza :

reduce citotoxicitatea endoteliala produsa de LDL

ajuta la indepartarea colesterolului din celulele spumoase

inhiba oxidarea LDL de catre celulele peretelui arterial.

Rolul macrofagelor activate (celulele spumoase ) : dupa saturarea cu lipide ori ininte de ruptura, produc o multitudine de substante biologice responsabile de progresiunea leziunilor, de la striuri lipidice la placa fibroasa sau la placa complicata

( substante mitogene ca PDGF, TGF alfa si beta- transforming growth factor, IL-1 si   

posibil FGF- fibroblast growth factor, elibereaza proteaza care favorizeaza fisurarea placii de aterom, un factor tisular care promoveaza trombogeneza locala ).   

disfunctia endoteliului, cu scaderea NO/EDRF si reducerea efectului sau

discontinuitatea endoteliala si fisura placii de aterom, cu expunerea stratului

potent factor de crestere in proliferarea CMN

moduleaza activitatea PDGF, crescand efectele sale proliferative,

regleaza procesele inflamatorii din placa de aterom, crescand expresia genetica a moleculelor de adeziune leucocitara.

Procesele trombotice la nivelul leziunilor de aterom sunt inconstante si sunt influentate de factorii de risc trombogeni locali si sistemici.

Regresia aterosclarozei :

folosirea medicatiei hipolipemiante cu rezultate pozitive in scaderea

substante antioxidante ( alfa tocoferoli, vit. C ), IEC ai angiotensinei, blocan-

Oprirea cardiaca primara

Angina pectorala

Infarctul miocardic

Insuficienta cardiaca in cardiopatia ischemica

Aritmiile cardiace ( prezumate sau dovedite de origine ischemica)

Factori de risc pentru boala coronariana a pacientului varstnic :

fumatul

hipertensiunea sistolica si/sau diastolica

cresterea presiunii pulsului

cresterea lipoproteinelor serice totale sau LDL-C

scaderea nivelului seric al HDL-C

diabetul zaharat

obezitatea

sedentarismul

varsta avansata

cresterea grosimii intimei arterei carotide

hiperhomocistinemia

hipertrigliceridemia, factor de risc pentru femei.

Etiologie

Cardiopatia ischemica are drept principala cauza ateroscleroza coronariana,

aprox. 90% din cazuri de evenimente coronariene, dar exosta si boli nonaterosclarotice care pot reduce fluxul coronarian prin :

ingustarea lumenului coronarian datorita afectarii peretelui vascular sau a

modificari dinamice ale fluxului coronarian ( spasm )

dezechilibru intre aportul de oxigen si consumul miocardic de oxigen

prin mecanisme mixte.

origine anormala din aorta

origine din trunchiul arterea pulmonare

fistule

punti miocardice

Embolii (trombus, calciu, vegetatii, dupa cateterism cardiac, PTCA )

Disectie ( extinsa de la aorta, spontana )

Spasm

Traumatism

penetrant sau nepenetrant

cateterism

chirurgi

Arterite

B. Takayasu

Periarterita nodoasa

LES

Sifilis

B. Kawasaki

B. Burger

Tulburari metabolice

Proliferare intimala

post PTCA

terapie de iradiere

transplant cardiac

cocaina

Compresie externa

Tromboza primara

policitemie

trombocitoza   

hipercoagulabilitate

Boala vaselor coronare mici ( intramurale )

cardiomiopatie hipertrofica

amiloid

diabet zaharat

transplant cardiac

Artere coronare normale

reducerea relaxarii sau descresterea compliantei

anomalii de contractie

cresterea presiunii de umplere

modificari ECG

angina.

Baza acestor tulburati o constitue modificarile biochimice si ultrastructurale produse de ischemia acuta, amploarea acestora si durata lor.

Modificari biochimice si ultrastructurale :

acidoza intracelulara

depletia de rezerve de fosfati macroergici ( ATP, CP )

eflux de K + , cuplat cu influx de Na+

edem celular

alterarea potentialului transmembranar

cresterea Ca2+ citosolic

eliberarea de enzime proteolitice si fofolipaze

malfinctie mitocondriala

generare de radicali liberi, cuplata cu depletia spalarii lor.

