Anatomia clinica a edentației totale
Morfologia maxilarului superior
Maxilarul superior este alcatuit din reunirea a doua oase simetrice de forma piramidala,ale caror baza formeaza la edentatul total suprafața de spri-
jin pentru aparatul gnatoprotetic.
Anatomic,maxilarul prezinta un corp și patru procese (apofize) :
-palatin,
-zigomatic,
-frontal,
-alveolar.
◙ Apofiza alveolara ,palatina și zigomatica prezinta un interes deosebit in protezare.
-Apofiza alveolara este situata in partea inferioara a osului și in
contextul odontonului mai poarta numele de os alveolar.Prin unirea pe linia mediana a celor doua apofize alveolare se formeaza arcada alveolara.
Apofiza alveolara este orientata oblic in sens supero-inferior și medio-lateral,astfel incat circumferința in zona de 323i83d joncțiune cu corpul maxila-
rului este mai mica decat la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orien-
tare se regasește și la nivelul radacinii dinților,astfel incat dupa pierderea acesto-
ra ,resorbția consecutiva va duce la micșorarea treptata a circumferinței marginii
inferioare,fiind vorba la maxilar de un proces de resorbție centripeta (lațimea
crestei alveolare fiind mai mica decat lațimea fostului proces alveolar ).În schimb la mandibula are loc o resorbție centrifuga ( lațimea crestei alveolare fiind mai mare decat lațimea fostului proces alveolar ).
-Apofizele palatine ale oaselor maxilare au o deosebita importanța
deoarece alcatuiesc o parte insemnata din suprafața pe care maxilarul superior o
ofera protezei totale.Din unirea celor doua apofize palatine atat intre ele cat și cu
oasele incisive și cele doua lame orizontale ale oaselor palatine se formeaza bol-
ta palatina
De-a lungul suturii palatine mediane,ca și paramedian,se pot gasi
relativ frecvent una sau mai multe proeminențe osoase cunoscute sub denumirea
de torus palatin. Landa a stabilit o clasificare a torusurilor palatine ,in funcție de extinderea acestora :
‒primul tip-se gasește in 1/3 posterioara a palatului dur ,are o forma
rotunjita, este palpabil și poate atinge uneori dimensiunile unei alune( și chiar
mai mare).
‒al doilea tip ocupa cel mai frecvent 2/3 posterioare ale bolții pala-
tine,are o forma longitudinala nu prea pronunțata.
‒al treilea tip este extins atat in sens longitudinal cat și in sens tran-
versal,incepand posterior de gaura incisiva și ajungand pana in 1/3 posterioara a
palatului dur.
‒al patrulea tip se gasește doar in 1/3 anterioara a palatului dur.
‒al cincilea tip este extins de-a lungul intregului palat dur, de la
gaura incisiva la joncțiunea dintre palatul dur și moale.
Prezența unui torus palatin poate determina ,in cazul unei proteze
totale care il acopera, basculari ale protezei respective sau leziuni de decubit.În
aceste cazuri este necesara folierea modelului in dreptul torusului palatin.
Torusul maxilar mai are importanța protetica atunci cand vine in contact sau intersecteaza linia de reflexie a valului palatin.Aceasta linie denumita „linia AH ” este locul celei mai importante inchideri marginale a protezei superioare.Intersecția torusului palatin prin polul sau posterior cu aceasta linie creeza mari dificultați in incercarea de a obține o etanșeizare la acest nivel.
Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare,fara a face parte din suprafața de sprijin propri-zisa a campului protetic,pot ajunge in cazul atrofiilor
pronunțate la nivelul crestei edentate facand dificila obținerea unei inchideri
marginale corespunzatoare.
Morfologia mandibulei
Mandibula este un os median,nepereche reprezentand singurul os
mobil al craniului. Este formata dintr-un corp și doua prelungiri (ramuri ascen-
dente ).Corpul mandibulei prezinta pe fața externa urmatoarele elemente anato-
mice importante pentru construcția protezei totale :
‒ linia (creasta ) oblica externa –aceasta se indreapta oblic spre superior și anterior ,traverseaza fața externa și ajunge la marginea anterioara a
ramurii,in care se continua .Deasupra liniei oblice externe, in dreptul alveolelor
celor trei molari se insera mușchiul buccinator.Porțiunea crestei alveolare pana
la locul de inserție al mușchiului buccinator trebuie acoperita in intregime de
baza protezei totale inferioare crescand astfel stabilitatea protezei și distribuirea
pe o arie extinsa a presiunilor masticatorii.
