In urma pierderilor de sange in tubul digestiv apar din partea organismului doua tipuri de modificari fiziopatologice :
. modificari hemodinamice (comune tuturor hemoragiilor)
. modificari locale si generale legate de prezenta sangelui in lumenul intestinal
Modificari hemodinamice :
Pierderea de sange se repercuteaza asupra organismului in general prin doua mecanisme : scaderea masei de sange circulant (a volumului) si scaderea numarului hematiilor.
Scaderea masei sangvine determina scaderea tensiunii arteriale , a fluxului venos catre inima si mai departe colapsul circulator .
Scaderea numarului hematiilor determina hipoxia tesaturilor , care se rasfrange cu deosebire asupra organelor fundamentale (creier , inima) asupra peretilor capilarelor din intreg organismul . Imediat se dezlantuie reactii de compensate care evolueaza concomitent cu consecintele hemoragiei .
Reactiile compensatoare sunt : vasoconstrictia generala , tahicardie , splenocontractia , apoi trecerea de lichide din spatiile interstitiale in vase si intensificarea hematopoiezei .
Urmaririle asupra functiilor organo - vegetative sunt : hipotensiunea arteriala pronuntata (consecinta directa a pierderii de sange) , tahicardie , tahipnee (reactii compensatoare) ; excitatie neuropsihica , cu neliniste agitatie , insomnie dupa care urmeaza o stare de depresiune , cu slabiciune , adinamie , astenie (prin actiunea hipoxiei asupra sistemului vestibulo - cerebeles) ; hipotermie , racirea extremitatilor , paloare , (prin scaderea circulatiei si a schimbarilor in general) ; sete (prin repercusiunile celulare ale deshidratarii) .
Modificari locale si generale produse de prezenta sangelui in lumenul intestinal :
1. Modificari ale tranzitului intestinal
La bolnavii neoperati , prezenta sangelui in lumenul intestinal este un factor iritant , care conduce la accelerarea tranzitului , in timp ce la bolnavii operati pentru boli similare , dar nehemoragice constituie un factor de intarziere a reluarii tranzitului.
Modificari ale echilibrului ecologic al tubului digestiv - se repercuta in primul rand asupra florei microbiene .
Prezenta sangelui provoaca :
. exacerbarea florei de putrefactie
. exacerbarea multiplicarii microbiene (sangele este un excelent mediu de cultura)
. sporirea productiei de endotoxine
. modificari ale antigenitatii
Principalul efect al acestor modificari este cresterea productiei de
amoniac , care se resoarbe la nivelul vilozitatilor intestinale si este conjugat in ficat .
Cand capacitatea de conjugare a ficatului este depasita , fie prin hiperproductie , fie prin scaderea capacitatii de conjugare hepatica apare azotemia extra - renala tradusa prin cresterea nivelului ureei sangvine .
La bolnavii cu ciroza aceasta hiperproductie de amoniac poate genera sau agrava sindromul de encefalopatie portala .
3. Inundatia traheo - bronsica
Este consecinta aspiratiei traheo - bronsice a continutului gastric in timpul hematemezelor masive .
Fiind amestecat cu continutul gastric acid , sangele aspirat in caile respiratorii poate determina aparitia insuficientei respiratorii acute cand este n cantitate mare sau bronhoalveolitei asemanatoare cu cea din sindromul Mendelson cand este in cantitate mica
4. Atitudinea de urgenta in fata unei hemoragii digestive
In fata unei hemoragii digestive superioare sau inferioare conduita care trebuie adoptata in urgenta se refera la :
a) Efectuarea unor gesturi care sa ofere posibilitatea stabilirii gravitatii hemoragiei :
. masurarea pulsului (accelerarea sa la peste 120 de batai - minut reprezinta primul semn de colaps)
. masurarea tensiunii arteriale (scaderea maximei sub 80 mm Hg , de obicei semnifica instalarea colapsului si a socului hipovolemic) .
. dozarea hematocritului si a hemoglobinei
b) Gesturi care vizeaza tratamentul simptomatic de urgenta :
. determinarea grupei sangvine si a testelor de compatibilitate
. montarea unui cateter central pentru perfuzii , transfuzii de sange , si masurarea presiunii 424i87e venoase centrale
. montarea unei sonde uretro - vezicale care permite supravegherea diurezei
. stabilirea gravitatiei unei hemoragii digestive
In stabilirea gravitatii unei hemoragii digestive trebuie sa se tina seama de cantitatea de sange exteriorizata (dar ea poate fi sub sau supraestimata) .
Elementele care semnifica rasunetul circulator si hematologic al hemoragii :
. scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mm Hg sau cu 4 unitati la persoanele hipertensive , element care poate sa insemne stare de colaps .
. hemotacritul mai mic de 30 % sau hemoglobina sub 10 mg % ;
. necesitatea unei transfuzii de sange mai mare de 5 unitati pentru restabilirea si mentinerea unei tensiuni arteriale mari ;
. recidiva unei hemoragii in primele 4 - 5 zile de la debut .
Alti factori care influenteaza gravitatea unei hemoragii : varsta de 60 ani , existenta unei insuficiente viscerale majore , tipul hemoragiei (cea superioara este in majoritatea cazurilor mai grava decat cea inferioara) , hemoragii de cauza necunoscuta .
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RESPIRATORII
Perturbarea procesului continuu de schimb gazos intre
mediul ambiant si celule se numeste insuficienta respiratorie care trebuie sa
se obiectiveze prin scaderea Po2 si cresterea Pco2 la nivel
mitocondrial.Aportul insuficient de O2 la nivel tisular se numeste hipoxie si
poate fi cauzat de:1) scaderea po2 in sangele arterial sistemic, fenomen numit
hipoxie hipoxica, care poate fi generat de: - diminuarea po2 in aerul
atmosferic dat scaderii p barometrice (altitudine mare) sau scaderii conc
fractionate a O2 in amestecul gazos inspirat - perturbarea schimbului gazos
intre mediul ambiant si capilarele pulmonare - contaminarea sangelui arterial
trimis in tesuturi cu sange venos , dat existentei unor: - sunturi
intracardiace congenitale de tip drp-stg s4f22fr
- sunturi intrapulmonare, de ex prin ocolirea de catre sangele din circulatia
arteriala pulmonara a unor teritorii alveolare, a.i. acest sange se intoarce la
inima neoxigenat2) scaderea conc Hb in sangele circulant, avand drept consecinta
scaderea proportionala a continutului sangelui in o2, ceea ce conduce la
hipoxia anemica3) incetinirea ciculatiei capilare ai chiar daca sangele are un
continut normal de O2, intarzierea lui la nivel capilar, face ca presiunile
partiale ale O2 din sange si tesuturi sase echilibreze, acest lucru ducand la
insuficienta oxigenare a tesuturilor ( ex tipic al hipoxiei de staza este cel
din Icstg sau din hipovolemiile importante, ambele saczomd Dc sistemic)4)
incapacitatea celulelor de a utiliza O2 det hipoxia histotoxica caracterizata
prin faptul ca sangele venos revine la plamani cu un continut mare de O2, de ex
in intoxicatia cu cianuri sau cu droguri de tipul LSD Insuficienta respiratorie
de origine pulmonaraInsuficienta pulmonara este acea forma de IR caracterizata
prin scaderea Po2 in sangele arterial sistemic asociata eventual cu cresterea
Pco2, consecutiv alterarii schimburilor gazoase la nivel pulmonar.Se considera
hipoxemie daca Pco2 este cu 10mmHg mai mica decat valoarea medie ideala
corespunzatoare varstei. Dat faptului ca Po2 variaza in mod normal cu varsta,
se considera insuficienta pulmonara cand Po2 scade sub 90mmHg la subiectii de
20 ani, dar numai cand este mai mica de 73mmHg la subiectii de peste
60ani.Scaderea Po2 sub limita inferioara a normalului corespunzator varstei se
numeste deci hipoxemie( hipoxie arteriala) iar cresterea Po2 peste 45mmHg se
numeste hipercapnie.