Modificarile functiei contractile sau manifestarile mecanice sunt primele consecinte care apar in cascada ischemica la aprox. 30 sec, de ischemie acuta. Ischemia miocardica afecteaza atat functia sistolica cat si pe cea diastolica, iar modificarile sunt segmentare si tranzitorii, dependente de amploarea si severitatea reducerii fluxului coronarian.

Functia diastolica :

cresterea timpului de relaxare izovolumetrica

scaderea compliantei VS = cresterea rezistentei la umplerea VS, aceasta impreuna cu cresterea PTDVS duc la aparitia dispneei

Functia sistolica, disfunctie sistolica segmentara :

asinergie, rezultat al disfunctiei diastolice cu alungirea relaxarii izovolu-

hipokinezie locala, reducerea vitezei de contractie ( Vmax ) si o scurtare a

akinezie, la o reducere a fluxului coronarian de 80% ( lipsa activitatii

diskinezia manifestata prin expansiunea sistolica paradixala a zonei

modificari morfologice ale fazei terminale si eventual ale complexului QRS

favorizarea aritmogenezei.

Stunned myocardium sau miocardul siderat este un concept fiziopatologic esential in ischemia micardica si poate fi definit ca o disfunctie ventriculara stanga tranzitorie postischemica, in absenta unor modificari morfologice ireversibile, si cu flux coronar normal.

Miocardul siderat este o anomalie complet reversibila, intr-o perioada de timp variabila ( ore-

zile ), are un flux coronar normal sau aproape normal. Se intalneste adesea imediat dupa angina instabila, dupa angioplastie coronariana, in majoritatea procedurilor de chirurgie cardiaca sub CEC, dar in special in chirurgia de by-pass coronarian, dupa transplant cardiac, in unele infarcte miocardice incipiente intrerupte prin tromboliza eficace.

Hibernating miocardium sau miocardul hibernant reprezinta o disfunctie ventriculara stanga de repaus, datorita unei reduceri cronice de flux coronar; aceasta conditie fiziopatologica poate fi partial sau total restabilita la normal daca raportul aport de oxigen/necesitati este favorabil modificat, fie prin ameliorarea fluxului coronar ( revasculari-

zare ), fie prin reducerea nevoilor miocardice de oxigen.   

ANGINA PECTORALA

Angina pectorala ( AP ) este definita ca o durere (disconfort ) retrosternala sau in regiunile toracice adiacente si care are caractere relativ specifice : aparitia in accese de scurta durata (3-15 minute); produse de efort sau emotie, incetare prompta la repaus sau la nitroglicerina. AP este expresia unei ischemii miocardice si reprezinta in acelasi timp forma cea mai frecventa de cardiopatie ischemica.

Tablou clinic :

Durerea anginoasa :

sediu tipic retrosternal, in portiunea medie sau inferioara, rar precordiala,

iradiere in umarul stang, pe fata interna a bratului si antebratului si in

senzatia dureroasa este tipic de constrictie sau presiune retrosternala sau /

durata si intensitatea direrii sunt variabile; relativ tipic este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie, incepe gradat, atinge maximum, apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare, spontan sau dupa incetarea efortului sau nitroglicerina,

conditiile de aparitie : efort, factori psihoemotionali, frig, pranzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar poate aparea si in repaus si in somn.

simptome insotitoare : dispnee, transpiratii, greata, slabiciune, sincopa

incetarea accesului direros poate surveni spontan, dupa incetarea efortului sau dupa administrarea nitroglicerinei perlingual,

echivalente ale anginei pectorale : dispneea de efort, fatigabilitatea la efort.

Examenul fizic poate fi normal sau poate furniza elemente sugestive de :

hipercolesterolemie prin prezenta xantelasmei, mai ales la persoane sub 50

semne ale unei ateroscleroze extinse : claudicatie intermitenta in antece-

examenul cardiac : poate fi normal, poate fi concludent pentri afectiuni

angina pectorala cronica stabila se caracterizeaza prin episoade tranzitorii

angina de novo este o angina de efort sau repaus cu debut sub o luna, dar cel mai frecvent sub 2 saptamani, precede un infarct,

angina agravata este forma de angina care si-a modificat in ultimile zile sau saptamani caracterela : accesele dureroase sunt mai frecvente, au intensirate mai mare, apar si in repaus, nu mai cedeaza spontan la nitroglicerina,

