|
|
ANEMII CONGENITALE
ANEMII
Definitie: anemia este caracterizata de un nivel al hemoglobinei si hematocritului mai mic fata de valorile de referinta pentru vârsta si sex.
Nu este o boala specifica dar este o conditie determinata de variate procese patologice
Valori normale
Prevalenta
În tarile în dezvoltare, prevalenta anemiei este foarte crescuta, mai ales la copiii prescolari
Factorul determinat major la aceasta grupa de vârsta este deficitul de fier.
Distributie
Rasa - tulburarile congenitale ale eritrocitelor sunt mai frecvente la anumite rase
sickle cell la populatia de culoare,
- talasemia la populaώiile mediteraneene,
- talasemia la asiatici, afro-americani Ίi altele
Sex: anumite afecώiuni congenitale
x-linkate (deficit de G6PD) - la sexul masculin,
hemofiliile - sex masculin, etc
Vârsta
Perioada neo-natala - mai susceptibila pentru anemii
prin pierdere (cordon ombilical ligaturat tardiv),
izoimunizare în sistem Rh si ABO - hemoliza;
nou-nascutul are o perioada de viata a eritrocitelor mai scurta si o eritropoieza limitata care poate agrava anemia.
Anemia nutritionala este frecventa la sugar - a 24524g614y sociaza o crestere rapida si necesita ajustari dietetice, de asemenea este caracteristica si adolescentului
Clasificare
Scaderea productiei medulare (în general se dezvolta gradat si determina anemie cronica)
Insuficienta medulara
Anemie Diamond Blackfan (aplazie congenitala a eritrocitelor)
Eritroblastopenie tranzitorie a copilului
Crize aplazice determinate de infectia cu parvovirus 19 (la pacientii cu anemie hemolitica cronica preexistenta)
Productie improprie de eritropoietina
Anemia din insuficienta renala cronica
Boli inflamatorii cronice
Hipotiroidism
Malnutritie proteica severa
Deficit de maturare celulara
Anemie nutritionala secundara deficitului de fier (feripriva), folati sau vitamina B 12 (megaloblastica)
Anemie congenitala diseritropoietica
Anemie sideroblastica
Apalzie a eritrocitelor sau oprire în maturarea acestora
Clasificare
Anemie determinata de cresterea distrugerii eritrocitare (hemoliza)
Cauze extracelulare
Afectare mecanica (sindrom hemolitic-uremic, defect valvular cardiac)
Anticorpi (anemie hemolitica autoimuna)
Infectii, medicamente, toxine
Injurie termica (arsuri severe)
Cauze intracelulare
Deficite de membrana eritrocitara (ex. sferocitoza ereditara, eliptocitoza)
Deficite enzimatice (deficit de G6PD, deficit de piruvat kinaza)
Hemoglobinopatii (sickle cell disease, hemoglobinopatii instabile)
Talasemii
Porfirie
Hemoglobinurie paroxistica nocturna
Clasificare
Pierderi sangvin evidente sau oculte: sângerari la nivelul tractului gastro-intestinal, intraabdominale, pulmonare, intracraniene (la nou-nascut)
Risc particular de hemoragie masiva (interna sau externa) la pacientii cu tulburari de coagulare.
