LACUNE IN MODALITATEA ACTUALA DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SAN
Un ecografist competent nu descrie un calcul detectat in hipocondrul drept fara a-i determina relatia cu caile biliare si fara a preciza eventualele alterari asociate. Chirurgul nu opereaza fara a primi aceste informatii.
In prezenta unui cancer de san, chirurgul sau oncologul cere un bilant general aprofundat, examene de laborator complete, o radiografie toracica, ecografie hepatica, dozarea markerilor tumorali, un control izotopic al oaselor. In acelasi timp, avertizati de posibilitatea unei alte localizari in aceleasi sau / si in alte structuri intralobulare, aceiasi practicieni nu cer evaluarea ecografica a relatiei malignitatii cu vecinatatea imediata, respectiv cu structurile ducto-lobulare. Practicienii nu cer aceasta informatie pentru ca nu admit valabilitatea ecografiei, neincredere bazata pe rezultatele modeste ale ecografiei conventionale care nu isi are, inca, un loc in protocolul preoperator. Neincrederea in metoda este de doua categorii - una de natura fizica si alta de natura conceptuala.
Cauzele fizice - in modalitatea actuala de diagnostic uzual, structura anatomica in care se dezvolta malignitatea nu este analizata, lucru complet irational si care nu se intalneste in ecografia altor organe.
Cauze conceptuale. Aceasta anomalie constituie problema actuala fundamentala a investigarii sanului caci denota o conceptie a carei repercursiune asupra diagnosticului precoce al cancerului de san este grava. Ea a condus la abandonarea principiilor stiintifice de baza care conduc un diagnostic imagistic: necesitatea unei corespondente sistematice intre anatomie si anatomopatologie. Aceasta corespondenta este singurul mijloc de intelegere a semnificatiei precise a diferitelor componenete ale imaginii si, in ansamblu, de intelegere a sensului general al campului ecografic. Ecografia ductala constituie singura modalitate rationala de evaluare a leziunilor sanului cu structurile de origine. Corespondenta cu anatomia da imagisticii ductale superioritate neta si, datorita acestei superioritati, ecografia ductala este prioritara fata de celelalte metode in diagnosticul precoce al cancerului de san.
Obligatorie este:
o ameliorare grafica a imaginii;
o transformare a semnificatiei imaginii aducand o contributie majora la interpretare.
Preceperea structurilor ducto-lobulare schimba intelegerea imaginii. Ea atribuie o semnificatie anatomica intregii cupe ecografice si permite recunoasterea alterarilor structurilor anatomice, deci legarea patologiei de anatomie.
Aceasta metoda este deci capabila sa furnizeze informatii din perioada anterioara formarii masei tumorale. Ea va trebui mediatizata; practicienii, chirurgii, ginecologii si oncologii vor trebui sa introduca ecografia ductala in protocolul investigatiei sanului astfel incat, sistematic, sa fie controlate structurile epiteliale intralobulare si ligamentare locale. 0 masura pe care o consider obligatorie va trebui sa revina Ministerului Sanatatii pentru un program de screening cu scopul depistarii precoce a cancerului de san si pentru un program de educatie sanitara a populatiei feminine tinand cont ca neoplasmul mamar este pe primul loc ca mortalitate prin cancer la femei.
Vizualizarea structurilor anatomice deschide calea unui diagnostic intradevar precoce in cancerul de san. In stadiul precoce, malignitatea nu a constituit inca o tumora clara si / sau simptomatologia tumorala nu a avut inca timp suficient pentru a da semne radiologice fiabile. Dar maladia maligna a epiteliului ducto-lobular exista deja de mai multi ani. Inductia maligna a structurilor periductolobulare si ligamentare este deja realizata si se traduce prin semne intinse ( pentru ca ea provoaca alterari ale elasticitatii modificand reflexia ultrasunetelor ) si prin hiperecogenitatea conjunctiva adiacenta rapid perceptibila. Aceste semne ecografice sunt detectabile inainte ca cresterea intensitatii radiologice sa fie suficienta pentru ca contrastul sa fie interpretabil mamografic. Pentru leziunile precoce, se observa o inversiune a importantei relative a simptomatologiei directe si indirecte. Semnele indirecte ducto-lobulare si ligamentare devin semne primordiale in diagnosticul precoce.