angina nocturna apare exclusiv noaptea,

angina de repaus este angina care apare in afara unor conditii care cresc consumul miocardic de oxigen, accesele sunt mai prelungite, cedeaza msi greu la nitrati, are semnificatia unei ateroscleroze coronare extensive cu boala trivasculara,

angina precoce postinfarct este angina cu aparitie in primele 14 zile de la debutul unui infarct miocardic, semnificatia sa este severa, poate fi expresia unei ischemii la distanta, prin compromiterea circulatiei colaterale

angina tardiva sau reziduala postinfarct, apare la cateva saptamani sau

angina intratabila se refera la o angina pectorala cronica, cu accese dure-

angina instabila reuneste angina de novo, angina agravata, angina de re-

cofirmarea sau infirmarea existentei ischemiei miocardice

stabilirea mecanismelor determinante ale ischemiei

aprecierea severitatii boliisi eventual a efectului tratamentului medical

electrocardiografia de repaus sau de efort

ecografia,

explorari radioizotopice,

Metode invazive :

cateterismul cardiac,

coronarografia.

Tratamentul anginei pectorale

Tratamentul medical:

nitratii reprezinta medicatia antianginoasa eficace, folosita pentru tratamentul accesului anginos si pentru prevenirea acceselor repetate

betablocantele receptorilor adrenergici au actiune antiischemica, reducind

blocantele canalelor de calciu amelioreaza ischemia miocardeica prin

severitatea simptomelor pacientului

prezenta datelor care indica faptul ca bolnavul ar avea un pronostic mai

reducerea semnificativa sau suprimarea simptomelor

reducerea sau suprimarea ischemiei miocardice si a consecintelor sale

reducerea posibilitatii aparitiei unor evenimente coronare acute ( IMA,

prezervarea sau ameliorarea functiei VS

cresterea sperantei de viata.

Chirurgia de by-pass coronar ( CABG – coronary artery by-pass grafting ) consta in anastomoza unui grefon venos – de vena safena - intre aorta ascendenta si una sau mai multe coronare stenotice, sub nivelul stenozei.

Indicatii pentru CABG

angina impiedicand activitatea zilnica si/sau dovada unei ischemii

stenoza trunchiului arterei coronare stangi de cel putin 50%

stenoza proximala de cel putin 70% a arterei descendente stangi,

boala trivasculara de cel putin 50%

stenoze multivasculare de cel putin 50%, asociate cu afectare ventriculara stanga moderata sau severa.

Contraindicatii :

varsta inaintata ( 75 ani) cu debilitate marcata

fara angina sau ischemie

FE < 30% sau simptome si semne de insuficienta cardiaca

artere coronare negraftabile

necomplianta pacientului sau lipsa de consens

Angioplastia transluminala percutana coronara sau angioplastia coronara

( PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty ), este metoda cea mai larg utilizata ca adjuvant al tratamentului medical si o alternativa la revascularizarea coronara chirurgicala

Leziunea coronara optima pentru PTCA la pacientii cu AP cronica presupune :

Stenoza proximala critica a unei singure artere coronare ( dar nu ostiala sau a trunchiului arterei coronare stangi), moale, necalcificata, scurta, ( mai mica de 0,5 cm ) si functia VS normala sau aproape normala ( FE > 40% ).

La PTCA clasica, s-au adaugat in ultimii ani noi tehnici de revascularizare coronariana :

aterectomia coronara directionala excizeaza selectiv placa de aterom obstructiv cu ajutorul unui cateter de aterectomie special

aterectomia coronara prin rotabulatie, utilizeaza o freza speciala care pulverizeaza selectiv tesutul ateromatos fara a produce leziuni importante ale peretelui elastic normal

angioplastia cu laser

stenturile intracoronare (proteze) au intrat in practica cardiologiei interventionale de mai multi ani,cu trei indicatii majore :

a.      tratamentul obstructiei coronare acute care urmeaza angioplastiei pentru a mentine patenta vasului

b.     preventia restenozei secundare dupa PTCA

c.      tratament primar al stenozei.

Insuficienta cardiaca de origine ischemica

Tulburari de ritm si de conducere ischemice

Moartea subita coronariana

Ischemia tranzitorie silentioasa

Modificari ECG ischemice stabile.

