Imagistica sanului masculin - Radiologie interventionala la san
Ecografia
Structura sanului la barbat este la fel cu structura lui la femeie.
Aspectul este variabil in functie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, daca ea este mai mult sau mai putin edematoasa sau fibroasa.
In formele de debut exista o zona hipoecogena triunghiulara retro-areolara relativ omogena. Prin urmare, zona anormala devine mai ecogena si seamana cu o ecostructura a sanului feminin extrem de densa. Va putea fi utila in problemele de diagnostic diferential, in special in ginecomastiile nodulare care pot masca un cancer.
Chiar la inceput in stadiul edematos, ginecomastia poate fi hipoecogena si poate pune probleme de diagnostic diferential cu carcinomul. Punctia citologica sau microbiopsia ecoghidata pot reprezenta un raport util.
CC
Cancerul de san la barbati este o afectiune rara. Fiind important un diagnostic precoce trebuie sa investigam bine orice tumefactie mamara la barbati care au in jur de 60 ani. Trebuie facuta o mamografie completata, eventual, de o ecografie cand ne confruntam cu orice tumefactie mamara la barbati peste 50-60 ani.
Cancerul de san la barbat beneficiaza de pe urma progresului cercetarilor in domeniul sanului feminin. Aceste cercetari necesita o colaborare multidisciplinara in care radiologii ocupa un loc fundamental.
Ca si la femei, poate surveni bilateralizarea simultana sau succesiva, supravegherea clinica si mamografica fiind foarte importante.
Aspecte ecografice
Sunt asemanatoare celor feminine leziuni hipoecogene cu contururi neregulate. Hipoecogenitatea fasciculului este discutabila, plecand de la intarirea posterioara la conul de umbra posterior acustic, ceea ce reprezinta semn de malignitate. Ar putea fi utila in studiul carcinomului intrachistic aparand o formatiune mixta, solida si chistica si existenta unor vegetatii (foarte rare). Vom cauta si o adenopatie.
In cazul ginecomastiei, trebuie facuta neaparat o ecografie pentru a evidentia o eventuala leziune tumorala, care ar putea fi ascunsa si care apare sub forma unei lacune hipoecogene. Ecografia permite si ghidarea unei eventuale punctii citologice sau microbiopsiei.
Radiologie interventionala la san
Ecografia
Daca leziunea este vizibila ecografic, aceasta metoda este usor de utilizat pentru a ghida o prelevare. Aceasta se refera in special la imaginile nodulare si in anumite cazuri chiar si microcalcificarile grupate pot fi regasite in ecografie si prelevate prin acest mod de ghidaj.
Avantajele in raport cu ghidajul mamografic sunt reprezentate de rapiditatea instalarii si de disponibilitatea materialului.
Inconvenientul semnalat este urmatorul: datorita absentei imobilizarii sanului, introducerea acului poate antrena deplasarea leziunii de examinat, dar controlul echoscopic facut la timp permite corectarea traictoriei.
Supravegherea cancerului de san dupa tratamentul conservator
Prin tratament conservator combinat cu iradiere se intelege o tumorectomie, segmentectomie sau cadronectomie urmata de radioterapie. Aceasta metoda a devenit tehnica terapeutica standard a cancerelor de san < 3-4cm si un numar crescut de paciente beneficiaza de acest concept terapeutic. O cooperare optima interdisciplinara intre chirurg, radiolog, radioterapeut si anatomopatolog precum si cu oncologul este o cerinta indispensabila pentru succesul acestui tratament.
Aceasta supraveghere priveste fazele post-terapeutice imediate si tardive. Aspectele normale sunt in raport cu alegerea terapeutica (tehnica chirurgicala, doza de iradiere) si tipul de san (volumul sanului, proportia intre tesutul glandular si tesutul adipos mamar).
Supravegherea cancerului de san dupa tratamentul conservator
Stadiul post-terapeutic imediat
Aspect normal
Imediat dupa rezectia tumorii exista o ingrosare cutanata observata inainte de radioterapie si in mod constant o dezorganizare a lobulilor. La mamografie, cicatricile chirurgicale sunt la originea anomaliilor de intensitate variabila conform cu volumul exciziei, cu densitatea parenchimului mamar si cu realizarea sau nu a unei remodelari a sanului.
