Documente online.
Zona de administrare documente. Fisierele tale
Am uitat parola x Creaza cont nou
 HomeExploreaza
upload
Upload




ASISTENTA PRESPITALICEASCA, A PACIENTILOR TRAUMATIZATI

medicina


ASISTENTA PRESPITALICEASCĂ, A PACIENTILOR TRAUMATIZATI

Accidentele de circulatie, calamitatile naturale, agresiunile, conflictele armate, prin traumatismele pe care le provoaca, reprezinta prima cauza de deces la grupa de vārsta 1-44 ani.

Marea majoritate a accidentelor, chiar daca sunt imprevizibile ca moment al producerii, sunt consecinta ignorantei, neglijentei, lipsei de prevedere, cu alte cuvinte sunt prevenibile.



De aceea societatea trebuie sa perceapa traumatismul nu ca pe un accident, ci ca pe o boala, care, ca orice afectiune grava, este mai bine sa fie prevenita decat sa fie tratata.

Īn cazul pacientului traumatizat īngrijirea prespitaliceasca poate sa faca diferenta dintre viata si moarte.

Desi rapiditatea cu care traumatizatul va primi īngrijiri medicale "defini­tive" īn mediul spitalicesc este esentiala, īngrijirea prespitaliceasca poate sa faca diferenta dintre o viata normala si o viata cu handicap, uneori sever. De exemplu stabilizarea corecta a coloanei cervicale fracturate la locul accidentului poate constitui diferenta dintre tetraplegie si o viata normala.

Decesele pacientilor traumatizati pot fi īncadrate īn 3 categorii:

1. imediate - decesul survine īn minute sau o ora de la traumatism. Traumatismele sunt severe si evolutia nu poate fi influentata de interventia prompta si calificata a medicilor. Cel mai bun mijloc de combatere al acestor evenimente este preventia: purtarea centurilor de siguranta, utilizarea scaunelor special concepute pentru copii, purtarea castilor de protectie;

2. precoce - decesul survine īn cateva ore de la traumatism. Calitatea ingri­jirii medicale īn faza prespitaliceasca si apoi īn spital sunt esentiale pentru a preveni astfel de decese;

3. tardive - decesul survine dupa zile sau saptamaini de spitalizare si se datoreaza īn general insuficientei multiple de organ. Tratamentul agresiv al socului īnca de la locul accidentulul poate influenta mortalitatea la acest grup de pacienti.

Un principiu de baza al īngrijirii medicale este mentinerea capacitatii organismului de a produce energia necesara prezervarii functiei diverselor organe.

Pentru asistenta medicala prespitaliceasca aceasta īnseamna mentinerea oxigenarii si perfuzarii organelor vitale si asigurarea transportului de urgenta la o unitate sanitara adecvata.

Este demonstrat ca bolnavii care primesc īngrijiri medicale "definitive" īn mai putin de o ora de la eveniment au o rata de supravietuire mult mai mare decāt cei la care asistenta medicala a fost īntārziata. Astfel a fost introdusa īn practica curenta notiunea de "Ora de aur".

Īn primele minute de la accident īngrijirea medicala primara consta īn eva­luarea rapida a functiilor vitale si a starii generale a victimei, efectuarea mane­vrelor de prim ajutor 242h79c care pot salva viata pacientului (resuscitare cardiores­piratorie, peleurostoma, hemostaza provizorie...) si pregatirea bolnavului pentru transport.

Īn cazul pacientului traumatizat adesea tratamentul esential consta īn obtinerea hemostazei definitive, ceea ce nu se poate realiza la locul evenimentului. Este esential ca spitalul spre care este transportata victima sa asigure facilitatile unei interventii chirurgieale īn urgenta imediata (10 - 15 minute de la sosirea pacientului).

Principiile de baza ale īngrijirii medicale prespitalicesti sunt:

1. raspuns rapid la solicitare;

2. restabilirea prompta si eficienta a ventilatiei, asigurarea unei oxigenari suficiente si a unei perfuzii tisulare adecvate care sa mentina productia de ener­gie necesara prezervarii organelor;

3. transportul rapid al pacientului la cea mai apropiata unitate spitaliceasca adecvata.

Personalul medical trebuie sa fie instruit īn recunoasterea rapida a conditiei pacientului, sa fie antrenat īn tehnicile de īngrijire a cailor aeriene, īn tehnicile de īngrijire a socului si īn procedurile de imobilizare.

