Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































INFECTIILE ACUTE RESPIRATORII

medicina












ALTE DOCUMENTE

Consultatia medicala
NOŢIUNI DE ORGANOGENEZĂ
ADEVERINTA MEDICALA
MODUL CARDIOVASCULAR
Modificari endocrine ale menopauzei
Uleiul de in - principala sursa naturala de acizi grasi (AG) omega 3
BALNEOLOGIE si CURENTUL DE JOASA FRECVENTA
Prevenirea cancerului colo-rectal
Diabetul slabeste vederea

INFECTIILE ACUTE RESPIRATORII

IMPORTANTA:

            - prima cauza de morbiditate si mortalitate (mai

              ales la sugari)



Incidenta si prevalenta:

            - 50% din bolile copilului < 5 ani

            - 30% din bolile copilului intre 5-12 ani

            - la virsta pediatrica 2-4 episoade/an/copil cu

      doua virfuri:

                        - sugar si copilul < 2 ani  ( 7-8 episoade/an)

                        - copilul de 4-5 ani (cind intra in general in

             colectivitati) - 10-12 episoade/an

95% intereseaza CRS

5%   infectii de CRI (mai frecvente la virsta mica)

Trasaturile principale - etiologice

                                             - anatomice / distributie / localizarea leziunilor

                                             - tabloul clinic

sunt influentate direct de:

            1. Virsta (etiologie,distributia leziunilor)

            2. Status biologic / "teren":

                        - handicapuri               - prematuritate

                                                            - distrofie

                                                            - anemie,rahitism

                                                            - deficite imune

                        - malformatii congenitale       - pulmonare

                                                            - cardiace

                        - atopia

3. Colectivitatea in care se afla copilul ("factori de mediu"):

            - familie

            - cresa,gradinita

            - spital

4. Anotimp

5. Arie geografica

6. Poluare

7. Factori socio-economici

Infectiile cailor respiratorii superioare / CRS = infectiile primare ale componentelor tractului respirator pina la nivelul laringelui:

                        - faringite,rinofaringite,rinoadenoidite

                        - faringoamigdalite/angine

                        - otite medii,sinuzite

                        - abcese: periamigdalian,retrofaringian

Infectiile cailor respiratorii inferioare = infectiile primare ale laringelui si ale oricarei structuri distale ce apartine aparatului respirator

            Sunt cuprinse 4 sindroame clinice principale:

                        - crupul

                        - traheobronsitele

                        - bronsiolita

                        - pneumoniile

FARINGITE (ANGINE),AMIGDALITE,FARINGOAMIGDALITE

ETIOLOGIE

            - predominant virala

            - rar bacteriana - SGA betahemolitic < 15% din total

SGA    - important prin frecventa ( I-ul intre bacterii)

                        - posibilele boli sechelare (RAA,GNDA)

                        - nu sub virsta de 2 ani (nu exista receptorii specifici)

                           si,in general,rar sub 5 ani

Restul bacteriilor

                        - prolifereaza in timpul infectiilor virale

                        - nu determina boli sechelare

                        - efectul AB asupra lor este minim si in general nu sunt 

               necesare

                        - exceptie N.meningitidis,N.gonorrhoeae

Afectarea amigdalelor este foarte rara la sugari

ETIOLOGIA BACTERIANA A FARINGOAMIGDALITELOR / ANGINELOR

Cel mai frecvent

Streptococcus grup A

Rar

Streptococcus grup  C si G

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Arcanobacterium hemolyticum

Foarte rar

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria meningitidis

Nu sunt implicati

Chlamydia trachomatis

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

CRUPUL  / semne,simptome ce traduc obstructia laringiana

            - laringitele acute virale / crupul viral

            - laringita acuta spasmodica / striduloasa

            - laringotraheobronsita

            - epiglotita

TRAHEOBRONSITELE

BRONSIOLITA

PNEUMONIILE

CRUPUL

SINDROM ce cuprinde semne si simptome ce reflecta obstructia laringiana

l      Tusea (aspra,timbru metalic,posibil bitonala)

l      Disfonia (modificarea vocii,voalata,stinsa sau ragusita, aspra = inflamatia corzilor vocale)

l      Stridor (mai ales inspirator)

l      Cornaj

l      Dispnee inspiratorie

l      Tiraj inspirator,localizat suprasternal si/sau supraclavicular

EPIGLOTITA

Infectie bacteriana / "celulita" rapid progresiva a epiglotei si

regiunii supraglotice ce ingusteaza rapid lumenul CRS

Risc letal !!

Etiologie:

            - Hemophilus influenzae tip b (aproape exclusiv in absenta

               vaccinarii !)

Ocazional:       - Streptococcus pneumoniae

                                    - Staphylococcus aureus

                                    - Streptococcus betahemolitic grup A,B si C s.a.