Clasificarea insuficientei pulmonare a) in functie de
perturbarea schimbului gazos pulmonar:
1) IP partiala, caract prin hipoxemie insotita de normocapnie sau chiar de
hipocapnie 2) IP globala, in care exista atat hipoxemie cat si hipercapnieb) in
functie de nivelul metabolic general al organismului la care este perturbat
schimbul gazos pulmonar, avem: 1) IP manifeste, in care hipoxemia, asociata sau
nu hipercapniei, este prezenta chiar si in conditii de repaus muscular. IP
manifesta poate fii: -compensata, atunci cand hipoxemia, eventual si
hipercapnia, se mentin cca aceleasi atat in repaus cat si in eforturi moderate,
ceea ce demonstreaza ca schimburile gazoase si-au gasit un nou echilibru
-decompensata, atunci cand alterarea Po2 si Pco2 este progresiva si rapida 2)
IP latenta, in care hipoxemia apare doar in cursul efortului fizic. IP latenta
poate fii: -discreta daca apare la eforturi mari -medie daca apare la eforturi
moderate -severa daca apare la eforturi micic) in functie de modul de
producere, avem: 1)IP prin afectarea cailor aeriene intrapulmonare-IP
obstructiva 2)IP prin afecctarea parenchimului pulmonar-Ip restrictiva 3)IP
prin afectarea ambelor-IP mixtaMecanismele de producere a IPAcestea sunt:
-inegalitatea raporturilor ventilatie-perfuzie in unitatile functionale ale
plamanilor -hipoventilatia alveolara -tulburari de difuziune alveolo-capilara
-sunt anatomic drp-stg intrapulmonarI. Inegalitatea raporturilor V/Q
Intr-un plaman ideal V/Q ar trebui sa fie identic in
toate unitatile de schimb gazos si deci identic cu raportul V/Q al intregului
plaman. Valoarea optima a V/Q este de 0,8 dar nici la plamanul normal nu toate
unitatile au aceasta valoare, deoarece actiunea gravitatiei asupra plamanilor
face ca aerul inspirat si, mai ales, sangele venos capilar sa fie repartizate
preferential teritoriilor bazale.astfel, in plamanii normali, V/Q este
supraunitar la varfuri si sub cifra ideala la baze. Instalarea IP prin
inegalitatea V/Q implica:perturbari de distributie a
aerului inspirat si a sangelui in unitatile functionale pulmonarealterarea sau
abolirea mecanismelor fiziologice de corectare locala a V/Q a)Distributia
neuniforma a aerului inspirat se produce dat expansiunii neuniforme a
diferitelor teritorii alveolare. Ex tipic este BPOC caract print-o topografie
lezionala pulmonara anarhica, ai plamanii apar alcatuiti dintr-o populatie de
unitati morfofunctinale ale caror proprietati nu sunt identice si, in
consecinta, nu se comporta in acelas mod dpdv al mecanicii pulmonare.Pt ca
aerul inspirat sa se distribuie relativ uniform tuturor unitatilor functionale,
ele trebuie sa aiba aceeasi constanta mecanica de timp K. K=RC, R=rezistenta pe
care o opune bronhiola terminala la trecerea fluxului de aer; C=complianta
alveolaraIn BPOC, K se mareste prin cresterea R datorita ingustarii conductelor
aeriene. De asemenea R creste in astmul bronsic iar c creste in emfizemul
pulmonar.Deci in BPOC, care implica atat bronsita cronica cat si emfizemul
pulmonar, K este crescuta atat prin Cresterea R cat si
aC. Ambele modificari, fie cresterea R, fie cresterea C, det marirea timpului
necesae pt ca unitatatea sa se umple cu aer in inspiratie si sa se goleasca in
expiratie, ai unitatile cu K crescuta se expansioneaza mai putin din lipsa de
timp.Consecintele inegalitatii K ale unitatilor morfofunctinale din plamanii
patologici sunt: - expansiunea neuniforma a spatiilor alveolare in inspiratie -
aparitia "aerului pendulant" pt ca unitatile cu R crescuta se golesc mai lent
decat cele cu R normala, asfel ca aerul continua sa fie expulzat din primele si
dupa ce unitatile cu R normala au inceput sa inspire, ceea ce duce la
contaminarea aerului inspirat cu CO2 b)Disributia neuniforma a perfuziei poate
fi generata de: - embolia sau tromboza unor vase pulmonare - ocluzia partiala
sau titala a unor arteriole pulmonare dat unor boli de colagen sau anomalii
congenitale, in leziuni ateromatoase, endoarterita - distorsiunea unor vase
pulmonare provocata de leziuni pulmonare sau comprimarea lor prin prezenta de
lichid in cavitatea pleurala - distrugerea unor capilare pulmonare odata cu
ruptura unor pereti alveolari, deex in emfizem - suprimarea unei parti di patul
capilar pulmonar prin obliterarea fibroasa a unor vase, de ex in TBC -
comprimarea unor capilare pulmonare de catre alveole vecine
hiperinflateRaporturile V/Q pot varia de la zero la infinit, adica de la
conditia de amestec venos caract prin alveole neventilate dar cu capilare
perfuzate, la cea denumita spatiu mort alveolar caract prin alveole ventilate
dar neperfuzate.
Efectele inegalitatii raporturilor V/Q asupra schimbului
gazos la nivel pulmonar sunt reprezentate de aparitia in sangele sistemic a
hipoxemiei. 1) unitatile cuV/Q mare sunt ventilate in exces fata de
perfuzia capilarelor lor si, in consecinta compozitia aerului alveolar va fi
mai apropiata de cea a aerului inspirat( Po2=150mmHg, Pco2=o) decat de cea a
sangelui venos care iriga aceste unitatiaaaaaa ( Po2=40mmHg, Pco2=47mmHg)-deci
sangele care paraseste unitatile cu V/Q mare prezinta valori ridicate ale Po2
de cca 110-120mmhg si valori mici ale Pco2 2) in unitatile cu V/Q mic, perfuzia
capilara este in exces fata de ventilatia alveolara, ai sangele care paraseste
aceste unitati prezinta valori scazute ale Po2 si valori crescute ale Pco2 de
cca 50mmHg( fata de 40mmHg) Valorile rezultante ale Po2 si Pco2 in singele
arterial sistemic depind de marimea fractiunilor de volum sanguin capilar
pulmonar care provin din unitatile cu V/Q mare si respectiv cu V/Q mic.
Valoarea rezultanta a Po2 insangele arterial sistemic dapinde in special de
fractiunea de volum sanguin ce paraseste unitatile cu
V/Q mic. Presiunile partiale ale O2 mici din V/Q mic det scaderea po2 globala
care duce la hipoxemie. Inegalitatea raporturilor V/Q nu modifica Pco2
rezultanta, atat timp cat nu predomina net unitatile cu V/Q mic, deoarece
hiperventilatia sangelui capilar pulmonar in unitatile cu V/Q mare diminua Pco2
in acest volum sanguin, suficient pt a compensa Pco2 in sangele care a perfuzat
unitatile cu V/Q mic.II. Hipoventilatia alveolara
IP prin hipoventilatie alveolara este determinata de
hipoventilarea tuturor unitatilor functionale pulmonare care are drept
consecinta scaderea po2 dar si cresterea Pco2. Hioventilatia poate fi generata
de: 1) Scaderea activitatii CR care poate fii provocata de leziuni SNC de
natura inflamatorie, vasculara, tumorala etc precum si de administrarea unor
medicamente, de ex morfina, barbiturice, agentianestezici, tranchilizante. 2)
Paralizia mm ventilatori sau deformari toracice: functia mm ventilatori poate
fii perturbata prin afectarea nervilor motori ai acestora in poliomielita,
traumatisme ale MS sau prin diminuarea fortei de contractie in miastenia gravis,
distrofia musculara, tratamente prelungite cu corticoizi; de asemenea ,
deformarile toracice accentuate, de ex cifoza poate provoca hipoventilatie prin
reducerea expansiunii toracice. 3) Limitarea expansiuni pulmonare bilaterale
fie printr-o serie de boli pleurale cu caracter compresiv, de ex pleurezia
bilaterala masiva, pneumotorax masiv, fie prin limitarea uniforma a expansionarii dat bronho si bronhioloconstrictiei
generalizate din criza de astm bronsic. In formele mai putin grave de boli ce
conduc la hipoventilatie alveolara, hipoxemia si hipercapnia se mentin la
valori relativ constante dat mecanismelor compensatorii care realizeaza un nou
echilibru al gazelor respiratorii . Deci, desi
scaderea Po2 micsoreaza gradientul de P intre sange si tesuturi, aprovizionarea
cu O2 a tesuturilor se face satisfacator, dat formei particulare de S italic a
curbei de disociere a Hb care permite o cedare proportional mai mare a O2 catre
tesuturi la Po2 mai mici situate pa panta abrupta a curbei. Agravarea bolii det
alterarea acestui nou echilibru, cu scaderi suplimentare, progresive ale Po2 si
cresteri la fel de importante ale Pco2, ceea ce duce
la decompensarea IP. Ca urmare a cresterii marcate a Pco2, CR I-si pierde
partial sensibilitatea la stimularea prin CO2, ai activitatea acestui centru se
reduce, si in consecinta, diminua si activitatea ventilatorie;cand Pco2
depaseste valoarea de 70mmHg, hipercapnia deprima considerabil CR. In asemenea
conditii, controlul ventilatiei deci stimularea CR, se face doar pe seama
hipoxemiei, un rol foarte important in acest sens
avandu-l
Se asociaza ca mecanism auxiliar iar scaderea difuziunii O2 prin mb
alveolo-capilara poate avea loc prin: a) modalitati directe ( mai rar) 1)
reducerea suprafetei totale de schimb prin: - pierdere de tesut pulmonar, de ex
in emfizem sau reactie pulmonara - inegalitatea raportuluiV/Q, de ex in
obliterare alveolara, distrugeri de capilare alveolare 2) scaderea timpului de
contact pulmonar, de ex in formele severe de emfizem ( timpul de contact
pulmonar este timpul necesar pt ca la nivelul fiecarei unitati pulmonare sa se
egalizeze Po2 din aerul alveolar cu cea din capilarul pulmonar si acest timp
este, in mod normal, de 0,2-0,3 sec) b) modalitati directe (mai frecvent):
ingrosarea mb alveolare in fibroze accentuate, edem interstitial important ca
in cazul EPA, hiperplazia celulelor alveolare tipII Difuziunea CO2 nu este
afectata in nici una din aceste modalitati, pt ca gradul sau de difuziune este
de 20 de ori mai mare decat al O2 si, in conditiile polipneei compensatorii
care insoteste deseori boala pulmonara de fond, eliminarea sa din organism este
normala sau chiar crescuta.IV. Suntul vascular intrapulmonar poate fi produs:
a) pe cai vasculare anatomic normale, in: 1) primele ore de la debut in
pneumonie, infiltrate alveolare, atelectazii, pneumotorax, cand mai multe
teritorii alveolare nu sunt ventilate si raportul V/Q=0, ceea ce echivaleaza cu
efectul de sunt 2) cand o parte importanta a patului capilar pulmonar este
suprimat( embolii sau distructii emfizematoase capilare intinse), creste
presiunea in patul pulmonar vascular restant si fluxul sanguin forteaza
deschiderea unor anastomoze arteriolo-venulare ai singele venos este deviat
prin aceste cai vasculare scurtcircuitand alveolele: fenomene asemanatoare au
loc si in Icstg sau SM stansa, cand, dat stazei venoase pulmonare retrograde,
creste presiunea si in sectorul arteriolar pulmonar. b) pe cai vasculare
patologice, in cazul unor anevrisme arterio-venoase pulmonare congenitale.In
bolile pulmonare, suntul drp-stg este rareori cauza unica a hipoxemiei si, in
cele mai multe cazuri, debitul sanguin suntat nu depaseste 20% din DC, a.i., nu
apare si hipercapnia.Tulburarile echilibrului acido-bazic in IP a) Acidoza
respiratorie, det de hipercapnie, este rezultatul eliminarii inadecvate de CO2,
instalata ca urmare a scaderii in mod global a ventilatiei alveolare, sau a
unei distributii neuniforme a V/Q cu predominanta neta a V/Q mici, sau in cazul
unor sunturi drp-stg care depasesc 80% din DC.In functie de modul de instalare,
acidozele respiratorii pot fii; 1) AR acute care pot aparea prin deprimarea CR,
prin afectarea musculaturii ventilatorii, prin obstructii ale cailor
respiratorii superioare, prin obstructii acute bronhiolare generalizate suu
prin compresiuni pulmonare severe acute bilaterale. 2) AR cronice care sunt
consecinta unor afectiuni pulmonare cronice care det hipoventilatie alveolara,sau a unor afectiuni cardiace in forme severe si cu rasunet
pulmonar, sau in cazul unor afectiuni ale cutiei toracice sau/si ale
CV.Incapacitatea acuta sau cronica de a elimina CO2, conduce la acumulari de CO2,
respectiv, H2CO3 si implicit de H, si scaderi consecutive de pH. Compensarea
Ara este mai dificila pt ca mecanismul renal necesita timp pentru a putea
deveni eficient, incat el intervine practic doar in ARc.In Ara principalele
mecanisme de compensare sunt reprezentate de tamponarea excesului de H de catre
proteinatul de K intracelular a unui supliment de HCO3. Principala baza de
tampon extracelulara, NaHCO3, nu poate insa neutraliza acidul propriului sau
tampon (H2CO2). b) Alcaloza respiratorie, det de hipocapnie, este consecinta
hiperventilatiei alveolare instalata ca urmare a stimularii nehipoxice sau
hipoxice a CR.Stimularea nehipoxica poate fi produsa, de ex, de leziuni in
vecinatatea acestor centrii ( encefalite, meningite, TCC ), intoxicatia cu salicilati,
intoxicatia alcolica, boli febrile, hipertermie.