Avantajele simptomatologiei ecografice ductale
Simptomatologia ecografica ductala bazata pe anatomie prezinta avantaje considerabile:
- ea este legata de anatomia ducto-lobulara si ligamentara;
- este precoce si preceda aparitia semnelor tumorale;
- este permanenta ( ea persista si acompaniaza formarea masei tumorale; importanta ei scade o data cu accentuarea simptomului tumoral );
- este bine perceptibila caci este destul de intinsa si in stadiile precoce;
- furnizeaza o reprezentare anatomopatologica precisa; da o informatie specifica;
- are o dubla functie - de apel si de ghidaj (vizuala si interventionala);
- metoda este utilizabila actual. Trebuie format doar medicul care sa stie sa-si aleaga cupele;
- metoda va deveni mai performanta prin punerea la punct a tehnicii tridimensionale a cupelor;
- trebuie sa fie studiata si cunoscuta pe imaginile bidimensionale existente actual care furnizeaza datele de baza pentru interpretare;
- aduce veriga absenta care realizeaza, pe baze logice, procedurile de investigatie a sanului ridicand interesul largirii abordarii lui pe baza filozofiei actuale.
Noua filozofie pentru abordarea diagnosticului precoce al cancerului de san
Adaptarea conceptului tumoral al cancerului de san nu permite as-cunderea caracterului sistemic al bolii. Protocolul de diagnostic conventional cere simultan evaluarea tumorii si examene generale.
Intre conceptul de ' tumora ' si conceptul de ' boala sistemica ' este o veriga lipsa - conceptul de ' boala canceroasa a invelisului epitelial al structurii ducto-lobulare '. Introducerea acestei verigi in elaborarea diagnosticului se traduce in termeni de concept printr-o abordare tripla ( ducto-lobulara, tumorala si sistemica ) a diagnosticului prin evaluarea structurilor ducto lobulare cu ajutorul ecografiei ductale. Diagnosticul precoce nu este compatibil cu conceptul ' tumoral ' atat timp cat aceasta notiune presupune asteptarea formarii ' masei '; fara tumora organizata nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignitatile difuze, chiar pluricentrice, raman mult timp nediagnosticate clinic si mamografic pentru ca ele nu prezinta caracteristici tumorale. Ori ecografia ductala vizualizeaza foarte bine malignitatile difuze. Ea arata, de asemnea, clar ' masele coalescente' maligne de 0,5 cm. Ecografia ductala confirma vizual aceasta notiune aratand si alterarile asociate ducto-lobulare si ligamentare care se intind deja pe cativa centimetri.
In concluzie, accesul la diagnosticul precoce al cancerului de san implica notiunea de ' boala maligna a sistemuiui ducto-lobular ' structura care poate fi vizualizata prin mijloacele tehnice actuale.
Practicienii vor trebui sa apeleze cu mai multa incredere la aceasta metoda iar imagistii vor trebui sa-si imbunatateasca cunostiintele teoretice si sa castige experienta cu scopul comun de a scadea mortalitatea prin aceasta boala a femeilor tinere sau relativ tinere.
LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC
IN TUMORILE SANULUI
Agentii de contrast in ecografie pot fi utilizati in diagnosticul tumorilor maligne; ei sunt bazati pe cresterea intensitatii ecourilor dupa introducerea unui agent care va determina diferente de impedanta acustica importante pentru diferite tesuturi. Agentul cel mai promitator face apel la bulele gazoase care actioneaza ca agenti reflectizanti aproape perfecti.
In viitor, agentii de contrast vor avea un mare succes punand in evidenta toate modificarile sanului, ajutand la alegerea tratamentului celui mai util pentru fiecare pacienta in parte si prin cuantificarea superioara a acestor modificari.
ECOGRAFIA
TRIDIMENSIONALA PREZENT SI VIITOR
APLICATII IN SEINOLOGIE
Ecografia tridimensionala beneficiaza actual de 15 ani de experienta tehnologica si clinica la Laboratorul de Electronica Philips, liderul acestei tehnologii. Actual multe industrii, printre care Kretz, dezvolta logistici tridimensionale.
Date tehnice. Ecografia tridimensionala se face cu transducer cu baleiaj mecanic prin procedeu manual si automat. Baleiajul electronic este in curs de conceptie. Aceasta va reprezenta un mare progres fata de baleiajul mecanic.
PENTRU VIITOR se lucreaza la 3D rapid. Achizitia se va putea face cu sonde de baleiaj electronic. Se va orienta spre un timp real 3D ( printr-un baleiaj multifascicular ). Datorita asocierii la realitatile virtuale, ecografia va permite o facilitate de reprezentare intuitiva a structurilor tumorale in tesutul gazda.