                                    - virusuri (ex. v.varicelei)

Epiglotita termica,traumatica

Frecventa:      - fara vaccinare, mai ales la grupa 2-7 ani

                                    - cu vaccinare la orice virsta (mai ales copii mari)

                                    - fara variatii sezoniere

EPIGLOTITA - FIZIOPATOLOGIE

Celulita / inflamatia supraglotica intereseaza:

            - epiglota

            - pliurile ariteno- epiglotice

            - pliurile aritenoide

                    - edem inflamator,secretii

                        - odinofagie,disfagie

                        - agravarea rapida a obstructiei CRS

Corzile vocale,regiunea subglotica - nu sunt in general afectate

                    - lipsesc tusea si stridorul zgomotos

Invazia epiglotei de catre H.I este urmata frecvent de bacteriemie

Obstructia CRS:

            - hipoxemie si hipercapnie (prin hipoventilatie alveolara

            globala)

EPIGLOTITA - TABLOU CLINIC

DEBUT:

            - acut,brutal,adesea nocturn

            - febra,odinofagie

            - detresa respiratorie rapid progresiva ( 3 - 4 ore)

Prodrom viral absent (posibil < 25% din cazuri)

Clinic:

            - copil febril,anxios,toxic,prefera pozitia sezinda ("de

               adulmecare" / trepied cu extensia gitului),iar cei mici ridicati

               in brate

            - voce slaba, estompata / "vatuita",vorbirea dureroasa

            - stridor moderat, tusea este rara

            - gura deschisa, au sialoree, dar saliva se prelinge, nu este

               inghitita (80% din cazuri)

Singura entitate ce asociaza stridor cu sialoree.

Triada clasica: sialoree,disfagie,detresa respiratorie

Uneori,aspecte atipice:

            - prodrom si evolutie mai prelungita

            - aspect mai putin grav (dar atentie in anamneza la

              odinofagie,disfagie)

            - faringita si inflamatia valului palatin NU exclud epiglotita

            - posibil absenta febrei

Examenul clinic:

            - detresa respiratorie ->>>>> severa

            - epuizare progresiva,cianoza

            - soc,coma

            - deces

EPIGLOTITA - INVESTIGATII

Radiografia laterocervicala:

            - de preferat cu aparat mobil

            - potential periculoasa - poate  intirzia IOT

            - utila in stadiile precoce sau formele atipice

            - utila in dg.diferential cu aspiratia de CS

Investigatii suplimentare

            - este contraindicata efectuarea lor pina nu se asigura

              permeabilitatea CRS !

            - IOT - confirma diagnosticul,recoltare ptr. culturi

            - abord venos si apoi:

                        - hemograma

                        - gaze sangvine,SaO2

                        - VSH,PCR

                        - hemocultura

EPIGLOTITA - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Crupul infectios

            Crupul viral / laringita acuta subglotica

            Crupul spasmodic / laringita acuta spasmodica

            Laringotraheobronsita

Forme rare de crup infectios (difteric,rujeolic)

Abcesul retrofaringian

Aspiratia de corp strain

Arsuri chimice si termice (ingestia de subst.caustice

Traumatism

Edem angioneurotic/anafilaxia

Tumori cervicale / mediastinale

EPIGLOTITA - TRATAMENT

Pina la internare

l                  Transfer rapid spre o unitate de urgenta

l                  Pozitie de confort ( in bratele parintilor )

l                  ATENTIE nu se culca copilul pe spate !!

l                  Se va alerta serviciul de urgenta ptr a pregati echipa si  

             echipamentul necesar

l                  Copilul va fi insotit de medic / daca este posibil

l                  Oxigen umidifiat atit cit tolereaza / fara a agita 

             suplimentar copilul

l                  Daca CR se obstrueaza accentuat se prefera 

             impingerea mandibulei si ventilatia pe masca cu balon  

             in locul unei traheotomii de urgenta

l                  Pe cit posibil,se amina IOT / poate fi dificila chiar in

             conditii ideale

DUPA INTERNARE

            -  se mentine in pozitie de confort

            - agitatie minima in jur

            - anamneza si ex.fizic rapid

            - IOT : diagnostic si tratament / asigurarea permeabilitatii CRS

            - abord venos,recoltari

            - monitorizare functii vitale

            - antibioterapie pe cale IV vizind H.influenzae

            - ceftriaxona,cefuroxime,ampi + cloramf ; 7-10 zile

            - PEV,alimentatie pe sonda

            - simptomatice

            - sedare blinda

BRONSIOLITA  ACUTA

WHEEZING

            - definitie

            - traduce diminuarea calibrului CRI prin:

                        - inflamatie

                        - spasm

                        - corp strain

                        - compresiune extrinseca

                        - hipotonia peretilor

Wheezing-ul produs de inflamatia CRI poate fi asociat cu:

                        - bronsiolita

                        - "bronsita astmatiforma"

                        - astm bronsic cu debut precoce

                        - WARI: wheezing recurent + semne/simptome de

                          infectie a CRI

Boala respiratorie acuta de etiologie virala,cu caracter

obstructiv,determinat de inflamatia CRI,la copiii sub 2 ani

Prima boala cu wheezing la copilul < 2 ani.

ETIOLOGIE  - virala,cel mai adesea  VSR

                                    (metapneumovirusul,v.parainfluenza,influenza, 

                              adenovirusuri)

                                    - suprainfectia bacteriana este f.rara

FRECVENTA            - aproximativ 25% dintre copiii < 2 ani fac o                                                  infectie acuta respiratorie insotita de wheezing

                                    - VSR se izoleaza la 1/3 din cazurile ambulatorii

                                       (forme usoare/medii de boala) si,

                                                                  la 75-80% din formele severe

                                    - aproximativ 80% din formele severe de boala

                                       apar la sugari ( ˝ in primele 3 luni de viata)

ETIOLOGIE

Virusul sincitial respirator:

            - infectii primare: 60% de CRS si 40% de CRI

            - pina la 3 ani toti copiii fac o infectie cu VSR

            - nu lasa imunitate (infectiile ulterioare devin progresiv mai

              usoare

            - nu s-a reusit obtinerea unui vaccin eficient

            - excretia virusului continua pina la ≈ 3 spt.de la debut

                   boala foarte contagioasa,transmisie aerogena

                        cauza frecventa de infectii nozocomiale

Mai frecventa toamna tirziu - iarna - primavara devreme

            - exista doua subtipuri:  A / asociat formelor severe

                                                       B / forme usoare,medii

Primele infectii cu VSR sunt si cele mai severe,gravitatea

scade progresiv cu virsta

Metapneumovirusul

Virusurile parainfluenza: 10-30%

Adenovirusuri:                       5-10%  (f.severe,sechele)

Virusurile influenza:         10-20%

Mycoplasma pneumoniae:  (copil mare,adulti)

Chlamydia pneumoniae: posibil in primele 3 luni de viata

Severitate maxima la sugari intre 2 - 6 luni

Sunt posibile noi episoade de wheezing recurent,in primul an, intr-o proportie de 40-50%

Persistenta anomaliilor pulmonare subclinice:

            - consecinta bronsiolitei ?

            - predispozitie genetica spre astm ?

La primele episoade diferentierea bronsiolita / astm NU este posibila

Factori favorizanti / de crestere a riscului recurentei:        

            - anomalii pulmonare anterioare bronsiolitei

            - fumatul pasiv / expunerea copilului la fum

            - diateza atopica

            - raspunsul imunologic cu IgE la infectia virala


BRONSIOLITA  ACUTA -  FIZIOPATOLOGIE

l      Necroza epiteliului bronsiolelor,indusa de virus(infectia)

l      Inflamatia epiteliului bronsiolar



l      Reactie inflamatorie limfocitara peribronsica = interesarea interstitiului pulmonar

l      Inlocuirea celulelor epiteliale cu celule cuboide fara cili

l      OBSTRUCTIA bronsiolelor (300 - 75 μm) prin edem,secretii, detritusuri celulare,fibrina

l      Hipersensibilitate / hiper-reactivitate cu bronhoconstrictie mediata prin IgE (rolul protector al IgA din LM !)

CONSECINTE

            - cresterea efortului respirator = dispnee expiratorie

            - rezistenta la flux crescuta

            - "incarcerarea aerului" emfizem obstructiv

            - lipsa corelatiei ventilatie / perfuzie

            - hipoxemie aproape constanta

De ce sugarii sunt mai expusi:

            - diametru mic al CRI ( suprafata lor totala de sectiune doar

              10% din cea a adultului; edemul de 1 mm scade calibrul cu   

                                                                                                   50%)

            - rezistenta crescuta a cailor aeriene

            - revenirea elastica mai scazuta a cailor aeriene

            - complianta crescuta a cutiei toracice

BRONSIOLITA  ACUTA - MANIFESTARI CLINICE  PRECOCE

            - debut progresiv cu semne initiale de IACRS

            - tuse,rinoree,febra moderata

            - copil alert,jucaus,se alimenteaza bine

            - in absenta corizei,etiologia cu VSR ar fi putin probabila

EVOLUTIE

            - tusea creste in intensitate,poate surveni in accese

            - starea generala se modifica,iritabil

            - creste efortul respirator

            - apare wheezing-ul

            - somn si alimentatie necorespunzatoare

EVOLUTIE: in general → 7-10 zile,rar 4 spt.

CLINIC - FORMA SEVERA

            - febra in general moderata (posibil hipotermie/hipertermie)

            - stare generala modificata,iritabil ,apoi epuizat

            - respiratii rapide,superficiale

            - sd.functional respirator (tiraj,geamat,batai aripi nazale s.a.)

            - posibil crize de apnee

            - tuse seaca,persistenta,uneori pertussoida,emetizanta

            - posibil cianoza

            - refuzul alimentatiei,al biberonului

            - toracele hipersonor,emfizematos

            - raluri fine,crepitante,subcrepitante,sibilante

            - ficatul si splina sunt coborite

RISC CRESCUT PENTRU FORME SEVERE:

CLINIC

            - SaO2 < 95%

            - aspectul suferind, toxic

            - greutatea mica la nastere,mai ales prematuritatea

               (< 34 spt.)

            - virsta mica < 3 luni

            - NR > 70/min

            - atelectazie la Rgf

- cardiopatiile congenitale cu HTAP

- bolile pulmonare cronice,precum:

                        - displazia bronhopulmonara

                        - fibroza chistica s.a.

- imunodeficientele

            - afectiuni neurologice severe congenitale sau  dobindite

            - conditiile socioeconomice si de ingrijire precare

            - fumatul in mediul copilului

            - rangul mai mare al copilului

Aproximativ 15-25% dintre copiii cu risc crescut fac forme severe ce necesita terapie intensiva.

NUMAR DE RESPIRATII - pragul maxim:

            < 2 luni            60/min

            2 - 12 luni       50/min

            > 12 luni          40/min

REGULA lui     40 - 50 - 60     /  70 - 80 - 90

                                    PaO2 mm Hg       SaO2

SaO2  normal > 95%

Elemente clinice esentiale:    - coloratia tegumentelor

                                                            - hidratarea

                                                            - miscarile / efortul respirator

                                                            - murmurul vezicular

BRONSIOLITA  ACUTA- FORME CLINICE

USOARA

MODERATA

SEVERA

F.SEVERA

NR< pragul maxim

NR > prag

NR> 70/min

Polipnee,posibil apnee,stop respirator

 

 

Pacienti cu risc crescut

Cianoza sub adm.de O2

Tiraj absent sau minim

Tiraj moderat

Tiraj important

SFR intens sau copil "epuizat"

Schimburi gazoase normale

Expir prelungit cu scaderea schimburilor gazoase

Schimburi aeriene minime (m.v.↓)