NOTIUNI DE CINEMATICĂ A TRAUMATISMELOR

Aceidentele rutiere sunt responsabile pentru un numar mare de traumatisme grave. Pentru cel se acorda īngrijiri medicale prespitalicesti este foarte util sa cunoasca cāteva notiuni de cinematica a traumatismelor, pentru a putea anticipa localizarea si gravitatea leziunilor principale.

Mai mult, echipa care va receptiona victima la spital va pune īntrebari legate de circumstantele accidentului, la care cel care 1-a adus va putea raspunde numai daca este instruit sa observe amanuntele respective.

Deoarece ca īn orice boala grava este mai bine sa previi decāt sa tratezi, īncercam sa subliniem importanta purtarii centurii de siguranta.

Din totalul deceselor consemnate īn urma accidentclor rutiere aproximativ un sfert sunt consecutive ejectarii pasagerului.

Dupa ejectarea din vehicul pasagerul este supus unui al doilea impact care poate provoca leziuni mai severe decāt impactul initial, astfel īncāt nu este de mirare ca trei sferturi dintre pasagerii care sunt ejectati īn totalitate decedeaza.

Este dovedit ca riscul de deces al pasagerilor ejectati este de 6 ori mai mare decāt al pasagerilor neejectati.

Desi este evident ca centurile de siguranta salveaza vieti, daca acestea sunt "purtate" incorect pot provoca ele īnsele leziuni (strivirea organelor interne), care īnsa, īn general, nu pun īn pericol imediat viata.

Centura orizontala trebuie sa fie pozitionata pe bazin, sub cele doua spine iliace anterosuperioare si sa fie bine strānsa. Centura diagonala este trecuta pe deasupra umarilui si nu pe dedesubt.

La fel de important este si sistemul de siguranta "air bag".

Pentru maxima protectie sistemul "air bag" trebuie folosit īntotdeauna īm­preuna cu centura de siguranta. El a fost conceput pentru a absorbi energia re­zultata īn urma impactului frontal. Deoarece "air bag" se dezumfla imediat dupa impact, el este eficient īn cazul coliziunilor multiple. ln urma declansarii sistemului "air bag" pot rezulta leziuni minore (escoriatii, leziuni produse de strivirea ochelarilor). Un sistem "air bag" care nu s-a declansat poate fi periculos pentru pasager si salvator īn timpul manevrelor de descarcerare a victimei, de aceea el trebuie inactivat.

Sunt citate si decese provocate de sistemul "air bag", īn majoritatea cazurilor fiind vorba de copii.

Ca o regula generala copiii sub 12 ani vor sta pe locurile din spate, fixati īn sisteme de retentie adecvate vārstei lor.

Un factor cheie īl constituie distanta dintre dispozitivul "air bag" si pasager. Īn cazul soferului distanta trebuie sa depaseasca 25 cm, iar īn cazul pasagerului din fata distanta minima trebuie sa fie de 15 cm.

Casca de protectie a motociclistilor protejeaza craniul si creierul, dar nu si coloana cervicala

Revenind la notiunile de cinematica reamintim doua legi ale fizicii:

I. Pima lege a miscarii enuntata de Newton - un corp īn repaus va ramāne īn repaus si un corp īn miscare va ramāne īn miscare, atāta timp cāt asupra lor nu va actiona o forta exterioara.

Īn cazul unui accident aceasta lege ne spune ca desi vehicul a oprit intr­-un obstacol, soferul īsi va continua miscarea pāna ce corpul lui va lovi volanul sau bordul masinii, iar organele interne īsi vor continua miscarea pāna se vor lovi de peretii trunchiului.

11. Legea conservarii energiei - energia nu poate fi creata sau distrusa, poate doar sa īsi schimbe forma.

ln timpul unui accident energia mecanica a vehiculului īn miscare se transforma partial īn energia care deformeaza caroseria, iar ceea ce ramāne se transfera la pasageri si la organele lor interne.

Tot pentru a īntelege mecanismele unui traumatism trebuie spus ca energia cinetica a unui corp este jumatate din produusl dintre masa lui si patratul vitezei.Gradul de avariere al vehiculului este un bun indicator asupra vitezei avute īn timpul impactulul.