Eliminarea excesiva a CO2 consecutiva hiperventilatiei va
diminua Pco2 si implicit conc de H2CO3 deci si de H in sange, cu cresterea
raportului HCO3? / H2CO3 deci cu cresterea pH-ului.
Compensarea AlcR se face predominant prin mecanisma extrarenale astfel ca:
scaderea acuta a H2CO3 plasmatic determina un influx
intraeritrocitar de HCO3? la schimb cu un eflux de Cl,
fenomen urmat si de un transfer de CO2 din eritrocite in plasma.De asemenea,
Alc determina activarea glicolizei si deci cresterea productiei de ac lactic si
implicit a H care vor fi eliberati in plasma.
In AlcRc, intervine si mecanizmul renal: scaderea Pco2 si deci a pH-ului la
nivelul celulelor tubulare determina reducerea activitatii anhidrazei carbonice
si, ca urmare, scade recuperarea renala de bicarbonat si secretia tubulara de
H, in paralel cu cresterea eliminarii lor urinare de bicarbonat.
Mecanisme compensatorii in IP
Sunt in general consecinta hipoxemiei si ele vizeaza o
imbunatatire a aprovizionarii cu O2 a tesuturilor.
Cele mai importante mecanisme sunt:
1) plipneea indusa de stimularea CR prin influxurile de la CheR sinocarotidieni
care sesizeaza scaderea Po2, det cresterea ventilatiei alveolare in teritoriile
afectate dar si in cele indemne.
2) Stimularea CV simpatici tot prin impulsurile de la CheR sinocarotidieni
produce:
- cresterea DC, deci tesuturile vor fi mai bine perfuzate
- arterioloconstrictia selectiva ceea ce are ca efect favorabil centralizarea
circulatiei
- venoconstrictia care duce la mobilizarea de sange din rezervoarele sanguine
3) Cresterea secretiei de eritropoietina care stimuleaza cresterea productiei
de Hb ceea ce duce la poliglobulie
4) Cresterea desaturarii HbO2 la nivel tisular dat unui oarecare grad de acidoza
tisulara produsa prin trei mecanisme:
- hipoxia determina predominanta glicolizei anaerobe cu acumularea de ac lactic
care scade afinitatea Hb pt O2
- hipoxia activeaza glicoliza in eritrocite ai la nivelul hematiilor va creste
productia de ac 2,3P2 gliceric care scade afinitatea Hb pt O2
- sangele care ajunge la nivel tisular vine cu o Po2 mica, situata pe panta
abrupta a curbei de disociere a HbO2, unde, pt numai 1mmHg diferenta de PO2
intre sange si tesuturi, cedarea O2 spre tesuturi este mai mare
5) Cresterea activitatii unor enzime ale lantului respirator, de ex, citC, ceea
ce det o utilizare mai eficienta a O2 la nivel tisular
FIZIOPATOLFIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE Insuficienta
cardiaca = starea patologica caracterizata prin alterarea functiei de pompa a inimii, inima fiind inaptasa preia si/ sau sa expulzeze o
cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice, cu alte cuvinte, debitul
cardiac este inadecvat fata de necesitatile organelor. g7k10kn
In marea majoritate a cazurilor de IC Dc este scazut, exceptie fiind IC ce
debuteaza pe fondul unui Dc crescut, dar totusi insuficient cu necesitatile
tisulare mult crescute de O2; acesta apare cand exista conditii patologice
prealabile ce cresc Dc prin cresterea intoarcerii venoase, sau prin rezistenta
vasculara periferica, cum ar fi: a) fistule arterio-venoase numeroase =>
creste intoarcerea venoasa b) anemii importante => rezistenta vasculara
scazuta (sange cu densitate scazuta) +la tesuturi ajunge o cantitate scazuta de
O2 (datorita cantitatii scazute de Hb) => hipoxie => acumulare de ac.
lactic => acidoza => scaderea tonusului vascular periferic c)
hipertiroidism => efct calorigen => scaderea tonusului vasc. periferic => scaderea rezistentei vasc. periferice
In aceste conditii patologice, desi Dc este crescut apare o IC deoarece acest
Dc este totusi ineficient:
- in anemii este necesara o cantitate mare de O2
- hipertiroidismul creste necesitatile metabolice
- fistulele arterio- venoase produc hipoxie tisulara => necesar de O2
crescut
Agravarea acestei IC se manifesta prin scaderea contractilitatii miocardice
=> treptat va scadea si Dc => se va transf. intr-o IC tipica cu Dc scazut
CLASIFICAREA INSUFICIENTELOR CARDIACE:
1) INSUFICIENTA CARDIACA LATENTA:
- este IC in care scaderea Dc este minima a.i. nu apar manifestari clinice
2) INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA:
- este IC brutal instalata ce nu permite intrarea in functie a tuturor
mecanismelor compensatorii
3) INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA:
- este IC instalata progresiv, lent ce permite intrarea in functiune a tuturor
mec. compensatorii, a.i. tulburarile fiziopatologice
si clinice se dat. IC propriu-zise si mec. compensatorii
4) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA
- este IC in care majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se dat.
stazei venoase inapoia ventriculului ce este insuficient: staza venoasa
retrograda Vs => staza venoasa pulmonara, staza retrograda Vd => staza
venoasa sistemica ( pe venele cave)
5) INSUFICIENTA CARDIACA ANTEROGRADA
- este IC la care mejoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se
datoreaza scaderii expulziei ventriculare
6) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA SI ANTEROGRADA
- este IC in care acelasi bolnav prezinta un anumit grad de IC retrograda cat
si un anumit grad de IC anterograda, in proportii diferita, una din ele
predominand sau in proportii egele.
7) INSUFICIENTA CARDIACA STANGA
- se manifesta anterograd, retrograd sau mixt
8) INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA
- se manifesta predominant retrograd
9) INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA
- apare prin extinderea IVS la Vd
- mai rar apare ca atare de la inceput ( miocardite, cardiomiopatii)
10) CORDUL PULMONAR ACUT/ CRONIC
- ICdr acuta/ cronica det. de suprasolicitarea Vd prin HTP det. de diferite
afectiuni pulmonare
11) INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
- este IC in care semnele si simptomele se dat. stazei venoase retrograde
- staza pulmonara => IVS : dispnee, raluri
- staza in venele cave => IVD: turgescenta jugularelor, hepatomegalie, edeme
ale mb inferioare
12) INSUFICIENTA CARDIACA REFRACTARA
- este IC terminala, care nu poate fi controlata terapeutic, devenind
ireductibila
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A INSUFICIENTEI CARDIACE
Afectarea functiei de pompa a inimii se poate frace prin afectarea: a)
mecanismului diastolic = afectarea functiei de umplere b) mecanismului sistolic
= afectarea functiei de ejectie
In functie de mecanismul alterat de factorii etiopatologici se dinting 3 forme
de IC, 2 datorate afectarii ejectiei si 1 datorat afectarii umplerii.