 

 

 

Geamat expirator

 

SaO2 > 95%

 

SaO2 < 92-94%

Imposibilitatea mentinerii PaO2 > 50 mmHg cu FiO2 80%,sau a PCO2 < 55 mm

Hidratare normala

 

Semne de deshidratre sau de toxicitate sistemica

Semne de soc

INVESTIGATII

            - saturatia in oxigen - utila; pH-ul sangvin

            - analize hematologice: nu sunt utile in formele usoare/medii

            - radiografia CP: nu este utila cu exceptia urmaririi

              complicatiilor:

                        - accentuarea desenului peribronsic

                        - hiperinflatie

                        - posibil infiltrate perihilare,zone de atelectazie (micro-

                           macronodulare,segmentare,lobare) - adesea

                           confundate cu pneumonia bacteriana    (20%)

            - diagnostic virusologic:

                        - rapid: imunofluorescenta indirecta,ELISA (in secretiile

                                    nazofaringiene)

                        - tardiv: culturi,serologie

            Util la cei spitalizati cu forme severe si f.severe

BRONSIOLITA  ACUTA - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL / wheezing acut si/sau recurent

l      Pneumonia (de alte etiologii)

l      Astmul bronsic

l      Insuficienta cardiaca

l      Cauze neinfectioase de wheezing:

                        - aspiratia de corp strain

                        - fistula eso-traheala

                        - refluxul gastro-esofagian

                        - boli neuromusculare

                        - defecte structurale (stenoze,traheomalacie)

l      Compresiune extrinseca (ex.inele vasculare,adenopatii)

l      Copiii cu boli pulmonare cronice pot avea wheezing si in afara unei infectii (FC,bronsiectazii,displazie bronhopulmonara,s.a.)

BRONSIOLITA  ACUTA  - COMPLICATII

l      Convulsii cu declansare febrila/convulsii "febrile"

l      Detresa respiratorie acuta

l      Deshidratare

l      Crizele de apnee (sugari mici 1-4 luni,fostii prematuri

l      Pneumotorax,pneumomediastin

l      Edem cerebral acut

l      ICC (rara)

l      Suprainfectia bacteriana

l      Miocardita,disritmii

Complicatii legate de tratament:

            - barotrauma indusa de ventilatia mecanica

            - infectiile nozocomiale

            - disritmiile induse de beta-agonisti

            - tulburari metabolice si nutritionale

BRONSIOLITA  ACUTA - TRATAMENT

l      Tratamentul este in general suportiv,adaptat formei clinice de boala

l      Oxigenoterapie

l      Beta-2 agonisti in nebulizari ( ventolin, albuterol, s.a),adrenalina

                        30-50% raspund (mai ales in familiile cu istoric de astm !)

l      INEFICIENTE: ipratropium,teofilina,steroizii (?)

l      Hidratare / PEV ; fractionarea meselor,gavaj la nevoie

l      Aspirarea secretiilor

l      Monitorizare,confort termic

l      Fluidifierea secretiilor bronsice si favorizarea eliminarii lor

l      Ribavirina: cazuri severe atent selectate

l      Imunoglobuline anti-VSR/Ac monoclonali ( Palivizumab)

l      Izolare

l      Suport ventilator la nevoie

CONTROVERSATE

            - beta-agonistii p.o. (fara diferente cu placebo !)

            - corticosteroizii

            - antibioticele

Se vor interna:

            - formele severe si f.severe

            - copiii cu aspect toxic,serios bolnavi

            - cei cu NR>70/min

            - cei < 3 luni

            - cei cu risc crescut

            - daca SaO2 ≤ 95% ( singurul element predictiv cu adevarat

                 util)

Pneumoniile

l      Aproximativ 30% din totalul infectiilor CRI

l      Cauza importanta de morbiditate si mortalitate infantila (> 2 milioane decese /an)

l      Incidenta anuala in Europa si America de Nord:

            - sugari            20 cazuri/1.000

            - 1-5 ani           34 - 40 cazuri/1.000

            - > 5 ani           16 - 20 cazuri/1.000

            - in tarile in curs de dezvoltare:

đ     mai frecvente decat in Europa / America de Nord;

đ     mai severe;

đ     cauza principala de mortalitate la copil;

PNEUMONIILE - DEFINITIE

MORFOLOGIC: inflamatia parenchimului pulmonary (alveole,interstitiu,cai respiratorii inferioare de calibru mic - bronhii mici,bronhiole) cel mai adesea

secundara unei infectii

In practica definirea si diagnosticul sunt mai dificile

Definitii variate, dupa diferite criterii:

l      Prezenta obligatorie a unor semne si simptome respiratorii

            - influentate de varsta copilului si etiologie !

            - ± febra

l      Prezenta infiltratelor parenchimatoase la ex.Rgf.

Tinand seama de recomandarile pentru tratament: pneumonia = prezenta febrei, simptome respiratorii acute (separat sau ambele) + evidentierea de infiltrate parenchimatoase (rg. torace)

l      Examenul radiologic este esential pentru:

            - sustinerea diagnosticului

            - precizarea formei clinico-radiologice

                        - infiltrat alveolar /condensare lobara /segmentara    

                = boala alveolara : pecetea pneumoniei pneumococice;

                        - infiltrat interstitial = pneumonie interstitiala

                  caracteristic pentru   infectiile virale, mycoplasme,chlamydii;

                        - tip bronhopneumonic

            - orientare etiologica

Problema acestor generalizari: existenta multor exceptii!




