-reprezinta o boala inflamatorie poststreptococica nesupurativa a tesutului conjunctiv ce intereseaza articulatiile, cordul,seroasele,tegumentele,SNC
-incidenta->0.1-2% din populatie;incidenta bolii este în scadere si este mai mare în tarile subdezvoltate
-incidenta carditei reumatismale->40-80% din cazurile cu RAA;mai frecventa la copii si tineri
-mai frecventa la al doilea puseu 23423t1915x de RAA
-mai frecventa la cei care au avut cardita la primul puseu
-incidenta leziunilor valvulare cronice este în scadere
-etiopatogeneza:
-agentul etiologic este streptococul β-hemolitic de grup A,iar calea de patrundere este nazo-faringiana
-patogeneza bolii este determinata de conditiile de reactie ale organismului (susceptibilitatea genetica), virulenta streptococului si raspunsul imun
-atg.streptococice determina reactii imune mediate umoral si celular:
reactie hiperimuna fata de atg.streptococice->proteina M si acidul hialuronic au puternica activitate imunogena
reactii imune încrucisate între atg.streptococici si structurile conjunctive
-proteina M si polizaharidele din membrana protoplastica induc formarea de atc.ce reactioneaza încrucisat cu atg.din membrana sarcolemei miocardice
-atg.glucidic C->atc.ce reactioneaza cu glicoproteinele din tesutul conjunctiv din cartilaj, sinoviala,endocard valvular,tegumente
-alte atg.->atc.ce reactioneaza cu nucleii bazali
reactii autoimune->s-a demonstrat prezenta atc.antimiocardici ce nu reactioneaza încrucisat cu atg.streptococici
-inflamatia miocardului determina modificari structurale antigenice ->autoatc.antimiocardici ce sunt prezenti la 80% din bolnavii cu RAA si cardita
modificari ale imunitatii celulare->reactie de hipersensibilitate întârziata de tip IV
-formarea leziunilor granulomatoase (noduli Aschoff)
-formare de LT sensibilizate cu efect citotoxic asupra miocardului
-morfopatologie->leziunile exsudative si necrotice se produc prin reactie imuna de tip II iar leziunile granulomatoase prin reactie imuna de tip IV si actiunea citotoxica a LT sensibilizate
-evolutia leziunilor:
exsudativ-degenerative (necroza fibrinoida)->se produc între 1 si 3 saptamâni
-dominante în valve,pericard,articulatii si subcutanat;au caracter difuz,nespecific
-initial tumefactia si fragmentarea fibrelor de colagen,edem mucoid
-ulterior necroza fibrinoida si infiltrat limfo-plasmocitar
proliferativ-granulomatoase (nodul Aschoff)->se produc între 4 si 12 saptamâni
-nodulul Aschoff este alcatuit dintr-o zona de necroza fibrinoida înconjurata de limfocite, plasmocite,fibroblaste,macrofage,celule gigante (celule Aschoff) si celule cu nuclei alungiti (celule Anicicov)
scleroase (cicatriceale)
-localizarea leziunilor:
inima->cardita reumatismala
-macroscopic->inima marita,globuloasa;în pericard pot exista depuneri de lichid serofibrinos sau doar de fibrina;ventriculi dilatati si/sau hipertrofiati (esp.VS);mici vegetatii rosii-cenusii pe marginile cuspelor
-miocardita focala->prezenta nodulului reumatismal
-miocardita difuza interstitiala->infiltrat interstitial celular difuz
-modificari ale tesutului de conducere->infiltratii celulare si edem interstitial->BAV
-endocard->inflamatie exsudativ-proliferativa (valvulita reumatismala) esp.pe valvele aortica si mitrala;veruci endocardice
artere coronare->proliferarea intimei,infiltrate limfoplasmocitare,necroza fibrinoida si tromboza intravasculara,asemanator cu poliarterita nodoasa
articulatii->tumefactie si edem al structurilor articulare si periarticulare;sinoviala acoperita cu exsudat fibrinos,îngrosata,edematiata
leziuni subcutanate->noduli Maynet->structura de noduli Aschoff