Microsferocitoza ereditara
Anemia Minkovski-Chauffard
Definitie
Deformarea sferica a hematiilor, având ca rezultat o rezistenta foarte scazuta si autohemoliza crescuta
Este cea mai frecventa anemie hemolitica ereditara
Transmisa autozomal dominant
Pot exista si cazuri aparute "de novo" (25%)
Etiopatogenie
Anomalie a uneia dintre proteinele membranei eritrocitare - spectrina - alterarea fosforilarii
Alterarea schimburilor ionice membranare (trecerea masiva de Na în hematie si alterarea pompei Na-ATP)
Diminuarea elasticitatii si deformabilitatii membranei eritrocitare - distrugere splenica masiva
Este discutata si o leziune a enzimelor membranare
Clinica
Vârsta variabila de debut de la nou-nascut pâna la vârsta scolara
La nou-nascut icter hemolitic, anemie si splenomegalie - prima criza acuta de deglobulizare
Copil mare
Debut insidios sau criza hemolitica acuta (deglobulizare) cu
Febra,
Icter cu bilirubina indirecta crescuta,
Splenomegalie
Dureri abdominale
Astenie
Intoleranta la efort
Splina este de obicei mare si de consistenta dura
Pot avea litiaza biliara (aprox 50% dintre pacientii care nu au suferit splenectomie), cu toate ca majoritatea ramân asimptomatici
Clinica
Evolutie
Asimptomatica
Cu crize hemolitice acute (de deglobulizare) declansate de infectii (angine, rinofaringite), asociate cu icter, febra si splenomegalie; crizele hemolitice sunt tipice pentru boala
Crize hipoplatice sau aplastice (aplazie medulara tranzitorie eritroblastica), semnalate de leucopenie, trombopenie, reticulocitopenie aparute dupa o criza hemolitica severa; se remit spontan în 7 - 10 zile (crizele aplastice Owren)
Laborator
Anemie microcitara normocroma (Hgb si nr hematii - moderat scazute, CHEM - crescut, VEM scazut, Hct moderat crescut - 36 - 38 %).
Reticulocite crescute peste 0,8%
NL si trombocite - N
Frotiu sânge periferic - microsferocite (hematii hipercrome, omogen colorate, sferice, cu diametru de 5 - 6 , în proporώie de 20 - 50%)
Rezistenώa globularγ osmoticγ scγzutγ: începe la 0,8% NaCl Ίi este totalγ la 0,4% NaCl (N= 0,35 - 0,45% NaCl)
Laborator
Bilirubina totala si indirecta - crescute
Sideremie crescuta - în timpul crizelor hemolitice
Test de autohemoliza Dacie - foarte mult crescut (pâna la 10 - 50% - N = 0,5 - 0,3%), dar se normalizeaza prin adaos de glucoza sau ATP
Curba Grece - Jones = deviata la stânga prin existenta microsferocitelor
Electroforeza Hgb si testul Coombs - normale
Scintigrama splenica demonstreaza ca splina este locul de distrugere a hematiilor.
Diagnostic pozitiv
Aspect clinic - crizele de hemoliza
Hemograma
Frotiu din sângele periferic
Istoric familial
Splenomegalie
Diagnostic diferential
Nou-nascut
Icter prin incompatibilitate Rh sau ABO
Anemie hemolitica prin deficit de G6PD
Copilul mare
Hepatita acuta virala
Colecistita acuta - colica biliara
Tratament
Nou-nascut: exsanguinotransfuzia - daca bilirubuina indirecta este mai mare decât 20 mg/dl
În crizele acute de deglobulizare poate fi necesara transfuzia de ME izogrup-izoRh pentru a obtine o Hgb de peste 8 mg/dl
Splenectomia - de electie, dupa 3 - 4 ani
Obligatorie daca:
Crize de hemoliza f frecvente (lunar)
Refacere hematologica nesatisfacatoare dupa transfuzie
Copil cu modificari scheletice (nanism anemic)
Tratament
Vaccin antipneumococic dupa vârsta
Vaccin anti-Haemophilus de 2 ani
TALASEMIA
ANEMIA COOLEY
ANEMIA MEDITERANEANĂ
Definitie
Este o afectiune congenitala caracterizata prin tulburari de sinteza a hemoglobinei
Severitatea este foarte variabila, de la forme asimptomatice si pâna la cele eventual fatale.
