ADEVERINTA MEDICALA

Judetul ..........

Localitatea .......... Nr. fisa/carnet de sanatate   

Unitatea sanitara

ADEVERINTA MEDICALA

Se adevereste ca :................... īn vārsta de .... ani,

-numele- -prenumele-

cu domiciliul īn : judetul ......... localitatea .............

str. ........... nr. .. ..............

avānd ocupatia de : .......... la ..................

Este suferind de : ............................

se recomanda : ............................

S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ....................

Semnatura si parafa medicului,

Data eliberarii :

20_____ luna _____ ziua _____ L.S. ..........