Ecografic- traiectul chirurgical al tumorectomiei poate fi vazut sub forma unui traiect ecogen. Pe perioada radioterapiei exista un edem epidermic (cutanat) calificat - radiodermita. Un eritem cutanat poate sa apara in saptamana a III-a sau a IV-a de tratament (efectul unei arsuri solare).
Radioterapia este la originea edemului si a unei reactii inflamatorii cutanate. Sanul este lipsit de suplete, pielea este ingrosata, mamelonul este sters. Aceasta ingrosare este maxima pe locul operatiei si in regiunea periareolara. Aceste fenomene precoce si aceste manifestari fibro-cicatriciale sunt in functie de teren: marimea sanului, tesutul adipos, tehnica chirurgicala, tehnica de iradiere si intr-o anume masura sau in totalitate o chimioterapie prealabila sau simultana.
Examenul ecografic al sanului dupa un tratament conservator trebuie facut cu un aparat performant si de inalta frecventa putand sa emita 10-13MHz corect focalizata. Ecografia nu este indicata in mod sistematic in urmarirea post-operatorie imediata, existenta unei colectii pe locul tumorectomiei este constanta si fara consecinte practice. Pe de alta parte, in prezenta unor semne clinice evocatoare ale unei complicatii, ecografia este examenul de prima intentie.
Complicatiile post-operatorii, precoce, imediate
Ele sunt in numar de trei si survin in urma unei interventii chirurgicale si sunt reprezentate prin: hematom, abces si limfocel. Mamografia nu se face in general si ecografia este examenul de referinta si de prima intentie.
• Hematomul: in faza acuta apare ca o plaja hiperecogena, rau delimitata. El dispare in 1-2 saptamani pentru a deveni hipoecogen si chiar anecogen cu intarire posterioara, ecou-intern si fini pereti despartitori pot fi observati. Evacuarea hematomului nu este sistematica si ecografia permite urmarirea involutiei sale progresive in una pana la doua luni in marea majoritate a cazurilor. Aparitia de ecouri intracavitare si a unei ingrosari parietale ne orienteaza spre o suprainfectie si conduce la efectuarea unei punctii. La distanta de hematom, doua doua aspecte sunt descrise: fie o intoarcere la normal, fie o zona ecogena fibroasa absorbanta de utrasunete.
• Abcesul: este cel mai des suspectat din punct de vedere clinic: durere, caldura, eritem local. La ecografie apar plaje hipoecogene rau delimitate cu pereti ingrosati si neregulati.
Ecografia este determinanta in urmarirea si tratamentul abceselor post-operatorii. Cand arata multiple mici cavitati abcedate in centrul unei zone hipoecogene, un tratament medical specific este de ales, cand arata o colectie mica, deschisa, un drenaj chirugical va fi de preferat. Regasim o ingrosare a planurilor superficiale. Punctia este consimtita pentru a confirma dianosticul si a adopta tratamentul.
Limfocelul nu pune probleme din punct de vedere l diagnosticului. Colectia este situata preferential in prelungirea spatiului axilar si este perfect anexogena cu intarire posterioara. Punctia nu este indicata decat in caz de discomfort sau in cazul suspicionarii unei suprainfectii. Colectia este adesea voluminoasa, anecogena si apare compartimentata ecografic.
Problema cancerelor reziduale dupa tumorectomie
Examenul clinic este putin performant in acest caz, datorita modificarilor post-operatorii precoce. Mamografia este insuficienta in argumentarea induratiei cutanate, a edemului si a densitatii locului operatoriu.
Ecografia face in mod dificil partajul intre cavitatile reziduale, intre colectie precoce si formatiunea tumorala.
O perfecta colaborare multidisciplinara este deci necesara. Rolul radiologului este sa faca cea mai precisa stadializare pre-operatorie, o localizare riguroasa pre-operatorie a leziunilor ce nu sunt palpabile. O radiografie preoperatorie a piesei ce va fi extirpata este realizata in caz de microcalcificari pentru a detecta zonele evidente de rezectie incompleta. Ne asiguram de o excizie completa a calcificarilor printr-o mamografie post-operatorie la distanta. Pentru leziunile palpabile un control anatomopatologic va preciza limitele exciziei si ne va orienta de asemenea asupra conduitei de urmat in timpul interventiei.