1) INSUFICIENTA CARDIACA DISDIMAMICA
- este datorata suprasolicitarii de rezistenta (presiune) sau de volum asupra
ventriculilor
- suprasolicitarile de presiune sau de volum cronice duc secundar la deprimarea
treptata a contractilitatii miocardice => scade ejectia ventriculara
- suprasolicitarile de presiune si de volum acuta pot det. scaderea expulziei
chiar daca contractilitatea, ca proprietate intrinseca a miocardului nu este
afectata
- embolia pulmonara masiva det. suprasolicitare presionala mare asupra Vd =>
Vd se dilata compensator, contractilitatea sa nu este afectata, dar datorita
cresterii presionale ejectia sa nu se mai face corespunzator. a)
suprasolicitarea de presiune:
. cauze cardiace:
- defecte de mecanica valvulara : stenoza stransa de valva
- cardiomiopatia obstructiva cronica: hipertrofie mare a fetei stg. a septului
ventricular exact inzona canalului de evacuare a Vs => zona se obstrueaza
=> baraj in calea ejectiei
. cauze extracardiace:
- HTA esentiala ( pt. Vs)
- HTP ( pt. Vd)
- cresterea vascozitatii sangelui (poliglobulii) => suprasolicitarea atat a
Vs cat si a Vd b) suprasolicitarea de volum:
. cauze cardiace:
- defecte importante de mecanica valvulara : insuficienta valvulara (ex.IAo:
dupa expulzia Vs sangele regurgiteaza din Ao in Vs, in diastola la acest sange
se adauga cel din As => la urmatoarea sistola Vs va expulza o cantitate mai
mare de sange
- DSV : cel doi ventriculi comunica => in sistola o parte din sangele Vs
ajunge in Vd => Vd va fi suprasolicitat de volum
. cauze extracardiace:
- hipervolemii (intoarcere venoasa mai mare)
- fistule arterio-venoase => creste intoarcerea venoasa
2) INSUFICIENTA CARDIACA PRIN AFECTAREA PRIMARA A CONTRACTILITATII MIOCARDICE SAU / SI SCADERII EFICIENTEI CONTRACTIEI MIOCARDICE
A) Scaderea primara a contractilitatii (ca si scaderea sec. a contractilitatii) det. alterarea mecanismului sistolic = scaderea ejectiei ex.) miocarditele toxice sau infectioase ( miocardita difterica) miocarditele metabolice sau nutritionale (miocardita prin avitaminoza B1, miocardita alcoolica) miocarditele imunoalergice ( miocardita reumatismala) cardiomiopatia primitiva / secundara dilatativa ischemia miocardica semnificativa ( scade producerea de energie necesara contractiei) plagi miocardice, traumatisme miocardice
B) Scaderea eficientei miocardice (
randamentul contractiei este mai mic)
1) scaderea masei musculare ventriculare contractile ex.) infarct mare =>
zona necrozata nu mai este contractila
2) anomalii de macanica si geometrie ventriculara a) dilatatia ventriculara
=> det dilatarea orificiului atrio-ventricular => aparatul valvular nu
mai poate inchide etans orificiul => regurgitarea sangelui din ventricul in
atrii in sistola b) asincronii mecanice vantriculare : zonele necrotice
postinfarct sunt hipokinetice ( contractie mai slaba si mai tardiva) =>
ejectie scazuta cu eficienta scazuta c) dischinezii ventriculare : o parte a
peretelui se contracta, iar cealalta parte se relaxeaza ex.)anevrismul
ventricular: uneori zona postinfarct se remoleste => in sistola ventriculara
aceasta zona se dilata, se umple cu sange ca o dilatatie saciforma, o parte din
sangele ce trebuie ejectat se strange aici
3)INSUFICIENTA CARDIACA
PRIN ALTERAREA UMPLERII
VENTRICULARE DE CAUZA CARDIACA
A)Factori miocardici: a) scaderea compliantei ventriculare:
. boli miocardice infiltrative
. fibroza miocardica sociata unei hipertrofii miocardice
. cicatrici miocardice multiple b) scaderea contractilitatii miocardice =>
indirect scade umplerea; in contractia ventriculara, fb. miocardice se
scurteaza acumuland in ele o foeta elastica = forta de resort intern; cand s-a
terminat sistola, acesta forta se elibereaza brusc => pe baza energiei
elastice se produce o relaxare energica ce da nastere unei forte = forta e
suctiune a sangelui din atrii ce favorizeaza umplerea; odata cu scaderea
contractilitatii scade si forta de resort odata cu care scade si forta de
suctiune => scade umplerea ventriculara
B) Factori pericardici:
. pericardite constrictive
. tamponada cardiaca efectul constrictiv asupra miocadului ii scade capacitatea
de umplere
C) Factori endocardici:
. stenoze valvulare AV stranse
. existenta de trombi sau tumori in cavitatea ventriculara
D) Factori cardiaci functionali:
. tulburari de ritm cu frecventa crescuta ( se scurteaza diastola => se
scurteaza umplerea ventriculara)
TULBURARI NEUROENDOCRINE IN INSUFICIENTA CARDIACA
Initial aceste tulburari survin in compensarea debitului, insa, cu timpul, pe masura ce devin excesive, agraveaza tulburarile cardiace.
TULBURAREA ACTIVITATII SNS
Inca din primele stadii ale IC sunt activati intens centrii vegetativi simpatici.
Punctul de plecare al activarii este scaderea debitului sistemic => mecano,
volo, baroR sinocarotidieni nu mai sunt stimulati suficient => nu mai trimit
impulsuri inhibitoare catre centrii simpatici => acestia se activeaza
Scaderea ejectiei ventriculare => cresterea vol. telediastolic : dupa
fiecare sistola ramane in ventricul o cantitate de sange reziduala la care se
adauga in diastola sange din atriu => volumul telediastolic ventricular este
mai mare => distensia peretilor ventriculari => stimularea anumitilor
mecanoreceptori de distensie de la care pleaca impulsuri ca activeaza centrii
simpatici.
In evolutia IC prin interventia unor mecanisme (
vasiconstrictia periferica, retentia hidrica), TA si volumul circulator
se redreseaza; in timp se ajunge chiar la hipervolemie => mecano. volo,
baroR ar trebui sa revina la activitatea normala, declansand impulsuri
inhibitoare pt. centrii simpatici; dar acesti R contribuie in continuare la
hiperactivarea centrilor simpatici, deoarece in timp datorita cresterii
volemice, mecanoR isi pierd sensibilitatea, peretele atrial ,
unde se gasesc acestia, devine mai rigid ( datorita retentiei hidrice =>
edem de perete) a.i. cresterea volemica trebuie sa fie foarte mare a.i. mecanoR
sa fie stimulati
Efectele activarii SNS:
1) La nivelul codului: a) efecte fevorabile:
- crescterea frecventei si contractilitatii cardiace, datorita eliberarii de
NorA din terminatiile nervoase sipatice intramiocardice; NorA se fixeaza pe R?1
miocardici =>creste AMPc => efecte
- aceste efecte amolioreaza debitul cardiac
- pe masura ce IC evolueaza, contractilitatea scade, singurul suport al
cresterii debitului fiind tahicardia
- excesul de NorA stimuleaza hipertrofia miocardica => ameliorarea
contractilitatii in timp; daca hipertrofia este excesiva scade performanta
cardiaca. b) efecte defavorabile:
- in timp concentratia intramioc. de NorA scade pt. ca:
--"dilutia" terminatiilor nervoase intr-o masa musculara hipertrofiata
--epuizarea capacitatii secretorii a terminatiilor nervoase intramiocardice
stimulte indelung
--scaderea activiattii tirozinhiroxilazei
--recuperarea insuficienta de dopamina in veziculele secretorii ale
terminatiilor nervoase intramiocardice
- stimularea exagerata de NorA a frecventei si contractilitatii miocardice
creste consumul de O2; dar un miocard insuficient nu poate creste debitul
coronarian => creste si mei mult necesarul de O2 => dezechilibru intre
necesar si aport de O2 => ichemie miocardica ce scade contractilitatea
miocardica
- stimularea adrenergica activeaza la niv cardiomiocitelor glicoliza =>
crescte cantitatea de ac. lactic => acidoza cu efecte negative : scaderea
afinitatii proteinelor contractile pt. Ca => scaderea contractilitatii
miocardice
- stimularea adrenergica favorizeaza cresterea excitabilitatii => tuloburari
de ritm cu cresterea frecventei miocardice => cresterea necesarului de O2 si
scaderea eficientei contractilitatii.
- excesul initial de NorA este cardiomiocitotoxic prin
2 mec.: a) NorA produce rpodusi de oxidare in prezenta speciilor de O2 cu efect
direct
b) excesul de NorA
supraactiveaza sistemul adenilatciclaza-AMPc => AMPc concura la deschiderea
unor canale transmb. de Ca voltajdependente =>
creste conc. intracel de Ca => activarea endonucleazei si a unor enzime ce
decl. moartea cel. prin apoptoza si necroza;
d.p.d.v.histologic cele 2 forme de moarte cel. difera
prin:
- necroza cel. presupune liza organitelor, edem
celular, epuizarea rezervelor de ATP, fragmentarea mb. si
deversarea continutului celular in tesuturi: se elibereaza citokine, enzime
lizozomale, factori de crestere ce initiaza un proces inflamator; fragm. cel. moarte prin necroza sunt
fagocitate de macrofage => macrofagele se activeaza => eliberarea de alte
citokine, enzime, specii de O2 active => inflamatia postnecrotica se amplifica.