‒ gaura mentoniera –care reprezinta deschiderea canalului mandi-
bular prin care iese manunchiul vasculo-nervos mentonier.La adult este situata
la egala distanța intre cele doua margini , superioara și inferioara ale corpului
mandibulei, intre apexurile premolarilor. În cazul edentatului total gaura mentoniera este mai apropiata de marginea superioara a crestei alveolare datori-
ta resorbției și atrofiei ,putand ajunge chiar la nivelul ei, situație care impune lu-
area unor masuri de despovarare in cazul protezarii.
Fața interna a mandibulei prezinta :
‒ apofizele genii-pe cele superioare situate imediat in apropierea liniei mediene se insera mușchii geniogloși iar pe cele inferioare se insera muș-
chii geniohioidieni.În cazul atrofiilor importante apofizele genii superioare pot
ajunge la nivelul muchiei crestei și trebuie protejate ;
‒linia oblica interna sau linia milohioidiana. De la apofizele genii pornește o creasta rotunjita -linia oblica interna- avand un traiect oblic,spre su-
perior și posterior,traverseaza fața interna și se termina pierdut la nivelul ultimului molar.
Pe linia oblica interna se insera mușchiul milohioidian și mușchiul
constrictor superior al faringelui . Resorbția crestei alveolare mandibulare poate
avansa uneori pana la nivelul liniei milohioidiene.
◙ Creasta milohioidiana și creasta oblica externa reprezinta limitele pana la care vom putea extinde proteza mobila mandibulara, astfel evitand dislocarea protezei in timpul contracțiilor mușchilor care se prind la acest nivel,daca s-ar extinde marginile protezei dincolo de aceste creste.
Deasupra liniei milohioidiene,in dreptul premolarilor, poate exista
uneori o proeminența osoasa denumita torus mandibular care poate cauza mari
dificultați in protezarea edentației totale.
Morfologia articulației temporo-mandibulare
Articulația temporo-mandibulara este una din componentele principale ale sistemului stomatognat,contribuind la realizarea funcțiilor de baza ale acestuia.Este o articulație dubla de tip condilian,cea mai evoluata a organismului uman care recepționeaza indirect insa continuu presiunile ocluzale.În general ocluzia ,dar mai ales modificarile ocluziei determinate de abrazie, edentații , induc modificari permanente atat ale morfologiei componentelor ATM-ului cat și a comportamentul lor, la acest nivel existand posibilitați multiple de remodelare.
La formarea ATM-ului iau parte :
‒ elemente craniene (cavitatea glenoida cu tuberculul articular) ,
‒ elemente mandibulare (condibulul mandibular),
‒ elemente comune (discul articular,capsula articulara și ligamentele).
Elementele craniene
Suprafața osoasa articulara craniana iși gasește sediul la nivelul cavitații glenoide,aflata pe fața inferioara a osului temporal.Cavitatea glenoida este strabatuta longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura timpano-scuamoasa care imparte cavitatea glenoida intr-o porțiune anterioara și una posterioara.
Porțiunea posterioara a cavitații glenoide este extracapsulara și deci
nearticulara ,in timp ce porțiunea anterioara este articulara.
Anterior de cavitatea glenoida se afla tuberculul articular care se
prezinta sub forma unei creste osoase alungite in sens transversal,convexa in sens antero-posterior.Prezinta o panta posterioara cu o lungime de cca. 9mm și o
muchie anterioara,care reprezinta limita deplasarii anterioare a condilului mandibular.Variațiile pantei tuberculului articular se coreleaza cu stereotipul masticator astfel ca :
‒ subiecții cu masticație orizontala,prin frecare,inclinarea pantei articulare variaza intre 5-25̊,
‒ pentru masticația intermediara valorile sunt de 25-40̊,
‒ pentru masticația predominant verticala valorile ajung la 40-55̊.