Anemie Mediteraneana - descrisa pentru prima data de Thomas Cooley, pediatru din Detroit, în 1925, la un copil de origine italiana
El a remarcat prezenta în sângele periferic a unui numar mare de eritrocite nucleate, ceea ce initial a crezut a fi anemie eritroblastica
Fiziopatologie
Tulburare congenitala de sinteza a hemoglobinei, rezultata din alterarea ratei de productie a lanturilor globinice
O scadere a ratei de productie a anumitor lanturi globinice ( ) creazγ un dezechilibru cu alte lanώuri sintetizate normal
Pentru a forma Hgb normalγ sunt necesare 2 tipuri de lanώuri globinice ( Ίi non - ), care se grupeazγ în perechi
Un dezechilibru al sintezei unuia dintre aceste tipuri de lanώuri globinice este urmatγ de un exces al lanώului sintetizat normal, cu acumularea lui in celule - produs instabil - distrugerea celulei
Tipul de talasemie este denumit obiΊnuit dupγ lantul a cγrui producere este afectatγ - -0 = absenώa completγ a lanώului
Fiziopatologie
Consecinta afectarii sintezei unuia dintre lanturile globinice - scaderea Hgb - hipocromie
În cel mai frecvent tip de talasemie, , este crescut nivelul de HbA2 (
În alte tipuri de hemofilie, mutaώia nu este limitatγ la genele pentru lanώurile ci se extinde Ίi la genele adiacente , deci este de aΊteptat sγ nu creascγ nivelul de HbA2; în loc vor fi activate lanώurile , având ca rezultat o creΊtere a nivelului de HbF
În formele severe, cum este talasemia majorγ Cooley, se aplicγ aceeaΊi patologie, cu exagerγri substanώiale
Productia lanturilor globinice
2 perechi diferite de lanturi globinice formeaza o structura tetramerica cu un centru "hem"
Toate hemoglobinele normale au în strucutra lor 2 lanturi Ίi 2
Existγ diferite tipuri de Hb, în funcώie de nivelul de oxigenare la diferite stadii de dezvoltare în viaώa umanγ
Genetica
Toate genele care controleaza productia lanturilor globinice sunt localizate pe 2 cromozomi:
Cromozomul 11 pentru genele pentru lanturile globinice functionale b-like
Cromozomul 16 pentru genele pentru lanturile
Fiziopatologie celulara
Efectul bazal în toate tipurile de talasemie este dezechilibrul între sinteza lanturilor globinice
În -talasemie se acumuleazγ excesiv lanώuri , incapabile sγ formeze tetrameri de Hb, care precipitγ în precursorii eritrocitari
În -talasemie se acumuleazγ lanώuri - în perioada neo-natalγ Ίi respectiv - mai târziu; aceste lanώuri sunt relativ solubile Ίi capabile sγ formeze homotetrameri, relativ instabili - HbBart (4 lanώuri ) Ίi respectiv HbH (4 lanώuri
Abilitatea anumitor eritrocite de a menώine producώia de lanώuri , capabile de a forma tetrameri cu lanώurile Ίi a produce HbF este un avantaj
Mai mult, creΊterea producώiei de HbF ca rγspuns la anemia severγ reprezintγ un alt mecanism de protecώie a eritrocitului la persoanele cu -talasemie
Clasificare
- talasemie
Purtγtor de - talasemie
O formγ relativ frecventγ de talasemie subclinicγ, mai frecventγ la anumite populaώii (mai ales africanγ, americanγ)
N - 2 perechi de gene sunt localizate pe fiecare cromozom 16 Ίi doar 1 pereche de gene pe cromozomul 11
La purtγtorii de - talasemie, una dintre genele lipseΊte (aa/a0)
Pacienώii sunt clinic sγnγtoΊi, dar au un indici eritrocitari scγzuώi
- talasemie
Anemie moderatγ cu indici eritrocitari scγzuώi
Deleώia a 2 gene (a) pe cromozomul 16 (aa/00)
Mai frecventγ în sud-estul Asiei, India, unele cazuri - Orientul Mijlociu
Clasificare
- talasemie
Boala cu HbH
Deleώia sau inactivarea a 3 gene (00/a0) - talasemia intermedia,