Rg. care arata infiltrate lobare / condensare indica o cauza bacteriana, mai ales daca sunt prezente si :

      - un revarsat pleural mare;

      - orice necroza parenchimatoasa / pneumatocele abces;

Radiografia toracica

Momentul rezolutiei radiologice

l      Depinde de etiologia pneumoniei

l      In multe cazuri aceasta nu este precizata (bacteriana vs virala)

                        => nu putem anticipa momentul rezolutiei !

            - pneumonia pneumococica                6 - 8 spt.

            - VSR,v.parainflenza                          2 - 3 spt.

            - adenovirusuri                                 pana la 12 luni !!

l      Oportunitatea si momentul "controlului" Rgf  ?

l      Orice infiltrat Rgf. ce persista > 6-8 spt.este anormal !!

            => impune evaluarea / investigarea pacientului

PNEUMONIILE DE ETIOLOGIE INFECTIOASA

l      Mecanismele de aparare ale parenchimului pulmonar (CRI)

            CRI sunt in mod normal sterile

            - filtrarea si fixarea patogenilor din mediu in CRS 

            = prima bariera

            - stratul de mucus,IgA s

            - reflexul de tuse

            - clearance-ul mucociliar

            - macrofagele alveolare,drenajul limfatic

            - imunitatea umorala si celulara

            - metabolismul oxidativ al neutrofilelor

FIZIOPATOLOGIE - MECANISME

1. Deficitul mijloacelor de aparare ale plaminului

            - scurtcircuitarea CRS (intubatie,traheostomie)

            - reflex epiglotic deprimat / ineficient ⇒aspiratie

                              (secretii bucale,continut gastric)

            - alterarea clearance-ului mucociliar

            - deprimarea / ineficienta reflexului de tuse

            - imunodeficienta celulara / umorala locala sau generala  

            - imunosupresia

            - modificarea morfologiei pulmonare normale

2. Infectia virala - faciliteaza invazia bacteriana

Caile de invadare ale parenchimului:

1. AERIANA (dupa depasirea mecanismelor de aparare)

            - inhalatie, prin picaturi de aerosoli (virusuri,b.Koch; restul

        f.neobisnuit )

            - aspiratia secretiilor / florei din CRS ( cea mai frecventa)

            (mixtura complexa de germeni cu potential patogen)

2. HEMATOGENA ( 10-15%) / infectie generalizata

3. CONTIGUITATE

Raspunsul inflamator

            - aflux de neutrofile

            - eliberarea mediatorilor reactiei inflamatorii

            - enzime oxidative

            - transsudarea plasmei

            - pierderea de surfactant

Procesul de consolidare / condensare

CRITERII DE CLASIFICARE / CARACTERIZARE

l      Etiologic (din p.d.v. practic cea mai util dar,dg.etiologic este foarte dificil)

l      Distributia leziunilor  - lobara / segmentara

                                                            - lobulara

                                                            - interstitiala

l      Varsta

l      Reactivitatea gazdei ("terenul")

l      Modalitatea de contaminare a parenchimului

            - pn.primitive

            - pn.secundare (fct.favorizanti locali,generali)

Nici un criteriu izolat nu este perfect

Aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume etiologii decit cu un grad considerabil de aproximatie

De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus pe baza unor criterii de probabilitate:

            - grupa de varsta

            - prezenta / absenta unei comorbiditati

            - aspectul clinic

            - eventual aspectul radiologic

            - statusul biologic / terenul,reactivitatea

            - contextul epidemiologic

Ca urmare,schemele de tratament nu sunt foarte bine standardizate

Etiologia  pneumoniilor la copil - cauze frecvente

Virusuri

Virusul sincitial respirator

Virusurile parainfluenza 1,2 si 3

Virusurile influenza A si B

Metapneumovirus

Adenovirusuri

Rhinovirusuri

Virusul rujeolic

Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia

Chlamydia trachomatis

Chlamydia pneumoniae

Bacterii

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tip b

Staphylococcus aureus

Tulpini netipabile de H. influenzae

Mycobacterium tuberculosis

 

3 luni - 5 ani

5-10 ani

10-15 ani

Bacterii

33%

30%

30%

Virusuri

33%

15%

3%

Mycoplasma pneumoniae

5%

20%

40%

Chlamydia pneumoniae

2%

8%

25%

           

Pneumonii etiologie

l      0-2 zile            - origine intrauterina sau intrapartum

                                    - etiologie ≈ sepsisului neonatal precoce

                                                Streptococ grup B

                                                Listeria monocytogenes

                                                Haemophilus influenzae

                                                bacili gram negativi enterici

l      < 30 zile          - risc crescut de pneumonii nosocomiale

                                    - fct.favorizanti:GN mica,complicatiile peripartum (detresa respiratorie,IOT,ventilatia mecanica,manevrele invazive s.a.)

                                                Pseudomonas aeruginosa

                                                E.coli si alti bacili enterici gram negativi

                                                Stafilococul auriu

l      1-2 luni            - Chlamydia trachomatis (origine materna)

l      < 5 ani ( pneumonii comunitare)

                        Streptococcus pneumoniae

                        Haemophylus influenzae ( la nevaccinati !)