Elementele mandibulare
Condilul mandibular reprezinta extremitatea superioara a procesului
posterior al ramurii mandibulei.
Suprafața articulara propriu-zisa a condilului mandibular o constituie versantul antero-superior,situat fața in fața cu panta tuberculului articular.
Poziția de referința a condililor este aceea de relație centrica.
Elementele comune
‒Discul articular
Spațiul dintre suprafețele articulare osoase ale ATM-ului este ocupat de discul articular,o formațiune fibro-cartilaginoasa cu forma de lentila biconcava.Funcțiile discului articular sunt :
adapteaza morfologic și fucțional,reciproc,cavitatea glenoida și
condilul mandibular ;
imparte articulația in doua compartimente(etaje) : supradiscal
(superior) in care se desfașoara mișcarile de translație și infradiscal (inferior), raspunzator de mișcarile de rotație pura
ale condilului.
- amortizeaza presiunile transmise in articulație.
‒ Capsula articulara
Este o membrana de natura conjunctiva .În interior,capsula articulara prezinta o membrana sinoviala și adera circumferențial de discul articular,contribuind astfel la delimitarea celor doua compartimente articulare,supradiscal și infradiscal.
‒ Ligamentele
Sunt reprezentate de ligamentele intrinseci in numar de doua și de
ligamentele extrinseci in numar de trei
Ligamentele intrinseci sunt :
ligamentul lateral extern
ligamentul lateral intern
Ligamentele extrinseci sunt :
ligamentul sfeno-mandibular
ligamentul pterigomandibular
ligamentul stilo-mandibular.
Vascularizația ATM-ului
Este asigurata de artera maxilara interna și artera temporala superficiala.
Inervația articulației temporo-mandibulare
Este asigurata de ramurile trigeminale prin nervul maxilar inferior și auriculo-temporal.
Mușchii din vecinatatea campului protetic edentat total
În realizarea tratamentului protetic al edentatului total o importanța
deosebita o prezinta formațiunile musculare care au o relație directa cu periferia
campului protetic datorita legaturilor anatomice și funcționale.
Mușchii mobilizatori ai mandibulei-sunt principalii mușchi ai sistemului stomatognat.
Mușchii ridicatori ai mandibulei sunt :
‒ m.temporali,
‒ m.maseteri,
‒ m.pterigoidieni interni.
M. temporal are inserție fixa pe scuama osului temporal ,intre linia
temporala superioara și creasta sfeno-temporala și fața profunda a aponevrozei
de inveliș.De la inserția fixa fibrele musculare converg spre apofiza coronoida
pe care se insera printr-un tendon puternic.
M.maseter este un mușchi de forma dreptunghiulara mergand de la
arcada zigomatica catre fața externa a unghiul goniac.Masa musculara a maseterului se poate diferenția in fasciculul superficial,mijlociu și profund.
▪Fasciculul sau superficial prin porțiunea sa cea mai anterioara poate veni in contact cu marginea protezei mandibulare.
M.pterigoidian intern –este un mușchi de forma dreptunghiulara,
cu inserția superioara printr-un tendon scurt in partea inferioara a fosei pterigoide,pe fosa scafoida,pe fața externa a aripii interne,pe fața interna a aripii externe, pe fața posterioara a apofizei piramidale a osului palatin,pe fața posterioara a tuberozitații maxilarului superior,iar inserția inferioara pe fața interna a gonionului.
M.coboratori ai mandibulei pot fi clasificați in :
‒ m. coboratori propriu-ziși -m.milohioidian
geniohioidian
digastric (burta anterioara)
‒ m.coboratori indirecți – m.digastric (burta posterioara)
m. stilohioidian
m.sternohioidian
m.omohioidian
m.tirohioidian
▪ Dintre mușchii coboratori ai mandibulei,cel care vine in contact aproape permanent cu marginile linguale ale protezei mandibulare este mușchiul milohioidian.
