ASISTENTA PRESPITALICEASCA, A PACIENTILOR TRAUMATIZATI

ASISTENTA PRESPITALICEASCĂ, A PACIENTILOR TRAUMATIZATI

Accidentele de circulatie, calamitatile naturale, agresiunile, conflictele armate, prin traumatismele pe care le provoaca, reprezinta prima cauza de deces la grupa de vârsta 1-44 ani.

Marea majoritate a accidentelor, chiar daca sunt imprevizibile ca moment al producerii, sunt consecinta ignorantei, neglijentei, lipsei de prevedere, cu alte cuvinte sunt prevenibile.

De aceea societatea trebuie sa perceapa traumatismul nu ca pe un accident, ci ca pe o boala, care, ca orice afectiune grava, este mai bine sa fie prevenita decat sa fie tratata.

În cazul pacientului traumatizat îngrijirea prespitaliceasca poate sa faca diferenta dintre viata si moarte.

Desi rapiditatea cu care traumatizatul va primi îngrijiri medicale "defini­tive" în mediul spitalicesc este esentiala, îngrijirea prespitaliceasca poate sa faca diferenta dintre o viata normala si o viata cu handicap, uneori sever. De exemplu stabilizarea corecta a coloanei cervicale fracturate la locul accidentului poate constitui diferenta dintre tetraplegie si o viata normala.

Decesele pacientilor traumatizati pot fi încadrate în 3 categorii:

1. imediate - decesul survine în minute sau o ora de la traumatism. Traumatismele sunt severe si evolutia nu poate fi influentata de interventia prompta si calificata a medicilor. Cel mai bun mijloc de combatere al acestor evenimente este preventia: purtarea centurilor de siguranta, utilizarea scaunelor special concepute pentru copii, purtarea castilor de protectie;

2. precoce - decesul survine în cateva ore de la traumatism. Calitatea ingri­jirii medicale în faza prespitaliceasca si apoi în spital sunt esentiale pentru a preveni astfel de decese;

3. tardive - decesul survine dupa zile sau saptamaini de spitalizare si se datoreaza în general insuficientei multiple de organ. Tratamentul agresiv al socului înca de la locul accidentulul poate influenta mortalitatea la acest grup de pacienti.

Un principiu de baza al îngrijirii medicale este mentinerea capacitatii organismului de a produce energia necesara prezervarii functiei diverselor organe.

Pentru asistenta medicala prespitaliceasca aceasta înseamna mentinerea oxigenarii si perfuzarii organelor vitale si asigurarea transportului de urgenta la o unitate sanitara adecvata.

Este demonstrat ca bolnavii care primesc îngrijiri medicale "definitive" în mai putin de o ora de la eveniment au o rata de supravietuire mult mai mare decât cei la care asistenta medicala a fost întârziata. Astfel a fost introdusa în practica curenta notiunea de "Ora de aur".

În primele minute de la accident îngrijirea medicala primara consta în eva­luarea rapida a functiilor vitale si a starii generale a victimei, efectuarea mane­vrelor de prim ajutor 242h79c care pot salva viata pacientului (resuscitare cardiores­piratorie, peleurostoma, hemostaza provizorie...) si pregatirea bolnavului pentru transport.

În cazul pacientului traumatizat adesea tratamentul esential consta în obtinerea hemostazei definitive, ceea ce nu se poate realiza la locul evenimentului. Este esential ca spitalul spre care este transportata victima sa asigure facilitatile unei interventii chirurgieale în urgenta imediata (10 - 15 minute de la sosirea pacientului).

Principiile de baza ale îngrijirii medicale prespitalicesti sunt:

1. raspuns rapid la solicitare;

2. restabilirea prompta si eficienta a ventilatiei, asigurarea unei oxigenari suficiente si a unei perfuzii tisulare adecvate care sa mentina productia de ener­gie necesara prezervarii organelor;

3. transportul rapid al pacientului la cea mai apropiata unitate spitaliceasca adecvata.

Personalul medical trebuie sa fie instruit în recunoasterea rapida a conditiei pacientului, sa fie antrenat în tehnicile de îngrijire a cailor aeriene, în tehnicile de îngrijire a socului si în procedurile de imobilizare.

