Sedativele, hipnoticele si anxioticele
Aceste substante produc o deprimare nespecifica a sistemului nervos central,'dependenta de doza.
Dupa administrarea in doze mici ele au in general un efect sedativ, linistitor, calmant, insotit uneori de o stare de somnolenta. La doze mai mari au efect hipnotic, adica de favorizare a instalarii si de prelungire a duratei somnului fiziologic. La doze foarte mari pot da somn anestezic sau narcotic, asa cum se intampla dupa administrarea anumitor barbiturice pe cale intravenoasa, iar la doze toxice pot determina moarte, prin afectarea centrilor bulbari respiratori si cardiaci.
Efectul sedativ al acestor substante le face utile in combaterea multor manifestari anxioase din diferite nevroze sau din afectiuni in care componenta psihosomatica este importanta in declansarea si intretinerea bolii (ex.: ulcerul gastroduodenal, crizele anginoase, hipertensiunea arteriala, psoriazisul etc.). De asemenea, medicamentele sedative sunt des folosite pre- sau postoperator pentru a calma bolnavul, favoriza instalarea somnului si a relaxa musculatura striata contractata ca urmare a unor stari de tensiune psihica.
Efectul hipnotic este util bolnavilor cu stari de insomnie acuta sau cronica, caracterizate fie prin deficit de instalare a somnului, fie printr-un somn scurt, neodih 414c29e nitor, cu un numar mare de treziri peste noapte. in functie de tipul de insomnie se pot folosi substante cu durata de actiune scurta sau medie ore), utile la persoanele care adorm greu sau substante cu durata mai lunga de actiune ore sau mai mult), utile mai ales celor care au un deficit de mentinere a somnului. Actiunea hipnotica se datoreaza cel mai probabil deprimarii nespecifice a activitatii sistemului reticulat activator ascendent (SRAA), cu reducerea procesului de vigilenta corticala.
Pe langa efectele benefice, care determina o utilizare pe scara larga a acestei clase de medicamente, sedativ-hipnoticele pot avea multe efecte nedorite, care decurg in cele mai multe cazuri din folosirea lor abuziva, pe perioade lungi de timp si necontrolat. Din aceste cauze, eliberarea lor din farmacii se face in urma unei prescriptii medicale, care in general nu se poate repeta decat dupa un nou consult medical. Toate aceste masuri se iau deoarece folosirea indelungata a sedativ-hip-noticelor, in special in doze mari, poate da o stare de dependenta asemanatoare celei produse de alcool. Dependenta este atat psihica cat si fizica, cu nevoia de a-si administra in mod repetat medicamentul pentru a obtine starea de liniste sau somnul dorit. La intreruperea brusca a medicatiei apare sindromul de abstinenta, caracterizat printr-o stare de agitatie, anxietate, nervozitate, insomnie, somn neodihnitor cu cosmaruri. Intensitatea acestui sindrom este variata si ea este mai mare pentru hipnoticele cu durata scurta de actiune, deoarece ele se elimina mai repede din sange. in cazul aparitiei acestui sindrom de abstinenta, este necesara reluarea tratamentului hipnotic, iar ulterior intreruperea lui treptata si nu brusca.
Administrarea zilnica de sedativ-hipnotice poate dezvolta si o stare de toleranta, adica de obisnuinta. Aceasta este datorata fie micsorarii sensibilitatii neuronale, fie metabolizarii mai rapide, asa cum se intampla in cazul barbituricelor. Aceasta toleranta face ca efectul hipnotic sa scada in intensitate dupa saptamani de tratament neintrerupt, necesitand cresterea treptata a dozelor pentru a obtine efectul dorit.
Pe langa aceste aspecte legate de intoxicatia cronica, sedativele pot determina diminuarea performantelor psihomotorii, cu ingreunarea activitatilor care presupun atentie si precizie. Dupa folosirea de hipnotice, mai ales din cele cu durata mai lunga de actiune pot aparea, la trezire si in prima parte a zilei, stari de oboseala, ameteli sau buimaceala. in cazul folosirii lor indelungate, aceste simptome se cronicizeaza. in plus, sunt unele persoane, in special varstnicii sau bolnavii debilitati, care pot prezenta reactii paradoxale, cu fenomene de excitatie, iritabilitate sau pot aparea chiar episoade confuzive.
Datorita acestor efecte deprimante centrale, sedativ-hipnoticele nu se administreaza persoanelor care desfasoara activitati ce necesita o atentie crescuta, cum ar fi conducatorii auto sau cei ce manuiesc masini de precizie. De asemenea, este contraindicata asocierea lor cu bauturi alcoolice sau cu alte deprimante ale sistemului nervos central, datorita fenomenelor de potentare a efectelor deprimante.