In concluzie in faza post-operatorie precoce, mamografia nu este indicata din cauza importantei modificarilor radiologice si a dificultatilor compresiunii care va fi dificila si dureroasa. Pe de alta parte daca exista semne clinice care sa evoce o complicatie, ecografia este examenul de prima intentie.
Faza post-terapeutica tardiva
Aspect normal: studiile randomizate comparand diferitele studii de supraveghere, conferintele si expertizele colective ne permit editarea recomandarilor pentru a organiza si optimiza practicile terapeutice. Toate aceste studii au ajuns la concluzia ca numai a sta de vorba cu pacientul, examenul clinic si mamografia realizate sistematic si la intervale regulate raspund la obectivele supravegherii.
Supravegherea in general a unui pacient cu cancer de san va fi completata si de catre alte examne imagistice care vor putea fi prescrise, argumentate de un simptom sau de o anomalie clinica.
Mamografia este examenul complementar de baza, de cele mai multe ori suficient pentru a supraveghea cancerul de san, tratat prin tratament conservator.
Recomandarile privind ritmul mamografiilor de supraveghere in Franta
Recomandarile Agentiei Nationale de Acreditare si Evaluare a Sanatatii au functii de referinte oficiale.
Mamografia post-operatorie nu are indicatie decat daca exista indoiala asupra existentei de calcificari reziduale. In afara acestui caz supravegherea complicatiilor post-operatorii revine examenului clinic si ecografiei.
Primul control ecografic este realizat la 6 luni dupa sfarsitul tratamentului loco-regional, dupa regresia sechelelor imediate. Va aprecia aspectele post-terapeutice si va servi ca baza pentru supravegherea comparativa ulterioara. Trebuie sa fie din punct de vedere tehnic perfecta si reproductibila. Controalele urmatoare sunt anuale.
Tinand cont de posibilitatea recaderii tardive pana la 20 de ani, aceasta supraveghere nu va avea alte limite in timp, decat aparitia de elemente intercurente.
Supravegherea dupa tratamentul unui carcinom canalar este identica cu cea a formei infiltrative. Aceasta mamografie trebuie sa fie precedata de un examen clinic. Ea comporta cel putin 3 incidente (fata, profil si oblica externa) la nivelul sanului tratat si 2 incidente (fata si oblic) la nivelul sanului contro-lateral. Radiologul trebuie, binenteles sa examineze pacientul, sa aprecieze supletea sanului, locul leziunii. El detecteaza zonele indurate sau fixate ajutandu-se de incidentele complementare, de marimea sau de clisee in compresiune localizata. Interesul acestei supravegheri este inainte de toate in a permite detectarea unei mici recidive locale. Diagnosticul precoce al recidivei va permite fie o mastectomie de castig, fie daca recidiva este strict localizata un tratament locoregional conservator
COMPLICATIILE BENIGNE
Granulomul cicatricial se impune des clinic pentru o recidiva cutanata. La mamografie vom avea un aspect de spiculi corespunzand imaginii stelare cicatriciale.
Ecografic vom putea vedea o plaja hipoecogena atenuata, chiar un aspect nodular hipoecogen. Interpretarea ecografica trebuie sa tina seama de context; evolutia in timp va fi criteriul esential.
Ecografia doppler color ne arata o neo-vascularizatie importanta periferica, putand sa aduca argumente suplimentare in favoarea unei recidive. Diagnosticul este binenteles stabilit pe toate aceste argumente, ajutat de o punctie si/sau biopsie chiar biopsie-excizie
Complicatiile maligne, recidivele
In caz de tratament conservator, 80-90% din recidivele locale survin in primii 5 ani. Dupa aceasta perioada, riscul de recidiva nu dispare si se impune urmarirea supravegherii locale, fara limita in timp. Dupa ANAES, depistarea recivivelor locale se face prin examen clinic si mamografie cu citirea comparativa a vechilor clisee. Mamografia este examenul cel mai sensibil pentru a detecta aceste recidive. Ecografia, RMN si prelevarile ghidate sunt plasate pe locul al II-lea in caracterizarea unei leziuni detectate clinic sau mamografic.