NOTIUNI DE CINEMATICĂ A TRAUMATISMELOR

Aceidentele rutiere sunt responsabile pentru un numar mare de traumatisme grave. Pentru cel se acorda îngrijiri medicale prespitalicesti este foarte util sa cunoasca câteva notiuni de cinematica a traumatismelor, pentru a putea anticipa localizarea si gravitatea leziunilor principale.

Mai mult, echipa care va receptiona victima la spital va pune întrebari legate de circumstantele accidentului, la care cel care 1-a adus va putea raspunde numai daca este instruit sa observe amanuntele respective.

Deoarece ca în orice boala grava este mai bine sa previi decât sa tratezi, încercam sa subliniem importanta purtarii centurii de siguranta.

Din totalul deceselor consemnate în urma accidentclor rutiere aproximativ un sfert sunt consecutive ejectarii pasagerului.

Dupa ejectarea din vehicul pasagerul este supus unui al doilea impact care poate provoca leziuni mai severe decât impactul initial, astfel încât nu este de mirare ca trei sferturi dintre pasagerii care sunt ejectati în totalitate decedeaza.

Este dovedit ca riscul de deces al pasagerilor ejectati este de 6 ori mai mare decât al pasagerilor neejectati.

Desi este evident ca centurile de siguranta salveaza vieti, daca acestea sunt "purtate" incorect pot provoca ele însele leziuni (strivirea organelor interne), care însa, în general, nu pun în pericol imediat viata.

Centura orizontala trebuie sa fie pozitionata pe bazin, sub cele doua spine iliace anterosuperioare si sa fie bine strânsa. Centura diagonala este trecuta pe deasupra umarilui si nu pe dedesubt.

La fel de important este si sistemul de siguranta ^"air bag".

Pentru maxima protectie sistemul "air bag" trebuie folosit întotdeauna îm­preuna cu centura de siguranta. El a fost conceput pentru a absorbi energia re­zultata în urma impactului frontal. Deoarece "air bag" se dezumfla imediat dupa impact, el este eficient în cazul coliziunilor multiple. ln urma declansarii sistemului "air bag" pot rezulta leziuni minore (escoriatii, leziuni produse de strivirea ochelarilor). Un sistem "air bag" care nu s-a declansat poate fi periculos pentru pasager si salvator în timpul manevrelor de descarcerare a victimei, de aceea el trebuie inactivat.

Sunt citate si decese provocate de sistemul "air bag", în majoritatea cazurilor fiind vorba de copii.

Ca o regula generala copiii sub 12 ani vor sta pe locurile din spate, fixati în sisteme de retentie adecvate vârstei lor.

Un factor cheie îl constituie distanta dintre dispozitivul "air bag" si pasager. În cazul soferului distanta trebuie sa depaseasca 25 cm, iar în cazul pasagerului din fata distanta minima trebuie sa fie de 15 cm.

Casca de protectie a motociclistilor protejeaza craniul si creierul, dar nu si coloana cervicala

Revenind la notiunile de cinematica reamintim doua legi ale fizicii:

I. Pima lege a miscarii enuntata de Newton - un corp în repaus va ramâne în repaus si un corp în miscare va ramâne în miscare, atâta timp cât asupra lor nu va actiona o forta exterioara.

În cazul unui accident aceasta lege ne spune ca desi vehicul a oprit intr­-un obstacol, soferul îsi va continua miscarea pâna ce corpul lui va lovi volanul sau bordul masinii, iar organele interne îsi vor continua miscarea pâna se vor lovi de peretii trunchiului.

11. Legea conservarii energiei - energia nu poate fi creata sau distrusa, poate doar sa îsi schimbe forma.

ln timpul unui accident energia mecanica a vehiculului în miscare se transforma partial în energia care deformeaza caroseria, iar ceea ce ramâne se transfera la pasageri si la organele lor interne.

Tot pentru a întelege mecanismele unui traumatism trebuie spus ca energia cinetica a unui corp este jumatate din produusl dintre masa lui si patratul vitezei.Gradul de avariere al vehiculului este un bun indicator asupra vitezei avute în timpul impactulul.

Un alt factor important este distanta de oprire care este invers proportionala cu forta de decelerare.