Asa cum s-a mentionat si la inceputul capitolului, majoritatea substantelor din aceasta clasa au efecte sedative la doze mici si efecte hipnotice la doze mai mari. Totusi, sunt medicamente al caror efect deprimant central este de mica intensitate, motiv pentru care nu se folosesc decat ca sedative. Printre acestea se numara bromurile, medicamente folosite de multi ani pentru efectul lor sedativ, dar putin recomandate in-p'rezent datorita profilului lor farmacologic nefavorabil. Exista si o serie de preparate vegetale, benefice uneori in starile de isterie si de hiperexcitatie, de multe ori prin efect placebo. Dintre acestea, sunt de mentionat extractele de Valeriana, Passiflora, Crataegus, care se administreaza sub forma de comprimate, solutii, siropuri etc.
Cele doua clase mari de substante care au atat efecte sedative, cat si hipnotice, precum si alte utilizari clinice sunt benzodiazepinele si barbituricele.
Benzodiazepinele au atat efect sedativ cat si tranchilizant -anxiolitic, adica inlatura nervozitatea, anxietatea precum si unele simptome asociate acestora, cum ar fi emotivitatea crescuta, astenia, chiar insomnia. Uneori sedativele si tranchilizantele pot favoriza instalarea somnului prin simpla inlaturare a starii de tensiune psihica si de anxietate. in plus, la doze terapeutice, unele benzodiazepine cum ar fi nitrazepamul, flurazepamul, flunitrazepamul si triazolamul au efecte hipnotice rapide si de durata medie ore), realizand un somn asemanator somnului fiziologic. Pe langa aceste indicatii, benzodiazepinele au efect miorelaxant central determinand relaxarea musculaturii striate, efect util in diferite stari spastice din afectiuni neurologice sau reumatice. Unele benzodiazepine (diazepam, clonazepam) au si efect anticonvulsivant (vezi capitolul III. Benzodiazepinele se pot folosi si in pregatirea preanestezica sau ingrijirea postoperatorie, in pregatirea manevrelor endoscopice sau in alcoolismul acut. Multe benzodiazepine se folosesc ca anxiolitice, pentru ca inlatura starea de anxietate si linistesc bolnavul, de aceea se mai numesc si tranchilizante. Ele se pot folosi si in timpul zilei, deoarece la dozele utilizate sunt foarte putin sedative, deci nu deprima major performantele psihomotorii. in plus, pot sa induca somnul la bolnavii care au insomnii datorate unor stari de anxietate sau neliniste. Dintre benzodiazepinele folosite ca anxiolitice sunt de mentionat clordiaze-poxidul, diazepamul, oxazepamul, medazepamul, alprazolamul (xanax).
Benzodiazepinele se fixeaza pe receptorii membranari GABAA, facilitand actiunea acidului gamaaminobutiric (GABA).
Pe langa efectele nedorite comune clasei sedativ-hipnoticelor, descrise in introducerea capitolului, este de mentionat ca benzodiazepinele pot induce, mai ales la varstnici, reactii paradoxale, cu anxietate, iritabilitate, agitatie motorie, chiar stari confuzionale. Au efect deprimant puternic asupra centrului respirator bulbar, de aceea se folosesc cu prudenta la persoanele cu afectiuni respiratorii, ale sistemului nervos central, la varstnici si la nou-nascuti, mai ales prematuri, la care imaturitatea centrului respirator poate genera probleme grave. Este total contraindicata asocierea lor cu bauturile alcoolice, deoarece isi potenteaza reciproc efectul deprimant central. Administrarea la femeile gravide se face cu prudenta.
Barbituricele sunt derivati ai acidului barbituric care sunt utilizate in doze progresiv crescande pentru actiunea lor sedativa, hipnotica sau anestezica generala. in doze mici, datorita efectului sedativ, linistitor, sunt utile in diferite stari de agitatie psihomotorie, insotite sau nu de anxietate sau nervozitate sau ca medicatie adjuvanta in afectiuni care necesita sedare, cum ar fi hipertensiunea arteriala, ulcerul gastro-duodenal, colonul iritabil, starile de hipertiroidism, sindroamele nevrotice de cauze diverse. in doze mai mari pot fi folosite ca hipnotice in insomnii si ca premedicatie in anesteziologie. Au totusi dezavantajul ca induc un somn diferit de cel fiziologic, prin scurtarea duratei si numarului fazelor de somn rapid. Din aceste considerente, nu se administreaza in cure lungi, de peste zile, si nu se opreste brusc tratamentul, deoarece poate aparea un somn neodihnitor cu cosmaruri si tulburari psihice si de afect. in prezent, se prefera ca hipnotice fie benzodiazepinele, fie alte medicamente de generatie mai noua. Unele barbiturice, precum fenobarbitalul, au efecte anticonvulsivante, fiind utile ca anti-epileptice sau in alte stari convulsive din hipertermie, tetanos, eclampsie etc. (vezi capitolul III.
