Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload




























TUMORILE VEZICALE

medicina




TUMORILE VEZICALE


Carcinoame cu celule tranzitionale (TCC)




- o afectiune de cāmp urotelial -


Activare protoncogene oncogene - dominante ras, c-myc intervin īn mecanismele normale de control al cresterii celulare proliferare crescuta

A drawing of a cell showing the normal growth-control pathway.
A drawing of a normal cell and a cancer cell.
A drawing of a cell showing a hyperactive growth-control pathway.

















Inactivare (deletie) gene supresoare tumorale - recesive

- p53, Rb, p15, p16

- regleaza cresterea celulara, repararea ADN, apoptoza;

- Ex: - deletii 9p (p15, p16) - tumori superficiale, grad scazut

- deletii 17p (p53) - tumori invazive grad īnalt

A drawing of a cell showing how tumor suppressor gene proteins help to prevent cancer.,Drawings of a normal cell and a cancer cell.,Drawings of a normal cell and a cell with excessive DNA damage.



























Expunerea profesionala - amine aromatice - piele, respiratie., alimente

aprox. 20% din tumorile vezicale īn SUA, latenta lunga (30-50 ani)

coloranti cu anilina - Rehn 1895

2-naftilamina, 4-aminodifenil, 4-nitrodifenil, 4-4-diaminodifenil (benzidina)

gaze de combustie, funinginea, nitriti/nitrati alimentari

Fumatul (4x) - nitrozamine, 2-naftilamina, 4-aminodifenil

N-acetiltransferaza 2 - detox. 4-aminodifenil - acetilatori lenti/rapizi

glutation S-transferaza M1- detox. carcinogeni

citocrom P-450 1A2 (CYP1A2) - demetilare amine aromatice

Abuz de analgezice - fenacetina, 5-15 kg īn 10 ani, latenta mare

Consum de cafea/ceai/īndulcitori artificiali
bilharzioza (Schistosoma haematobium)

human papillomavirus (HPV)

Iradierea pelvisului (2-4x)

Ciclofosfamida (9x) - 6-13 ani, acroleina, uroprotector Mesna


Anatomie patologica

Uroteliul normal - epiteliu tranzitional, 3-7 straturi, polaritate

- lamina proprie cu rol de membrana bazala

Hiperplazia // Metaplazia epidermoida/glandulara

Displazia uroteliala

Hiperplazia atipica - anomalii nucleare, strat superficial dezorganizat

Displazia - īntre normal si carcinom in situ, usoara/moderata/severa,

- displazia usoara si moderata - monitorizare atenta

Papilomul inversat - asociat frecvent cu carcinoame tranzitionale

Adenomul nefrogen

Leucoplazia vezicala: metaplazie epidermoida cu keratinizare marcata, atipie celulara si displazie









Carcinomul in situ - anatomie patologica

- carcinom tranzitional slab diferentiat limitat la uroteliu

- asimptomatic/LUTS

- citologie urinara pozitiva īn 80-90%

- invizibil/zona eritematoasa, catifelata, cu luciu pierdut

- asociere - rar tumori superficiale bine diferentiate

- 25% tumori superficiale de grad īnalt - prognostic grav

- 20-75% tumori invazive de grad īnalt

- evolutie lenta/rapida spre cancer invaziv (LUTS, multifocal)

- deletii sau mutatii de p53 (similar cancerului invaziv)

- BCG intravezical - remisie completa 50-65%

- cistectomie radicala


Anatomie patologica

Carcinomul cu celule tranzitionale

- numar crescut de straturi celulare, absenta polaritatii celulare, maturare anormala a celulelor, celule gigante, raport N/C mare, nucleoli mari, cromatina granulara, numar crescut de mitoze;

- potential metaplazic mare: fuziforme, epidermoide, adenocarcinoame (1/3)

- aspect macroscopic: papilar 70%, nodular/solid 10%, mixt 20%

- localizare - 75% trigon, 15% peretii laterali

- grading tumoral:   3 grade de diferentiere G1-bine / G2-moderat / G3- slab

- corelatii puternice grad-stadiu, grad-prognostic


Anatomie patologica

Origine multicentrica

Extensia locala īn suprafata / īn profunzime (invazia)

- Liotta, 3 etape, procese biologice complexe

- angiogeneza (factorul de motilitate autocrin, FGFs)

- proteoliza (colagenaza de tip IV)

- adeziune scazuta si motilitate crescuta (E caderina, integrine, AMF)


Implantarea- grad īnalt, plagi, uroteliu distrus ( prostata , traumatisme)