Anemie moderatγ/severγ
Splenomegalie, icter
Indici eritrocitari anormali
Electroforeza Hb - HbH, instabilγ, precipitγ
- talasemie majorγ
Deleώia completγ a genelor pentru ambele copii pe cromozomul 16 (00/00)
Formγ severγ de talasemie homozigotγ
ObiΊnuit incompatibilγ cu viaώa
Hidrops fetal
Clasificare
- talasemie
Purtγtor sγnγtos
Pacienώi asimptomatici
Indici eritrocitari scγzuώi
Mutaώia este reprezentatγ de tipul
- talasemie
Anemie moderatγ
Indici eritrocitari scγzuώi
Electroforeza Hb : nivele crescute de HbA2 sau HbF sau ambele
Frotiul din sânge periferic - hipocromie cu microcitozγ (fγrγ anizocitozγ), celule în semn de tras la ώintγ
Clasificare
- talasemie
Talasemia intermedia
Heterozigotγ
Anemie de sevritate intermediarγ
Nu necesitγ transfuzii de sânge
- talasemie asociatγ cu variante strcturale de lanώuri
Cea mai frecventγ este talasemia cu HbE/
Severitate clinicγ variabilγ de la talasemie intermedia pânγ la forma majorγ
Clasificare
- talasemie
Talasemia majorγ (anemia Cooley)
Anemie dependentγ de transfuzii
Splenomegalie masivγ
Deformγri osoase
Retard al creΊterii
Deces în Ίprimii 5 ani de viaώγ prin complicaώii ale anemiei
Hipocromie severγ cu microcitozγ, anizocitozγ, eritrocite fragmentate, macrocite hipocrome, eritrocite nucleate
În anumite cazuri - leucocite imature
Frecventa
La nivel international peste 15 mil
Frecventa crescuta în India, anumite tari mediteraneene (Grecia, italia, Spania)
Mortalitate
- talasemia majorγ este o afecώiune incompatibilγ cu viaώa
Pacienώii cu diferite tipuri de talasemie au o mortalitate variabilγ în funcώie de severitatea afecώiunii
Rasa
- talasemia - mai frecventγ în Sud-Estul Europei, Orientul Mijlociu,India, Africa
- talasemia - în Sud-Estul Asiei
Sex
Ambele sexe sunt afectate egal
Clinica
Pacientii purtatori de tara talasemica sunt de obicei asimptomatici
Unii pacienti prezinta episoade recurente de anemie, icter, cu splenomegalie, crestere în volum a abdomenului
Diagnosticul va fi suspicionat la copiii cu anemie hipocroma microcitara, mai ales daca apartin unui anumit grup etnic si nu raspund la tratament de suplimentare a fierului
În formele severe, cum este - talasemia majorγ, simptomele sunt extrem de marcate la pacienώii care nu primesc transfuzii Ίi relativ modeste la cei transfuzaώi
Clinica
Copiii cu - talasemie majorγ sunt de obicei asimptomatici pânγ la sfârΊitul primului an de viaώγ (când se opreΊte producώia de lanώuri Ίi sunt necesare lanώurile
Pacienώii cu HbE/ pot prezenta simptomatologie Ίi evoluώie similare cu cele ale pacienώilor cu - talasemie majorγ
La cei cu - talasemie, anomaliile hematologice sxunt evidente de la vârsta de nou-nγscut, in forme uΊoare - moderate de boalγ
Clinica
Anemie
Paloare de intensitate variabile,
Splenomegalie cu fenomene de hipersplenism (trombocitopenie, leucocitoza cu leucocite imature in periferie - dgn diff cu leucozele)
Fara reticulocitoza
Modificari osoase pot fi severe - radiologic - expansiune masiva a oaselor datorita eritropoiezei ineficiente
Febra, falimentul cresterii
Ocazional - hiperuricemie
Hipersideremie - la pacientii cu transfuzii multiple
Examen obiectiv
Paloare
Splenomegalie
În anemia Cooley
Anemie severa (Hb 3 - 7 g/dl)
Hepato-splenomegalie importante
Retard sever al cresterii
Deformari osoase
Anomalii osoase - bose frontale, proeminenta oaselor fetei, malocluzie dentara
Paloare severa, asociata cu icter moderat - sever
Astenie, suflu sistolic, chiar semne de insuficienta cardiaca