                        SGA

                        Moraxella catarrhalis

                                    Rar:    Staphylococcus auereus

                                                Klebsiella pneumoniae

                                                Neisseria meningitidis

                                                Bordetella pertussis

                                                Bacili enterici,anaerobi

l      > 5 ani (spectrul se restringe)

                        Mycoplasma pneumoniae

                        Chlamydia pneumoniae

                        Streptococcus pneumoniae

ANAMNEZA va urmari prezenta:

            - tusei (caractere,orar)

            ± wheezing

            - dificultatilor in respiratie (dispnee,respiratii cu efort,cu

              pauze)

            - activitatea copilului,alimentatia,hidratarea

            - infectie de CRS in antecedente

             ± convulsii

             ± simptome sistemice - febra ridicata

                                                       - mialgii

                                                       - apatie

                                                       - diaree,varsaturi

            - eventuale boli pulmonare subiacente cunoscute,MCC, deficite imune

            - tratamente in curs,vaccinari,alergii medicamentoase

            - situatia familiala (nivel economic,intelectual s.a.)

TABLOUL CLINIC

Difera in functie de:   - virsta

                                                - etiologie

                                                - prezenta/absenta unei comorbiditati

            Cu cit virsta este mai mica cu atit semnele clinice pot fi mai putin relevante sau chiar lipsesc.

            Este posibil un ex.clinic normal dar cu modificari Rgf. importante,precum si reversul situatiei

Frecventa respiratorie anormala in repaus:

            > 60/min la sugarii sub 2 luni

            > 50/min la sugarii intre 2 - 12 luni

            > 40/min la copiii de 1-5 ani si peste aceasta virsta

SUGAR/COPIL MIC                                    COPIL MARE

Febra,                                                 febra,frison

Iritabilitate                                         tuse productiva

Anorexie                                             durere toracica (junghi sau de tip pleuritic)

Scaderea activitatii / letargie            tahipnee,dispnee

Somnolenta                                         cefalee

Varsaturi/diaree                                durere abdominala                                         

Tahipnee,tuse                                     greata,varsaturi

                                                                        

= simptome in general nespecifice

                                                OBIECTIV

Prezenta SFR:                        polipnee

                                                tiraj (retractii toracice)

                                                geamat expirator

                                                batai de aripi nazale

                                                miscarile de "piston" ale capului

                                                balansul toraco-abdominal

Tusea

Cianoza

l      Posibil wheezing (la virsta mica)

l      Diminuarea localizata a murmurului vezicular

l      Submatitate / matitate

l      Raluri crepitante cu sediu fix

l      Bronhofonie,respiratie suflanta,suflu tubar

l      Raluri umede (bronsice,subcrepitante)

l      Alte semne posibile: - neurologice

                                    - cardiovasculare

                                    - digestive

Atentie la semnele clinice ce traduc:

Hipoxemia      - tahipneea

                                    - tirajul

                                    - bataile aripilor nazale

                                    - cianoza de tip central

                                    - letargia

Bacteriemia    - febra ridicata > 38,5

                                    - alterarea senzoriului (reactivitate redusa,nu se

                                       alimenteaza,nu mai primeste lichide p.o.)

Posibil ileus abdominal "toxic" , convulsii

EXAMENUL RADIOLOGIC

            Exista trei tablouri principale:

            - boala alveolara (proces de consolidare,segmentara,lobara)

            - boala interstitiala

            - tip bronhopneumonic (leziuni lobulare)

Este un element de orientare etiologica,DAR exista si suprapuneri !!

            - se interpreteaza in contextul clinic

            - Rgf.CP izolata nu este sensibila in diferentierea etiologica (B

        v.s. V)

            - poate fi "normala" in fazele precoce

            - incidenta AP si profil

Aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume etiologii decat cu un grad considerabil de aproximatie

CT toracic

Alte investigatii

            - nr.leucocite / formula leucocitara (⇒orientare etiologica)

            - hemoculturi

            - ex.lichid pleural (daca exista)

            - pulsoximetrie,dozare gaze sanguine,pH

            - VSH,proteina C-reactiva

            - detectarea Ag microbiene  in urina

            - dozarea Ac specifici in ser

            - tehnici imunologice: contraimunoelectroforeza,aglutinare latex, PCR - polymerase chain reaction

            Exsudatul faringian si culturile din sputa nu au valoare

            - tehnici invazive: bronhoscopie cu aspirat traheobronsic,

              lavaj bronhoalveolar

            - punctie biopsie endobronsic sau transtoracic

COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Pleurezia parapneumonica

            - serofibrinoasa

            - empiem

Pneumatocelele

            - 40% din pn.stafilococice

            - rar,S.pneumoniae,H.influenzae,SGA,bacili enterici

Abcesul pulmonar

TRATAMENT

            Cele mai multe pneumonii "comunitare" se trateaza in ambulator.

Probleme        - stabilirea gradului de severitate

                                    - identificarea factorilor de risc

                                    - aprecierea locului unde poate fi tratat copilul

                                    - stabilirea mijloacelor terapeutice



Tratament simptomatic          - dezobstructia CRS

                                                - antitermice

                                                - fluidifiante ale secretiilor

                                                - eventual antitusive

Tratament etiologic instituit pe criterii de probabilitate (abordare

nonbacteriologica):

            - grupa de virsta

            - aspect clinic (condensare / fara condensare)

            - status biologic / teren

            - context epidemiologic

            - eventual aspectul Rgf,hemograma s.a.

Se pot trata la domiciliu:

            - formele clinice usoare / moderate

            - pneumoniile fara sindrom de condensare

            - fara semne clinice de detresa respiratorie / SFR

              ( cu exceptia tahipneei)

            - fara semne infectioase importante

Antibioterapie: practic nu este justificata,dar este deseori utilizata:

Sugari,copii < 5 ani    - amoxicilina

                                                - amoxicilina-clavulanat

                                                - CG2 (ex.cefuroxim,cefadroxil)

Copii > 5 ani               - macrolide / eritromicina

                                                - claritromicina

                                                - azitromicina

Eficienta aproximativ egala cu AB beta-lactamice

Tratamentul pneumoniei "bacteriene" / presupuse

                        - amoxicilina 60 mg/kg/zi    2 doze

Sau                  - augmentin  60 mg/kg  (ptr.amoxic.)  2 doze

                          daca sunt prezenti fct.de risc : 90 mg/kg/zi   2 doze          

Daca copilul este alergic la peniciline/amoxicilina:

                        - cefalosporine  G-2

Sau                  - azithromicina

Daca starea generala este mai proasta sau nu tolereaza medicatia orala,daca necesita adm.de O2

                        spitalizare si tratament parenteral

Tratamentul formelor severe

            - asigurarea permeabilitatii CR

            - adm.suplimentara de oxigen + pulsoximetrie

            - hidratare - la nevoie pe cale parenterala /  PEV

     

Germen bacterian neidentificat / forma comuna de boala

            ● < 3 luni:  Ampicilina + Cefotaxim  (sau alta cefalosporina G3)

            ● > 3 luni: cefuroxim,ceftriaxona i.v.

                                   azithromicina i.v.  ptr. formele atipice           

Forme clinice grave/fct.de risc/aspect de bronhopneumonie

            acoperire maximala

             ● Ampicilina + aminoglicozid + oxacilina

             ● Nafcilin + aminoglicozid

             ● Cefalosporina G3 (ceftriaxona,cefotaxim) sau G2

                (cefuroxime) ± aminoglicozid

Tratament de resuscitare / daca este cazul

Tratament suportiv,simptomatic

Tratamentul complicatiilor: ICC,ECA,colaps,pleurezie,s.a.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Germenul

            - apartine clasei fungilor  (ant.considerat protozoar)

            - ubicuitar (animale,om)

Infectia la om este strict interumana !!

Microorganism unicelular     - forma libera vegetativa

                                                            - forma chistica

Ciclul vital este strict intracelular - in alveolele pulmonare

Germen "oportunist"

Ac specifici     < 4 ani ≈ 75% din populatie

                                    adult ≈ 90%

                                    martori ai infectiei asimptomatice din primii ani      de viata

PATOGENIE

            Germen oportunist = manifestarea patogenitatii la gazde cu apararea compromisa

Tulburarea imunitatii celulare este principalul factor favorizant

Mai intervin:

            - prematuritatea si distrofia

            - imunodeficientele primare si cele secundare

            - tratamentul imunosupresiv

                        - corticoterapie

                        - oncologic

                        - post-transplant

Alti factori favorizanti:

                        - hospitalismul / colectivitatile inchise

                        - AB-terapia prelungita / repetata

                        - boli cronice: malformatii, infectii,etc.

PRODUCEREA INFECTIEI

            - pe cale aerogena      ← purtatori sanatosi

                                                bolnavi

            - prin reactivarea unei infectii latente la imunodeprimati

                                               

                        alveole - multiplicare - inflamatie

                                                 

                                          alveolita

                                                 

                        extensie spre interstitiu (pn.alveolo-interstitiala)

                                                 

                                    bloc alveolo-capilar

                                                 

                               hipoventilatie alveolara globala

                                                 

                                 hipoxemie + hipercapnie

l      Anii '50           - boala a sugarilor distrofici,prematuri

l      Anii 70-80       - cazuri sporadice la toate grupele de virsta

                                    - pe fondul unui deficit imun dobindit                                                   (malignitati in special) sau congenital

l      Anii '80           - legat deSIDA

l      Frecventa in crestere

l      Forme clinice 

                                    - tipul clasic/forma comuna de boala la copil

                                    - tipul copil - adult (deficitele imune)/malignitati

                                    - forma din SIDA

FORMA CLINICA COMUNA/CLASICA

- intilnita mai ales la sugari,cel mai frecvent < 6 luni

- intervin "terenul" si factorii favorizanti

- Incubatie lunga: 3 - 8 spt.

Debut progresiv,insidios

- semne extrarespiratorii (mai frecvent digestive)

- stare subfebrila

- polipnee progresiva in afebrilitate !

Tablou clinic

- SFR intens dominat de polipnee (> 60/min - 100 si peste)

- tuse moniliforma uneori in chinte

- cianoza

- ± crize de apnee

-         in contrast cu un ex.fizic pulmonar foarte sarac !

-         (respiratie suflanta paravertebral)

- suferinta cerebrala:letargie,convulsii,coma

- insuficienta cardiaca

Rgf.CP = esentiala pentru supozitia de diagnostic:

            - evolutie stadiala

            - infiltrat perihilar → "geam mat"

            - emfizem bazal,retrosternal

            - posibile complicatii: pneumotorax,pneumomediastin

TIPUL COPIL - ADULT:

            - asociat unei imunodepresii  - congenitale

                                                                - dobindite ( mai frecvent)

                                                                   (ex.malignitati)

            - boala pulmonara acuta (pneumonie hipoimuna hipoergica)

            - rapid fatala ( 2-3 zile)

            - Rgf.CP: opacitati sistematizate,lobare,segmentare

FORMA de infectie cu Pn.carinii din SIDA:

            - evolutie intermediara intre cele doua forme ant.

            - apare la 60-90% dintre bolnavi

            - sunt posibile si localizari extrapulmonare

DIAGNOSTIC POZITIV

Suspiciune:     - anamneza

                                    - ex.clinic

                                    - Rgf.CP

                                    - Scintigrafie pulmonara

                                    - gazometrie

                                    - testul la hiperoxie,PCR

Confirmare doar prin evidentierea parazitului in plamin = dg.histopatologic

                                    - bronhoscopie + lavaj

                                    - biopsie

Dg.serologic nu are mare valoare

Dg.diferential - mai ales radiologic

Investigarea afectiunii de baza ce a produs imunodeficienta

Evolutie: mortalitate              - fara tratament 100%

                                                - cu tratament 30 - 60%

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL / radiologic

            - TBC miliara

            - pneumonii virale

            - pn.cu Mycoplasma

            - infectii cu alti fungi

            - pneumonia Hecht (cu celule gigante)

            - hemosideroza pulmonara idiopatica

            - histiocitoza X Letterer-Siwe

            - cardiopatii cu sunt S-D

            - fibroza pulmonara idiopatica (Hamman-Rich)

            - dismaturitatea pulmonara (Wilson-Mikity)

COMPLICATII

l      insuficienta cardiorespiratorie severa

l      edemul cerebral acut

l      crizele de apnee

l      pneumotoraxul,pneumomediastinul

l      encefalopatia hipoxica

l      suprainfectia bacteriana

TRATAMENT

Simptomatic / suportiv:

            - oxigenoterapie

            - ventilatie

            - PEV

            - nutritie parenterala / enterala s.a.

Terenul:

            - se opreste tratamentul imunosupresiv (daca exista)

            - imunoglobuline

            - levamizol

            - factor de transfer limfocitar

Etiologic

            - cotrimoxazol (TMP-SMX): 20 mg/kg/zi TMP 4 prize,p.o. sau IV

                                                            10-14 zile

            - sau pentamidina izothionat (Lomidine): 4 mg/kg/zi IM sau

                      300 mg/zi in aerosoli; 10- 14 zile

Se poate continua cu TMP 20 mg/kg/zi p.o. inca 2 spt.

Durata totala ≈ 30 zile !!

SIDA: tratamentul de atac 21 zile !!

PROFILAXIE

            - la copiii cu risc

            - TMP 5 mg/kg/zi  la 2 zile , sau

            - pentamidina: 300 mg/sedinta de aerosoli

                                             4 mg/kg IM    (ambele la 2 - 4 spt)

Eficienta similara dar pentamidina are efecte sec. mai severe

Sunt eficiente doar pe durata administrarii !!

Indicatii:

1. De la inceputul si pe toata durata unui tratament imunosupresiv

2. La copiii cu risc "crescut" de pneumonie cu PC:

            - deficite imunitare congenitale sau dobindite

            - corticoterapie,chimioterapie prelungita ( in afara schemelor        din oncologie)

            - leucemii,limfoame

            - transplant

            - distrofie severa

3. Copii cu risc potential:

            - tumori solide tratate

Pneumonia stafilococica

            - pneumonie primitiv abcedanta

            - evolutie rapida spre abcedare a lez.din parenchim

            - gravitate deosebita

            - modificari caracteristice anatomo - radiologice

                        => tablou clinic particular

Pneumonii abcedante

            - stafilococul auriu

            - Klebsiella

            - enterobacterii

            - H.influenzae

            - pneumococ s.a.

Gravitatea      - germen (enzime,toxine,acid teichoic)

                        - gazda (cel mai adesea "compromisa")

GERMENUL

            - virulenta deosebita prin:

                        - capacitatea slab imunogena a infectiei

                        - capacitate necrozanta

                        - toxinogeneza complexa

                        - rezistenta la antibiotice

                        - capacitatea de difuziune (local si la distanta)

                        - rezistenta la fagocitoza si liza bacteriana s.a.

GAZDA

                        - virsta mica

                        - handicapurile biologice

                        - hospitalismul

                        - AB-terapia cu spectru larg

                        - deficite imune,DZ,FC s.a.

Morfopatologic

            - 4 stadii clasice / nu sunt succesive,cel mai adesea coexista

                        - interstitial

                        - abcedant

                        - pleural

                        - bulos (formarea pneumatocelelor)

Microabcesele     → confluare → micro si macro - opacitati

                                        progresiune si evacuare - pleura

                                                                                    - bronsii / fistule

Pneumatocelele

varietate / variabilitate clinica si radiologica

CLINIC

            - sd.toxi-infectios sever

            - sd.cardiovascular (alterarea hemodinamicii periferice)

            - sd.respirator - functional

                                                - obiectiv         - sd.de condensare

                                                                        - sd.pleuretic

                                                                        - sd.cavitar

RADIOLOGIC

            Leziuni parenchimatoase

                        - micro / macro-opacitati  ("stafiloame")

                        - bule / pneumatocele

             Leziuni pleurale

                        - linie pleurala

                        - pleurezie → hemitorace opac

                        - pio-pneumotorax

            Asocieri diverse

TRATAMENT

            Suportiv

            Resuscitare

            Trat.complicatiilor:    - drenaj pleural

                                                - cardiovasculare,ECA,etc.

            Hidratare pe cale iv / PEV

ANTIBIOTERAPIE

            - CG-3  + aminoglicozid + antistafilococic

            - Cloro + aminoglicozid + antistafilococic

            - Ampi + aminoglicozid + antistafilococic

IDEAL : izolarea tulpinii + TSAB si administrarea unui singur

                         AB antistafilococic (oxacilina,nafcilin,meticilina ) ±                        aminoglicozid

Rezerva: vancomicina

Durata: 3- 4 spt parenteral,apoi

                        p.o. inca 4-6 spt  (oxacilina,rifampicina)












Document Info


Accesari: 7989
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )