Un caz de politraumatism tratat cu toracotomie in UPU si circulatie extracorporala
Taichi Takede, MD
Spital Universitar Ryukyu, Japonia
Obiective
Intelegerea indicatiei de toracotomie in resuscitarea pacientilor traumatizati in UPU.
Aprecierea rolului circulat 23123j98x iei extracorporale in manegementul insuficientei respiratorii acute posttraumatice.
Prezentarea de caz
Fetita de 7 ani a fost calcata de un camion la nivelul toracelui si abdomenului. Nu s-a constatat sangerare externa.
Este constienta, agitata la locul accidentului si se deterioreaza in timpul transportului. In UPU in timpul examinarii primare survine SCR.
S-a practicat IOT, toracotomie stg. (ptx sufocant si contuzie pulmonara), masaj cardiac intern, drenaj pleural dr., adrenalina iv.
Dupa resuscitare FiO2=100%, PaCO2=61.8 PaO2=116.4, pH=6.94
Laparotomie: ruptura hepatica gr IV, rani mezenteriale, laceratii intestinale, transsectie pancreatica gr III. S-a ef. hemostaza si pancreatectomie distala.
Comotie cerebrala, fractura de mandibula, traumatism dorsal degloving.
Hemoragie bronchiala stg crescanda
Cauze: coagulopatie, dilutie, hipotermie.
Bronchoscopie: ruptura bronchiala stg., la nivelul bifurcatiei lob sup., lob inf.
Nu era disponibil sonda endotracheala cu lumen dublu de marime necesara== ==>hemoragia masiva din bronchia stg a fost controlata cu un cateter Fogarty plasata proximal de ruptura timp de 4 ore.
La ATI
Tratam. insuf. resp. ac. prin ventilatie cu FiO2 mare, PEEP, control de presiune, cu raportul I: E inversat (prone ventilation), hipercapnie permisiva.
hemopneumopericard ==>drenaj pericardic subxiphoidian.
Emfizemul subcutanat si mediastinal creste ==>s-a dublat denajul pleural bilateral
Functia respiratorie se inrautateste: FiO2=100%, 30 resp/min, PEEP=15cmH2O, P insp. max=30cm H2O, PaCO2= 42.3mmHg, PaO2=32.4
ziua 2: ECLS (Extracorporeal Life Suport), prin a. si v. femorala dr. cu 2.0 l/min, 50% din debitul cardiac. Anticoagulare.
Parametrii ventilatori: FiO2=35% 17 resp/min, PEEP=5mmHO2, Vtidal=100ml
toaleta pulmonara, drenaj pozitional
Dupa 2 sapt funct. resp. se imbunatateste treptat.
Ziua 16: hemothorax dr. ==> toracotomie dr. si drenaj pleural
ziua 18: se sisteaza ECLS
ziua 22: cheagul de sange care obstrua bronchia lobara stg. inf. dispare ==>functia resp. se imbunatateste drastic.
Ziua 30: se detubeaza
paraseste spitalul dupa 4 luni, reia scoala dupa 6 luni.
Discutii
Toracotomia este indicata la pacienti care prezinta semne vitale la locul accidentului sau la sosire in UPU, sau se deterioreaza brusc ori survine SCR asistat.
ECLS este indicat in cazuri de insuf. resp potential letale cu shunt transpulmonar mai mare de 30%, care nu raspund la management conventional si a caror cauza principala este reversibila.
Principiile terapeutice ale ECLS:
asigurarea oxigenarii adecvate prin inlocuirea schimbului gazos pulmonar
plamanul nu este expus la barotrauma si volutrauma potentiala de la VM, sau la toxicitatea oxigenului de la FiO2 mari==> plamanul se poate vindeca mai bine.
Se pot face lavaje broncho-alveolare de cateva minute
Va multumesc pentru atentia acordata.
Sandor Klara
medic rezident
feb. 2003
|