Anatomie patologica

Carcinom epidermoid (scuamos)

- iritatia cronica (vezica bilharziana, calculi, catetere, diverticuli)

- plaje sau cordoane de celule poligonale 'cu spini', mase de cheratina dispuse   lamelar, concentric 'perle epiteliale'



- leziuni nodulare sau exofitice fungiforme

- dg. īn stadiu avansat, prognostic rezervat, chirurgie


- simplu/mucoid/schiros // papilar / solid

de uraca - uroteliu normal

metastatic - digestiv, endometrial, ovarian, mamar, prostatic


Istoria naturala

55-60% carcinoame G1-G2, papilare, superficiale

- recidive/noi aparitii cu grad mai mare 16-25%

- carcinom invaziv sau metastatic 10%

40-45% carcinoame G3

- superficiale- prognostic mult mai grav decāt G1-G2

- > 1/2 invazive īn muschi sau mai extinse

25% carcinoame invazive muscular - G3

- 85-90% sunt invazive īn momentul dg. initial

- aproape 50% au metastaze oculte la distanta

- marea majoritate - metastaze dg. clinic īntr-un an

- aproape toti pacientii cu metastaze mor īn 2 ani


Tablou clinic: Hematuria - 85% din pacienti

Simptome de tract urinar inferior - nespecifice, iritative

Semne de infectie - piurie, semne iritative

Durere pelvina




Examenul local palpare bimanuala sub anestezie

- normal

- masa imprecis delimitata in vezica, nedureroasa

- consistenta modificata, ferma-elastica a peretelui

- nodul sau zona dura neregulata in perete

- infiltratie difuza cu fixare si limite disparute

Examenul clinic general   hepatomegalie, adenopatie, limfedem, anemie, etc.


Examene de laborator

(a)   Citologie urinara exfoliativa (clasica) urina/ser fiziologic (T&E)

(>15%) si activitatea proliferativa ( celule in faza S >10%)

Avantaje : tesut arhival inclus la parafina, analiza multiparametrica (anticorpi

onoclonali pentru citokeratine) pentru cresterea specific.

(c)  Analiza cantitativa a imaginii fluorescente - analizeaza frotiuri de celule si masoara

cantitativ continutul de ADN al fiecarei celule analiza multiparametrica, urina, sensibilitate mare, tumori grad scazut

Examene imagistice si invazive

Ecografia aparatului urinar abdominal/transuretral/transrectal

UIV

Uretrocistoscopia

UPR + citologie selectiva + biopsie prin periaj

Biopsia tumorii prin TUR - diagnostic si grading histologic

Biopsii mucoase din zone selectate / citologie exfoliativa

20-25% din pacienti au displazie sau CIS:

cistectomie partiala

citologie urinara pozitiva pentru tumori de grad inalt

eziunile au aspect de tumori papilare superficiale de grad scazut




 

  Stadializarea TNM 1997


 


T4a prostata, uter, vagin

T4b perete pelvin


epiteliu

 

tesut conjunctiv

epitelial

 

muschi

 

tesut perivezical

 























































Examene de stadiere

- TUR- B - in doua etape - Fosfataza alcalina serica / Scintigrafie osoasa

- Ecografie transuretrala ??? - Teste functionale hepatice

- Ecografie pelvis, retroperitoneu, ficat   - CT - tumora,adenopatii,metastaze ficat,suprarenale

- Radiografia pulmonara - Limfadenectomia

- RMN - sensibilitate foarte mare pentru meta osoase




Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1); profilaxia recidivelor si progresiei:

a)     Factori de prognostic

pentru recidive Numarul tumorilor

Rata anterioara de recidiva - recidiva la 3 luni

Marimea tumorii

pentru progresie spre tumora infiltrativa   categoria T, gradul de diferentiere G, pozitia īn colul vezical

Risc scazut - Ta, G1, unica, 3cm

Risc crescut - T1, G3, multifocala, rata mare de recidiva, Tis

Risc intermediar - Ta-1, G1-2, multifocale, > 3cm


Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1); profilaxia recidivelor si progresiei:

TUR - 70% supravietuire la 5 ani,

Rezectia transvezicala

Derivatii de hematoporfirina / laser kripton

Laser argon (1mm)/ Nd:YAG (4-15 mm)

- īn tumori superficiale mici si CIS raspuns > 90%

- fotosensibilitate cutanata generalizata, simptome vezicale intense

- avantaje si dezavantaje, nu s-au impus

Cistectomia totala (radicala) tumori papilare difuze, simptomatice (vezica viloasa)