- apoptoza cel. presupune
scaderea vol. cel., condensarea cromatinei nucleare la periferia nucleului si
falduri ale celulei; organitele sunt intacte, celula nu se fragmenteaza; prin
scaderea volumului cel. se formeaza corpi apoptotici
care sunt fagocitati de macrofage, dar nu apare inflamatia deoarece corpii
apoptotici inhiba activitatea macrofagelor prin TNF si IL1).
Stimulul principal pt. necroza este ischemia.
Apoptoza poate fi declabsata atat de ischemie, de distensia cardiomiocitelor
( suprasolicitare de presiune si de volum)cat si de
factori neurohormonali in exces: NorA, AT II, endotelina.
Citokinele, speciile de O2, eliberate in inflamatiile
postnecrotice declanseaza apoptoza.
Apoptoza are un mecanism complex, controlat genetic:
exista gene activatoare si gene inhibitoare; in mod normal exista un echilibru
intre aceste gene.
In IC apoptoza este crescuta ca o consecinta a unor factori (exces de hormoni,distensia,ischemia intramiocardica), dar poate fi si
determinata genetic, initiind fenomenele patologice din IC.
2) La
nivelul circulatiei periferice: a) efecte favorabile:
- vasoconstrictie selectiva => dibitul sistemic se ca distribui preferential
catre miocard si creier
- vasoconstricatia periferica impiedica scaderea TA consecutiva scaderii debituli
cardiac, a.i. presiunea de perfuzie in tesuturi acceptabila
- vasoconstrictie venoasa (splenica, ficat, tegument) mobilizarea in circulatie
de cantitati suplimentare de sg. ce amelioreaza debitul cardiac si perfuzia
tisulara b) efecte defavorabile:
- creste rezistenta periferica initiata de vasoconstrictie se permanentizeaza
prin faprul ca excesul de NorA si de alti hormoni det. o hipertrofie a tunicii
musculare arteriale; rezistenta periferica creste si mai mult prin edemul
peretului dat. retentiei hidrosaline; cresterea rezistentei periferice duce la
cresterea postsarcinii => suprasolicitare de presiune si volum a
ventriculului => se grabeste decompensarea ventriculara
- cresterea postsarcinii det cresterea consumului de O2, necesarul de O2 nu
poate fi satisfacut => dezechilibru intre necesar si aport de O2 =. ischemie => scaderea contractilitatii.OGIA
INSUFICIENTEI CARDIAFiziopatologia
infectiei tractului urinar la copil
Agresiunea infectioasa la nivel renal reprezinta primul pas in declansarea unei cascade de evenimente fiziopatologice care, in ultima instanta, pot duce la aparitia leziunilor renale ireversibile. Lucrarea de fata incearca sa evidentieze multitudinea de factori implicati si interactiunile complexe ce se stabilesc cu aceasta ocazie. Noile achizitii experimentale in domeniu vor fi probabil suportul pentru noi tipuri de interventii terapeutice in tratamentul proceselor infectioase localizate la nivel renal.
Caracteristicile macroscopice si
microscopice ale rinichiului sunt o consecinta a relatiilor care se stabilesc
intre structurile componente cu rol functional, dar sunt si rezultatul
interactiunii cu elementele de sustinere. Structura
histologica renala implica participarea celulelor endoteliale, celulelor
epiteliale, celulelor interstitiale si a celulelor sanguine. Mediatorii acestor interactiuni sunt membrana bazala si matrixul
extracelular. Rezultatul este aparitia celor 2
sisteme: tubulointerstitial si glomerular.
Rinichiul poseda unele particularitati anatomofunctionale, care explica
vulnerabilitatea lui la anumite agresiuni; importanta lor este
diferita, in functie de tipul agresiunii si de conditiile asociate. Le vom
mentiona, insa, doar pe cele mai frecvent implicate, ramanand ca restul sa fie
evaluate cu alta ocazie (16):
- Fluxul sanguin ridicat la nivel renal
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legaturile proteice
- Dependenta extrema de valorile pH-ului; o serie de substante care in mod
normal nu sunt toxice la valori ale pH de 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice
- Diminuarea fagocitozei in conditiile cresterii osmolaritatii
- Interstitiul renal reprezinta un spatiu cu o concentratie crescuta a
amoniacului, ceea ce inhiba activarea complementului.
PRINCIPII GENERALE IN FIZIOPATOLOGIA INFECTIILOR DE TRACT URINAR LA COPIL
Orice agresiune infectioasa are ca rezultat inflamatia
cailor urinare, care la randul ei duce la tulburari, initial reversibile, ale motilitatii si tonusului diverselor segmente interesate.
Toate aceste modificari nu sunt numai modele teoretice, ci pot fi obiectivate
printr-o explorare urografica de rutina, care va
evidentia: spasm, hipo- sau hipertonie, hipomotilitate, reflux vezicoureteral.
In momentul in care impactul germenilor este "inalt",
la nivelul interstitiului renal (pielonefrita acuta), se poate evidentia si
tulburarea functiei de concentrare tubulara, cu aparitia unui dezechilibru
glomerulotubular. Perturbarea reabsorbtiei Na duce la cresterea concentratiei
acestuia la nivelul tubului contort distal, cu activarea mecanismului
renina-angiotensina-aldosteron. Consecintele sunt scaderea
filtrarii glomerulare, retentie azotata si hipertensiune arteriala.
Grefarea germenilor la nivel medular duce la formarea unor
focare infectioase, cu eliberarea intravasculara de toxine microbiene,
responsabile de febra, frison, anemie hemolitica, modificari neurologice
(agitatie, somnolenta, convulsii) si tulburari digestive.
Persistenta procesului inflamator localizat interstitial
inseamna practic cronicizarea unei pielonefrite acute, mecanismul principal
fiind de tip imunologic. Cronicizarea implica o
evolutie progresiva cu scleroza interstitiala, distrugere tubulara si
glomerulara.
CARACTERISTICI IMUNOFIZIOPATOLOGICE ALE SISTEMULUI TUBULOINTERSTITIAL
INITIEREA LIMFOCITELOR T
Limfocitele T sunt celulele care recunosc formele
procesate ale antigenelor proteice, in asociere cu moleculele complexului major
de histocompatibilitate (CMH). Majoritatea raspunsurilor imune sunt initiate de
celulele T helper (cel mai des de tip CD4), care recunosc forma
procesata a antigenului polipeptidic, in asociere cu
moleculele CMH de clasa II. Recunoasterea antigenelor de catre celulele T
purtatoare de receptori antigenici corespunzatori poate duce la activarea,
inactivarea sau moartea celulelor T
Procesul de prezentare a limfocitelor T poate avea loc in sistemul limfatic
periferic, in sange sau in rinichi. In modelele experimentale ale nefritei
interstitiale, prezentarea Atg are loc predominant in sistemul limfatic
periferic, mai ales in modelele care folosesc sistemul de imunizare cu un adjuvant. Ceea ce nu este inca
pe deplin elucidat este daca celulele din parenchimul renal (cum sunt, de ex.,
celulele tubulare renale) sunt apte pentru prezentarea suplimentara de Atg. In
literatura, sunt o serie de studii, care au adus rezultate controversate: unele
au raportat ca celulele renale parenchimatoase pot stimula proliferarea
celulelor T, dar alte rezultate sunt contrare, deoarece evidentiaza pierderea
moleculelor costimulatoare.
Celulele epiteliale tubulare cultivate pot procesa Atg si pot prezenta
fragmente polipeptidice in legatura cu moleculele CMH de clasa II (aceste
glicoproteine sunt induse pe celulele epiteliale tubulare de catre citokine:
gamma-interferon, TNF-alfa etc. In contrast cu diferendele existente in jurul
prezentarii antigenice reduse a MHC de clasa II pe celulele epiteliale tubulare
pentru celulele T CD4+, recunoasterea celulelor epiteliale de catre MHC clasa I
ale celulelor T citotoxice este incontestabila.
INFILTRAREA RINICHIULUI CU CELULE T ANTIGEN-SPECIFICE
Injuria interstitiala se concretizeaza prin aparitia unui infiltrat cu
compozitie heterogena: limfocite T (CD4 si CD8), limfocite B, plasmocite,
macrofage si celule NK. Multe dintre celulele infiltrative
prezentand markeri ai unui status de activare (exprima receptorul pentru IL-2
sau pentru transferina), vor constitui elementul specific pentru legarea unui
antigen. Toate aceste date sunt culese din modele experimentale, dar in
contextul nefropatiei interstitiale la om nu s-au
putut defini corect care sunt tintele antigenice asociate medicamentelor sau
infectiei. In ambele situatii, infiltratul este rezultatul proliferarii clonale
a populatiilor celulare, care recunosc Atg-tinta, coroborat cu chemotactismul
exercitat de diversi mediatori asupra altor elemente celulare, cum sunt
celulele T.
MECANISME EFECTOARE
Mecanismele prin care celulele T pot afecta parenchimul renal sunt fie
productia de citokine, fie prin interactiuni directe celula-celula. La randul
lor, citokinele pot activa alte ramuri efectoare ale raspunsului imun
(cresterea diferentierii celulelor B in plasmocite secretoare de anticorpi si
activarea celulelor imune efectoare nespecifice ca macrofagele).
Majoritatea cunostintelor actuale despre abilitatea celulelor T de a actiona ca efector celular in medierea injuriei organice
deriva din studii experimentale. In formele umane de nefropatie interstitiala,
prezenta celulelor T activate la nivel tisular sugereaza implicarea lor directa
in medierea injuriei.