CITOPUNCTIA ECOGHIDATA
Ecografia, prin viziunea sa ecoscopica in timp real, este o tehnica de ales pentru ghidarea acului de citopunctie.
Citopunctia ecoghidata a anomaliilor nepalpabile. In principiu, toate leziunile focale care pot fi puse in evidenta ecografic, pot fi punctionate sub ghidaj ecografic. Tehnica curent utilizata este citopunctia cu ac subtire pe cale percutana cu aspiratie. Transducerul se sterilizeaza cu precautie iar pielea este pregatita cu o solutie antiseptica care serveste si ca agent cuplant. Exista doua tehnici de introducere a acului: fie vertical, fie oblic. Cel mai comun utilizat este modul de introducere oblica care permite vizualizarea intregii portiuni distale a acului. Aceeasi tehnica poate fi utilizata si pentru microbiopsii realizate cu ajutorul pistoletelor automate. Tehnica numita ' cu mana ridicata ' este de preferat caci fiecare miscare a acului poate fi urmarita in timp real pe ecran. Prelevarea - din mai multe directii. In carcinomul canalicular infiltrant, materialul citologic este obisnuit foarte celular si diagnosticul se poate stabili printr-o singura punctie de cele mai multe ori. Sensibilitatea si specificitatea diagnostica a cancerului era de 97 %, atunci cand s-au asociat rezultatele pozitive cu cele suspecte. Trebuie aici insistat pe faptul ca citopunctia cu ac fin nu permite a se face diferentierea intre un cancer invaziv si unul neinvaziv
Citopunctia cu ac fin este fara pericol, bine tolerata de paciente si rezultatele pot fi obtinute in cateva minute. Inconvenientele citopunctiei cu ac fin sunt necesitatea absoluta a unui citolog experimentat si riscul materialului insuficient mai ales in tumorile fibroase ca fibroadenoamele si cancerul schiros. Recent s-au introdus pistoletele automate care folosesc ace mari, de 14, 18 G avand avantajul prelevarilor mari, chiar si din masele fibroase, care pot fi interpretate de toti anatomopatologii.
Avantajele ghidajului ecografic in raport cu ghidajul stereotaxic sunt legate de calea de acces mai direct spre leziune, de posibilitatea de a urmari pozitionarea acului in timp real si a prelevarii multidirectionale cu acul fin. Trebuie de asemenea incluse aici rapiditatea gestului si posibilitatea de a utiliza metoda si in leziunile situate langa o proteza mamara sau pentru precizarea naturii unei adenopatii.
Localizarea ecoghidata a leziunilor mamare nepalpabile Ecografia in timp real poate fi utilizata pentru ghidarea plasarii de repere metalice ( ac sau fir ) in leziunile nepalpabile dar cu corespondent ecografic. Tinand cont de calea mai directa de urmat, introducerea verticala a acului este metoda de preferat. Localizarea leziunii prin introducerea unei substante colorate injectate in regiunea proximala a masei este o alternativa la indroducerea unui ghid metalic; ea poate fi usor realizata sub ecoscopie
In ceea ce privesc masele uneori bine evidentiate mamografic si ecografic, ghidajul ecografic este mult mai rapid, mai performant si mai putin stresant pentru paciente ca tehnica de ghidaj mamografic.
In unele cazuri particulare, ecografia poate fi de asemenea utilizata in sala de operatie cu scopul localizarii rapide si usoare a leziunilor nepalpabile, anterior evidentiate ecografic. Studiul piesei operatorii prin ultrasunete poate de asemenea decela, in cateva secunde, daca excizia masei este suficienta sau nu.
MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE
In cazul in care prelevarea citologica este neconcludenta se recurge la microbiopsie percutana ecoghidata.
Tehnica - Se localizeaza ecografic leziunea. Varful acului este plasat privind leziunea de punctionat pe marginea ecranului. Acul se introduce perpendicular pe piele, la profunzimea dorita si, uneori, cu senzatia de patrundere in interiorul tumorii.
Pentru prelevarile microbioptice folosim doua modele de ace:
un sistem semiautomat ( firma Bauer-Temno ) unde avansarea ferestrei de prelevare se face manual si apoi sectionarea poate fi actionata automat;
un sistem automat ( firma Bard ) cu avansare automata a ferestrei si a sectionarii.
Este de preferat sistemul semiautomat atunci cand punctia este realizata la nivelul unei leziuni care poate fi fixata de un ajutor si sistemul automat atunci cand leziunea este practic inaccesibila fixarii externe.
|