leziuni neurologice->coreea Sydenham
-clinic->debutul apare la 1-5 saptamâni de la o infectie streptococica si poate fi acut (febra,poliartralgii.stare generala alterata) sau insidios
fenomene generale
febra->are aspecte variate : hiperpirexie,febra neregulata,subfebrilitate prelungita
astenie,fatigabilitate,paloare,transpiratii
cardita
miocardita->tahicardie,zgomote cardiace diminuate esp.zgomotul I,galop protodiastolic sau presistolic,aritmii,cardiomegalie,insuficienta cardiaca
endocardita->estomparea zgomotelor inimii,suflu de regurgitare mitrala (localizat apexian,iradiaza în axila,grad II-IV,tonalitate înalta),suflu mezodiastolic apexian (suflu Carey-Coombs)
pericardita->durere precordiala,frecatura pericardica,usu.pericardita fibrinoasa exsudativa
poliartrita->intereseaza mai multe articulatii mari->articulatii tumefiate,eritematoase,calde,dureroase
-are caracter saltant,fugace,se vindeca fara sechele
manifestari cutanate
eritem nodos->leziuni nodulare rosii,simetrice,foarte dureroase,esp.pe fata anterioara a gambelor
eritem marginat->leziune papulara rosie esp.pe fata anterioara a toracelui si pe antebrate,ce evolueaza progresiv spre periferie si cu vindecare la centru
noduli Maynet->esp.periarticular,rosu-violacei,sensibili la palpare
manifestari neurologice->coreea minor (Sydenham)->miscari involuntare,oboseala musculara, instabilitate emotionala
manifestari respiratorii
pleurezie reumatismala->pleurezie de volum mic,bilateral
pneumopatie acuta reumatismala
-paraclinic:
evidentierea infectiei streptococice
culturi din exsudat faringian
determinarea atc.antistreptococici->ASLO > 250 U (> 330 U la copii),atc.antistreptokinaza,atc. antihialuronidaza,atc.anti ADN,test Streptozin R > 200 U
evidentierea inflamatiei reumatismale->↑ VSH,↑ proteinei C reactive,↑ fibrinogenului plasmatic,↑ α -globulinei,leucocitoza,anemie
diagnosticul carditei reumatismale
ECG->tulburari de ritm si de conducere
ecocardiograma->prezenta pericarditei,a dilatatiilor inimii,a regurgitarilor mitrale
Rx toracic->cardiomegalie,↓ amplitudinii miscarilor cardiace
-diagnostic pozitiv->se pune pe baza criteriilor Jones:
|
majore |
minore |
|
cardita |
antecedente de RAA sau boala reumatismala |
|
poliartrita |
febra |
|
coreea |
artralgii |
|
eritem marginat |
reactanti de faza acuta, VSH,leucocitoza |
|
noduli subcutanati |
ECG -> prelungirea intervalului P-R |
-dovezi de infectie recenta->titru ASLO crescut,izolarea streptococului din structurile faringiene,scarlatina recenta
-diagnostic diferential:
artrita->artrita reumatoida,LES,artrite infectioase,guta,sdr.Reiter,sarcoidoza
cardita->endocardita infectioasa acuta si subacuta,valvulopatii,miocardite,pericardite,sufluri sistolice functionale
-evolutie->leziunile articulare se vindeca
->leziunile cardiace se pot vindeca sau croniciza->valvulopatii
-tratament:
etiologic->eradicarea infectiilor cu streptococ β-hemolitic
-penicilina G i.m.1.2-1.6 milioane U/zi timp de 10 zile
-benzatin-penicilina->doza unica de 1.2 milioane U
-penicilina V p.o. 4*250 mg/zi 10 zile
-eritromicina p.o. 4*250 mg/zi 10 zile
patogenetic
-salicilati->aspirina 100 mg/kg/zi (la 4-6 h) timp de 2 saptamâni
-prednison 1-1.5 mg/kg/zi->se ↓ progresiv pâna la 8 saptamâni
-profilaxie:
primara->tratamentul infectiei streptococice 10 zile cu penicilina
- ! atentie în colectivitati
secundara->pt.prevenirea recurentelor->asanarea infectiilor de focar si antibioterapie
-obligatorie dupa primul puseu->timp de 5 ani la persoanele sub 25 ani (Moldamin 1 flacon/luna)
-la valvulari uneori profilaxia secundara este necesara toata viata
|
