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Adevenita medicala

medicina




Text Box: Judetul .......... ..... ...... . Nr. fisa/carnet de sanatate
Localitatea ......................... .......... ..... ...... ...............
Unitatea sanitara .................

 ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereste ca : .......... ..... ...... .......... ..... ...... .........sexul M/F
 -nume- -prenume-
Data nasterii : ..........luna...................ziua............cu domiciliul īn:
judetul......................localitatea..............................str.......... ..... ...... ..
nr.............avīnd ocupatia de : .......... ..... ...... la.......... ..... ...... ..... Este suferind de : .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
Se recomanda.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... . S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : .......... ..... ...... .........................
 Semnatura si parafa medicului,
 Data eliberarii : 
 200.luna ..........................ziua............. L.S.......... ..... ...... ....
Text Box: 18-1-1 A6 t2
























Text Box: Concluziile examenului medical de bilant : .......... ..... ...... ...................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
Rezultatul investigatilor medicale : .......... ..... ...... .......... ..... ...... .
Radiologie pulmonara .......... ..... ...... .......... ..... ...... ..................... Serologia sifilisului .......... ..... ...... .......... ..... ...... .........................
Recomandari .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ....
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
Apt pentru : .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......
.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...........................
























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