Retardul cresterii - chiar la pacientii cu terapie chelatoare de fier
Diabet si tulburari tiroidiene sau adrenale
La pacientii politransfuzati - neuropatii sau paralizii prin compresie medulara sau a nervilor periferici
Diagnostic diferential
La sugarul mic
Anemie congenitala diseritropoietica
Anemie Diamond -Blackfan
Ίi - talasemie
Anemie feriprivγ
Tezaurismoze
Anemii hemolitice
Forme mai rare de talasemie
Hb Constant Spring = mutatie talasemica non-deletiva asociata cu boala cu HbH - celulele cunt obisnuit hiperhidratate, ceea ce determina pierderea aspectului microcitar caracteristic talasemiei
Hb Lepore = persistenta ereditara a Hb fetale (HPFH)
Laborator
Anemie cu valori ale Hb care pot atinge 2 - 8 g/dl
VEM si HEM semnificativ scazute
Obisnuit leucocitoza
Frotiu - hipocromie si microcitoza, celule policromatofile (macrocite hipocrome), ocazional - leucocite imature
Electroforeza Hb HbF, HbH, Hb Bart, HbA2
Hipersideremie
Cresterea feritinei serice
Sunt necesare screening-ul pentru hepatite, nivelul de acid folic si tiparea HLA
Radiologic
Expansiunea maduvei eritroide cu îngustarea corticalei osoase, osteoporoza
Craniu în turn, cu proeminenta oaselor malare, ca si a gingiilor, malocluzie, baza nasului largita
Alte teste
ECG si ecocardiografie
Tipare HLA - pentru pacientii cu indicatie de transplant medular
Examinare oftalmologica, acuitate auditiva
Teste functionale renale
Tratament
Pacientii cu talasemie necesita evaluare sistematica
NU se recomanda tratament cu fier
Transfuzii de sânge - cu scopul de a mentine o Hb între 9 - 9,5 g/dl
Necesita evaluare pretransfuzie - fenotipare eritrocite, vaccinare pentru hepatita B, determinare de fier si folati
Sângele transfuzat trebuie sa fie sarac în leucocite
Se recomanda administrare de acetaminofen si difenhidramina înainte de fiecare transfuzie
Pacientii cu reactii post-transfuzionale dovedite trebuie sa beneficieze de eritrocite spalate
Tratament
Complicatii ale transfuziilor
Infectii
Hepatite (B, C)
HIV
Hipersideremie - turn-over-ul fierului la acesti pacienti este perturbat de ritmul de transfuzii - toxicitate tisulara
Peroxidarea membranelor celulare
Tratament
Terapia chelatoare
Desferioxamina (Desferal) - doza de 20 - 40 mg/kgc/zi, administrata iv, im sau sc
RA:
Locale, la locul de administrare
Pierderea auzului
Infiltrate pulmonare
Tratament
Agenti chelatori oral - ineficienti
Supliment de vitamina E - scade toxicitatea tisulara
Deficit de acid folic - siupliment de acid folic
Transplant de celule stem hematopoietice
Pentru pacienti selectati,
Prognostic pe termen lung - necunoscut
Prognostic infaust în caz de fibroza portala, hepatomegalie
Tratament
Splenectomia
Idicatii
Pacientii care necesita mai mult de 200 - 250 ml/kgc ME pe an pentru a mentine o Hb de 10 g/dl
Risc
Infectii cu germeni încapsulati
Complicatii
Hipersideremie - injurie tisulara
Complicatii cardiace - insuficienta cardiaca
Complicatii hepatice - hepatocitoliza
Hematologice - tromboze
Endocrine - diabet (intoleranta la glucoza), tiroidiene
Retardul cresterii
Afectarea fertilitatii si reproducerii
Complicati ale transfuziilor
Complicatii ale tratamentului chelator
Hepatita virala
Prognostic
Depinde de tipul si severitatea talasemiei
Afectiunea poate varia de la asimptomatica si pâna la incompatibilitate cu viata
Supravietuirea peste vârsta adolescentei, la pacientii cu forme majore de boala - doar la cei hipertransfuzati si care primesc tratament chelator.
|