Majoritatea barbituricelor au efect inductor asupra enzimelor microzomiale si a altor enzime hepatice, in sensul ca le creste acestora activitatea metabolizanta. Consecutiv va fi stimulata metabolizarea hepatica a unor medicamente administrate concomitent, cu reducerea eficacitatii lor. De asemenea, este crescuta actiunea glucuroniltrans-ferazei hepatice si cantitatea de proteina Y, cu cresterea metabolismului sarurilor biliare si efect coleretic. Din aceste considerente, fenobarbitalul este util in profilaxia si tratamentul icterului nuclear al nou-nascutului sau al altor ictere cu,Wperbilirubinemie neconjugata.
Reactiile adverse ale barbituricelor sunt comune clasei sedativ-hipnoticelor, fiind prezentate pe larg in introducerea acestui capitol. Pe langa acestea, barbituricele pot da reactii alergice sub forma de dermatite sau pot declansa crize de porfirie hepatica acuta la bolnavii suferind de aceasta afectiune. in doze foarte mari, folosite uneori in scop suicidar, determina coma, cu deprimarea respiratiei si a circulatiei si chiar moarte. in functie de timpul scurs de la ingestia drogului se pot aplica diferite metode terapeutice: provocarea vomei, cu sau fara spalaturi gastrice, mentinerea respiratiei prin intubatie, aspirarea secretiilor, la nevoie chiar respiratie artificiala, sustinerea circulatiei prin perfuzie cu solutii cristaloide sau substituenti coloidali, alcalinizarea urinii, care favorizeaza eliminarea barbituricelor, diureza osmotica (manitol) etc.
Datorita faptului ca trec rapid in sangele fetal si sunt secretate in laptele matern, barbituricele sunt in general contraindicate femeilor gravide sau care alapteaza.
Dintre substantele folosite, sunt de mentionat cele cu durata de actiune medie sau scurta (intre si ore) ca amobarbitalul sau ciclobarbitalul si cele cu durata lunga de actiune ore sau mai mult) ca fenobarbitalul.
În prezent, se folosesc relativ des in terapia insomniei doua substante cu proprietati hipnotice asemanatoare benzodiazepinelor. Acestea sunt zolpidemul (stilnox) si zopiclona (imovane), care induc un somn de calitate, asemanator celui fiziologic, de durata medie, aproximativ ore. Ele prezinta un risc relativ mic de a induce dependenta dupa utilizare indelungata, in comparatie cu benzodiazepinele si barbituricele. Aceste medicamente se administreaza cu o jumatate de ora inainte de culcare, iar dozele se injumatatesc de obicei la varstnici si la cei cu afectiuni hepatice.
Alcoolul etilic sau etanolul este o substanta sedativ-hipnotica care insa nu se mai foloseste in prezent ca medicament, avand doar interes toxicologic. in practica se intalneste intoxicatia acuta sau betia acuta si intoxicatia cronica sau alcoolismul. in caz de utilizare cronica dezvolta dependenta, ca orice drog. in intoxicatia acuta se administreaza perfuzii cu glucoza si se sustin functiile vitale. Etilismul cronic se asociaza cu multe alte afectiuni cronice, cum ar fi ciroza hepatica, ulcerul, afectiunile vasculare periferice, tulburarile psihice. La oprirea brusca a administrarii etanolului poate aparea sindromul de abstinenta (delirium tremens) caracterizat prin simptome de agitatie psihomotorie, ameteli, stari confuzive, chiar acte antisociale. in aceste situatii se inlocuieste alcoolul cu substante sedativ-hipnotice si se continua cu interzicerea consumului ulterior de alcool. in cazul alcoolicilor cronici, se utilizeaza disulfiram (antalcool), in mediu spitalicesc. Acesta determina un fel de aversiune la etanol. Daca persoana consuma alcool in timp ce ia disulfiram apar manifestari foarte neplacute, care obliga practic persoana in cauza sa renunte la alcool.
|