Recent, o serie de studii au examinat bazele celulare si moleculare pentru
polarizarea raspunsului celulelor T CD4 in 2 subseturi distincte numite Th1 si
Th2. Aceste subseturi definesc celulele T ca sursa a citokinelor. Th1 produce
IL-2, TNF-b si g-interferon. CD4 exprima IL-4 si IL-5 si
induc formarea de IgG si IgE de catre limfocitele B. In
plus, celulele Th2 pot produce IL-6, IL-10, IL-13(17).
IL-6 regleaza sinteza proteinelor de faza acuta de la nivel
hepatic, stimuleaza eliberarea imunoglobulinelor si activeaza limfocitele T si
macrofagele (1). IL-8 este cunoscuta
ca avand un efect chemotactic pentru neutrofile (2). Ambele tipuri de
interleukine se pare ca au rol stimulator in migrarea neutrofilelor la nivelul
tractului urinar in timpul infectiilor.
Studii clinice recente au confirmat
(8, 3, 14) cresterea nivelurilor de IL-6 si IL-8 in urina copiilor cu
infectii febrile de tract urinar. In evolutie, repetarea
masuratorilor a confirmat scaderea acestor valori la 48 de ore, dupa aplicarea
unei tratament antibiotic eficient, ceea ce sustine ipoteza ca aceste citokine
ar putea fi mediatori importanti in inflamatia cailor urinare. O parte dintre
autori au raportat cresteri semnificativ mai mari ale
IL-6 la fetite si, de asemenea, o relatie direct proportionala cu varsta
copiilor inclusi in studii. O serie de alte observatii (14) au
identificat valori mai mari ale IL-8 la sugarii cu
pielonefrita (categorie de copii predispusa in a dezvolta leziuni renale).
Experimental, s-au stabilit si corelatii intre nivelurile IL-8 si tipul de E.
coli implicat in infectia de tract urinar: germenii producatori de hemolizina,
cunoscuti pentru potentialul de producere a leziunilor renale, au fost asociati
cu niveluri ridicate ale IL-8. Pe langa rolul chemotactic pentru neutrofile,
IL-8 este implicata si in stimularea eliberarii
produsilor de secretie ai acestora (lizozim, elastaza, mieloperoxidaza), care
duc la alterari ireversibile ale structurii rinichiului (7). Confirmarea
legaturii patogenice intre IL-8 si neutrofile a fost aduse de experimentele
realizate pe soareci, la care a fost blocat receptorul de IL-8 si unde
agresiunea infectioasa renala a dus la aparitia unor arii de necroza intinsa,
dar fara aflux local de neutrofile (11).
Celulele T citotoxice pot initia liza epiteliilor
tubulare si - mai mult - prin citokinele eliberate pot altera structura
biologica a parenchimului. Un exemplu este eliberarea
de γ-interferon din celulele T infiltrative, ceea ce are drept rezultat
exprimarea moleculelor de adeziune intracelulara (ICAM-1), a celulelor
vasculare (VECAM) si a celulelor epiteliale tubulare. Aceste
citokine induc adeziunea moleculelor celulelor endoteliale.
Influxul de antigene nespecifice celulare (cum sunt macrofagele) este, de asemenea, important pentru pattern-ul
injuriei. Macrofagele produc un mare numar de
proteaze, capabile sa degradeze membrana bazala, impiedicand regenerarea
celulelor tubulare epiteliale. Macrofagele activate pot genera compusi activi
pe baza de oxigen si azot, care induc injuria oxidativa la nivelul celulelor
tubulare.
REGLAREA RASPUNSULUI IMUN NEFRITIGEN
Dezvoltarea celulelor efectoare T nefritigene nu poate explica cert aparitia
nefropatiei interstitiale si nici progresia acesteia catre insuficienta renala
(IR). Mecanismele endogene reglatoare ale gazdei pot avea influente profunde
asupra raspunsului imun, atat din punct de vedere cantitativ, cat si calitativ.
In acest moment, supresia specifica a celulelor T relevante de boala nu este inca o realitate dovedita.
Dezvoltarea terapiei imunosupresive inalt tintite si relativ
netoxice reprezinta principalul scop in cercetarea autoimunitatii.
Declansarea injuriei imune in afectarile interstitiului renal
se face prin patrunderea si procesarea Atg de catre celulele prezentatoare de
Atg. Fragmentele peptidice antigenice sunt prezentate
receptorului pentru antigen (TCR) al celulei T helper. Pentru ca acestea
din urma sa fie deplin activate, este necesara
prezenta unui semnal secundar costimulator. Mecanismul efector al injuriei
rezulta din activarea celulelor T, incluzand atat mecanisme antigen-specifice,
cat si antigen-nespecifice. Mecanismele nespecifice includ
activarea macrofagelor si a celulelor NK. Mecanismele antigen-specifice
sunt acele mecanisme, care au ca rezultat atat activarea limfocitelor B, cat si
a limfocitelor T
Diferentierea celulelor B in plasmocite producatoare de Atc poate duce la
depozitarea IgG de-a lungul membranei bazale tubulare. Limfocitele Th pot
stimula alte subseturi de limfocite T, care devin
citotoxice pentru celulele tubulare epiteliale sau pot stimula celulele
inflamatorii T, ducand la infiltratie, adesea cu caracter granulomatos.
Citokinele produse de celulele T infiltrative pot induce exprimarea adeziunii
care amplifica raspunsul imun (17).
ROLUL ENDOTELINELOR IN NEFROPATIILE DETERMINATE DE TOXINELE BACTERIENE
Eliberarea de endotoxine si diseminarea bacteriilor gramnegative au rasunet
circulator diferit: la nivel renal, efectul este
vasoconstrictor; pe circulatia sistemica, are loc o vasodilatatie generalizata.
Endotelina 1 este eliberata datorita
lipopolizaharidului endotoxinic, dupa o perioada de latenta, care in general nu
depaseste 24 de ore. Efectul vasoconstrictor al endotoxinei este
contracarat atat de aparitia anticorpilor anti-endotoxina, cat si de blocantii
receptorilor acesteia. Rolul benefic al eliberarii de endotoxina este protectia fata de hipotensiunea determinata de
lipopolizaharidul bacterian. Prin urmare, terapia anti-endotoxina pin reducerea
vasoconstictiei renale poate sa induca socul septic.
Unul din modelele patogenice, in care sunt cert implicate toxinele bacteriene, este sindromul hemolitic uremic, caracterizat prin
microangiopatie trombotica renala, trombocitopenie si anemie hemolitica. Desi este o entitate caracteristica pediatriei, are un
corespondent si in patologia adultului: purpura trombotica trombocitopenica.
Diareea este una din etiologiile cunoscute ale
sindromului hemolitic uremic, prin toxinele Shiga-like, eliberate de
E. coli enterica. Determinarile specifice au evidentiat
niveluri crescute ale excretiei urinare de endotelina 1, la copii cu aceasta
afectiune. Secretia de endotelina este, de
asemenea, crescuta in aceste cazuri. In plus, toxina Shiga-like
purificata stimuleaza rapid eliberarea de endotoxina din celulele endoteliale
glomerulare. Efectele endotelinei sunt: cresterea eliberarii de factor v.
Willebrand, inductia microtrombozei, aparitia CID.
Toate aceste date sugereaza ca endotelina poate fi implicata
in patogenia sindromului hemolitic uremic post-diareic; studiile cu utilizarea
de antagonisti ai endotelinelor mai trebuie completate.
IMPLICAREA RADICALILOR LIBERI IN FIZIOPATOLOGIA TUBULOINTERSTITIALA
Un studiu experimental la soareci a demonstrat ca
exista o corelatie intre producerea de radicali liberi (RL) si leziunile renale
din pielonefrita. Acumularea PMN in interstitiul renal are ca rezultat
producerea de RL (de tip superoxid, hidroxil, ion de oxigen sau peroxid de
oxigen), care pot fi eliberati din vacuola fagocitica in mediul extracelular.
Radicalii liberi interactioneaza cu proteinele si lipidele
din membranele celulare si cu organitele intrecelulare, producand distrugeri
tisulare.
Studiile histochimice pe rinichi pielonefritici au evidentiat o serie de
consecinte al actiunii RL: peroxidarea lipidelor, leziuni la nivelul ADN,
scaderea activitatii markerilor enzimatici, situati la nivelul marginii in
perie a celulelor epiteliale tubulare.
CEFIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEIHemostaza
fiziologica (spontana) reprezinta mecanismul de aparare locala declansat de
producerea unei leziuni vasculare ce impieteaza
integritatea si continuitatea peretelui vasului si are ca scop producerea unui
dop fibrino-plachetar ce astupa bresa vasculara. Eficienta sa
se manifesta in cazul leziunilor vasculare ce afecteaza vasele de calibru mic
si mijlociu, in cazul lezarii vaselor de calibru mare fiind necesara sutura
chirurgicala. o4c23cb
Hemostazei fiziologice i se opune fibrinoliza fiziologica, mecanism cu rol in
restabilirea permeabilitatii lumenului vasului anterior lezat. Aceasta se realizeaza prin distrugerea enzimatica a trombului
anterior format, dar numai dupa vindecarea completa a leziunii peretelui
vascular.
Hemostaza fiziologica se desfasoara in 3 etape:
A) Hemostaza primara (timpul vasculo-plachetar) in care intervin factorii
vasculari si pachetari;
B)Hemostaza secundara (timpul plasmaticcoagularea);
C)Faza de retractie a cheagului (timpul trombodinamic)
Din punct de vedere al interesului fiziopatologic prezinta interes primele 2
etape.
A)HEMOSTAZA PRIMARA
Aceasta etapa are ca scop formarea nunui dop strict
plachetar, in conditiile unor modificari hemodinamice locale favorabile si care
este capabil sa opreasca pe moment sangerarea. Acest
dop nu reprezinta o solutie definitiva deoarece el esate destul de slab atasat
la locul bresei vasculare si poate fi mentinut atata timp cat persista
vasoconstrictia vasului lezat.