Un alt factor important este distanta de oprire care este invers proportionala cu forta de decelerare.

Īn timpul decelerarii/accelerarii bruste a vehiculului (din momentul acci­dentului) se produc 3 coliziuni:

1. a vehiculului cu un obiect sau un.alt vehicul;

2. a pasagerului (care adesea nu poarta centura de siguranta) cu interiorul vehiculului;

3. a viscerelor pasagerului cu alte viscere sau cu peretii trunchiului; fiecare īn parte fiind responsabila de un anumit tip de traumatism.

Se descriu cinci modele de impact ale vehiculului:

1. impact frontal

2. impact posterior

3. impact lateral

4. rotatie

5. rostogolire

ultimele doua provocānd traumatisme complexe si grave, care asociaza leziunile īntālnite īn celelalte 3 tipuri de impact.

Īn toate tipurile de impact este probabila lezarea coloanei cervicale. Centrul de greutate al capului este anterior si superior de punctul de pivotare situat la jonctiunea coloanei cervicale cu craniul, ceea ce asociat cu inertia mare (greutatea mare) a acestuia face ca tensiunile pe coloana cervicala sa fie mari.

Īn impactul frontal corpul adesea urmeaza o traiectorie pe deasupra vola­nului, craniul ciocnindu-se de parbriz (atentie la coloana cervicala!). Daca tora­cele este strivit de volan, sunt probabile: fracturile de coaste, voletul costal, hemo- sau pneumotoraxul, contuzia cardiaca sau a vaselor mari.

Daca toracele inferior si abdomenul sunt strivite de volan sunt probabile leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splina, pancreas, rinichi) īnsotite de hemoragie interna.

Alteori īn urma unui impact frontal corpul are o traiectorie īnainte si īn jos, capul si toracele sunt strivite de volan, iar genunchiul (atentie la leziunile de artera poplitee!) si femurul (fractura, luxatie de sold) sunt traumatizate de im­pactul cu bordul masinii.

Cel care extrage victima poate observa pe bordul masinii urmarile impac­tului cu genunchiul.

Īn impactul posterior, daca tetierele nu sunt bine pozitionate, exista riscul unor leziuni de coloana cervicala. Daca masina se opreste brusc īn vehiculul din fata se vor asocia si leziunile caracteristice unui impact frontal.

Īn impactul lateral victima poate intra īn coliziune cu un alt pasager, cu vehiculul sau cu proiectiile portierei care a preluat socul. Daca pasagerii poarta centuri de siguranta leziunile vor fi mai putin severe.

Patru regiuni ale corpului pot fi lezate:

1. gātul - atentie la fracturi sau dislocari de coloana cervicala!

2. capul - traumatisme caraniocerebrale;;

3. toracele - fracturi de coaste, de clavicula, contuzii pulnonare, leziuni (sfāsieri) ale aortei

4. abdomen/pelvis - fracturi de pelvis, rupturi de splina (pasagerii din stānga) sau de ficat (pasagerii din dreapta).

Īn accidentele de motocicleta se descriu 3 tipuri de impact: frontal, angular si proiectare, care prezinta anumite particularitati.

Īn impactul frontal, daca picioarele ramān blocate īn pedale, atunci prin strivirea coapselor pe ghidon se produc fracturi de femur, uni- sau bilateral.

Daca picioarele nu ramān agatate de motocicleta atunci corpul va fi aruncat ca un proiectil care va zbura pāna va īntālni un obstacol. Leziunile se vor produce la locul impactului, iar energia va iradia si īn restul organismului pāna va fi complet absorbita.

Īn impactul angular motociclistul va fi zdrobit īntre vehicul si obiectul lovit, leziunile afectānd īn special membrele. Sunt posibile insa si leziuni ale organelor abdominale ca urmare a schimburilor de energie.

Atunci cānd este accidentat un pieton, impactul initial este asupra mem­brelor inferioare. Adesea se produce o fractura de tibie si peroneu.

ln momentul īn care victima cade pe capota se produce un al doilea soc, care poate cauza fracturi de femur, bazin, coloana vertebrala. coaste. Sunt posi­bile si leziuni ale viscerelor interne. Leziunile la cap depind de abilitatea victi­mei de a se proteja cu māinile.