În timpul decelerarii/accelerarii bruste a vehiculului (din momentul acci­dentului) se produc 3 coliziuni:

1. a vehiculului cu un obiect sau un_.alt vehicul;

2. a pasagerului (care adesea nu poarta centura de siguranta) cu interiorul vehiculului;

3. a viscerelor pasagerului cu alte viscere sau cu peretii trunchiului; fiecare în parte fiind responsabila de un anumit tip de traumatism.

Se descriu cinci modele de impact ale vehiculului:

1. impact frontal

2. impact posterior

3. impact lateral

4. rotatie

5. rostogolire

ultimele doua provocând traumatisme complexe si grave, care asociaza leziunile întâlnite în celelalte 3 tipuri de impact.

În toate tipurile de impact este probabila lezarea coloanei cervicale. Centrul de greutate al capului este anterior si superior de punctul de pivotare situat la jonctiunea coloanei cervicale cu craniul, ceea ce asociat cu inertia mare (greutatea mare) a acestuia face ca tensiunile pe coloana cervicala sa fie mari.

În impactul frontal corpul adesea urmeaza o traiectorie pe deasupra vola­nului, craniul ciocnindu-se de parbriz (atentie la coloana cervicala!). Daca tora­cele este strivit de volan, sunt probabile: fracturile de coaste, voletul costal, hemo- sau pneumotoraxul, contuzia cardiaca sau a vaselor mari.

Daca toracele inferior si abdomenul sunt strivite de volan sunt probabile leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splina, pancreas, rinichi) însotite de hemoragie interna.

Alteori în urma unui impact frontal corpul are o traiectorie înainte si în jos, capul si toracele sunt strivite de volan, iar genunchiul (atentie la leziunile de artera poplitee!) si femurul (fractura, luxatie de sold) sunt traumatizate de im­pactul cu bordul masinii.

Cel care extrage victima poate observa pe bordul masinii urmarile impac­tului cu genunchiul.

În impactul posterior, daca tetierele nu sunt bine pozitionate, exista riscul unor leziuni de coloana cervicala. Daca masina se opreste brusc în vehiculul din fata se vor asocia si leziunile caracteristice unui impact frontal.

În impactul lateral victima poate intra în coliziune cu un alt pasager, cu vehiculul sau cu proiectiile portierei care a preluat socul. Daca pasagerii poarta centuri de siguranta leziunile vor fi mai putin severe.

Patru regiuni ale corpului pot fi lezate:

1. gâtul - atentie la fracturi sau dislocari de coloana cervicala!

2. capul - traumatisme caraniocerebrale;;

3. toracele - fracturi de coaste, de clavicula, contuzii pulnonare, leziuni (sfâsieri) ale aortei

4. abdomen/pelvis - fracturi de pelvis, rupturi de splina (pasagerii din stânga) sau de ficat (pasagerii din dreapta).

În accidentele de motocicleta se descriu 3 tipuri de impact: frontal, angular si proiectare, care prezinta anumite particularitati.

În impactul frontal, daca picioarele ramân blocate în pedale, atunci prin strivirea coapselor pe ghidon se produc fracturi de femur, uni- sau bilateral.

Daca picioarele nu ramân agatate de motocicleta atunci corpul va fi aruncat ca un proiectil care va zbura pâna va întâlni un obstacol. Leziunile se vor produce la locul impactului, iar energia va iradia si în restul organismului pâna va fi complet absorbita.

În impactul angular motociclistul va fi zdrobit între vehicul si obiectul lovit, leziunile afectând în special membrele. Sunt posibile insa si leziuni ale organelor abdominale ca urmare a schimburilor de energie.

Atunci când este accidentat un pieton, impactul initial este asupra mem­brelor inferioare. Adesea se produce o fractura de tibie si peroneu.

ln momentul în care victima cade pe capota se produce un al doilea soc, care poate cauza fracturi de femur, bazin, coloana vertebrala. coaste. Sunt posi­bile si leziuni ale viscerelor interne. Leziunile la cap depind de abilitatea victi­mei de a se proteja cu mâinile.

