Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload




























Malaria

medicina




Capitolul 148. Malaria




Jeffrey D. Band


Sectiunile acestui capitol:

Malaria: introducere


Epidemiologie


Fiziopatologie


Aspecte clinice


Diagnostic


Tratament


Prevenire


Bibliografie


Malaria: introducere

Odata cu cresterea numarului de calatorii internationale si cu schimbarea continua a destinatiei catre locuri exotice, nu este surprinzator faptul ca medicii consulta tot mai multi pacienti cu boli infectioase contractate în regiunile tropicale. Malaria, o afectiune cu protozoare transmisa prin întepatura tântarului anofel, ramâne una dintre cele mai importante boli infectioase. Exista patru specii ale genului Plasmodium care infecteaza oamenii: P. vivax, P. ovale, P. malariae, si P. falciparum. Peste 250 de milioane de persoane se îmbolnavesc anual de malarie, iar dintre acestea mor 2,5 milioane.1 Incidenta malariei a crescut în ultimii ani, în ciuda încercarilor sustinute de a o controla la nivel mondial. Ţântarul ca agent-vector devine mai putin susceptibil la o varietate de insecticide, iar P. falciparum - parazitul care provoaca cea mai letala forma de malarie - este din ce în ce mai rezistent la medicamentele antimalarice.

Malaria, în special afectiunea cauzata de parazitul P. falciparum, reprezinta o urgenta medicala în cazul tuturor gazdele non-imune. Manifestarile incipiente ale bolii sunt în mare parte nespecifice, putând mima alte boli infectioase. Imposibilitatea de a diagnostica rapid infectia poate avea consecinte fatale. Totodata, daca nu se utilizeaza agenti antimalarici specifici la care sa fie susceptibila tulpina, consecinta poate fi decesul prematurprecoce. Trebuie luat în considerare diagnosticul de malarie la toate persoanele care au revin din zone tropicale si care prezinta o stare febrila de etiologie neprecizata. Interogarea pacientului cu privire la calatoriile recente trebuie sa devina un lucru de rutina în departamentele de urgenta.

Epidemiologie

Malaria se transmite în regiuni întinse din America Centrala si de Sud, în Caraibe, în Africa Subsahariana, pe subcontinentul indian, în Asia de Sud-Est, în Orientul Mijlociu si în Oceania. Într-o zona geografica data, pot predomina anumite specii.2 De exemplu, P. vivax este mai raspândita pe subcontinentul indian si în America Centrala, în timp ce P. falciparum este forma predominanta în Africa, Haiti si Papua Noua Guinee.

Riscul de contractare a malariei, care difera semnificativ de la o regiune la alta, depinde în mare masura de intensitatea transmiterii din zonele urbane si rurale, precum si de itinerariul, momentul si tipul calatoriei, în cazul persoanelor care calatoresc. În anii 1999 si 2000, Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) au raportat 2942 de cazuri de malarie, printre care 1660 de cazuri la cetatenii americani, 735 de cazuri la cetatenii straini si 101 cazuri în rândul personalului militar american. Numarul cazurilor de malarie la cetatenii americani care au calatorit în strainatate a atins cele mai mari valori din ultimii 30 de ani.3 Din totalul de 1402 cazuri înregistrate în 2000, 783 (56%) au fost contractate în Africa (doua treimi din tarile din Africa Subsahariana sau Africa de Vest), 238 (17%) în Asia (în principal pe subcontinentul indian), 230 (16%) în Caraibe si America Centrala, 22 (2%) în Oceania si numai 57 (4%) de cazuri în America de Sud. Specia P. vivax a cauzat 42% dintre cazuri, iar infectia cu P. falciparum a reprezentat 49% dintre acestea. Cazurile de infectii mixte au fost rare, reprezentând mai putin de 1% din totalul cazurilor. Astfel, peste jumatate din cazurile de malarie, inclusiv majoritatea cazurilor cauzate de specia P. falciparum , au fost contractate în urma calatoriilor în Africa Subsahariana. Cu toate acestea, pentru fiecare persoana care calatoreste în Africa Subsahariana, exista cel putin 10 persoane care ajung anual în zonele cu risc de malarie din Asia si America de Sud. Pare evident faptul ca intensitatea de expunere la malarie este mult mai mare în Africa Subsahariana. În 2000, patru pacienti au fost infectati în Statele Unite; doi prin transmitere congenitala, iar ceilalti doi prin infectare locala, în urma posibilelor leziuni aparute prin injectarea unorposibil via leziune prin intepare-ace folosite la pacienti infectati. În anul 2000 s-au înregistrat 6 decese provocate de malarie.

Specia P. falciparum este din ce în ce mai rezistenta la cloroquina4 (Tabelul 148-1). Mai mult, tulpini din specia P. falciparum sunt rezistente la alti agenti chemoterapeutici, printre care pirimetamina-sulfadoxina, chinina, mefloqiunul, doxiciclina, precum si agenti noi, ca halofantrina si artesunatul (ultimii doi agenti nu sunt disponibili în Statele Unite). De curând, au fost izolate tulpini din specia P. vivax de la pacientii care nu au raspuns la tratamentul cu cloroquina.5 Înainte de 1990, nici o tulpina din speciile P. vivax, P. ovale, sau P. malariae nu era rezistenta la cloroquina.

Tabelul 148-1: Distributia geografica a malariei, inclusiv a tulpinilor rezistente



Zona geografica

Zonele cu malarie

Ţarile cu specia P. falciparum rezistenta la cloroquina (CRPF)

Ţarile cu specia P. falciparum rezistenta la Fansidar

America Centrala

Toate tarile

Niciuna

Niciuna

Caraibe

Republica Dominicana si Haiti

Niciuna

Niciuna

America de Sud




  Temperata

Argentina

Niciuna

Niciuna

  Tropicala

Toate tarile

Toate tarile, în afara de Paraguay

În Bazinul Amazonului

Asia de Est

China

China

Sudul Chinei

Asia de Sud-Est

Toate tarile, în afara de Brunei si Singapore

Toate zonele infectate

Zonele infectate, în afara de Filipine

Asia Centrala si de Sud

Toate tarile

Toate tarile

Afganistan si Bhutan

Asia de Sud-vest si Orientul Mijlociu

Irak, Oman, Arabia Saudita, Siria, Turcia si Emiratele Arabe Unite

Toate tarile, în afara de Siria si Turcia

Niciuna

Africa de Nord

Toate tarile, în afara de Tunisia

Niciuna

Niciuna

Africa Subsahariana

Toate tarile, în afara de Reunion si Seychelles

Raspândire întinsa

Raspândire întinsa

Africa de Sud

Toate tarile, în afara de insulele Lesotho si Sfânta Elena

Raspândire întinsa

Ocazionala

Oceania

Limitata la Papua Noua Guinee, Insulele Solomon si Vanuatu (focare minore în celelalte tari)

Raspândire întinsa

Raspândire întinsa




Fiziopatologie

Organismul este transmis în principal prin întepatura femelei infectate a tântarului anofel. Acest agent-vector se întâlneste cel mai frecvent în zonele tropicale si subtropicale, la 2500 m (8200 ft) deasupra nivelului marii. Sporozoizii plasmiodiali sunt injectati în sistemul circulator sangvin al gazdei, în timpul întepaturii tântarului, fiind purtati catre ficat pe cale sanguina. Sunt infectate celulele parenchimale hepatice si începe înmultirea parazitului pe cale asexuata (schizogonie pre-eritrocita sau stadiul exoeritrocitic). Odata cu formarea a mii de merozoizi (ciclul de amplificare), parenchimul hepatic se rupe, eliberând merozoizii înapoi în sistemul circulator, de unde acestea invadeaza eritrocitele cu rapiditate (stadiul eritrocitic). În cazul infectarii cu speciile P. vivax si P. ovale, uneleo anumit proportie dintre formele eriintreahepatice nu sunt eliberate, ramânând latente pentru câteva luni, dupa care se activeaza si provoaca recidive clinice.

Primele manifestari clinice ale malariei apar în timpul stadiului eritrocitic. Dupa intrarea merozoizilor în acest s 12512t194m tadiu, acestea nu vor mai infecta din nou ficatul. Merozoizii din eritrocite ajung la maturitate si dezvolta diferite forme morfologice, printre care forme inelare timpurii, trofozoizi si schizonti (reprezentând o masa de merozoizi noi). În cele din urma, peretii celulari ai eritrocitelor este distrus, iar merozoizii noi invadeaza hematiile neinfectate, perpetuând infectia si provocând manifestari clinice. Lisogenia poate deveni regulata, aparând la intervale de 2-3 zile în infectii instalate si netratate, pentru a produce periodicitatea clasica de simptome.

Dupa câteva cicluri, o parte din merozoizi se dezvolta în forme sexuale (gametociti). În urma ingestiei altui tântar anofel care se hraneste, gametocitii masculini si feminini se reproduc sexual si devin sporozoizi infectiosi, putând fi inoculati în gazda urmatoare.

Fiecare specie de Plasmodium are caracteristici specifice, printre care forme morfologice tipice si tropismul selectiv al eritrocitelor (Tabelul 148-2). Multe dintre aceste caracteristici se afla la originea unor importante consecinte fiziopatologice.

Tabelul 148-2: Caracteristicile speciei Plasmodium, cauzatoare de malarie




P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

Perioada de incubatie

8–25 de zile

8-27 de zile

9-17 de zile

15-30 de zile

Ciclul eritrocitic asexuat

48 ore

48 ore

48 ore

72 ore

Recidiva

Nu

Da

Da

Nu

Preferinta pentru eritrocite

Reticulocite (pot infecta eritrocitele în toate stadiile)

Reticulocite

Reticulocite

Celule mai vechi

Caracteristici morfologice





Gradul de parazitemie

Ridicat (mai multe inele pe eritrocita)

Scazut

Scazut

Scazut

  Forme inelare si trofozoizi timpurii

Forme inelare predominante; citoplasma fibroasa cu pete cromatice duble

Citoplasma amoeboida



Citoplasma compacta

Citoplasma compacta

  Trofozoizi maturi

Observat rar

Observat

Observat

Observat

  Schizonti

Observat rar

Observat

Observat

Observat

  Gametociti

În forma de banana

Rotund

Rotund

Rotund



Malaria se mai poate transmite prin transfuzia directa de sânge infectat sau prin transmiterea de la mama la fetus prin intermediul placentei. În astfel de cazuri, lipseste faza exoeritrocitica.