Cel de al treilea impact se produce cānd victima este proiectata de pe capota pe drum.

lntotdeauna cel care acorda primul ajutor trebuie sa suspecte o fractura instabila de coloana cervicala

Copiii, datorita īnaltimii lor, sunt loviti initial la un nivel mai īnalt (abdo­men, torace), dupa care adesea sunt antrenati sub vehicul. Lezininile consecutive pot fi foarte grave.

De aceea oricare copil accidentat trebuie transportat de urgenta la cel mai apropiat spital !

Traumatismele prin explozie sunt īntālnite si īn afara conflictelor armate: acte de terorism, accidente industriale, transporturi de materiale inflamabile.

Se descriu trei faze de producere a leziunilor īn timpul unei explozii:

1. Faza primara. Leziunile sunt produse de unda de soc a exploziei, care īn general afecteaza organele ce contin gaz: penumotorax, sāngerare pulmonara, embolie gazoasa, perforarea stomacului. Poate fi afectat si sistemul nervos cen­tral si se pot produce arsuri interne sau pe tegumenteie expuse. Uneori leziunile sunt severe si pot cauza moartea fara ca sa existe semne exterioare ale trau­matismului.

2. Faza secundara. Leziunile sunt produse de materialele vehiculate de suflul exploziei: plagi, fracturi, arsuri.

3. Faza tertiara. Leziunile sunt produse de proiectarea victimei si impactul ei cu solul sau obiectele din jur.

Leziunile din faza secundara si tertiara sunt īn general usor de identificat, dar trebuie cautate īntotdeauna si leziunile din faza primara, care pot fi mai severe si cauzatoare de moarte.

TRAUMATISMELE ĪNCHISE

La nivelul capului singurele indicii ale unui traumatism īnchis pot fi o contuzie a scalpului sau parbrizul spart īn dreptul victimei. ln ciocnirile frontale de obicei capul este primul care suporta transferul de energie. Oasele craniului pot fi fracturate si impinse īn substanta cerebrala.

Dupa ce s-a oprit din miscare, creierul isi continua deplasarea īn directie anterioara, rezultānd o contuzie cerebrala. Partea posterioara a creierului se departeaza de calota osoasa, ceea ce duce la desirarea vaselor din regiune si hemoragie intracraniana.

La nivelul gatului coloana cervicala este un element relativ fragil supus unor forte mari, astfel īncāt fracturile si dislocarile cu leziuni de maduva a spinarii sunt īntotdeauna de temut.

La nivelul toracelui sternul este aadesea cel care suporta primul schimbul de energie. Cānd acesta s-a oprit din miscare, peretele posterior continua īnca sa se deplaseze, ceea ce poate avea drept consecinta fractura coastelor si chiar volet costal.

Presiunea mare creata īn cavitatea toracica, asociata cu īnchiderea reflexa a glotei din momentul accidentuiui poate sa se soldeze cu explozia parenchimului pulmonar si pneumotorax.

Contuzie cardiaca si aritmii importante rezulta cānd inima este comprimata īntre stern si coloana vertebrala.

Inima, aorta ascendenta si arcul aortic sunt relativ mobile. Aorta descen­denta este aderenta la coloana vertebrala. Cānd cutia toracica se opreste din mis­care, persistenta deplasarii anterioare a inimii se poate solda cu anevrism post­traumatic al aortei descendente. Acest anevrism se poaae rupe dupa un interval "liber", urmānd o hemoragie cataclismica.

La nivelul abdomenului organele parenchimatoase (ficat, splina, pancreas, rinichi) se pot fractura, cu hemoragie imediata sau dupa un interval liber (ruptura de splina īn doi timpi), ca urmare a compresiei īntre volan sau bordul masinii si coloana vertebrala.

Diafragmul, care este cel mai slab dintre peretii cavitatii abdominale, se poate rupe consecutiv unei presiuni intraabdominale mari.

Persistenta deplasarii anterioare a visccrelor intraabdominale, dupa ce peretii s-au oprit din miscare, se poate solda cu smulgerea din pediculul vascular a splinei, a intestinului subtire, a intestinului gros sau a rinichiului.


*Echipa medicala va folosi masurile standard de protectie īmpotriva bolilor transmisibile.

Evaluarea individuala a victimei are drept scop identificarea rapida si tratarea eficienta a conditiilor care pun īn pericol imediat viata (deficit de oxigenare a sāngelui, insuficienta circulatorie, hemoragii).