80% din recidivele locale precoce apar in locul tumorectomiei.
30-50% din recidivele locale upa tratamentul conservator sunt detectate numai prin mamografie; restul sunt detectate jumatate clinic, si jumatate prin asocierea examenului clinic plus mamografie.
O recidiva este definita ca aparitia unei leziuni in locul initial in cei 5 ani dupa tratament. Detectarea unei recidive locale depinde de aptitudinea radiologului de a depista aparitia unei imagini anormale. Trebuie deci sa dispunem de tot dosarul radiologic al pacientului.
Diagnosticul clinic al unei recidive locale se pune dificil in prezenta unei fibroze pseudo-tumorale in locul tumorectomiei datorata tratamentului chirurgical si/sau radioterapiei si in prezenta de mase care pot constitui insulite de necroza adipoasa.
In sfarsit, in anumite cazuri recidivele locale nu se manifesta decat printr-o retractie difuza si progresiva a intregului san, foarte particulat pentru cancerele lobulare invazive.
• Ecografia
Examenul ecografic al sanului dupa tratamentul conservator se supune acelorasi exigente tehnice ca si examenul ecografic mamar in general. Trebuie sa fie practicat cu aparate performante si cu o barette de inalta frecventa (10-13 MHz).
Examinatorul trebuie sa aiba cunostiinta de istoricul pacientului, de criteriile de prognostic si de tratament suferite. El trebuie sa cunoasca in egala masura locul tumorectomiei, chiar abordul si locul initial al leziunii. Trebuie sa examineze pacienta si sa completeze examenul ecografic cu o mamografie. Trebuie de asemenea sa exploreze si sanul controlateral.
Ecografia este mai putin performanta decat mamografia in detectarea unei recidive in patul cicatricial. Distinctia este dificila intre fibroza cicatriciala atenuata, rigida si o repriza evolutiva.
Semnele in favoarea unei recidive sunt aparitia sau intarirea unei lacune hipoecogene, cu contur flu, neregulat, cu spiculi, cu axul mare perpendicular pe planul superficial cu o atenuare posterioara. Ecografia poate fi utila pentru a efectua o punctie percutanata ecoghidata.
Examenul ecografic are o contributie mai mare in cazurile de recidive nodulare in sani densi, mai ales de langa locul extirparii sau la distanta, uneori putin sau deloc vizibile la mamografie. Descoperirea unei imagini de acest tip intr-un san iradiat, chiar daca este infraclinica si infraradiologica trebuie sa conduca tot timpul la un examen histologic pentru verificare.
Aspectul ecografic al acestor recidive difera putin de aspectul ecografic al cancerului de san de talie mica. Aceasta ecografie are aceeasi contributie si cand sanul tratat este purtatorul unei proteze.
Utilizarea examenului eco doppler in supravegherea sanului tratat nu este evoluata in prezent si nu poate fi recomandat de rutina, in afara de echipele foarte antrenate.
Ecografia, atunci cand permite vizualizarea lacunei in sanul remaniat post terapeutic, este examenul cel mai precis si, in plus, foarte simplu pentru ghidarea punctiei sau a microbiopsiei ghidate.
Ecografia prezinta in acelasi timp anumite limite:
- atenuarea posterioara a cicatricei poate simula un cancer sau masca o anomalie maligna.
- de asemenea, trebuie subliniat ca ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este o metoda de importanta limitata atat timp cat nu exista, ca in mamografie, posibilitatea unei a 2-a citiri de catre un alt expert.
ECOGRAFIA IN SANUL IRADIAT
STRATEGIA DECIZIONALA
Posibilitatile financiare restranse ale sanatatii publice fac ca tari chiar industrializate sa nu-si poata permite sa angajeze resurse ale colectivitatii in actiuni de sanatate neevaluate si care nu si-au demonstrat utilitatea in materie de supravietuire si / sau de confort. In etapa actuala a posibilitatilor noastre terapeutice, detectarea precoce a maladiei metastatice nu are o incidenta favorabila in materie de supravietuire si ca examinarile care trebuie practicate de rutina ( radiografia pulmonara, bilantul biologic, scintigrafia osoasa, ecografia hepatica ), nu sunt nici rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu si-a facut, inca, proba eficacitatii sale. Este insa unanim admis ca diagnosticul precoce al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intentie curativa este singurul lucru util pentru pacienta. Diagnosticul precoce al unei recidive locale infraclinice, prin metode imagistice, este urmat de o neta ameliorare a supravietuirii la 5 ani in raport cu supravietuirea dupa diagnosticul clinic ( 50 % fata de 11 % ). Examenul clinic si mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse de rutina in supravegherea cancerului de san tratat.