Mușchiul milohioidian - participa la formarea planșeului bucal. Originea mușchiului este la nivelul liniei milohioidiene,inserția facandu-se pe osul hioid și linia alba suprahiodiana.Inserția perpendiculara a fibrelor acestui mușchi pe periferia campului protetic poate duce la mobilizarea protezei,daca marginile ei patrund in teritoriul dominat de mobilitatea milohioidianului.În consecința,de cele mai multe ori,proteza nu trebuie sa depașeasca spre lingual linia oblica interna,iar atunci cand o face,trebuie sa existe anumite situații favorabile.
Mușchii propulsori ai mandibulei :
-pterigoidianul extern-m. principal propulsor
-maseterul și pterigoidianul intern – cu acțiune secundara
Mușchii retropulsori ai mandibulei :
-temporali
-maseteri și pterigoidieni interni- cu rol secundar.
Mușchii oro-faciali
În ordinea importanței lor in protezarea edentatul total sunt :
1.Mușchiul buccinator-este situat in grosimea fiecarui obraz.
Inserția superioara-de la nivelul tuberozitații pana in dreptul molarului prim superior.
Inserția inferioara-pe fața externa a mandibulei de-a lungul liniei oblice
externe de la trigonul retromolar pana la primul molar inferior.
Inserția posterioara se afla pe ligamentul pterigomandibular.
Inserția anterioara la nivelul nodulului comisural.
◙ Mușchiul buccinator are fibre dispuse paralel cu marginea protezei superioare și poate contribui prin tonicitatea sa la menținerea și stabilizarea protezei.
2.M. orbicularul buzelor este situat in grosimea buzelor.Fibrele sale
sunt aproximativ paralele cu marginile protezei,deoarece au o direcție relativ orizontala.În timpul contracției se aplica pe partea vestibulara a protezelor in
dreptul dinților frontali.
3.M.marele zigomatic-„mușchiul rasului ”-se insera pe porțiunea
postero-externa a malarului și in comisura.
4.M.micul zigomatic-este situat paralel ,dar mai intern fața de marele zigomatic.
5.M.canin se insera superior in fosa canina și inferior in comisura și
buza inferioara.
6.M.triunghiular al buzei inferioare are o inserție pe linia oblica externa și alta in nodulul comisural.Prin contracție coboara comisura și exprima
dezgustul.
7.M. patrat al buzei inferioare –se insera pe linia oblica externa in
relație cu triunghiularul buzei
8.M. barbiei se insera pe de o parte pe rebordul alveolar in dreptul
dinților frontali inferiori iar pe de alta parte in tegumentul de pe proeminența
barbiei.
◙ Acești mușchi oro-faciali au rol in menținerea și stabilizarea prote zelortotale dar și in delimitarea ariei de intindere a marginilor protezelor.
Mușchii limbii-in numar de 17, sunt de natura striata.Mușchiulgenioglos (mușchi extrinsec) este cel mai puternic mușchi al limbii.Originea se afla la nivelul apofizelor genii superioare ,de unde fibrele musculare se indreapta spre fața dorsala a limbii.
◙ Datorita forței relativ mari pe care o dezvolta m.genioglos,este
necesar ca marginea protezelor totale sa fie mai groasa la acest nivel,pentru ca forțele exercitate sa se disperseze pe o arie cat mai mare,evitandu-se apariția leziunilor de decubit.
Mușchii valului palatin
Valul palatin reprezinta limita pana la care trebuie sa se intinda
baza protezei totale.
Mușchii valului palatin sunt in numar de cinci perechi.Dintre aceștia importanța prezinta :
‒m.ridicatori și tensori ai valului –peristafilinul extern
‒ peristafilinul intern
Aceștia modifica poziția palatului moale in cursul pronunțarii vocalei „A ”.
‒ mușchii coboratori ai valului ‒ glosostafilin și faringostafilin –
permit delimitarea marginii posterioare a amprentei prin manevra Valsalva.
Mușchii faringelui
Ne intereseaza doar constrictorul superior care prin fascicolul sau
milohioidian,poate veni in contact cu proteza mandibulara cauzand instabilitatea
acesteia cand se fac prelungiri in zona nișei Ney și Bowen.
|