Inspectia initiala īncearca sa evalueze daca victima respira eficient, daca este constienta sau nu, daca exista deformari mari ale corpului, daca bolnavul se poate tine pe picioare si daca se misca spontan.

Ajuns lānga victima cel care acorda primul ajutor controleaza pulsul (foarte rapid, foarte lent, aparent normal), simte temperatura corpului si daca tegumentele sunt umede.

Īntrebānd accidentatul "ce s-a īntamplat? " ne dam sema de nivelul de constienta si de calitatea respiratiei.

Īn timp ce se verifica culoarea tegumentelor si timpul de reumplere capi­lara, victima trebuie īntrebata: " unde te doare ? ", pentru a vedea daca locali­zeaza durerea si pentru a identitica aria probabila a leziunilor.

Corpul victimei va fi inspectat pentru depistarea eventualelor hemoragii externe.

Īn felul acesta reanimatorul īsi face o impresie generala asupra conditiei victimei, daca ea se afla īntr-o stare critica sau nu, daca necesita si masuri avansate de resuscitare, care este urgenta evacuarii catre spital.

Numai daca nu exista complicatii care sa necesite masuri terapeutice imediate, cel ce acorda primul ajutor poate sa completeze bilantul lezional etaliind examenul clinic.

Īn situatiile critice (pentru detaliile tehnice vezi si celelalte cursuri) ordinea prioritatilor este:

*Air way - asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale.

*Breathing - asigurarea ventilatiei.

*Circulation and bleeding - asigurarea unei cireulatii "efieiente" completarea hemostazei provizorii.

*Disability - reevaluarea starii de constienta care este un indicator fidel al hipoxiei.

*Expose - expunerea regiunilor anatomice ale corpului pentru a identifica leziuni potential grave care au scapat la inspectia initiala.

Probabilitatea existentei unei fracturi de coloana cervicala nu inseamna ca reanimatorul nu trebuie sa daca manevrele de asigurare a permeabilitatii cailor aeriene, ci doar ca trebuie sa manavreze cu grija capul si sa imobilizeze colana.

Pacientii cu traumatism carnio-cerebral prezinta un risc crescut de a intra in apnee in primele 5 min de la traumatism.

Ca un ghid, redam catava situatii in care se impune imobilizarea coloanei vertebrale:

1.orice traumatism violent care implica acpul, gatul, toracele sau pelvisul;

2.accidente care implica accelerari/ decelerari bruste sau forte de indoire laterala ;a nivelul gatului sau toracelui;

3.orice traumatism prin cadere in special la varstnici;

4.accidentele cu proiectarea victimei;

5.accidentele in ape putin adanci;

6.traumatismele craniocerebrale cu alterarea starii de constienta;

7.leziuni semnificative ale partilor moi in dreptul coloanei vertebrale.

Evaluand frecventa respiratiilor sunt posibile cinci situatii

1.apneea - necesita ventilatie artifiaciala si axigenoterapie;

2.bradipneea (<12) - necesita ventilatie artificiala sau asistata si oxigenoterapie;

3.ritmul normal;

4.tahipneea (20-30) - necesita oxigenoterapie si monitorizare atenta;

5.tahipneea sevara (>30) - necesita ventilatie asistata si oxigenoterapie , precum si identificarea rapida a cauzelor de hipoxie.

O ventilatie anormala obliga la expunerea, inspectarea, palparea si auscultarea toracelui.

Exista cateva particularitati in Resuscitarea Cardiorespiratorie (RCR) la traumatizati, intrucat sansa de supravietuire in prezenta stopului cardiorespirator este de 4% datorita particularitatilor etiologice (exsanguinare, traumatism craniocerebral sau medular sever). De aceea in accidentele colective trebuie luata o decizie grea, daca sa se initieze RCR, sau alte victime pot beneficia de resursele limitate ale asistentei medicale.

In stopul cardiorespirator de cauza traumatica primeaza transportul de urgenta intr-un centru de traumatologie cu posibilitati de interventie chirurgicala rapida si resuscitare.

In stopul cardiorespirator de cauza medicala primeaza stabilizarea conditiei pacientului (dezobstructia cailor respiratorii, defibrilarea) asupra transportului.

Controlul hemoragiilor trebuie obtinut odata cu inspectia initiala a victimei, deoarece o hemoragie abundenta va precipita un stop cardiorespirator.

Din pacate, mulete hemoragii nu sunt usor de controlat in conditii prespitalicesti, in special hemoragiile interne. In astfel de situatii primeaza transportul la un spital de urgenta, precum si terapia socului hipovolemic.

Punctam principalele semne clinice in evaluarea functiei respiratorii:

*pulsul, daca este absent la artera radiala, semnifica decompensarea socului hipovolemic;

*pulsul, daca este absent si la artera carotida, victima este īn stop cardiorespirator;

*tegumentele si mucoasele daca sunt palide, acest lucru semnifica deficit de perfuzie tisulara;

*tegumentele si mucoasele daca sunt cianotice, acest lucru semnifica deficit de oxigenare a sangelui;

*tegumentele reci si umede sunt asociate starii de soc hipovolemic.

Cel care acorda primul ajutor, dupa ce depisteaza si corecteaza (in masura posibilitatilor) starile care afecteaza oxigenarea sangelui la nivel pulmonar si distributia acestuia la tesuturi pe cale circulatorie, trebuie sa evalueze sistemului nervos central.

Un nivel scazut al starii de constienta poate avea urmatoarele cauze

*hipoxia cerebrala - hipoxie, soc hipovolemic, stop cardiorespirator:

*leziuni ale sistemului nervos central - traumatism craniocerebral:

*consum de alcool sau de droguri;

*decompensari metabolice - diabet, epilepsie.

Pentru a putea identifica toate leziunile care pot pune īn pericol viata. necesara expunerea corpului victimei, īn vederea unei examinari detaliate.Nu trebuie uitat īnsa ca hipotermia este una din problemele care trebuie combatute la pacientul traumatizat.

Iata cīteva din situatiile posibile īn care transportul victimei la spitalul de urgenta (traumatologie) trebuie initiat cīt mai repede:

*leziuni, obstructii ale cailor aeriene;

*insuficienta ventilatorie- suspiciune de pneumotorax, volet costal, dispnee; hipoxie persistenta īn timpul oxigenoterapiei;

*hemoragie externa semnificativa sau suspiciune de hemoragie interna

*afectare neurologica;

*plagi penetrante la nivelul capului, gātului, toracelui;

*amputatie proximala de degete;

*comorbiditati asociate (cardiopatie ischemica, bronhopneumonie cronica obstructiva, sindroame hemoragipare), hipotermia, arsurile, femeia gravida.

TRIAJUL VICTINIELOR

ln cazul accidentelor colective scopul triajului este de a salva viata cīt mai multor victime, īn circumstantele existente si functie de resursele medicale disponibile.

Atunci cand resursele medicale sunt suficiente, pacientii cu leziunile cele mai grave vor fi īngrijiti si transportati primii.

Cānd numarul victimelor si gravitatea cazurilor depasesc resursee medicale existente, este necesara īmpartirea pacientilor īn categorii de prioritate.

In aceste situatii regulile de īngrijire prezentate mai sus nu se mai aplica intocmai, prioritate avand acei traumatizati grava caror viata poate fi salvata. De exemplu nu se va tenta resuscitarea cardiorespiratorie atāt timp cāt exista victime cu leziuni ale cailor acriene sau cu hemoragie externa, care pot fi salvati cu eforturi mult mai mici.

Orientativ se descriu cinci categorii de prioritate:

1. Imediata. Pacientii cu leziuni critice, dar care pot fi salvati cu gesturi relativ simple si care au o sansa mare de a supravietui (de exemplu cei cu compromiterea cailor aeriene sau cu hemoragii externe mari).

2. Intarziata. Pacientii care au leziuni severe, dar care nu necesita īngrijiri imediate pentru a salva viata sau un membru (de exemplu cei cu fracturi la nivelul membrelor).

3. In expectativa. Pacientii cu leziuni atāt de severe īncāt au sanse mici de a supravietui (de cxcmplu cci cu arsuri severe pc 90% din suprafata corporala).

Minimala. Pacientii cu leziuni minore (de exemplu cei carc sunt "pe picioare" la locul accidentului, ajutandu-i pe ceilalti).

Decedati. Cei īn stop cardiorcspirator.


Document Info


Accesari: 4131
Apreciat: hand-up

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site


in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate | Termenii si conditii de utilizare




Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2024 )