In acest context, indicatiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei, nu trebuie sa fie sistematice dar trebuie sa fie bine precizate.
Supravegherea ulterioara
Imagistica nu are loc in supravegherea post mastectomie radicala. Dupa tratamentul conservator se poate propune un examen clinic si mamografic la fiecare 6 luni in primii 2 ani, apoi anual ( fara a fi uitat sanul contralateral ). Indicatia ecografiei, de secunda intentie, nu trebuie sa fie sistematica. In acelasi timp, daca exista dificultati de analiza a mamografiei, fie datorita densitatii sanului, fie datorita intensitatii sechelelor post terapeutice, fie pentru ca exista o disociere radio - clinica, ecografia trebuie practicata. In toate cazurile cu dificultati de analiza se poate deci propune, de o maniera destul de sistematica, efectuarea acestor examinari de 2 ori pe an in primii 2 ani, iar apoi anual.
Strategia diagnostica asociind examenul clinic si mamografic cu sau fara ecografie, cu sau fara punctie dirijata, permite rezolvarea in cvasi-totalitate a problemelor puse de sanul operat sau iradiat.
EXPLORAREA IMAGISTICA A PROTEZELOR MAMARE
In ultimul timp, si in Timisoara, la Clinica de Chirurgie Plastica, s-au efectuat interventii estetice de marire a sanului prin implantarea de proteze semi umplute, gonflabile sau cu lambou muscular.
Prezenta protezei jeneaza examenul mamografic.
Ecografia este usor de realizat. Ecografic se pot decela:
- ruptura implantului; formatiuni nodulare anecogene in tesutul mamar periprotetic nedepresibile de presiune ( spre deosebire de colectiile lichidiene periprotetice );
- ecografia identifica doar colectiile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul in epansamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie ( colectie transsonica periprotetica deformabila );
- ecografia este, in fine, utila in diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne. Ea va putea, eventual, preciza natura unei opacitati de pe mamografie;
- ecografia nu va evidentia microcalcificarile.
Depistarea cancerului de san: pentru cine? pentru ce?
Concluzii
Succesul unui program de depistare mamografica depinde de modul in care a fost planificat. Este important pentru un program ca debitul pacientelor sa fie ridicat si continu in timp. Factorii care necesita in mod particular sa fie considerati sunt urmatorii: - distinctia intre depistarea in masa si activitatile mamografice de diagnostic
- alegerea de locuri de depistare in functie de posibilitatile locale si de structurile preexistente de sanatate
- studiul financiar al programului si reducerea maximala a costurilor
- formarea initiala apoi continua a intregului personal medical si paramedical
- punerea in pactica a unui program de asigurare de calitate si controlul permanent pentru a se asigura ca s-au produs filme mamografice de inalta calitate
- coordonarea actiunilor vizand asigurarea si obtinerea unei participari suficiente si continue in timp a populatiei feminine
- participarea intregului personal din sanatate la program (radiologi, ginecologi, medici generalisti si medici de sanatate publica)
- organizarea riguroasa a interpretarilor, a stocarii de documente supraveghind in mod particular respectarea termenelor pentru interpretarea si pentru transmiterea informatiilor
- punerea in practica a unei structuri de evaluare solida care va urmarii evolutia programului in cursul timpului remediind toate deficientele eventuale.
Aceste conditii sunt indispensabile, dar duficil de obtinut. Ele sunt efectuate in prealabil depistarii in masa si trebuie sa fie mentinute imperativ in timp. Cand programul raspunde la toate aceste conditii, el permite efectiv atingerea obiectivului depistarii care este de a reduce mortalitatea prin cancer de san la un cost acceptabil pentru comunitatea care il pune in practica.
|
