![]() |
|
|
|
|
Tahiaritmii
|
|
Aritmie caracterizatå ECG prin înlocuirea undelor P prin oscilatii ale liniei izoelectrice care variazå continuu în morfologie, amplitudine, frecventå si duratå:
activitate atrialå cu frecventa de 400-600/min
amplitudinea undelor atriale ~ 0,05-0,5 mV
AV neregulatå si rapidå dacå nu existå o afectare a conducerii AV - spontan de regulå > 120/min
Echivalent clinic: aritmie completå ce are drept posibile corespondente ECG (în afara FA):
tahicardie atrialå multifocalå
flutter atrial cu råspuns ventricular neregulat
aritmie extrasistolicå A sau V frecventå
unele forme de TV
Cauze de FA (Studiul ALFA)
Boli cardiace de fond:
cardiopatie hipertensivå 21-25%
valvulopatii reumatice 11-19%
cardiopatie ischemicå 17-19%
cardiomiopatie dilatativå 8-13%
cardiomiopatie hipertroficå 3- 9%
valvulare, non-reumatice 2- 3%
alte cardiomiopatii ~ 1,5%
boalå de nod sinusal ~ 1%
diverse 2- 3%
aparent fårå boala de fond 23-28%
Factori predispozanti: IC, DZ, boli bronho-pulmonare, hipertiroidie
Variante de FA (ACC/AHA 2004)
Definitii
FA Paroxisticå (FAPx):
episod aritmic care a debutat de mai putin de 48 de ore (< 7 zile), documentat sau simptomatic
se converteste spontan la RS în peste 60% din cazuri în decurs de 48 de ore de evolutie
conversia la RS (farmacologicå sau electricå) nu modificå denumirea sau încadrarea
nu necesitå neapårat anticoagulare (< 48 ore)
Intreaga terminologie (FAPx, FAPs, FAPm) nu se referå la FA de cauzå acutå/subacutå si/sau reversibilå (IMA, pericarditå, post-operator în chirurgia cardiacå, hipertiroidie, miocarditå, boli pulmonare acute s.a.)
FA Persistentå (FAPs):
episod aritmic care dureazå mai mult de 7 zile (poate fi si mai vechi de 1 an) la care nu a fost indicatå sau nu s-a încercat cardioversia sau este de vechime neprecizatå
nu se converteste spontan la RS decât rareori
conversia la RS (farmacologicå sau electricå) nu modificå denumirea sau încadrarea
poate fi forma culminantå a FAPx recurentå sau poate fi ea însåsi recurentå
FA Permanentå (FAPm):
aritmie persistentå de > 1 an sau FAPs care nu a putut fi convertitå la RS sau RS nu s-a mentinut
FA pe fond de boli cauzale severe
Evaluarea minimalå a bolnavilor cu FA
Anamnezå si examen clinic pentru a clarifica:
prezenta si natura simptomelor asociate FA
impactul clinic al FA
factorii precipitanti sau favorizanti
antecedentele de FA (si asocierea cu alte aritmii)
råspunsul la medicamentele antiaritmice care (eventual) s-au administrat anterior
prezenta oricårei boli cardiace de fond si a unor cauze reversibile (i.e. hipertiroidism, consum de etanol, infectii acute s.a.)
ECG pentru aspectul undelor f si anomalii QRS-T
Rx cord-pulmon
EcoCG - (screening ?)
Fibrilatie atrialå (cu unde mici)
Fibrilatie atrialå (cu unde mari)
Aritmice:
remodelare atrialå electricå (permanentizare a FA cu scåderea sanselor de reinstaurare a RS)
aritmii ventriculare cu risc mai mare de moarte subitå
Hemodinamice:
scåderea debitului cardiac prin disparitia sistolei atriale si scurtarea diastolei
|
cardiomiopatie dilatativå (tahicardiomiopatie)
alterarea sensibilitåtii baroceptoare (cu hipotensiune arterialå ortostaticå si risc de sincopå)
insuficientå cardiacå sau EPAC (în functie si de fondul patologic asociat sau cauzal)
Tromboembolice:
sistemice sau pulmonare (prin staza atrialå si activarea mecanismelor coagulårii)
Posibilitåti de terapie a ritmului în FA
Operatori post-decizionali
A. Reinstaurarea ritmului sinusal
Medicamentoaså
Medicatii de reinstaurare a RS (FAPx)
2. Electricå
Cardioversie = aplicare de soc electric extern (ªEE) sincron cu unda R (pentru aritmii care au undå R)
Defibrilare = aplicare de ªEE asincron (pentru aritmii care nu au undå R individualizatå adicå FV si FLV)
Principiu de baz = depolarizarea simultanå a tuturor celulelor miocardice (sau a unei cantitåti maximale de miocard) - echivalentå cu oprirea oricårei activitåti electrice cardiace - permitînd reluarea ulterioarå cvasiimediatå a activitåtii electrice cardiace normale
ªEE de cardioversie are o duratå de 8-20 ms si se descarcå la 20-30 ms dupå vârful undei R
In cazul fibrilatiei atriale (FA), ªEE ar fi bine så se descarce (ideal) numai dupå intervale RR > 500 ms
Mentinerea RS post-cardioversie
Ameliorare a simptomatologiei:
diminuare a palpitatiilor (îndeosebi în FA cu AV rapidå) - efect în mare måsurå psihodependent
reducere a dispneii eventual asociate
scådere a riscului de hipotensiune arterialå mai ales în ortostatism si a celui de sincopå
asigurare a confortului terapeutic (psihoterapie)
Reducere a riscului de:
evolutie spre insuficientå cardiacå sau agravare a unei ICC, cu sau fårå tahicardiomiopatie dilatativå, prin cresterea FEVS
aritmii ventriculare maligne - moarte subitå
suferintå coronarianå (în FA cu AV rapidå)
Scådere a necesitåtilor de spitalizare
Clinice:
vârsta si nivelul uzual de efort fizic
simptome si/sau semne de IC
valori numerice: AV optimå în repaus = 60-80 bpm;
AV optimå la efort = 90-115 bpm (< 120)
Investigationale:
AV medie pe 24 h si histograme RR (Holter)
aspect circadian al RR si variabilitatea AV (Holter)
test la efort (în ICC: test de mers 6 minute)
FEVS
Dupå urmårire pe termen mediu-lung:
date generale legate de AV (simptome si semne)
tolerantå la efort
efecte adverse medicamentoase
Medicatii i.v. de optimizare a AV
Clasa I:
måsurare a AV în repaus si la efort si optimizarea acesteia (mai ales cu un -blocant sau un ACCa)
Clasa IIa:
terapie combinatå digoxinå + -blocant sau + un ACCa; alegerea medicatiei se individualizeazå pentru prevenirea bradicardiilor
terapie nefarmacologicå de optimizare a AV când cea medicamentoaså nu este suficientå
Clasa IIb:
terapie numai cu digoxinå pentru controlul AV
Clasa III:
ablatie pe cateter înaintea terapiei farmacologice
|
FLUTTERUL ATRIAL
.Aritmie caracterizatå printr-o activitate atrialå regulatå cu frecventa tipicå de 250-300/min si absenta liniei izoelectrice în cel putin o derivatie
Mecanism: circuit de macroreintrare situat cel mai adesea în AD, cu traiect obligatoriu prin istmul dintre VCI si SC; alte sedii: AS, VCS, VCI
Variante ECG:
FLA tipic comun - unde atriale cu aspect de dinti de fieråstråu în II, III si aVF
FLA tipic rar (sau revers) - unde atriale cu acelasi aspect dar în I, II si aVL
FLA atipic - activitate atrialå regulatå la frecventa caracteristicå dar cu altå morfologie decât de "dinti de fieråstråu"
Flutter atrial atipic
Cadrul nosologic general al tahicardiilor
Teoretic:
1. Tahicardii supraventriculare
1.1. Jonctional-independente (atriale)
1.2. Jonctional-dependente
2. Tahicardii ventriculare
3. Tahicardii duble concomitente
Practic (pentru urgente):
1. Tahicardii cu complex QRS îngust (TQRSI)
1.1. Regulate (TRQI)
1.2. Neregulate (TNQI)
2. Tahicardii cu complex QRS larg (TQRSL)
2.1. Regulate (TRQL)
2.2. Neregulate (TNQL)
.Tahicardii supraventriculare (TSV): tahicardii prin mecanisme care implicå obligatoriu structuri aflate deasupra bifurcatiei fasciculului His
-jonctional independente (atriale)
-jonctional dependente
-atrioventriculare (cu reintrare prin cåi accesorii atrioventriculare tip Kent)
.Tahicardii ventriculare (TV): tahicardii produse prin mecanisme aflate exclusiv sub bifurcatia fasciculului His (cel mult incluzînd-o)
-sustinute (> 30") sau nesustinute (> 3 båtåi)
monomorfe, polimorfe, bidirectionale
ischemice, medicamentoase (toxice), idiopatice
Tahicardii jonctional-independente (atriale):
tahicardia sinusalå
tahicardia sinusalå inadecvatå
tahicardiile atriale reintrante (TRSA, TRIA, TRAJ)
tahicardiile atriale automatice
tahicardia atrialå non-reintrantå, non-automaticå (prin post-depolarizåri tardive)
flutterul atrial
Tahicardii jonctional-dependente:
tahicardiile prin reintrare intranodalå (TRNAV)
tahicardiile prin reintrare atrioventricularå (TRAV)
tahicardia jonctionalå ectopicå (TJE)
tahicardia jonctionalå reciprocantå permanentå
tahicardia idio-nodalå (?)
TRQI
Efectele manevrelor vagale si adenozinei
Variante de TQRSL
Variante electrofiziologice de TRQL
Tahicardiile ventriculare polimorfe
Tahicardie polimorfå (TORV)
. Aritmie ventricularå caracterizatå prin completå dezorganizare a activitåtii electrice cardiace, cu ritm foarte rapid, determinînd absenta totalå a contractiilor mecanice si ducînd la deces în 100% din cazuri (în absenta tratamentului):
-fondul patologic cauzal este IMA în primele ore de la debut sau o afectare miocardicå severå (CICr, cardiomiopatii, ICC); rareori se datoreazå unor anomalii electrice miocardice
factorii favorizanti includ: ischemia miocardicå acutå, diselectrolitemii severe (hipoK , hipoMg ), unele medicamente
tratamentul constå numai în defibrilare (pânå la care se face resuscitare BLS) acutå sau ICD; profilaxie cu antiaritmice (preferabil amiodaronå)
|
|
|
|