Odata cu disparitia vasoconstrictiei, fluxul sanguin devine mai puternic si
poate produce dislocarea dopului plachetar si reluarea sangerarii, dar acest
lucru este prevenit prin interventia celei de a II-a
faze a hemostazei ce-l ancoreaza mai ferm la peretele vasului printr-o retea de
fibrina.
In desfasurarea hemostazei primare se deosebesc 4 faze:
1)faza modificarilor hemodinamice locale (rheologice)--fluxului sanguin:
2)aderarea plachetara la locul leziunii vasculare;
3)agregarea plachetara;
4)metamorfoza vascoasa a plachetelor agregate.
1)MODIFICARILE HEMODINAMICE LOCALE
Acestea constau in producerea unei vasoconstrictii a
vasului lezat, realizata prin reflex de axon, declansat local prin actiunea
factorului lezional. Ea este mentinuta un oarecare timp datorita eliberarii din
plachetele aderate de Tx A2 , serotonina sau
epinefrina (adrenalina).
Rolul acestora este diminuarea locala a fluxului
sanguin, in unele situatii putandu-se ajunge la sistarea sa (vase de calibru
f.mic), ceea ce reprezinta o conditie esentiala pentru buna desfasurare a
urmatoarelor etape.
O alta modificare hemodinamica o reprezinta
deschiderea colateralelor vasculare adiacente vasului lezat ce preiau sangele
ce in mod normal strabatea vasul lezat.
2)ADERAREA PLACHETARA
Reperzinta procesul de atasare al
unui nr. de trombocite la peretele vascular
expus in urma denudarii endoteliale. Este un fenomen
pasiv ce nu necesita consum de energie si se realizeaza prin intermediul
factorului von Willebrand, o proteina ce se sintetizeaza in celulele
endoteliale si intr-o mai mica masura in hepatocite si megacariocite. Acesta nu
are doar rol in aderare, ea reprezentand si transportorul factorului VIII al
coagularii (f.v.W componenta procoagulanta a
f.VIII).(!f.VIII este un complex trimolecular alcatuit din f.v.W., componenta
procoagulanta=VIIIc si o componenta antigenica.
In momentul in care exista o leziune endoteliala, f.v.W. se fixeaza pe reeptori
specifici aflati in structura colagenului vascular;acestia
au un continut - in HO-Lys si HO-Pro.
Fixarea f.v.W. la colagenul vascular produce modificari conformationale in
structura sa ce determina la celalalt capat modificari
ce permit f.v.W. sa se ataseze si cu cel de-al II-lea capat de receptori
specifici prezenti pe membrana trombocitului. Astfel
trombocitul adera prin f.v.W. la locul leziunii vasculare.
Receptorul trombocitar pentru f.v.W. este o
glicoproteina 1b ce face parte dintr-un complex glicoproteic membranar alaturi
de GP IX, de care este legata covalent. Acest complex se
numeste glicocalicina.
GP 1b este formata din 2 lanturi polipeptidice diferite
- -- care este mai lung;
- -- care este mai scurt si care are rol doar structural (nu coagulator).
Lantul - are in segmentul extramembranar un domeniu
format din 7 secvente aa. repetitive ce reprezinta
situsul de legare al f.v.W. Fixarea f.v.W. pe segm.extramb.al GP.1b ii
determina acestuia o serie de modificari conformationale ce se transmit prin
segm. transmb.si prin cel citoplasmatic pana la
diferite sisteme enzimatice ce se activeaza.de la nivelul segm.transmb. se transite modificarea conformationala si GP.adiacente
(GP.XI ),ce astfel devine capabila sa fixeze din circulatie F XI al coagularii.
3)AGREGAREA PLACHETARA:
Consta in stabilirea unor contacte multiple si punctiforme intre trombocitele
aderate.
Are la baza emiterea de pseudopode,de catre
trombocite, conectate intre ele prin intermediul unor punti de fibrinogen.
Procesul de aderare ,conduce prim segm.intracitoplasmatic al GP1b,la
activareaunor sisteme enzimatice,mai importante fiind: a)sistemul PLA2-PLA2
activata desprinde din PL. membranare ac. arahidonic, din care pe calea
CO=>TxS
-
TxA2(sintetizat de novo)
---trombocitul si neactivat contine TxA2 in granulele sale dense-- ---TxA2 de
novo este insa liber la niv. Citoplasmatic si are proprietatea de a mobiliza Ca
depozitat tot in granulele dense-- b)sistemul PLC-PLC activata actioneaza pe PL
memebranare declansind cascada PI=>IP3+DAG
---IP3 are proprietatea de a produce mobilizarea de Ca din granulele dense
(care au receptori pt.IP3)-- ---DAG activeaza o alta enzima cheie =
proteinkinazaC
CONSECINTELE ACTIVARII METABOLICE A LE TROMBOCITELOR a)creste conc. citoplasmatica a Ca => activarea unei
proteine contractile = trombostenina ce este parte componenta a citoscheletului
trombocitar in prezenta Ca si ATP , trombostenina se contracta, determinand
emiterea de pseudopode. b)activarea PLC care activeaza prin fosforilare
receptorii mb.implicati in agregare,respectiv GP IIb /GP IIIa , ce sunt legate
covalent sub forma unui complex mb.(fosforilarea segm. intracitoplasmatic al GP
IIb )=>se produce o modificare conformationala ce se transmite pana la GP
IIIa ce devine astfel capabila sa fixeze fibrinogenul (R. pt. fibrinogen).
Aceste GP. Implicate in agreg se gasesc inclusiv pe mb. pseudopodelor.
Pseudopodele sunt solid. intre
ele deoarece fibrinogenul se fixeaza cu un capat al lantului - pe receptorul
IIIa ,iar cu alt lant - se fixeaza pe acelasi tip de receptor al unui trmbocit
vecin.
Acest proces de agregara este autoamplificat.
Odata cu contractia trombosteninei se produce si eliberarea in exterior a
continutului diferitelor granule trombocitare = reactie de eliberare.
Mediatorii sunt utili atat pt. amplificarea fenomenului de agregare, dar unii
sunt utili (indispensabili) si in coagulare (ex. factorul plachetar
III )
Altimediatori eliberati (ex. TXA2,ADP, epinefrina) se fixeaza la suprafata
exterioara a mb. trombocitare pe receptori specifici
care prin segmentele lor intracelulare vor activa suplimentar cele 2 sistame
enzimatice.
Prin consecintele activarii suplimentare=>AMPLIFICAREA.
c)se formeaza un dop plachetar ce nu este inca perfect
hemostatic, deoarece puntile de fibrinogea dintre trombicite sunt friabile,
intre pseudopodele trombocitelor agregate exista spatii prin care sangele nu
poate circula.pentru ca dopul plachetar sa devina hemostatic este necesara
etapa 4
4)METAMORFOZA VASCOASA A PLACHETELOR AGREGATE
In paralel cu hemostaza primara se activeaza si cascada coagularii din care
rezulta trombina, ce actioneaza nu numai in transformarea fibrinogen---> fibrina,dar
si pe suprafata trombocitare si anume se fixeaza de receptorii trombocitari
reprezentati de GP V. aceasta fixare conduce la o crestere a permeabilitatii
mb. pt. ionii de Na.
Pe baza gradientului de concentratie,Na intra din sp.extracel in trombocit;
acesta atrage osmotic cantitati suplimentare de apa=> hiperhidratarea=>
cresterea volumului trombocitului => se inchid ochiurile dintre pseudopode
=>dopul plachetar devine hemostatic.
In plus ,puntile de fibrinogen s-au transformat in
fibrina=>dopul a devenit mult mai puternic aderat deoarece colagenul
vascular contine si receptori pt. fibrina.
PATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE
Hemostaza primara poate fi afectata in trei
circumstante:
1)vasculopatii
2)trombopatii
3)trombocitopenii
Tulburarea hemostazei primare se manifesta prin sindroame
hemoragipare,manifestate la nivel -;cutanat prin : purpura petesii echimoze
-mucoaselor prin sangarari: gingivoragii epistaxis melena hematemeza hemoptizie
hematurie sangerari genitale etc.
Aceste manifestari hemoragice ce pot avea loc si in mod spontan,fara prezenta micro si macro traumatismelor,deoarece si in conditii fiziologice apar microfisuri endoteliale sub actiunea mecanica a fluxului sangvin (in zonele cu regim presional ridicat). Daca in aceste conditii ni intervin vasoconstrictia si microagregarea plachetara apar sangerari spontane.
1)VASCULOPATIILE
*NU PERMIT O VASOCONSTRICTIE CORESPUNZATOARE
*NU PERMIT O ADERARE TROMBOCITARA EFICIENTA LA
COLAGENUL VASCULAR
*PERETELE VASCULAR ESTE FOARTE FRIABIL
Vasculopatiile sunt de doua categorii :A)Dobandite
B)Ereditare
A)VASCULOPATIILE DOBANDITE :
a)PURPURA ANAFILACTICA (reumatoida) HENOCH-SCHOLEIN:
Esta o vasculopatie ce afecteaza in special copii si care apare mai frecvent la
copii in cursul unor infectii streptococice (amigdalita streptococica sau RAA).
Mecanismul este de natura imuna.