Cel de al treilea impact se produce când victima este proiectata de pe capota pe drum.

lntotdeauna cel care acorda primul ajutor trebuie sa suspecte o fractura instabila de coloana cervicala

Copiii, datorita înaltimii lor, sunt loviti initial la un nivel mai înalt (abdo­men, torace), dupa care adesea sunt antrenati sub vehicul. Lezininile consecutive pot fi foarte grave.

De aceea oricare copil accidentat trebuie transportat de urgenta la cel mai apropiat spital !

Traumatismele prin explozie sunt întâlnite si în afara conflictelor armate: acte de terorism, accidente industriale, transporturi de materiale inflamabile.

Se descriu trei faze de producere a leziunilor în timpul unei explozii:

1. Faza primara. Leziunile sunt produse de unda de soc a exploziei, care în general afecteaza organele ce contin gaz: penumotorax, sângerare pulmonara, embolie gazoasa, perforarea stomacului. Poate fi afectat si sistemul nervos cen­tral si se pot produce arsuri interne sau pe tegumenteie expuse. Uneori leziunile sunt severe si pot cauza moartea fara ca sa existe semne exterioare ale trau­matismului.

2. Faza secundara. Leziunile sunt produse de materialele vehiculate de suflul exploziei: plagi, fracturi, arsuri.

3. Faza tertiara. Leziunile sunt produse de proiectarea victimei si impactul ei cu solul sau obiectele din jur.

Leziunile din faza secundara si tertiara sunt în general usor de identificat, dar trebuie cautate întotdeauna si leziunile din faza primara, care pot fi mai severe si cauzatoare de moarte.

TRAUMATISMELE ÎNCHISE

La nivelul capului singurele indicii ale unui traumatism închis pot fi o contuzie a scalpului sau parbrizul spart în dreptul victimei. ln ciocnirile frontale de obicei capul este primul care suporta transferul de energie. Oasele craniului pot fi fracturate si impinse în substanta cerebrala.

Dupa ce s-a oprit din miscare, creierul isi continua deplasarea în directie anterioara, rezultând o contuzie cerebrala. Partea posterioara a creierului se departeaza de calota osoasa, ceea ce duce la desirarea vaselor din regiune si hemoragie intracraniana.

La nivelul gatului coloana cervicala este un element relativ fragil supus unor forte mari, astfel încât fracturile si dislocarile cu leziuni de maduva a spinarii sunt întotdeauna de temut.

La nivelul toracelui sternul este aadesea cel care suporta primul schimbul de energie. Când acesta s-a oprit din miscare, peretele posterior continua înca sa se deplaseze, ceea ce poate avea drept consecinta fractura coastelor si chiar volet costal.

Presiunea mare creata în cavitatea toracica, asociata cu închiderea reflexa a glotei din momentul accidentuiui poate sa se soldeze cu explozia parenchimului pulmonar si pneumotorax.

Contuzie cardiaca si aritmii importante rezulta când inima este comprimata între stern si coloana vertebrala.

Inima, aorta ascendenta si arcul aortic sunt relativ mobile. Aorta descen­denta este aderenta la coloana vertebrala. Când cutia toracica se opreste din mis­care, persistenta deplasarii anterioare a inimii se poate solda cu anevrism post­traumatic al aortei descendente. Acest anevrism se poaae rupe dupa un interval "liber", urmând o hemoragie cataclismica.

La nivelul abdomenului organele parenchimatoase (ficat, splina, pancreas, rinichi) se pot fractura, cu hemoragie imediata sau dupa un interval liber (ruptura de splina în doi timpi), ca urmare a compresiei între volan sau bordul masinii si coloana vertebrala.

Diafragmul, care este cel mai slab dintre peretii cavitatii abdominale, se poate rupe consecutiv unei presiuni intraabdominale mari.

Persistenta deplasarii anterioare a visccrelor intraabdominale, dupa ce peretii s-au oprit din miscare, se poate solda cu smulgerea din pediculul vascular a splinei, a intestinului subtire, a intestinului gros sau a rinichiului.

*Echipa medicala va folosi masurile standard de protectie împotriva bolilor transmisibile.

Evaluarea individuala a victimei are drept scop identificarea rapida si tratarea eficienta a conditiilor care pun în pericol imediat viata (deficit de oxigenare a sângelui, insuficienta circulatorie, hemoragii).

Inspectia initiala încearca sa evalueze daca victima respira eficient, daca este constienta sau nu, daca exista deformari mari ale corpului, daca bolnavul se poate tine pe picioare si daca se misca spontan.

Ajuns lânga victima cel care acorda primul ajutor controleaza pulsul (foarte rapid, foarte lent, aparent normal), simte temperatura corpului si daca tegumentele sunt umede.

Întrebând accidentatul "ce s-a întamplat? " ne dam sema de nivelul de constienta si de calitatea respiratiei.

În timp ce se verifica culoarea tegumentelor si timpul de reumplere capi­lara, victima trebuie întrebata: " unde te doare ? ", pentru a vedea daca locali­zeaza durerea si pentru a identitica aria probabila a leziunilor.

Corpul victimei va fi inspectat pentru depistarea eventualelor hemoragii externe.

În felul acesta reanimatorul îsi face o impresie generala asupra conditiei victimei, daca ea se afla într-o stare critica sau nu, daca necesita si masuri avansate de resuscitare, care este urgenta evacuarii catre spital.

Numai daca nu exista complicatii care sa necesite masuri terapeutice imediate, cel ce acorda primul ajutor poate sa completeze bilantul lezional etaliind examenul clinic.

În situatiile critice (pentru detaliile tehnice vezi si celelalte cursuri) ordinea prioritatilor este:

*Air way - asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale.

*Breathing - asigurarea ventilatiei.

*Circulation and bleeding - asigurarea unei cireulatii "efieiente" completarea hemostazei provizorii.

*Disability - reevaluarea starii de constienta care este un indicator fidel al hipoxiei.

*Expose - expunerea regiunilor anatomice ale corpului pentru a identifica leziuni potential grave care au scapat la inspectia initiala.

Probabilitatea existentei unei fracturi de coloana cervicala nu inseamna ca reanimatorul nu trebuie sa daca manevrele de asigurare a permeabilitatii cailor aeriene, ci doar ca trebuie sa manavreze cu grija capul si sa imobilizeze colana.

Pacientii cu traumatism carnio-cerebral prezinta un risc crescut de a intra in apnee in primele 5 min de la traumatism.

Ca un ghid, redam catava situatii in care se impune imobilizarea coloanei vertebrale:

1.orice traumatism violent care implica acpul, gatul, toracele sau pelvisul;

2.accidente care implica accelerari/ decelerari bruste sau forte de indoire laterala ;a nivelul gatului sau toracelui;

3.orice traumatism prin cadere in special la varstnici;

4.accidentele cu proiectarea victimei;

5.accidentele in ape putin adanci;

6.traumatismele craniocerebrale cu alterarea starii de constienta;

7.leziuni semnificative ale partilor moi in dreptul coloanei vertebrale.

Evaluand frecventa respiratiilor sunt posibile cinci situatii

1.apneea - necesita ventilatie artifiaciala si axigenoterapie;

2.bradipneea (<12) - necesita ventilatie artificiala sau asistata si oxigenoterapie;

3.ritmul normal;

4.tahipneea (20-30) - necesita oxigenoterapie si monitorizare atenta;

5.tahipneea sevara (>30) - necesita ventilatie asistata si oxigenoterapie , precum si identificarea rapida a cauzelor de hipoxie.

O ventilatie anormala obliga la expunerea, inspectarea, palparea si auscultarea toracelui.

Exista cateva particularitati in Resuscitarea Cardiorespiratorie (RCR) la traumatizati, intrucat sansa de supravietuire in prezenta stopului cardiorespirator este de 4% datorita particularitatilor etiologice (exsanguinare, traumatism craniocerebral sau medular sever). De aceea in accidentele colective trebuie luata o decizie grea, daca sa se initieze RCR, sau alte victime pot beneficia de resursele limitate ale asistentei medicale.

In stopul cardiorespirator de cauza traumatica primeaza transportul de urgenta intr-un centru de traumatologie cu posibilitati de interventie chirurgicala rapida si resuscitare.

In stopul cardiorespirator de cauza medicala primeaza stabilizarea conditiei pacientului (dezobstructia cailor respiratorii, defibrilarea) asupra transportului.