Categorii de persoane ce trebuie investigate :

persoanele care cumuleaza factori de risc coronarieni majori, au varsta peste 40 ani si au o activitate profesionala cu stress important

persoanele cu suspiciune de CI, asimptomatice, la care diagnosticul s-a formulat pe baza examenului Holter sau ECG de efort sau de repaus

la pacientii suprevietuitori ai unui episod de moarte subita

la pacientii la care se descopera o disfunctie ventriculara, suspecta de a fi ischemica ( miocard hibernant sau cardiomiopatie ischemica)

ECG de repaus si de efort,

Holter,

scintigrafie de perfuzie,

coronarografie.

Insuficienta cardiaca ischemica cu dilatatie ( cardiomiopatia ischemica )

Insuficienta cardiaca ischemica cu cord mic ( cordul rigid)

Insuficienta cardiaca secundara infarctului miocardic, cu anevrism ventricular.   

Cardiomiopatia ischemica se caracterizeaza prin dilatatie cardiaca si disfunctie sistolica, exclusiva sau predominanta,rezultate din combinatia fibrozei cu miocardul hibernat.

Ariile ischemice din miocardul hibernant produc hipokinezie, akinezie sau diskinezie, si grade

Variate de disfunctie ventriculara.

Clinic : insuficienta cardiaca cu cardiomegalie importanta si semne de staza pulmonara si eventual sistemica.

Insuficienta cardiaca cu cord mic, produsa prin disfunctie diastolica, se caracterizeaza clinic prin dispnee la orice efort, deseori si in repaus, insotita de edeme pulmonare repetitive, FE > 50%, dar cu disfunctie evidenta diastolica. Afectarea relaxarii si compliantae duc la cresterea marcata a presiunii de umplere a VS si secundar a presiunii venoase pulmonare ceea ce explica simptomatalogia.

Diagnosticul pozitiv al cardiomiopatiei ischemice si al insuficientei cardiace cu cord mic, impun explorari neinvazive ( ECG, ecografie cardiaca, proba de stress cu dobutamina, coronarografie, scintigrama de perfuzie ) , investigatii care pun in evidenta deficitul de irigatie si tipul de disfunctie ventriculara.

Insuficienta cardiace secundara infarctului miocardic cu anevrism ventricular,

este caracterizata prin :

prezenta unui anevrism ventricular

scaderea masei miocardice contractile

remodelarea ventriculara

aparitia unei insuficiente mitrale ischemice.

Anevrismul ventricular este o zona fibroasa cicarticeala, cu miscari diskinetice ( rareori akinetica ),situata in cel putin ½ din cazuri in zona apicala sau anterolaterala a VS.

Diagnosticul se pune cu usurinta prin ECG ( aspect de infarct inghetat ), ex.

radiologic, ecografia 2D si ventriculografie radioizotopica, care obiectiveaza localizarea si marimea anevrismului, gradul disfunctiei ventriculare.

Ischemia miocardica silentioasa este o forma de ischemie miocardica acuta, tranzitorie, asimptomatica – in absenta anginei pectorale sau a unor echivalente de angina, deminstrabila prin investigatii paraclinice.

Tipuri clinice :

iscemie tranzitorie la persoane complet asimptomatice

ischemie tranzitorie post infarct miocardic

ischemie tranzitorie la bolnavi cu angina pectorala stabila sau instabila

ischemie tranzitorie la persoanele care au suferit o interventie de revascularizare ( angioplastie coronara, by-pass aortocoronarian)

ischemie silentioasa la supravietuitorii dupa un episod de moarte subita coronariana.

Diagnosticul se face prin evidentierea elementelor de ischemie prin monitorizare ambulatorie a ECG, ECG de efort,scintigrama miocardica, tomografie prin emisie de pozitroni, coromarografie.

Ischemia miocardica cronica electrocardiografica grupeaza persoana asimptomatice la care ex. ECG evidentiaza modificari ECG stabile, sugestive de ischemie miocardica :

evidentierea semnelor unui infarct miocardic vechi, la o persoana fara

persoanele asimptomatice la care se evidentiaza modificari de repola-

rizare, mai ales daca acestea sunt de tipul subdenvelarii orizontale sau descendente ale segmentului ST si/sau unde T negative.

Alte forme clinice de ischemie miocardica nedureroasa sunt tulburarile de ritm si de conducere de origine ischemicasi moartea subita coronariana.