Boala se instaleaza dupa o perioada de incubatie de la 8 zile, în cazul unei gazde non-imune si neprotejate, si pâna la câteva saptamâni sau mai mult. Supresia incompleta din cauza chemoprofilaxiei partial active si imunitatea incompleta pot contribui la prelungirea perioadei de incubatie de la câteva luni la câtiva ani. Pentru rezidentii din Statele Unite care au contractat malaria în urma calatoriilor întreprinse în anul 2000, boala a început sa se manifeste la o luna dupa revenirea în tara, la 80% dintre persoanele infectate cu P. falciparum si la numai 40% dintre cele infectate cu P. vivax. Doar 1% dintre persoane s-au îmbolnavit la cel putin un an dupa revenirea în Statele Unite.3 Singurul responsabil pentru simptomele si consecintele fiziopatologice este parazitul intraeritrocitic asexuat. Simptomul caracteristic malariei este paroxismul febril recurent, care corespunde cu hemoliza eritrocitelor infectate si eliberarea produsilor antigeni, cu activarea macrofagilor si producerea de citokine proinflamatoare.

Nivelul hemolizei poate fi ridicat în cazul infectiei cu P. falciparum, din cauza ca parazitemia poate fi severa, fiind susceptibile eritrocitele laaflate in toate stadiile. Eritrocitele parazitate îsi pierd flexibilitatea si sunt eliminate mpinse în microcirculatie, având drept consecinta obstructia si anoxia tisulara ala nivelul plamânilor, a rinichilor, a creierului si a altor organe vitale. Consecintele pot fi edem pulmonar non-cardiacogen, insuficienta renala si malarie cerebrala. Izolarea este cauzatademonstrat d de nivelul scazut de paraziti maturi observati în frotiul din sângele periferic al pacientilor infectati cu P. falciparum.

Pe lânga episoadele de febra prelungita, hemoliza si, în cazul infectarii cu P. falciparum, de obstructie a fluxului capilar, mai pot aparea sechele imunologice, care sa aiba drept consecinte glomerulonefrita, sindromul nefrotic, trombocitopenia si stimularea anticorpilor policlonali. În ultimul rând, poate aparea hipersplenismul care sa cauzeze pancitopenie, mai ales în cazurile de malarie ramasa netratata pe o perioad prelungit .

Aspecte clinice

În mod normal, pacientii manifesta un prodrom de disconfort, mialgie, cefalee si stari de febra scazuta, însotite adesea de frisoane.6 La unii pacienti, pot predomina cefaleea, durerile toracice, tusea, durerea abdominala, artralgia sau diareea. Primele manifestari au un caracter nonnespecific si pot fi confundate cu un sindrom viral, virusul influenzagripal sau hepatita si alte entitati clinice autolimitate si mai putin grave. De obicei, boala se agraveaza cu frisoane severe, urmate de stariepisoade de febra ridicatea si tahicardie, greata, ameteala ortostatica si stare de slabiciune extrema. Dupa câteva ore, febra scade, iar pacientul devine diaforetic si este epuizat. În timp, starile paroxistice ale malariei - frisoane si febra, urmate de diaforeza - pot aparea la intervale aproape regulate, care corespund cu durata ciclurilor eritrocitice asexuate (vezi Tabelul 148-2). Starile paroxistice clasice de malarie lipsesc adesea în cazurile infectarilor cu P. falciparum sau la persoanele carora li s-a administrat o forma de chemoprofilaxie.

Totodata, nici rezultatele examenului clinic nu sunt specifice malariei. Majoritatea pacientilor par extrem de bolnaviau o stare de general alterat in mod acut, prezinta stari de febra ridicata, tahicardie si tahipnee. Splenomegalia si sensibilitatea abdomenului apar de obicei în stadiul avansat al infectiei. Ficatul se poate mari sau nu. Caracteristicile atipice malariei sunt limfadenopatia si o eruptie cutanata maculopapulara.

Caracteristicile de laborator sunt anemie normocitara normocroma, cu rezultatecaracteristici care indica hemoliza, un nivel de leucocite normal sau usor scazut, trombocitopenie, o ratavitez ridicata de sedimentare a eritrocitaraelor ridicat , o lactat-dehidrogenaza ridicata a lactozei si anomalii usoare la nivelul ficatului si al functiilor renale. Alte anomalii ale analizelor de laborator sunt hiponatremia, hipoglicemia si un test VDRL biologic fals pozitiv.

În cazul infectiilor de malarie netratate, pot aparea rapid complicatii, mai ales atunci când agentul este P. falciparum.7 Infectiile cauzate de speciile Plasmodium pot avea drept consecinte hemoliza, marirea splinei si, ocazional, ruptura acesteia. De asemenea, o glomerulonefrita mediata imun este întâlnita la toate formele de malarie, dar cel mai frecvent apare în cazul infectiilor cu P. malariae. Datorit capacitatii de a cauza parazitemie de nivele nalte si sechestrare la nivelul capilarelorŢinând cont ca exista posibilitatea de a creste nivelurile de parazitemie si de a izola încetinirea capilara, infectia cu P. falciparum poate fi fatala. Malaria cerebrala - caracterizata prin somnolenta, coma, delir si crize convulsive - este asociata cu o rata de mortalitate de peste 20%. Trebuie excluse cauzele reversibile de encefalopatie. De obicei, lichidul cefalo-rahidian este normal, cu exceptia unei presiuni usoare la deschidere si a unei concentratii de proteine. De asemenea, mai poate aparea o forma usoara de pleocitoza. Alte complicatii letale asociate cu infectia P. falciparum sunt insuficienta respiratorie, cauzata de edemul pulmonar acut necardiogen (similar sindromului de detresa respiratorie a adultului), insuficienta renala (necroza tubulara acuta) si anomalii metabolice acute, printre care acidoza lactica si hipoglicemie profundsevera. Orice organ tinta este susceptibil la efectele de hipoxie tisulara acuta, cauzata de citoaderenta dintre eritrocitaul parazitata si endoteliul vascular al gazdei.

Persoanele foarte tinere, batrânii si femeile însarcinate sunt cele mai expuse riscului de complicatii, din cauza speciei P. falciparum. Pe lânga acesti factori gazda, factorii de risc suplimentari pentru cazurile de malarie fatala presupun oun staretus imunocompromisa, asplenie, asplenie, imposibilitatea de a asimilaincapacitatea de administrarea a chemoprofilaxiaei corespunzatoare, refuzul sau întârzierea îngrijirii medicale si diagnostic gresit.8

Diagnostic

Diagnosticul definitiv se stabileste în urma vizualizarii parazitilor pe frotiurile de sânge subtiri si groase cu coloratie Giemsa. În faza incipienta a infectiei, mai ales în cazul infectiei cu P. falciparum, în care eritrocitele parazitate sunt izolate de fluxul sanguin, este posibil ca parazitemia sa nu fie detectata. De asemenea, parazitemia fluctueaza în timp; în mod normal, atinge valori maxime în timpul frisoanelor si al cresterii temperaturii. Starile de febra ridicata sunt schizonticidale. În cazurile extrem de suspectede nalt suspiciune, imposibilitatea de a detecta parazitemimetia nu este un semn pentru oprireaintreruperea tratamentului. Întârzierea în diagnosticarea si tratarea malariei poate avea consecinte extremedezastruoase. Daca parazitemia nu este observata pe frotiul subtire cu coloratie, este posibil ca diagnosticul sa fie semnalat de un frotiu gros care concentreaza celulele din sânge (Tabelul 148-3). Se recomanda o atentie deosebita în pregatirea frotiurilor, deoarece pot aparea detritusuri în pe frotiuri lece pot da rezultate fals pozitive. Daca nu se observa parazitii, trebuie efectuate frotiuri de doua ori pe zi, timp de 2-3 zile, pentru a exclude definitiv diagnosticul de malarie, desi primul frotiu este pozitiv în peste 90% din cazuri.9 Probele moleculare mai recente pentru diagnosticare rapida si speciatiadeterminare specific a agentului patogen sunt disponibile sau sunt în curs de dezvoltare, dar fiecare dintre aceste teste presupuneau limitari majore atunci când este comparat cu rezultatele precise de la microscopin comparatie cu examinarea probelor de c tre un microscopist experimentat. 0 Cele doua întrebari la carece necesit un r spuns dup efectuarea trebuie sa raspunda frotiului din sânge sunt gradul de prezenta a parazitemiei (se coreleaza cu prognozaosticul) si daca specia P. falciparum a cauzat sau nu infectia. Majoritatea pacientilor cu infectie P. falciparum trebuie tratati clinicin unitǎti spitalicesti, cum trebuie tratat orice pacient cu parazitemie de peste 3%. SemneleIndicii pentru diagnosticului de infectie cu P. falciparum sunt reprezentate de prezenta unor forme inelare mici cu butoane duble de cromatina în eritrocita, multiplicarea inelelor infectate în fiecare eritrocita, un nivel scazut de trofozoizi si schizonti pe frotiu, gametocitul patognomonic în forma de semicerc (forma de banan si parazitemie de peste 4%. Trebuie efectuate frotiuri repetate frotiuri în fiecare zi, pentru a verifica eficacitatea tratamentului medicamentos.

Tabelul 148-3: Ghiduri de practica pentru prepararea frotiurilor de malarie



Utilizati frotiuri bine curatate; este posibil ca frotiurile comerciale precuratate sa aiba detritusuri reziduale.

Prelevati o picatura mare de sânge din degetul pacientului, folosind o lanteta de sânge curata.

Asezati suprafata curatata a frotiului pe picatura de sânge; printr-o miscare circulara rapida, efectuati un film de marimea unei monede. Nu amestecati prea mult, pentru ca pot aparea distorsiuni. Frotiul gros trebuie sa aiba o adâncime corespunzatoare, pentru ca rezultatele tiparite pe hârtie sa fie putin vizibile. (Asteptati 30-60 de minute pentru uscarea aerului din frotiu.)

Prelevati o picatura mica de sânge din degetul pacientului si întindeti sângele usor pe cel de-al doilea frotiu curat. Uscati filmul subtire cu aer, tratati-l cu alcool metilic si aplicati coloratie Giemsa.

Daca frotiul subtire este negativ, efectuati analiza frotiului gros. Dupa uscarea filmului gros, acesta nu trebuie tratat înainte de aplicarea coloratiei Giemsa.




Tratament

Recomandarile terapeutice depind de gravitatea bolii, de agentul patogen si de posibilitatea ca pacientul sa fi fost infectat cu o specie de P. Falciparum rezistenta la cloroquina.2,9 Daca infectia cu P. falciparum nu este diagnosticatapoate fi exclus , majoritatea pacientilor pot fi tratati înprin ambulatoriu. Este necesara supravegherea atenta si efectuarea repetata a frotiurilor. Este recomandat ca pacientii cu hemoliza acuta sau cei care prezinta grave afectiuni grave cronice subiacente care se pot agrava, prin stari febrile acute sau hemoliza sa fie spitalizati. De asemenea, nou-nascutii infectati si femeile însarcinate infectate trebuie spitalizati tratati clinic.

Cloroquina este medicamentul preferat pentru tratarea infectiei cu P. vivax, P. ovale si P. malariae. Tabelul 148-4 prezinta un sumar al regimurilor terapeutice pentru malarie. În timpuSubl tratamentului, încarcaturaarea parazitara trebuie sa scada semnificativ în primele 24-48 de ore. La 3-4 zile dupa finalizarea tratamentului, nu trebuie sa mai existe nici o forma asexuata de paraziti. Gametocitii, formele sexualte care nu cauzeaza boala în gazda umana, pot ramâne timp de câteva saptamâni dupa tratament si nu reprezinta un reper pentru insuccesul tratamentului. Cloroquina nu are nici un efect asupra parazitilor exoeritrocitici, care pot ramâne latenti în ficat, în urma infectiei cu P. vivax si P. ovale. În cazul în care nu se administreaza tratamentul terminal cu primachina, vor aparea frecvent recidivele clinice. Primachina nu trebuie administrata pacientilor cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, deoarece primachina poate induce hemoliza masiva a eritrocitelor. Tabelul 148-5 prezinta un sumar cu cele mai frecvente efecte adverse si masuri de precautie sau recomandari pentru medicamentele antimalarice. În ciuda tratamentului cu cloroquina si primachina, este posibil ca infectia sau recidiva sa persiste.



Tabelul 148-4 Regimurile terapeutice pentru malarie




Ghiduri practice de dozare

Cadrul clinic

Medicament

Adulti

Copii

Infectie fara complicatii cu speciile P. vivax, P. ovale, P. malariae, si P. falciparum, sensibila la cloroquina.

Cloroquin-fosfat

O doza de 1 g (baza de 600 mg), apoi 500 mg (baza de 300 mg) la 6 ore, apoi 500 mg (baza de 300 mg) zilnic, timp de doua zile (doza totala de 2,5 g)

Baza de 10 mg/kg la o doza maxima de 600 mg, apoi o baza de 5 mg/kg la 6 ore si o baza de 5 mg/kg zilnic, timp de doua zile

plus



Primachin-fosfat*

O doza de 26,3 mg (baza de 15 mg) pe zi, timp de 14 zile, dupa finalizarea tratamentului cu cloroquina

O baza de 0,3 mg/kg timp de 14 zile, dupa finalizarea tratamentului cu cloroquina

Infectie fara complicatii cu specia P. falciparum rezistenta la cloroquina

(a) Chinin-sulfat

650 mg administrate oral, de trei ori pe zi, timp de 3-7 zile

8,3 mg/kg administrate oral, de trei ori pe zi, timp de 3-7 zile

plus



Doxiciclina

100 mg administrate oral, de doua ori pe zi, timp de 7 zile

Contraindicata la copiii sub 8 ani

Plus sau minus



Pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar)‡

O doza de trei tablete (75 mg/1500 mg) administrate oral

Mai mari de doua luni

  >50 kg

3 tablete

  30–50 kg

2 tablete

  15–29 kg

o tableta

  10–14 kg

o jumatate de tableta

  4–9 kg

un sfert de tableta

sau



(b) Mefloqiun

La început 750 mg administrate oral, apoi 500 mg la 6-8 ore

O baza de 10-15 mg, apoi o baza de 5-10 mg la 6-8 ore

plus



doxiciclina§

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

sau



(c) Atovaquone-proguanil (Malarone)

3 doze pentru adulti, de 4 tablete pe zi (250/100)

>40 kg, doza pentru adulti

  3 doze de 3 tablete pentru adulti cu greutate de 31-40 kg

  2 doze de 3 tablete pentru adulti cu greutate de 21-30 kg

  3 doze de o tableta pentru adulti cu greutate de 11-20 kg

Infectie (cu complicatii) cu specia P. falciparum rezistenta la cloroquina

Gluconat de chinidina

O doza de 10 mg/kg la doua ore (maxim 600 mg), apoi 0,02 mg/kg pentru infuzie continua minima, pâna când starea pacientului este stabila, iar acesta poate tolera terapia orala (vezi informatiile de mai sus)

La fel ca în cazul adultilor¶

plus



Doxiciclina

100 mg administrate intravenos la 12 ore, pâna la tolerarea terapiei orale (vezi informatiile de mai sus)

Contraindicata la copiii sub 8 ani



*Tratament terminal doar pentru infectiile cu P. vivax si P. ovale .

Clindamicina este o alternativa la doxaciclina, administrata în doze de 10 mg/kg (maxim 900 mg) la 8 ore, timp de 3-7 zile.

‡Optional; de valoare incerta, daca achizitia se efectueaza cu rezistenta la Fansidar.

§Optional; numerosi experti recomanda sa se administreze numai metofloqiun.

¶Pentru îndrumari, consultati imediat un expert în boli infectioase pediatrice.


Tabelul 148-5: Efecte secundare, masuri de precautie si contraindicatii privind medicamentele antimalarice



Medicament

Toxicitate minima

Toxicitate maxima

Masuri de precautie/contraindicatii

Cloroquina

Greata/varsaturi, diaree, prurit, hipotensiune posturala, eruptie cutanata, febra, cefalee, ameteala

Mai rar; hipotensiune si stare de soc dupa terapia parenterala, retinopatie dupa folosire îndelungata

A se evita la pacientii cu psoriazis acut sever si la unele tipuri de porfirie

Chinina sau chinidina

Cinconism (greata si varsaturi, cefalee, tinitus, ameteala, tulburari de vedere)

Hipotensiune, aritmii cardiace, hipoglicemie, hemoliza Coombs pozitiva, avorturi, paralizie neuromusculara (miastenie)

Contraindicata în afectiunile cardiace; a se utiliza cu grija la femeile însarcinate si în cazurile de miastenia gravis

Fansidar (pirimetamina-sulfadoxina)

Tulburari gastrointestinale, fototoxicitate, cefalee, ameteala, eruptie cutanata

S-au raportat eruptii cutanate fatale, agranulocitoza

Contraindicata la femeile însarcinate si nou-nascuti sau la pacientii alergici la sulfonamide sau pirimetamina

Mefloqiun

Greata/varsaturi, crampe, diaree, anorexie; ameteala, cefalee, cosmaruri si bradicardie

Simptome rare, daca nu exista o afectiune cardiaca subiacenta cu bradicardie sau daca pacientul nu se afla sub tratament cu medicamente cardiotoxice (aritmii, stop respirator); pot aparea stari acute confuzionale toxice, precum si crize convulsive

Masuri de precautie în cazul femeilor însarcinate si a copiilor cu o greutate mai mica de 10 kg; de evitat, daca pacientului i se administreaza chinidina; de evitat, daca pacientul are tulburari de conductieere cardiaca sau crize convulsive subiacente sau tulburari neuropsihiatrice majore.

Doxiciclina

Tulburari gastrointestinale, fototoxicitate, candidiaza vaginala

Mai rar; ulceratii esofagiene, daca nu se administreaza împreuna cu lichide

Contraindicata în tipul sarcinii, la copiii sub 8 ani; poate scadea timpul de protrombina la pacientii carora li se administreaza anticoagulante

Atovaquone-proguanil (Malarone)

Greata, varsaturi, crampe, ulcere orale, cefalee, ameteala

S-au raportat cazuri rare de reactii alergice grave si alopecie.

Contraindicat în timpul nasterii si la copiii cu o greutate mai mica de 11 kg (nu exista date sigure).

Primachina*

Greata, varsaturi, diaree, crampe, methemoglobinemie

Hemoliza masiva la pacientii cu deficit G6PD, agravarea lupusului eritematos sistemic sau a artritei reumatoide

Contraindicata la pacientii cu deficit G6PD, în timpul sarcinii



*Tratament terminal doar pentru infectiile cu P. vivax si P. ovale .

Abrevieri: G6PD = deficit de glucoza-6-fosfat-dehidrogenaza; GI = gastrointestinal.

De obicei, tratamentul infectiei cu P. falciparum este efectuat într-un cadru clinicspitalicesc, mai ales daca nivelul de parazitemiei este mai mare de 3%. Cu exceptia cazului în care este sigur ca pacientul nu aveaare o infectie cu falciparum rezistenta la cloroquina (pe baza expunerii geografice; vezi Tabelul 148-1), este recomandat sa se presupuna ca tulpina infectanta este rezistenta la cloroquina si sa se înceapa tratamentul cu chinina si doxiciclina , cu sau fara pirimetamina-sulfadoxina. La pacientii carora li s-a contraindicat doxiciclina, aceasta poate înlocuita cu clindamicina. Totodata, tratamentul cu mefloqiun este foarte eficient împotriva infectiilor cu P. Falciparum rezistente la clorochina (si cu stadiile eritrocitelor asexuate ale celeilalte specii Plasmodium), fie ca medicament unic, fie în combinatie cu doxiciclina. Mefloqiunul nu trebuie folosit în cazul pacientilor carora li s-a prescris pentru chemoprofilaxie. De asemenea, atovaquone-proguanilul, un agent medicamentos (Malarone) cu doza fixa aprobat de curând, este foarte eficient, cu o rata de vindecare de peste 95%.11 În general, este bine tolerat si reprezinta o solutie de tratament excelenta. Acest medicament nu trebuie prescris pentru tratament, daca a estefost utilizat ca chemoprofilaxie, cu risc de nereusitasi se suspecteaz esecul. Este posibil sa fie mai eficient decât mefloqiunul.

Persoanele care prezinta complicatii cauzate de P. falciparum sau cei care sufera decu parazitemie acutade grad nalt, dar nu pot tolera medicamentele pe cale orala din cauza starilorepisoadelor de vomavǎrsǎturi, trebuie sa primeasca medicamente intravenos. În cazul acestor pacienti, îngrijirea suportiva este esentiala si presupune monitorizare hemodinamica, folosirea procedeului de substitutie a lichidelor, corectarea anomaliilor metabolice semnificative si, dupa caz, suport suplimentar necesar (de ex. dializa, ventilatie mecanica s.a.m.d.). Transfuziile de schimb au permis salvarea vietii unor pacienti cu o parazitemie de peste 10%,12 cu toate ca o meta-analiza recenta a semnalat faptul ca transfuzia de schimb nu s-a obeservat un beneficiu la nivelul supravietuiriia contribuit radical la supravietuirea pacientului, spre deosebire de, in comparatie cu chimioterapia antimalarica singura.13 Nu s-a demonstrat faptul ca glucocorticoizii ar fi fost eficienti în tratamentul malariei cerebrale si nu trebuie folositi.14 Chinidina este medicamentul intravenos recomandat, nu doar datorita disponibilitatii sale mari, ci si datorita activitatii sale eficiente împotriva infectiei cu P. falciparum. Chinina parenterala este disponibila doar la Centrele pentru Controlul si Prevenirea bolilor. Folosirea acesteia trebuie limitata la pacientii care manifesta o cardiotoxicitate acutasemnificativ în timpul tratamentului intravenos cu chinidina.



Chinina si chinidina sunt inductori potenti ai eliberarii de insulina si pot provoca hipoglicemie severa. Modificarile bruste la nivel de orientare, perspiratietranspiratii, tremor, tahicardie sau anxietate trebuie sa impuna masurarea concentratiei de glucoza din plasma. Alcaloizii derivati din scoarta de Cinchona cauzeaza depresie miocardica, fiind necesara monitorizarea cardiaca în timpul administrarii. Tratament paleativfinal cu primachina nu este necesar în cazul pacientilor cu malarie cauzata de P. falciparum, din cauza absentei formelor asexuate latente din ficat. Compusii mai recenti de artemisinin (de ex. artemisinin, artemether si artesunate) sunt eficienti împotriva tulpinilor de P. falciparum rezistente la chinina.15 Acesti agenti nu sunt înca disponibili în Statele Unite si au fost folositi fie izolat, fie în combinatie cu mefloqiun sau benflutemol în doze fixe de câte o tableta (coartemether).

Prevenire

De regula, malaria poate fi prevenita prin folosirea masurilor de protectie personala si printr-o chemoprofilaxie corespunzatoare. Studii recente au confirmat faptul ca persoanele care calatoresc în zone cu risc de malarie nu-si iau masuri anti-tântari si nici nu iau medicamente antimalarice.8,16 635 (77%) dintre cei 825 de cetateni americani care au contractat malaria în strainatate, în decursul anului 2000, au raportat faptul ca nu au urmat un regim medicamentos chemoprofilactic, recomandat de CDC pentru zona geografica în care au calatorit.3 Între apus si rasarit, calatorii trebuie sa ramâna în locuri bine asigurate, sa foloseasca plase de tântari, daca este cazul, si sa poarte haine cu mâneci lungi, în culori deschise. În timpul serii si înainte de culcare, se recomanda folosirea unui spray cu pyrethrum. Pentru protectie suplimentara, permetrinul poate fi pulverizat pe haine, iar pe pielea expusa trebuie aplicat un spray anti-insecte cu N,N-dietil-m-toluamida (DEET), într-o concentratie maxima de 35%. Noile produse cu DEET includ încapsulare cu polimeri si proprietati de eliberare prelungita, care asigura protectie îndelungata, la concentratii reduse. Acestea sunt utile mai ales copiilor, în cazul carora se recomanda concentratii de DEET scazute, precum si persoanelor cu expunere intensa, prelungita.17

Chemoprofilaxia corespunzatoare depinde de destinatia de calatorie. Daca riscul de expunere la tântari infectati este ridicat, se recomanda profilaxia, chiar si în cazul unei expuneri de scurta durata. Tabelul 148-6 cuprinde un sumar al agentilor chemoterapeutici recomandati.2,4,18 Puteti obtine recomandari apelând serviciul telefonic non-stop al CDC (888-232-3228) sau accesând site-ul Web al CDC, https://www.cdc.gov/travel, care ofera informatii actualizate despre pattern-urile de rezistenta la nivel national. S-a semnalat faptul ca imposibilitatea de a efectua chemoprofilaxia corespunzatoare reprezinta un important factor de risc pentru infectia fatala.19 Un element încurajator îl reprezinta studiile referitoare la alte solutii chemoprofilactice, cum ar fi proguanilul combinat cu dapsona, primachina si analogii mai noi (tafenochina) asociati acesteia, precum si monoterapia cu administrare zilnica de azitromicina.

Tabelul 148-6: Recomandari privind regimurile chemoprofilactice pentru prevenirea malariei*



Medicament

Doza pentru adulti

Doza pediatrica

Calatoriile în zonele unde nu s-a raportat prezenta CRPF

Medicamente principale



Cloroquin-fosfat

500 mg (o baza de 300 mg) administrate oral, o data pe saptamâna (înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de 4 saptamâni dupa aceasta)

8,3 mg/kgcorp (o baza de 5 mg/kgcorp) administrate oral, o data pe saptamâna, pâna la doza pentru adulti

  Hidroxicloroquina

400 mg (o baza de 300 mg) administrate oral, o data pe saptamâna (înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de 4 saptamâni dupa aceasta)

6,6 mg/kgcorp (o baza de 4 mg/kg) administrate oral, zilnic, pâna la doza pentru adulti

Medicamente secundare



Doxiciclina

100 mg administrate oral în fiecare zi (cu doua zile înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de 4 saptamâni dupa aceasta)

la copiii cu vârsta peste 8 ani: 2 mg/kgcorp administrate oral, zilnic, pâna la doza pentru adulti

Atovaquone-proguanil (Malarone)

250 mg/100mg administrate oral în fiecare zi (cu doua zile înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de o saptamâna dupa aceasta)

62,5 mg/25 mg

>40 kg

o doza de o tableta pe zi, la adulti

31–40 kg

o doza de trei tablete pe zi, la copii

21–30 kg

o doza de doua tablete pe zi, la copii

11–20 kg

o doza de o tableta pe zi, la copii

Calatoriile în zonele unde s-a raportat prezenta CRPF

Medicamente principale



Mefloqiun

250 mg (o baza de 228 mg) administrate oral, o data pe saptamâna (înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de 4 saptamâni dupa aceasta)

>45 kg

o tableta saptamânal

31–45 kg

trei sferturi de tableta saptamânal

20–30 kg

o jumatate de tableta saptamânal

12–19 kg

un sfert de tableta saptamânal

5–11 kg

o baza de 5 mg/kg saptamânal

  Atovaquone-proguanil

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

Doxiciclina

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

Medicamente secundare



Primachina

30 mg administrate oral în fiecare zi (cu doua zile înainte si în timpul ultimei expuneri si timp de o saptamâna dupa aceasta)

0,5 mg/kg pe zi, pâna la doza pentru adulti

Calatoriile în zonele unde s-a raportat prezenta MDRPF

Medicamente principale



Doxiciclina

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

  Atovaquone-proguanil

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

Medicamente secundare



Primachina

Vezi informatiile de mai sus

Vezi informatiile de mai sus

  Derivatii de artemisinin

Investigational

Investigational



*În cazul expunerilor prelungite în zonele cu P. vivax sau P. ovale, trebuie adaugata primachina (vezi Tabelul 148-5) dupa completarea profilaxiei.

Doxiciclina este medicamentul primar recomandat în cazul calatoriilor în zona rurala a Thailandei (zonele de frontiera din Cambogia si Burma), din cauza prevalentei rezistentei la mefloqiun. Atovaquone-proguanilul (Malarone) si-a demonstrat de curând eficienta în aceasta regiune, fiind o alternativa la doxiciclina.

Abrevieri: CRPF = P. falciparum rezistenta la cloroquinina; MDRPF = P. falciparum rezistenta la mai multe medicamente.

În ultimul rând, malaria poate fi contractata sau poate recidiva chiar si în cazul folosirii cu religiozitatease a masurilor anti-tântari si a chemoprofilaxiilor. Din motivele discutate anterior, diagnosticul de malarie trebuie luat în considerare de fiecare data când un pacient care a calatorit într-o zona cu risc de malarie prezinta stari febrile sau a beneficiat de un tratament "de succes" în trecut. În prezent, se testeaza vaccinurile împotriva diferitilor antigeni ai parazitului malariei, dar rezultatele disponibile momentan nu sunt deosebit de încurajatoare, având un caracter preliminar.20

Bibliografie

World Health Organization (WHO): Expert Committee on Malaria, 20th Report. WHO Technical Report Service 892:1, 2000.

Centers for Disease Control and Prevention: Health Information for International Travel 2000–2001. Atlanta, US Department of Health and Human Services, 2002.

Centers for Disease Control and Prevention: CDC surveillance summaries: Malaria surveillance–United States, 2000. MMWR 51:9, 2002.

World Health Organization (WHO): International Travel and Health, 2002. Geneva, WHO, 2002.

Than M, Kyaw MP, Soe AY, et al: Development of resistance to chloroquine by Plasmodium vivax in Myanmar. Trans R Soc Trop Med Hyg 89:307, 1995.

Svenson JE, MacLean JD, Gyorkos TW, et al: Imported malaria: Clinical presentation and examination of symptomatic travelers. Arch Intern Med 155:861, 1995. [PMID: 7717795]

Warrell DA, Molyneaux ME, Beales PF: Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 84(suppl):1, 1990.

Dorsey G, Ghandhi M, Oxygi JH, et al: Difficulties in the prevention, diagnosis and treatment of imported malaria. Arch Intern Med 160:2505, 2000. [PMID: 10979063]

White NJ: The treatment of malaria. N Engl J Med 335:800, 1996. [PMID: 8703186]

Moody A: Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev 15:66, 2002. [PMID: 11781267]

Looareesuwan S, Churley JD, Canfield CJ, et al: Malarone (atovaquone and proguanil hydrochloride): A review of its clinical development for treatment of malaria. Malarone Clinical Trials Study Group. Am J Trop Med Hyg 60:533, 1999. [PMID: 10348225]

Phillips P, Nantel S, Benny WB: Exchange transfusion as an adjunct to the treatment of severe falciparum malaria: Case report and review. Rev Infect Dis 12:1100, 1990. [PMID: 2267486]

Riddle MS, Jackson SL, Sanders JW, et al: Exchange transfusion as an adjunct therapy in severe Plasmodium falciparum malaria: A meta-analysis. Clin Infect Dis 34:1192, 2002. [PMID: 11941545]

Hoffman SL, Rustama D, Punjabi NH, et al: High-dose dexamethasone in quinine-treated patients with cerebral malaria: A double-blind placebo-controlled trial. J Infect Dis 158:325, 1988. [PMID: 3042874]

Pittler MH, Ernst E: Artemether for severe malaria: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Infect Dis 28:597, 1999. [PMID: 10194084]

Lobel HO, Kozarsky PE: Update on prevention of malaria for travelers. JAMA 278:1767, 1997. [PMID: 9388154]

Fradin MS: Mosquitoes and mosquito repellents: A clinician's guide. Ann Intern Med 128:931, 1998. [PMID: 9634433]

Conner BA: Expert recommendations for antimalarial prophylaxis. J Travel Med 8:557; 2001.

Centers for Disease Control and Prevention: Malaria deaths following inappropriate malaria chemoprophylaxis–United States, 2001. MMWR 50: 597, 2001.

Hoffman SL, Goh LM, Luke TC, et al: Protection of humans against malaria by immunization with radiation-attenuated Plasmodium falciparum sporozoites. J Infect Dis 185:1155, 2002. [PMID: 11930326]












Document Info


Accesari: 3965
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate




Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2022 )