Controlul hemoragiilor trebuie obtinut odata cu inspectia initiala a victimei, deoarece o hemoragie abundenta va precipita un stop cardiorespirator.

Din pacate, mulete hemoragii nu sunt usor de controlat in conditii prespitalicesti, in special hemoragiile interne. In astfel de situatii primeaza transportul la un spital de urgenta, precum si terapia socului hipovolemic.

Punctam principalele semne clinice in evaluarea functiei respiratorii:

*pulsul, daca este absent la artera radiala, semnifica decompensarea socului hipovolemic;

*pulsul, daca este absent si la artera carotida, victima este în stop cardiorespirator;

*tegumentele si mucoasele daca sunt palide, acest lucru semnifica deficit de perfuzie tisulara;

*tegumentele si mucoasele daca sunt cianotice, acest lucru semnifica deficit de oxigenare a sangelui;

*tegumentele reci si umede sunt asociate starii de soc hipovolemic.

Cel care acorda primul ajutor, dupa ce depisteaza si corecteaza (in masura posibilitatilor) starile care afecteaza oxigenarea sangelui la nivel pulmonar si distributia acestuia la tesuturi pe cale circulatorie, trebuie sa evalueze sistemului nervos central.

Un nivel scazut al starii de constienta poate avea urmatoarele cauze

*hipoxia cerebrala - hipoxie, soc hipovolemic, stop cardiorespirator:

*leziuni ale sistemului nervos central - traumatism craniocerebral:

*consum de alcool sau de droguri;

*decompensari metabolice - diabet, epilepsie.

Pentru a putea identifica toate leziunile care pot pune în pericol viata. necesara expunerea corpului victimei, în vederea unei examinari detaliate.Nu trebuie uitat însa ca hipotermia este una din problemele care trebuie combatute la pacientul traumatizat.

Iata cîteva din situatiile posibile în care transportul victimei la spitalul de urgenta (traumatologie) trebuie initiat cît mai repede:

*leziuni, obstructii ale cailor aeriene;

*insuficienta ventilatorie- suspiciune de pneumotorax, volet costal, dispnee; hipoxie persistenta în timpul oxigenoterapiei;

*hemoragie externa semnificativa sau suspiciune de hemoragie interna

*afectare neurologica;

*plagi penetrante la nivelul capului, gâtului, toracelui;

*amputatie proximala de degete;

*comorbiditati asociate (cardiopatie ischemica, bronhopneumonie cronica obstructiva, sindroame hemoragipare), hipotermia, arsurile, femeia gravida.

TRIAJUL VICTINIELOR

ln cazul accidentelor colective scopul triajului este de a salva viata cît mai multor victime, în circumstantele existente si functie de resursele medicale disponibile.

Atunci cand resursele medicale sunt suficiente, pacientii cu leziunile cele mai grave vor fi îngrijiti si transportati primii.

Când numarul victimelor si gravitatea cazurilor depasesc resursee medicale existente, este necesara împartirea pacientilor în categorii de prioritate.

In aceste situatii regulile de îngrijire prezentate mai sus nu se mai aplica intocmai, prioritate avand acei traumatizati grava caror viata poate fi salvata. De exemplu nu se va tenta resuscitarea cardiorespiratorie atât timp cât exista victime cu leziuni ale cailor acriene sau cu hemoragie externa, care pot fi salvati cu eforturi mult mai mici.

Orientativ se descriu cinci categorii de prioritate:

1. Imediata. Pacientii cu leziuni critice, dar care pot fi salvati cu gesturi relativ simple si care au o sansa mare de a supravietui (de exemplu cei cu compromiterea cailor aeriene sau cu hemoragii externe mari).

2. Intarziata. Pacientii care au leziuni severe, dar care nu necesita îngrijiri imediate pentru a salva viata sau un membru (de exemplu cei cu fracturi la nivelul membrelor).

3. In expectativa. Pacientii cu leziuni atât de severe încât au sanse mici de a supravietui (de cxcmplu cci cu arsuri severe pc 90% din suprafata corporala).

Minimala. Pacientii cu leziuni minore (de exemplu cei carc sunt "pe picioare" la locul accidentului, ajutandu-i pe ceilalti).

Decedati. Cei în stop cardiorcspirator.