In prezenta unui exces de Ag strepto=>complexe imune de talie ce pot trece
prin peretele capilar prinn anumite zone preferentiale (zonele in care exista un
flux capilar turbulent sau in care exista regim presional mare sau in care
capilarele sunt adaptate pt. filtrare -;ex. la niv. Cutanat , in peretele intestinal, la niv. Sinovialei articulare , in capilarele glomerulare renale )
Ajunse pericapilar, complexele imune declanseaza fen. Inflamatorii
=.capilarita: complexele pot activa complementul =>anafilatoxinele C3a si
C5a =>a)degranularea mastocitelor=>eliberarea histaminei =>cresterea
permeabilitatii =>cresterea cantitatii de complexe imune perivasculare b)
efect chemotactic =>atragerea leucocitelor ce elibereaza produsii ce vor
determina leziuni ale peretele vascular =>microsangerari, precum si ale
celulelor somatice.
In formele grave, leziunile severe ale capilarelor glomerulare, declanseaza
intraglomerular fenomene f. intense de hemostaza => trombusuri ce blocheaza
filtrarea =>I.R.A
Fenomenele inflamatorii de tipul capilaritei, explica durerile articulare
(sinovita )si abdominale. b)SCORBUTUL(avitaminoza C ):
Vitamina C intervine in sinteza colagenului vascular.
In lipsa ei ,colagenul are o sinteze deficitara (se
sintetizeaza putin si defectuos )=>vase friabile ,ce pot prezenta fisuri
spontane.
Colagenul anormal nu permite atasarea factorului
vonWILERBRAND => alterarea hemostazei. c)PURPURA
SIMPLEX:
Apare la unele femei ce au un nivel estrogenic crescut.
Nu se cunoaste mecanismul, dar se pare ca excesul de estrogeni tulbura formarea
colagenului vascular=>fragilitate vasculara. d)PURPURA
MACANICA:
Apare la nivelul mb. inf., la persoanele ce au o str. vasculara mai fragila ,in conditiile unui ortostatism prelungit, ce
determina staza vasculara in mb. inf. si prin forta
hidrostatica se exercita presiune pe peretii vasculari fragili. e)PURPURA SENILA:
Apare la persoanele mai in varsta ,la care modificarile degenerative afecteaza
si str. peretilor vasculari,ce devin friabili. f)PURPURA
HORMONALA:
Apare in cazul unui exces de hormoni glococorticoizi si tiroidieni, care
altereaza metabolismul proteic, in sensul incetinirii sintezelor proteice si
accelerarii catabolismului proteic =>este afectata str. proteica
(colagenica) a peretelui vascular. g)PURPURA
HIPERGLOBULINEMICA:
Apare in contextul unor boli autoimune, in care se pot forma autoAc indreptati
impotriva unor Ig normale (ex. poliartrita reumatismatoida ).
Se formeaza complexe imune circulante, care daca sunt de talie mica pot ajunge
perivascular =>inflamatie (vezi a
B)VASCULOPATIILE EREDITARE:
a)SIDROMUL
EHLERS-DANLOS:
Caracterizat prin tulburare profunda dpdv cantitativ si calitativ a sintazei de
colagen.
Principalele caracteristici sunt:-hipersensibilitatea articulara datorata unei
hiperlaxitati ligamentare
-hiperelasticitate tegumentara cu pliuri cutanate f. mari
-anomalii ale str. colagenului vascular
Exista 11 variante ale acestui sindrom, dintre care 2 mai importante:
Tipul IV -;este afectata sintaza colagenului III, ce intra in compozitia
peretelui aortic si intestinal=> sunt f. subtiri, friabile, fragile si pot
prezenta dilatatii anevrismale ce se pot rupe usor in cazul aortei
=>hemoragii cataclismice (mortale) in cazul intestinului apar hemoragii
+peritonite hemoragice si septice
Tipul VI-este defect congenital al enzimei lisil-hidroxilaza datorita caruia nu
se mai formeaza in str. colagenului acele str. bogate in hidroxi-lisina ce
reprezinta receptorul colagenic pt. factorul vonWILERBRAND=>este afectat
procesul de aderare. b)TELANGIECTAZIA EREDITARA
HEMORAGICA:
(boala RANDU-OESLER)
Boala transmisa autosomal dominanat, caracterizata printr-un defect de
angiogeneza a vaselor mici ,in special a venulelor.
Aceste vase mici prezinta din loc in loc anomalii ca :
-lipsa tunicii musculare de colagen
-uneori peretele este format numai din strat endotelial.
In aceste zone apar mici dilatatii =ectazii ce se pot rupe f. usor la mici
eforturi (tuse )=>hemoragii de suprafata si la
nivelul organelor.
Acestea se dot. Si faptului ca lipsa tunicii musculare
nu poate facevasoconstrictie in caz de leziune si neavand str. de colagen nu se
produce aderarea trombocitelor la locul leziunii.
2STROMBOPATIILE
Presupune o afectare d.p.d.v. calitativ a trombocitelor, numarul lor fiind
relativ normal.
Trombopatiile sunt de doua categorii: A) ereditare
B) dobandite
A) TROMBOPATIILE EREDITARE :
1)DISTROFIA
TROMBOCITARA HEMORAGICA:
( SINDROMUL BERNARD-SOULIER)
Afectiunea este transmisa autosomal recesiv.
Trombocitele rezinta anomalii ca:
-deficit /pana la absenta a GP Ib (receptorul pt. FvW)-functia de aderare este
cea mai afectata
-deficit de trombostenina -consecinte:-emitere de pseudopode defi citara
-reactia de eliberare/expulzie a mediatorilor din granulatii inclusiv a celor
cu rol de am plificare a agrgarii,deficitara
-deficit de GP V (receptor trombocitar pt. trombina)-este afectata metamorfoza
vascoasa
-deficit de GP IX 9receptor pt.factorul XI al coagularii)-factorul XI devenit
activ, nunai dupa fixarea pa IX.
2)BOALA von
WILLEBRAND:
Se asocieaza si cu deficit al componenetei procoagulante a factorului VIII
-afectarea hemostazei primare si sacundare.
Deficitul hemostazei primare se datoreaza defectului de adaerare trombocitara
=>nu este o trombopatie propriu-zisa.
3)PSEUDOBOALA von
WILLERBRAND:
Se caracterizeaza printr-un nr. f mare de receptori
trombocitari pt.FvW (GP Ib )-se porduce o fixare anormala a FvW,intai pe
trombocit (el avand o afinitate mult crescuta pt. FvW)si ii scade afinitatea,
la celalalt capat, pt. colagenul vascular.
4)TROMBASTENIA GLANTZMANN:
Presupune un defect major de agregare plachetara ,defectul trombocitar constand
intr-un nr. foarte mic de receptori implicati in
agregarea IIb-IIIa,pe care4 seformeaza puntile de glicogen.
Poate exista si o deficienta a glicolizei trombocitare dat. unui deficit a doua
enzime cheie ale glicolizei: piruvatkinaza si gliceraldehid-3P
dehidrogenaza.Deficitul de glicoliza face ca productia de ADP sa fie scazuta
-procesele dependente de energie vor avea de suforit (contractia trombosteninei ).
Se mai poate asocia cu un deficit de GP V-afectarea
metamorfozei vascoase.
5)DEFICITUL EREDITAR AL
REACTIEI DE ELIBERARE:
Are doua variante :a) absenta granulelor trombocitare b) deficit de expulzie a
unor mediatori
a) Absenta granulelor trombocitare: are doua variante:
I)absenta granulelor - (clare):
Granulele - contin in mod normal:-PF III necesar pr. Coagulare
-PF IV cu actiune antiheparini ca (porcoagulanta)
-mici cantitati de fibrinogen
-mici cantitati de FvW.
Absenta lor-un oarecare deficit de aderare , alterarea coagula rii prin PF III
.
Boala este frecvent asociata si cu anomalii ale rec.
IIb-IIIa.
II)absenta granulelor - (dense):
Granilele - contin Ca si amplificatori ai coagilarii: TX, ADP, epinefrina ,
serotonina.
Lipsa lor det. Tulburari de agregare b)Deficit de expulzie a unor
mediatori:anomaliile vazeaza diferite deficite ce apartin fie :I) de calea ac.
arahidonic
II)de calea PL-C
I)deficite ce apartin da calea ac. arahidonic:
-deficit de PL-C
-deficit de CO -desi exista granule ,acestea nu au sufici
-deficit de TS ent TX A2=>afectarea proc. De coagu lare.
II)deficite ce apartin de calea PL-C:
D.p.d.v. metabolic calea PL-C este normala,insa granulele - nu au receptori
pt.IP3-IP3 nu poate provoca expulzia de Ca.
B)TROMBOPATIILE DOBANDITE:
1)TROMBOPATIA DIN IRC:
Se datoreaza unor compusi toxici ce nu se mai pot elimina pe cale renala, ce
perturba inclusiv functiile trombocitelor (ex. ac guani din succinic).
2)TROMBOCITEMIILE:
Sunt proliferari maligne ale serieie megacariocitare,in care nr. de trombocite in periferie este maimare de 1000000/mm3.Desi
crescute numeric ,au tulburari calitative.
Trombocitemia esentiala= proliferarea seriei megacariocitare asociata cu
leucemie granilocitara cronicasi cu prolifararea seriei rosii
(policitemia vera).
3)TROMBOPATIA DIN UNELE BOLI AUTOIMUNE:
Pot apare autoAc indreptati impotriva unor receptori membranari trombocitari:GP
Ib, GP V, GP IIb-IIIa, GP IX -alterarea functiilor plachetare.
4)TROMBOPATIA INDUSA DE
DOZELE CRESCUTE
DE ALCOOL:
Apar datorita efectelor toxuce ale alcoolului asupra trombocitelor.
5)TROMBOPATIA MEDICAMENTOASA:
Aspirina inhiba CO-deficit de TX A2
|
