TRAUMATISMELE PRIN ACŢIUNEA C LDURII

Arsura boala chirurgicala generala si locala

aparitia complicatiilor este aproape obligatorie

          Prin evolutia lunga a bolii si, mai ales, prin multiplele co 959i812j mplicatii care pot surveni pe parcurs arsul trebuie considerat ca un bolnav care sufera agresiuni repetate, fiecare dintre acestea putând reprezenta un factor de gravitate ce poate duce la moarte.

Etiopatogenie

          3 grupe de agenti vulneranti

          1)   agenti fizici - caldura;

          2)   agenti chimici - acizi si baze cu derivatii lor;

3)   curentul  electric

Datorita unor particularitati lezionale similare se mai pot adauga si alte doua grupe de agenti etiologici:

a. arsuri radice

          b. arsuri atomice.

Arsurile termice  se produc în diverse feluri, în functie de agentul vulnerant:

          a. flacara,

          b. lichid fierbinte,

          c. suprafete încalzite sau incandescente

          a. Arsura prin flacara cea mai frecventa

leziune profunda

rsura prin lichide fierbinti

prezenta îmbracamintii atenueaza aparent temperatura initiala a lichidului

favorizeaza contactul prelungit al agentului termic cu tesuturile

leziuni mai grave decât cele cauzate de flacara

          c. Arsurile de contact

functie de protectie fata de energia termica < 42^oC

pentru proteine limita nelezanta este de 45^oC

          Clasificare

Arsura de gradul I

intereseaza stratul cornos al epidermului

leziune eritematoasa de tipul eritemului solar

pe o zona mai mult sau mai putin evidenta de edem

lictena poate apare îndata dupa producerea arsurii

dupa un interval liber în care leziunea a avut aspectul unei leziuni de grad I.

a însa resurse epiteliale reprezentate de bulbi pilosi, funduri de sac glandulare sau incluzii epiteliale

flicteme mari cu continut sanguinolent.

Arsura de gradul IV

intereseaza întreaga grosime a pielii

culoare bruna sau albicioasa

edem masiv, sub tensiune, mentinut ca atare de escara postcombustionala care acopera zona lezata

Aceasta clasificare permite aprecierea destul de precisa a profunzimii leziunilor postcombustionale care trebuie facuta pentru fiecare grad de arsura separat.

Evolutia  si prognosticul depinde

de profunzimea leziunilor

de întinderea în suprafata a acestora

suprafata corpului însumeaza circa 16.000 cm2.

          Indicele prognostic 

înmultirea procentului lezional global cu gradul de profunzime al arsurii

          Exemplu

un accident cu 20% arsuri de gradul II are indice prognostic de 40 (20% suprafata arsa x 2, adica gradul de profunzime  al arsurii).

ocul postcombustional are determinare multipla:

leziunea locala,

durerea,

conditiile psihice,

pierderile lichidiene etc.

a

actiunii indirecte a edemului laringotraheal

crestere a necesitatilor energetice

cresterea cheltuielilor de substante metabolice

cu raportul albumine-globuline subunitar

a acumulare de potasiu si metaboliti

si hipopotasemie

oligoanurie consecinta a pierderilor lichidiene si nu a unor

insuficienta renala

 precipitari intratubulare

revenirea si combaterea socului postcombustional

corectarea tulburarilor metabolice

reechilibrarea principalelor functii viscerale

          b. pe plan local:

crearea unor conditii de vindecare cât mai rapida si mai corecta a leziunilor.

perioada metaagresionala sau dismetabolica

se considera ca bolnavul a iesit din soc

predispus tuturor complicatiilor, mai ales a celor trombotice, renale si digestive

de sub actiunea agentului vulnerant

culcarea victimei pentru a se împiedica efectuarea de miscari ce ar putea favoriza extinderea leziunilor.

combaterea panicii la locul accidentului

administrarea sedativelor element principal în combaterea alarmei psihice a bolnavului.

la arsurile sub 15-20%        lichide în cantitati mai mici si de preferinta calde.

          NU!

nu se va încerca îndepartarea de pe suprafata de arsura a resturilor vestimentare sau a corpilor straini, caci orice manevra de acest fel accentueaza durerea si favorizeaza infectia.

este contraindicata aplicarea oricarui tratament local

morfina este contraindicata la arsi.

n maxim 3 ore

În spital

ostic

oxigenare corecta

recoltare analize

perfuzie i.v.           reechilibrare.

          Local :

area elementelor devitalizate

badijonarea leziunii cu alcool 70% ceea ce are ca efect fixarea leziunilor locale prin precipitarea proteinelor si enzimelor.

incizia placardului de arsura arsuri circulare de gradul III sau IV evitarea sindromul de ischemie periferica

Dupa toaleta locala se începe sau se continua reechlibrarea lichidiana.

          Perioada primelor 3 zile

În primele 24 de ore

corectarea piederilor combinate de apa, proteine, electroliti si masa eritrocitara, trebuie facuta cu rigurozitate

Calculul acestor pierderi

întinderea în  suprafata a leziunilor arse (procentul lezional total)

profunzimea leziunilor

greutatea bolnavului.

În calculul aportului de lichide pentru primele 24 de ore trebuie luat în considerare timpul scurs de la producerea accidentului si nu cel scurs de la momentul internarii.

Se socoteste în general ca sunt suficiente 2 ml de lichid pentru fiecare procent de arsura si kilogram de greutate corporala.

antitatea de administrat

50% solutie clorura sodica izotonica si solutie glucozata izotonica

50% solutie macromoleculara (sânge)

se poate adauga solutia bicarbonatata sau serul Ringer lactat

solutiile macromoleculare se administreaza în cantitati egale cu cele micromoleculare, jumatate din acestea fiind reprezentate de sânge

diureza orara trebuie mentinuta între 30-50 ml

se calculeaza de obicei pentru 24 de ore

Oxigenoterapia va fi administrata la un debit de 4litri/minut.

Antibioterapia profilactica"(arsura fiind considerata ca o plaga infectata initial efect momentan

favorizeaza aparitia bacilului piocianic

          De aceea si în cazul arsurilor medicatia antimicrobiana va fi instituita si condusa numai cu indicatii stricte, ghidata dupa antibiograma si folosindu-se antibioticul respectiv în doze eficiente.

În a II-a zi

cantitatea de lichide care se administreaza reprezinta cel putin 50% din cantitatea administrata în prima zi

erapia intensiva trebuie continuata în functie de diureza si de constantele paraclinice, pentru mai multa siguranta pâna cel putin în ziua a 9-a.

pâna la sfârsitul saprtamânii a treia

perioada de epitelizare, de instalarea covalescentei

entru arsii cu risc vital perioada de mari tulburari metabolice complicatii septice,tromboembolice,              digestive si urinare

              local se începe desprinderea escarelor si aparitia granularii.

leziune a tesuturilor aparuta în conditii acute sau cronice, dupa contactul acestora cu substante chimice, iritante, toxice sau necrozante celulare.

          Dupa mecanismul de actiune

substante citotoxice cum este anilina,

substante cheratolitice, cum sunt detergentii, aldehida formica etc.

substante sensibilizante cum sunt alergenii organici sau anorganici.

acizi tari, cum sunt acizii minerali (sulfuric, clorhidric, azotic etc.)

 

b. acizi slabi, cum sunt acizii organici.

a. Acizii tari

produc leziuni care se instaleaza rapid si care sunt mai grave.

intra în reactie cu ionii metalici din lichidele organismului (sodiu, potasiu, calciu etc.) si cupleaza si proteinele tisulare cu producere de albuminati ai acizilor respectivi reactie xantroproteica

a escara groasa

 

Acizii slabi

produc leziuni torpide  progresiv evolutive profunzime greu de stabilit aspectul unei supuratii necrozante, dezvoltate pe un fond inflamator formare de saruri ai acidului cu ionii metalici si de albuminati, însa leziunea care rezulta este datorata mai mult agresiunii chimice propriu-zise decât degajarii de caldura.

baze tari

          b. baze slabe

          c. anhidridele sau sarurile lor

          a. Bazele tari

se combina cu ionii metalici si cu albuminele tisulare generând acelasi tip de leziune ca si acizii

au penetrabilitate tisulara mare difuzând continuu în suprafata si în profunzime pâna la completa lor neutralizare leziunea se adânceste lent si progresiv.

          b. Bazele slabe

leziuni mai superficiale si mai putin extensive

evolutia lor în timp este aceeasi ca si a leziunilor produse de bazele tari

c. Arsurile cu anhidride

leziuni grave datorita efectului brutal citotoxiclocal si  la distanta(prin resorbtie)

trebuie tratate cu cea mai mare urgenta - în minute - si necesita excizia larga a focarului lezional

circulatia sistemica grave leziuni hepatorenale

Inactivarea acestei substante se face cu sulfat de cupru, manevra la care trebuie sa se asocieze de urgenta, excizia larga a tesuturilor afectate.

Arsurile cu peroxizi

peroxidul de hidrogen perhidrol

                leziune combustionala pura

efect deshidratant, instantaneu, cu producerea unui placard alb

Arsurile prin fotosensibilizare

acumulare cronica de chinina,aniline, derivati salicilici,

la bolnavii ce prezinta o hiperproductie de D.O.P.A. (dihidroxi 3-4 fenilamina)

fotosensibilizare terapeutica cu meladiuina.

eziunea este asemanatoare eritemului solar cu deosebirea ca, în astfel de situatii pragul de expunere la soare este mai mult scazut, putându-se cu usurinta produce în locul leziunilor de gradul I leziuni de gradul II si III care se pot însoti de leziuni grave renale chiar în cazul unor suprafete arse relativ mici, de pâna la 15%.

cu o solutie alcalina slaba de obicei bicarbonatul de sodiu

irigarea bogata de la sursa de apa curenta la o temperatura de 28-30^oC.

prin electrocutare

          b. prin arsura propriu-zisa.

          Depind de

tipul de curent electric,

rezistenta si implicit de conductibilitatea organismului,

calea curentului,

durata actiunii lui,

suprafata de contact dintre organism si sursa electrica.

Rezistenta electrica a tesuturilor:

pielea, osul, cartilajul, muschiul, tendonul, tesutul conjunctiv etc. au o mare rezistenta electrica viscerele, sângele si nervii au o rezistenta electrica mai mica.

Forta de retinere a pielii pentru curentul electric, desi destul de mare, este însa limitata la circa 250V, si apare mica în fata voltajelor industriale care se folosesc azi.

si poate schimba voltajul

efect tetanizant asupra musculatorii scheletice

egiunea anterioara a corpului         zonele de flexie

calea cea mai scurta de scurgere    coarda arcului

 

          Pericolul vital de electrocutare este reprezentat de catre traseul mâna stânga, picior stâng, traseu care traverseaza inima si poate produce oprirea cardiaca

Leziunile locale

carbonizari întinse cu aspect de mumificare

escare ale tegumentului.

se pot întinde mult în profunzime si în suprafata

          b. Leziuni la distanta

sincopa respiratorie sau cardiorespiratorie

leziuni ireversibile în centrii vegetativi ai trunchiului cerebral.

rea accidentatul de sub actiunea curentului electric  

resuscitarea cardiorespiratorie

Tratamentul local priveste leziuni asemanatoare cu cele produse prin combustie si beneficiaza de acelasi tratament bazat în special pe necrectomie si eventuala grefare.

TRAUMATISMELE PRODUSE PRIN ACŢIUNEA FRIGULUI

Sub actiunea frigului organismul poate fi agresat sub forma de

          a. înghetare

          b. degeratura

a. Înghetarea

scaderea temperaturii corpului sub actiunea refrigeratoare a mediului extern

compensare temporara prin fenomenele vasomotoare cu efect vasoconstrictiv periferic

pierderea de cladura este cu atât mai mare cu cât umiditatea este mai ridicata în apa pierderea este de 14 ori mai mare decât  ceea produsa în atmosfera

Degeratura

leziune localizata

actiunea directa a frigului în conditiile unei expuneri mai mult sau mai putin lungi la o temperatura inferioara 0^oC.

          Factori favorizanti:

Umiditatea explica posibilitatea aparitiei leziunilor chiar la temperaturi de plus 1-4 grade

          Consumul de alcool

          Hipoxia de altitudine

          Mecanism:

Vasoconstrictie

alterarea membranei capilare

ruperea celulelor endoteliale

odificarile fizice care se petrec la nivel celular, specifice starii de criopatie frig cristalizare a apei din celule nucelolizare a cristalelor crestere deshidratare celulara ultiplicarea cristalelo soc osmotic ruptura membranei celulare si chiar a elementelor intracelulare.

relatie liniara între gradul de refrigerare total si cel de pierdere tisulara

          Exemplu:  în 20 minute la temperatura de minus 1 grad se produc aceleasi leziuni ca în cazul unei expuneri de 1 minut la minus 20 grade.

          Clasificare: 4 grade.

Degeratura de gradul I

dermatita eritematoasa

senzatie de greutate dureroasa, furnicaturi urmarea suferintei anoxice nervoase

Într-o faza mai avansata survin dureri violente, senzatiile parestezice se accentueaza, suferinta nervoasa ajungând pâna la paralizie.

Degeratura de gradul II

edem apreciabil

flictena

durere cu caracter mai moderat

senzatii parestezice suportabile

Degeratura de gradul III

leziuni necrotice ale pielii

vezicule

tulburari de sensibilitate, uneori paradoxale

leziunile cutanate capata aspectul de escara.

Degeratura de gradul IV

forma cea mai grava

          gangrena, initial uscata se poate transforma repede într-o gangrena umeda, sau/si gazoasa

intereseaza structurile profunde si chiar osul

          Evolutie:

în functie de gradul degeraturii

vindecarea completa

sechele tulburari trofice locale,

           atrofii tegumentare, musculare, osoase,

tulburari vasculare

instalata la temperaturi de 1-4 grade

                evolueaza în 4 stadii care se succed rapid

a. Faza de anestezie dureroasa

          - anesteziei totale la nivelul leziunii si de durere la nivelul antepiciorului cu iradiere catre calcâi exacerbata la decubit si la caldura.

          b. Faza de edem

edemul moale, rosu inflamator care intereseaza de obicei degetele si antepiciorul dar putându-se întinde la întreg piciorul si chiar la gamba.

          c. Faza de flictena

intereseaza în special fata interna a degetului mare la nivelul primului metarsian, dosul piciorului si pliul digito-plantar

flictena are continut hemoragic.

          d. Faza de escara

scarificarea zonelor flictenulare cu tendinta extensiva catre profunzime.