Regiunea parotideo-maseterina

REGIUNEA PAROTIDEO-MASETERINA

Este o regiune peribucala profunda, pereche, situata in partea postero-laterala a fetei.

Superficial ii corespund urmatoarele limite:

- anterior: marginea anterioara a m. maseter,

- posterior: procesul mastoidian si marginea anterioara a m. SCM

- inferior: linia care uneste m.SCM cu marginea inferioara a mandibulei,

- superior: incizura mandibulei.

In profunzime ii corespunde peretele lateral faringian si diafragma stiliana.

- are doua parti cu ajutorul unui plan care trece prin marg. post.a ramului mandibular

I. Partea anterioara: loja maseterina care contine m. si fascia maseterina, superficial de care se gaseste prelungirea anterioara (partea superficiala) a glandei parotide.

II. Partea posterioara: fosa retromandibulara (loja parotidiana) care contine partea profunda a glandei parotide.

I.1. Stratigrafia partii ant. a regiunii parotideo-maseterine:

a. Tegumentul subtire.

b. Tesutul subcutanat cu grosime variabila, contine:

- lama superficiala a fasciei cervicale, - ramuri din nervul auricular mare, - ramuri din nervul auriculo-temporal,

- fibre din muschii: risorius, zigomatic mic, zigomatic mare si platysma.

c. Partea superficiala glandei parotide (prelungirea anterioara) si fascia parotidiana.

Intre aceasta parte glandulara si fascia maseterica trec:

- vasele transverse ale fetei,- ramurile zigomatice si bucale ale nervului facial,- ductul parotidian Stenon.

d. Fascia maseterica si muschiul maseter profund de care se gaseste mvn maseterin.

e. Planul osos reprezentat de ramul mandibulei.

I.2. LOJA MASETERINA

1. Delimitare:

-intern: ramul mandibulei;

-superior: arcul zigomatic;

- inferior: marginea inferioara. a mandibulei;

- anterior: marginea anterioara a m. maseter;

- posterior: marginea posterioara a ramului mandibular;

- extern: fascia maseterina care inchide loja in toate directiile prin insertia ei pe

arcul zigomatic si pe marginile anterioara, posterioara si inferioara ale ramului mandibular.

2. Continut:

- muschiul maseter alcatuit dintr-un fascicul superficial si unul profund;

- vasele si nervul maseterin situate pe fata profunda muschiului maseter.

3. Comunicari:

- cu regiunea temporala prin 'orificiul zigomatic' si pe calea grasimii masticatorii;

- cu regiunea infratemporala prin incizura mandibulei.

4. Aplicatii practice

- In loja maseterina se pot de asemenea localiza infectii (abcese maseterine), frecvent de cauza dentara, in special de la ultimul molar inferior. Acestea se localizeaza fie intre m. maseter si fascia sa, fie intre m. maseter si ramul mandibulei.

- Nervul maseterin situat aproximativ la mijlocul incizurii mandibulei, sub arcul zigomatic, la 2-3 cm. adancime poate fi blocat cu solutie anestezica in caz de trismus.

II. FOSA RETROMANDIBULARA (LOJA PAROTIDIANA)

Este situata in partea postero-laterala a fetei

Vecini: regiunea laterofaringiana, loja maseterina, regiunea infratemporala, regiunea submandibulara si regiunea SCM, comunicari cai de propagare a infectiilor, de multe ori, cu punct de plecare dentar.

Reprezinta singurul segment al spatiului maxilo-faringian care se extinde lateral pana la tegument si ocupa partea pos. a sp.prestilian.

1. Delimitare:

a. postero-medial:

- procesul mastoidian si procesul stiloidian,

- m. SCM (marginea anterioara), m. DPP, m. SH, lig. SH, lig. SMd, m. SG, m. SF,

- fascia muschilor stilieni + aripioara latero- faringiana T. Ionescu.

Prin hiatusul retro-SH trece n. VII, iar prin hiatusul pre-SH trece AKE.

Hiatusurile acestei diafragme reprezinta zone slabe ale acestui perete (prelungiri glandulare parotidiene) care vor favoriza invadarea spatiului latero-faringian (retrostilian) intr-un cancer de parotida.

b. anterior:

- marginea posterioara a m. maseter,

- marginea posterioara a ramului mandibulei,

- marginea posterioara a m. pterigoidian medial,

- ligamentul sfenomandibular.

- butoniera retrocondiliana Juvara

c. lateral: spatiul dintre m. SCM si ramul mandibulei, cu

- tegument,

- tesut subcutanat ( gg. limfatici si ramuri din n. auricular mare),

- lama superficiala a fasciei cervicale.

d. superior:

- articulatia temporo-mandibulara,- meatul auditiv extern.

e. inferior:

- bandeleta interparotideo-submandibulara ( intre m. SCM si unghiul mandibulei);

Acest perete desparte glanda parotida de regiunea sternocleidomastoidiana si de regiunea submandibulara.

2. Continutul fosei retromandibulare:

2.1. Glanda parotida cu fascia (capsula) parotidiana si portiunea initiala a ductului parotidian Stenon.

Glanda parotida are 20-30 grame greutate si aspect neregulat datorita prelungirilor sale.

Prelungirile glandei parotide:

a. posterioare:

pe fata laterala a m. SCM,

- intre m. SCM si DPP (interstitiul sterno-digastric),

- intre DPP si m.SH ( interstitiul stilo-digastric);

b. anterioare:

in butoniera retrocondiliana Juvara,

- pe fata laterala a m. maseter (partea superficiala a glandei parotide), ce cuprinde vasele transverse ale fetei ;

c. superioara:

- situata anterior de tragus;

d. inferioara:

- in regiunea trigonului carotic;

e. mediala (faringiana):

- situata intre lig. stilomandibular si sfenomandibular, este frecventa si uneori voluminoasa; are raport cu faringele si muschiul pterigoidian medial; procesele tumorale de la nivelul ei bombeaza in endofaringe si se pot palpa endobucal.

Intre muschiul pterigoidian medial si peretele faringelui se delimiteaza spatiul    paraamigdalian Gillis-Calas (spatiul pterigo-faringian) care contine:

- artera palatina ascendenta,

- artera faringiana ascendenta,

- ramuri din nervul glosofaringian (tonsilare),

- prelungirea posterioara a glandei submandibulare.

Acest spatiu comunica S cu reg. infratemporala, iar inferior cu reg. submandibulara .

2.2. Elementele vasculo-nervoase intraparotidiene situate pe 3 planuri:

- planul lateral (superficial), nervos alcatuit din:

- nervul facial,

- nervul auriculo-temporal,

- rr. din nervul auricular mare;

- planul venos mijlociu alcatuit din:

- afluentii de origine ai venei retromandibulare,

- afluentii de origine ai venei jugulare externe,

- vena retromandibulara, si vena jugulara externa cu ganglioni limfatici parotidieni profunzi in jurul lor;

- planul arterial, profund (medial) alcatuit din:

- a. carotida externa,

- a. maxilara,

- a. temporala superficiala,

- a. auriculara posterioara,

- a. transversa a fetei

Raportul ganglionilor limfatici intraparotidieni cu nervul facial este intamplator

3. Pediculii vasculo-nervosi ai glandei parotide:

Intrand sau iesind din glanda, elementele vasculo-nervoase intraparotidiene formeaza o serie de pediculi vasculo-nervosi, care conform lui J .L. Faure sunt:

a. Pediculul posterior (stilomastoidian) format din

- nervul facial,- artera stilomastoidiana,- vena stilomastoidiana.

b. Daca artera auriculara posterioara se desprinde in glanda parotida, ea va forma impreuna cu vena auriculara posterioara un alt pedicul posterior.

c. Pediculul anterior bucal format din:

- artera si vena transversa a fetei,,- rrzigomatice ale nervului facial, - rrbucale ale nervului facial,

- ductul parotidian Stenon.

d. Pediculul superior (temporal) format din:

- artera temporala superficiala,- vena temporala superficiala,- nervul auriculo-temporal.

e. Pediculi inferiori (cervicali) reprezentati de:

- vena retromandibulara,- vena jugulara externa.

f. Pedicul medial (carotidian) alcatuit din:

- artera carotida externa.

g. Pedicul subcondilian alcatuit din:

- artera maxilara,- vena maxilara,- nervul auriculo-temporal.

4. Ductul parotidian Stenon - topografie:

Este canalul de excretie a glandei parotide, lung de circa 4 cm, are un diametru de 3 mm, si este de culoare alba, aproape sidefie.

Originea canalului: ductul parotidian se formeaza in partea posterioara a parotidei, cel mai adesea, prin confluenta a doua ramuri: superioara si inferioara, uneori cele doua ramuri nu se intalnesc, existand astfel doua canale parotidiene, cu traiect paralel.

Traiectul canalului: in parotida, canalul este oblic cu directie antero- superioara, iese din glanda la 15 mm sub arcada zigomatica, pe marginea anterioara, la unirea treimii 1/3 S cu 1/3 mijlocie; dupa iesirea din glanda, ductul parotidian are un traiect orizontal si aspect in baioneta de-a lungul unei linii ce uneste lobulul urechii cu aripa nasului.

I se descriu mai multe segmente extraparotidiene:

a. primul segment - maseterin este superficial de m. maseter, cu directie postero-anterioara in profunzimea prelungirii anterioare a glandei;

b. al doilea segment - genian (bucal) incruciseaza marginea anterioara a maseterului si trece in regiunea bucala si patrunde in bula grasoasa a obrazului (Bichat), perforand fascia care o inveleste si traverseaza apoi muschiul buccinator;

c. al treilea segment - submucos are o directie postero-anterioara, intr-un traiect de cativa milimetri, printre glandele jugale, intre m. buccinator si mucoasa obrazului.

Ductul parotidian - Stenon se deschide in vestibulul bucal pe fata interna a obrazului, la nivelul molarului 2 superior, la 4 mm sub fundul de sac gingivo- bucal superior.

Dispozitia canaliculara nu justifica diviziunea glandei in doi lobi izolati, situatie care impune interventii chirurgicale largi in tumorile parotidiene.

Are raporturi cu:

a. prelungirea anterioara a glandei parotide;

b. artera si vena transversa a fetei, ram din artera temporala superficiala;

c. ramurile bucale ale nervului facial:

- ramurile bucale superioare din trunchiul temporo-facial,

- ramurile bucale inferioare din trunchiul cervico-facial, care formeaza uneori o bucla peristenoniana.

5. Comunicarile fosei retromandibulare:

a. Cu regiunea trigonului carotic la nivelul diafragmei stiliene, printre mm. SG si SH

b. Cu regiunea infratemporala prin butoniera retrocondiliana Juvara.

c. Cu regiunea bucala prin pediculul anterior al glandei parotide.

d. Cu regiunea temporala prin intermediul pediculului superior al glandei parotide.

e. Cu regiunea submandibulara prin septul. interparotideosubmandibular

f. Cu regiunile perifaringiene prin intermediul prelungirii faringiene a parotidei.

Trunchiul principal al nervului facial

devine exocranian la gaura stilomastoidiana;

anterior de p. mijlocie a lobului urechii;

- urca in glanda parotida, de la g. stilomastoidiana sub un unghi de 45°;

- profunzime fata de tegument: 20 ± 3 mm.

Diviziune intraparotidiana

- tip bifurcat: trunchi superior si trunchi inferior, fiecare cu grosime aproximativ egala cu a trunchiului principal;

dimensiunile glandei parotide

Ramurile terminale, la iesirea din glanda:

6. Aplicatii practice privind regiunea parotideo-maseterina:

Chirurgia parotidiana:

A: incizia se face prin peretele lateral al fosei retromandibulare

permite accesul direct asupra glandei,

este estetica,

nu afecteaza elemente vasculo-nervoase importante.

B. trebuiesc foarte bine cunoscute:

- raporturile glandei parotide cu peretii (fosa retromandibulara),

- traiectul extrapietros al nervului facial cat si traiectul ramurilor sale terminale.

C. Intre glanda parotida si peretii fosei retromandibulare exista o lama subtire de tesut adipos care permite accesul usor la nivelul glandei,

- nervul facial determina o stabilitate a glandei in loja iar afectarea sa in cancere parotidiene pareze faciale.

D. In cancerele de parotida se produce frecvent extinderea (prin prelungirile posterioare) la nivelul spatiului retrostilian cu prinderea in procesul tumoral a nn. IX, X, XI, XII si Gg. Simpatic sup.cu aparitia sindromului paralitic al lui Villaret.

E Cand se scoate glanda parotida se pastreaza prelungirea faringiana a glandei si prelungirile posterioare.

Infectii

F. In fosa retromandibulara se pot localiza infectii care ajung la acest nivel pe cale limfatica. Ganglionii limfatici parotidieni pot fi interesati in toate procesele inflamatorii sau tumorale ale regiunilor peribucale superficiale sau profunde.

G. Datorita raporturilor superioare (meat auditiv extern si ATM) otitele externe se pot propaga spre parotida iar tumorile glandulare pot comprima MAE si pot determina tulburari in ATM.

H. In loja maseterina se pot de asemenea localiza infectii (abcese maseterine), frecvent de cauza dentara, in special de la ultimul molar inferior. Acestea se localizeaza fie intre m. maseter si fascia sa, fie intre m. maseter si ramul mandibulei.

Incizii pentru a nu leza n. facial

I. Orientarea formatiunilor vasculo-nervoase superficiale (n. facial) si a ductului parotidian Stenon este orizontala de aceea se recomanda inciziile transversale in aceasta regiune, la 2 cm sub arcul zigomatic, sau verticale inaintea tragusului pentru a proteja ramurile nervului facial.

J. Zona muta (Seres Sturm L.) reprezinta teritoriul in care inciziile nu afecteaza ramurile nervului facial si este delimitata astfel:

- P: marginea posterioara a ramului mandibulei,

- I: linia care uneste mijlocul marg. P a ramului mandibulei cu comisura bucala.

Anestezie

K. Nervul maseterin situat aproximativ la mijlocul incizurii mandibulei, sub arcul zigomatic, la 2-3 cm. adancime poate fi blocat cu solutie anestezica in caz de trismus.

Chirurgia n.facial

L. Descoperirea chirurgicala a trunchiului nervului facial se face la iesirea lui din craniu prin gaura stilomastoidiana, intre procesele mastoidian si stiloidian.