CIS si Ta-T1, G3 care nu raspund la BCG

NU radioterapie; NU chimioterapie sistemica


A.     Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1)

Instilatii endovezicale cu citostatice: tiotepa, epirubicina, mitomicina, doxorubicina (adriamicina)

Scheme:

Toate grupurile de risc:

- O singura instilatie cu epirubicina sau mitomicina īn primele 6 ore dupa TUR reduce rata recidivelor cu aprox. 50%

Grupurile de risc intermediar si crescut :

+ instilatii, saptamānal, 4-8 saptamāni, apoi lunar, 6 luni reduce rata recidivelor de la 70% la 30-44%

Instilatii cu BCG - mecanism imun (BRMs)

- tumorile reziduale nerezecabile / CIS - RC 58%

- recidivele tumorale scad de la 40-80% la 20%

- progresia tumorii este īntīrziata sau prevenita - Ta-T1, G3, CIS

Instilatii cu interferon

Bropiramina- inductor oral de interferon

TP 40 (TGF alfa + exotoxina de Pseudomonas) - EGFR -CIS


B.     Tratamentul tumorilor invazive local si extinse regional (T2-T4, N0-N2)

CISTECTOMIA RADICALĂ +

- Indicatii/contraindicatii:

T2-T4a, T1G3 recidivat, Tis rezistent la BCG, tumori papilare extinse

* cistectomia de salvare

- Tehnica   - Vezica si organele vecine (prostata, vezicule seminale, uter, anexe)

- Uretra - tumora īn uretra prostatica sau colul vezical

- Ganglionii regionali - diagnostic (limitat) /curativ (extins)

- Morbiditate si mortalitate

morbiditate precoce (complicatii) 25-30%,

rata de reoperatii 10%

morbiditate tardiva - consecutiva derivatiei urinare

mortalitate 1,2 - 3,7%

Supravietuirea la 5 ani (stadiul tumorii si invazia gg. regionali): pT1 - 75%,

Conductul ileal Bricker: inflamatie, hernie, stenoza stomei sau a anastomozei uretero-ileale, pielonefita, litiaza, IR

Ureterostomia cutanata definitiva (permanenta)

terminala directa, "īn teava de pusca", īn Y (U trans U)

necroza ureterului, infectie, litiaza, stenoza sau retractia stomei

Ureterosigmoidostomia: pielonefrita, obstructie, litiaza, IR, acidoza hipercloremica, neoplasm de colon - 10% la 10 ani;

Derivatia (rezervorul) urinara cutanata continenta (heterotopic)

- ileon, ileocec, colon sigmoid, colon transvers detubulizate

- mecanism antireflux si mecanism de continenta

- autocateterism (pacient cooperant, īndemnatic)

Substitutia vezicala - neovezica (ortotopica)

- presiune abdominala sau autocateterism intermitent

- incontinenta nocturna





















Tratamentul tumorilor invazive local si extinse regional (T2-T4, N0-N2)

- TUR-B tumori mici T2a, G1-2, CI de cistectomie radicala

- Cistectomie partiala tumora unica, fara CIS, localizare adecvata (5% din tumori)

- Radioterapia definitiva

Indicatii: T2-T3, N0, M0

T2, unica, TUR complet, aparat superior normal

Capacitate si functie vezicala normale, fara infectie urinara, fara aderente īn pelvis (postinflamatorii sau chirurgicale)

Externa

DT = 70 Gy (2Gy/zi, 5 zile/sapt.)

tip radiatie X (extranucleara) - acceleratori liniari 5-25 MeV

gama (nucleara) - Co 60 (1,25 MeV)

rate de supravietuire la 5 ani: T2 35-40% (60-80%?),

T3 26-59%,

T4 20-38%

rate de recidiva locala la 5 ani: 50-70%

complicatii - cistita, enterita, proctita, obstructie intestinala disfunctie erectila 70% (severe <10%)

Interstitiala (Brahiterapie)

- Chimioterapia

Nefroureterectomie totala cu cistectomie perimeatica

- in ureterul restant apar tumori in 33-50%

- ureterectomia poate fi subtotala cand prognostic grav (N+,M+)

Interventii conservatoare (TaT1 ?T2, G1-2, N0,M0, rinichi unic/ tumori bilat)

Clasic: - nefrectomie partiala

- excizie partiala de bazinet

- ureterectomie segmentara (anastomoza T-T, UCNS)

Endoscopic (retrograd/antegrad)

Rata dezvoltarii tumorilor in uroteliul restant 15-42%










Document Info


Accesari: 19332
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )