Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































MANIFESTARI ALERGICE IN STOMATOLOGIE

medicina












ALTE DOCUMENTE

vergeturile
Subiecte rezolvate
Prezentare Generala a CJ Balti
BULETIN DE ANALIZA NR. 1 - - EMISII DE POLUANTI IN ATMOSFERA -
INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PNEUMONII BACTERIENE
BOLILE PROFESIONALE sI BOLI LEGATE DE PROFESIE
RECEPTIA SENZORIALA-SENZATIA SENSIBILITATEA SI LEGILE EI
Biomaterialele utilizate in implantologia orala
Acordarea dreptului de implantare
5 PLANTE ANTICANCERIGENE SI RETETELE LOR

MANIFESTĂRI ALERGICE ÎN STOMATOLOGIE

GENERALITĂŢI

            Cavitatea bucala ca prim segment al aparatului de import al materiei este confruntata permanent cu multiple substante alergizante, alimentare, medicamentoase, produse de higiena, materiale si substante dentare etc.



Cu toate acestea reactiile alergice la acest nivel apar relativ rar.

Atunci când totusi apar ele sunt fie materializarea locala a unor conflicte imunitare generale, fie reactii locale de contact si îmbraca un aspect clinic nespecific.

Incidenta acestor reactii în practica este greu de apreciat din mai multe motive:

- datorita naturii lor deseori pasagere, nerepetitive si fara o simptomatologie prea suparatoare fac ca pacientii sa nu se prezinte la medic. Chiar atunci când o fac specialistul este confruntat cu un tablou clinic nespecific, care poate simula o serie de alte afectiuni inflamatorii sau dermatologice ale mucoasei, iar diagnosticul pozitiv ramâne incert. Uneori numai o urmarire atenta a bolnavilor sau eventual caracterul repetitiv al simptomatologiei fac sa se ajunga în final la un diagnostic de certitudine.

CLASIFICARE

            Pâna în prezent în literatura exista relativ putine studii privind incidenta reactiilor alergice în sfera stomatologica. Cele existente se refera în special la reactiile alergice de contact la nivelul cavitatii bucale.

            Probabil din acest motiv, pentru moment, nu exista nici o clasificare si nici un punct de vedere unitar privind acest subiect.

Cu toate acestea, pe baza datelor existente în literatura si a cazuisticii Serviciului de Patologie Orala al Facultatii de Stomatologie - Bucuresti din perioada 1985-2002 se poate propune urmatoarea clasificare (tabel I):

Tabel I: Reactii alergice în stomatologie

I. Reactii generale cu manifestari bucale

1. Reactii alergice de tip anafilactic - reactii de tip I

  • Angioedem
  • Stomatita anafilactica sistemica
  • Stomatita de contact (atopica) - vezi reactiile locale

2. Granulomatoza orofaciala

3. Eritemul fix postmedicamentos

4. Reactii alergice purpurice, hemoragic - reactie de tip I 313o1413d I

5. Eritemul polimorf

6. Eruptii ulcerative acute (toxidermii buloase) (reactiile 5, 6, au mecanism fiziopatologic partial comun) - reactii tip III

7. Lichen plan medicamentos - reactie tip IV

II. Reactii alergice de contact (locale)

1. Stomatita de contact (stomatita atopica)

  • Gingivita cu plasmocite/Glosita cu plasmocite

2. Reactii lichenoide/ keratoze de contact.

I. REACŢII ALERGICE GENERALE CU MANIFESTĂRI

ORO-FACIALE

 

Forme clinice

            Sunt rezultatul unui conflict imunitar general având ca localizare gura si uneori regiunile învecinate. Prezinta aspecte clinice variate, polimorfe si au la baza mecanisme fiziopatologice atât imunitare cât si neimunitare.

            O parte din ele pot fi încadrate în tipurile mari de reactii de hipersensibilitate descrise de Gell si Coombs în 1975 (1) desi nu este exclusa nici posibilitatea asocierii si a unor mecanisme diferite.

1. Reactii alergice de tip anafilactic (tip I)

            Presupun un contact prealabil cu antigenul, au la baza un mecanism alergic cu mediere IgE, fixarea complexelor alergen-IgE - mastocite, urmata de degranulare si eliberarea de amine vasoactive. În aceasta categorie putem întâlni:

·        Angioedemul ca reactie de tip imediat poate fi produs de nenumarate antigene medicamentoase, alimentare, alte substante patrunse în circulatie pe cale digestiva sau parenterala. Reactia debuteaza uneori printr-o senzatie de prurit sau usturime locala, urmata de tumefactia rapida a partilor moi oro-faciale: buze planseu bucal, limba si, mai grav, laringe. Edemul este moale, difuz si prezinta în general o dispozitie simetrica. Zonele interesate pot prezenta uneori un aspect eritematos. Uneori aceasta reactie poate fi extinsa si brutala ducând la tulburari respiratorii acute. fenomenele se pot însoti de eritem si reactie urticariana a tegumentelor fetei.

·        Stomatita anafilactica sistemica. Denumita astfel de Eversole în 1979 (3), are la baza un mecanism fiziopatologic asemanator angioedemului cu care se asociaza uneori. În acest timp însa ea se poate asocia cu reactii urticariene cutanate sau poate aparea numai ca atare la nivelul cavitatii bucale.

            Clinic se manifesta printr-o eruptie veziculara pe fond eritematos asemanatoare leziunilor virale. Veziculele se sparg rapid dând nastere la ulceratii superficiale. Uneori apare ca o simpla zona de eritem însotit de usturimi, mai mult sau mai putin întinsa. Este localizata în general pe mucoasa mobila a zonelor anterioare ale gurii, limba, buze, mucoasa planseului. Spre deosebire de infectiile virale acute nu se însoteste de febra, adenopatie sau alterarea starii generale. Ca si angioedemul cedeaza la antihistaminice.

Tabloul histopatologic este relativ nespecific, putându-se observa: spongioza si vezicule intraepiteliale iar la nivelul corionului edem important, vasodilatatie si infiltrat limfocitar ce contine si eozinofile. Infiltratul poate fi dispus perivascular si se poate extinde spre corionul profund.

·        Stomatita de contact sau stomatita atopica - vezi reactiile alergice de contact

2. Granulomatoza oro-faciala

            Este considerata de unii specialisti ca o forma particulara de alergie (4). Poate apare ca o manifestare clinica izolata sau în cadrul maladiei Crohn sau a sindromului Melkersson-Rosenthal. Maladia poate debuta prin câteva pusee de angioedem al buzelor unilateral si simetric (4, 21).

            Clinic se caracterizeaza prin: tumefactie a buzelor, cheilita angulara, gingivita cu interesare pe întreaga suprafata, ulceratii bucale, pete pe mucoasa si deformari ale mucoasei jugale în "pietre de pavaj". Tumefactia poate interesa numai una sau jumatate dintr-o buza (5).

            Nu toate aceste modificari sunt observate în fiecare caz în parte, existând diferite variatii individuale. Modificarea observata cel mai frecvent este tumefactia buzelor si ocazional a fetei.

Histopatologic se pot observa granuloame non cazeifiante pe un fond de infiltrat difuz limfocitar si edem marcat al corionului (20, 21).

            Pacientii diagnosticati cu granulomatoza oro-faciala trebuie chestionati despre posibile alergii, eczeme, astm sau reactii atopice în antecedente precum si asupra unor obiceiuri alimentare particulare. Este indicat sa fie investigati într-un serviciu de Alergologie unde în afara Seriei Standard Europene de Alergeni, în testele epicutanate sa fie incluse acidul benzoic sau benzoatii folositi ca si conservanti alimentari, precum si aldehide cinamice continute în scortisoara. S-a observat ca aceste substante pot produce uneori reactii granulomatoase oro-faciale (4).

3. Eritemul fix post medicamentos

            Spre deosebire de piele eritemul fix post-medicamentos apare foarte rar la nivelul mucoasei bucale (19). Este produs de cele mai multe ori de medicamente sau conservanti. Are la baza un mecanism imunitar cu mediere celulara, având în vedere persistenta limfocitelor CD8+ la sediul leziunii; ele sunt capabile de reactivare la un nou contact cu antigenul (6). Ca celule prezentatoare de antigen au fost incriminate chiar keratinocitele activate odata cu fixarea haptenelor medicamentoase la nivelul gruparilor MHC clasa II sau clasa I (7).

            Histopatologic se constata vacuolizare si necroza a celulelor bazale, vasodilatatie si infiltrat perivascular limfo-histiocitar pe fond de edem al corionului (8,9).

            Ca manifestari clinice la nivelul mucoasei bucale eritemul fix postmedicamentos apare sub forma unor zone intens eritematoase situate cel mai frecvent pe marginile si fata dorsala a limbii, mai rar ca un lizereu gingival cu acelasi aspect . Leziunile nu au nimic specific ca aspect, cu exceptia aparitiei lor în acelasi loc, la un nou contact cu antigenul. Dupa disparitie, spre deosebire de tegument, nu lasa zone pigmentare.

4. Reactii purpurice sau hemoragice

            Apar ca o posibila manifestare alergica de tip II cu mediere prin anticorpi dirijati împotriva unor haptene de cele mai multe ori de origine medicamentoasa, fixate la nivelul suprafetei trombocitelor. Prin fixare ele devin antigene complete ce dezvolta aparitia de autoanticorpi. Rezultatul va fi citoliza cu scaderea numarului plachetelor sanguine. Medicamentele implicate cel mai frecvent sunt: chinidina, sulfamidele, diureticele tiazidice, barbituricele sau analgezicele (10).

            Sunt manifestari rare, traduse prin petesii punctiforme grupate, ce apar în special la nivelul palatului moale. Rar se pot observa echimoze sau arii extinse purpurice asociate sau nu cu manifestari cutanate. Fenomenele se remit spontan dupa suprimarea alergenului.

5. Eritemul polimorf (E.P.)

            Fara a fi considerat o maladie propriu-zisa, E.P. este considerat o stare reactiva acuta, un raspuns alergic al pielii si mucoaselor la diferite antigene. Astfel în etiologia sa au fost incriminate infectiile (Mycoplasma, Virusul Herpetic), medicatia sistemica (sulfonamidele etc.) sau alergene alimentare. Conservantii alimentari par a fi si ei implicati în etiologia bolii (4).

            Mecanismul fiziopatologic implica o reactie alergica de tip III mediata prin complexe imune circulante ce au ca tinta microvascularizatia din corion, în asociere cu o reactie de hipersensibilitate întârziata tip IV. Reactiile ar avea ca tinta celulele endoteliale.

            Clinic afectiunea poate debuta uneori prin febra, cefalee, adinamie, mialgii, artralgii, greata, de intensitate variabila, ce preced cu câteva zile - o saptamâna eruptia propriu-zisa.

            Leziunile bucale apar în asociere sau nu cu leziuni cutanate si se prezinta sub forma de macule eritematoase care se extind rapid; se asociaza cu formarea de bule cu plafon subtire care se sparg destul de repede. Iau nastere ulceratii uneori întinse, cu contur policiclic, sângerânde, înconjurate de un halou intens congestiv. Nu totdeauna aceste leziuni sunt prezente concomitent. Pot fi observate doar zone ulcerative pe fond eritematos, cu contur neregulat cu sau fara prezenta de bule.

            Eruptia poate fi mai mult sau mai putin extinsa interesând de cele mai multe ori zonele anterioare ale gurii: buze, limba, regiunile jugale, rar gingiile si palatul dur. Deseori eruptia prezinta un aspect nespecific, mai ales în formele limitate.

            Rosul de buze este aproape totdeauna interesat prezentând bule si ulceratii sângerânde pe fond eritematos în asociere cu cruste hematice.

            Ca trasaturi definitorii eritemul polimorf se caracterizeaza prin eruptii ulcerative aparute rapid, pe fond eritematos, sângerânde, dispuse în zonele anterioare ale cavitatii bucale.

            Leziunile cutanate, atunci când coexista, prezinta aspectul tipic de "cocarda" sau "tinta" sau o asociere de macule eritematoase, vezicule si ulceratii. Lozada si Silverman (11), într-un amplu studiu privind leziunile bucale de E.P., observa leziuni cutanate asociate în mai putin de 50% din cazuri. Formele extinse de E.P ce cuprind tegumentul, mucoasa bucala, genitala, conjunctivala, sunt cunoscute ca sindromul Stevens-Johnson.

            Evolutia E.P. mai ales în formele reduse este catre autolimitare; unul din 5 cazuri prezinta însa tendinta la recaderi, în special primavara sau toamna. Tratamentul este simptomatic: corticoterapia în cure scurte si doze medii (30-40 mg/zi timp de 7-10 zile) este de cele mai multe ori benefica (12). Vindecarea se face fara cicatrici, iar stabilitatea rezultatului este legata de decelarea si suprimarea în masura posibilului a factorului cauzal.

6. Eruptiile ulcerative acute (toxidermii buloase)

Asemanatoare eritemului polimof, dar cu o individualitate clinica aparte aceste reactii pot fi asimilate toxidermiilor, având la baza mecanisme vasculare asemanatoare, posibile reactii tip III mediate prin complexe imune circulante (10).

            Antigenele cel mai frecvent incriminate sunt: analgeticele, sulfamidele, Biseptolul sau conservanti alimentari; calea de patrundere este generala.

            Clinic se prezinta sub forma unor eruptii buloase ulcerative acute aparute la 2-3 zile dupa contactul cu substanta alergena. Au de cele mai ori o dispozitie simetrica în zonele posterioare ale cavitatii bucale: val palatin, pilierii amigdalieni, zona retromolara, mucoasa jugala.



            Bulele sunt cu plafon gros, tip subepitelial dând nastere prin spargere unor ulceratii sângerânde întinse, cu contur policiclic. Plafonul necrozat al bulelor ramâne de cele mai multe ori pe suprafata sau pe marginile ulceratiilor. Nu prezinta un halou congestiv, nu se însotesc de febra sau adenopatie.

            Leziunile au tendinta de autolimitare dupa suprimarea alergenului. Formele acute, întinse raspund bine la corticoterapia generala si/sau locala. nu raspund la tratamentul cu antihistaminice.

7. Lichenul plan medicamentos

            La nivel cutanat, lichenul plan medicamentos este cunoscut de mai multa vreme. O serioasa lucrare publicata de Almeyda si Levantine in 1971 (13) trece în revista principalele medicamente si substante care administrate pe cale generala pot produce eruptii de lichen plan.

            Desi mai putin semnalate, astfel de reactii pot aparea si la nivelul mucoasei bucale in absenta manifestarilor cutanate (Mc Cartan si Mc Creary 1997) (14). Dintre medicamentele implicate putem enumera: antimalaricele, diureticele, penicilina, antiinflamatoarele nesteroidiene, antihipertensoarele, etc.

Mecanismul fiziopatologic de producere este înca neclar putând fi o reactie de hipersensibilitate întârziata (tip IV). Se presupune ca alergenul circulant, în general haptena, este captat la nivelul mucoasei si recunoscut de celulele Langerhans care joaca un rol primordial în initierea acestui tip de reactie (Voltz et al 1989) (15) prin activarea celulelor T helper din ariile ganglionare satelite, procesul imun se amplifica, având ca tinta celulele bazale, activate si ele la rândul lor (15, 16).

            Aspect clinic. Leziunile apar treptat, la intervale de câteva luni, pâna la un an. Au aspectul unor retele si zone erozive, deseori cu dispozitie unilaterala (4). Din observatiile personale (Ţovaru - date nepublicate) am constatat ca în general leziunile reticulare bucale sunt mai sterse, având "retele" mai dese decât cele din lichenul plan idiopatic. De asemenea au fost observate localizari atipice cum sunt planseul bucal, valul palatin sau zona retrocomisurala. Nu am putut constata o dispozitie asimentrica a leziunilor.

            Aspect histologic. Trasaturile histologice particulare de lichen plan medicamentos sunt: infiltrat subepitelial mai difuz cu tendinta de extindere mai profunda in corion, uneori cu dispozitie perivasculara, infiltrat ce poate contine ocazional eozinofile si plasmocite. La nivelul epiteliului se constata parakertoza si prezenta de corpi coloizi. Uneori aceste trasaturi pot fi asemanatoare cu cele din lupus eritematos discoid (Schiodt 1984) (17). Cu toate acestea, câteodata lichenul plan medicamentos nu poate fi deosebit histologic de cel idiopatic.

            Evolutie. În general, dupa suprimarea medicamentului cauzal, leziunile se remit sau se limiteaza spontan. Cu toate acestea, sunt situatii in care chiar dupa eliminarea substantei cauzale, leziunile bucale persista, fiind necesara instituirea unui tratament specific (corticoterapie, retinoizi, etc).

DIAGNOSTICUL POZITIV sI DIFERENŢIAL

            Diagnosticul pozitiv al stomatitelor alergice trebuie sa se bazeze pe un istoric foarte amanuntit asupra medicamentelor, alimentelor sau altor substante ingerate de pacienti. De asemenea, sunt importante de consemnat si alte manifestari alergice în antecedentele pacientilor: când, sub ce forme clinice, la ce alergene, durata si frecventa episoadelor. Alergenele banuite vor fi suprimate urgent.

            Din punct de vedere clinic, orice eruptie bucala eritematoasa, veziculo-ulcerativa sau purpurica, fara febra, adenopatie sau semne generale importante, aparuta relativ rapid trebuie suspectate de o posibila cauza alergica. (I) Caracterul repetitiv sau episoadele similare in antecedente pot întari aceasta suspiciune.

Ř     Testele de hipersensibilitate sunt un examen complementar foarte util. Se fac de regula în serviciile de Alergologie prin metoda testelor epicutanate. În afara alergenelor cuprinse în testele standard se vor include dupa caz si alte alergene banuite de declansarea reactiilor (Ex. conservanti alimentari).

Ř     Toxidermiile buloase, stomatita anafilactica si eritemul polimorf vor trebui departajate de alte eruptii ulcerative bucale cum ar fi: primoinfectia herpetica, aftoza bucala acuta, herpangina, arsurile chimice, infectii acute ale mucoasei de natura bacteriana, dermatozele buloase autoimune cu manifestari exclusiv bucale sau reactiile alergice de contact.

Ř     Angioedemul de natura alergica va trebui departajat de deficitul ereditar de C1 inhibitor esteraza sau angioedemul prezent in cazul afectiunilor cu concentratii mari de complexe imune circulate (LED, infectii virale sau bacteriene).

Ř     Reactiile purpurice alergice vor trebui diferentiate de cele similare aparute în: infectii acute ale cailor respiratorii superioare, traumatisme locale, mononucleoza infectioasa, hemofilie, purpura trombocitopenica idiopatica sau manifestari hemoragice din leucemii.

Ř     Eritemul fix postmedicamentos va fi diferentiat de alergiile de contact, formele localizate de candidoza, iritatii traumatice locale, arsuri fizice sau chimice, glosita migratorie, sau glosita eritematoasa din anemii.

Ř     Lichenul plan medicamentos va fi diferentiat de lichenul plan idiopatic sau de cel din boala "grefa contra primitor"(G.V.H.D.).

TRATAMENT

            Primul obiectiv terapeutic urmarit este depistarea si eliminarea urgenta a alergenului suspectat. Daca este vorba de un medicament este bine ca suprimarea sa se faca cu acordul medicului curant, pentru reevaluarea tratamentului. Alergenele alimentare vor fi suprimate din dieta.

În functie de gravitatea manifestarilor tratamentul va putea fi efectuat fie în ambulator, fie în conditii de spitalizare.

            În cazul leziunilor mai putin grave, suprimarea alergenului cauzal este unicul tratament, iar evolutia clinica constituie proba terapeutica. Se va recomanda pacientilor evitarea substantelor cauzale sau a alimentelor incriminate. Este cazul eritemului fix post medicamentos sau a stomatitei anafilactice în formele limitate.

            Angioedemul, în functie de amploarea reactiei, poate constitui o urgenta mai ales când sunt interesate baza limbii, planseul bucal si laringele. Tratamentul sau se va face in conditii de spitalizare prin corticoterapie intravenoasa, antihistaminice, iar in caz de afectare laringiana, adrenalina 1/1000 injectata în masa musculara a limbii sau pe cale intravenoasa (2, 3).

            Formele mai reduse, mai putin grave, beneficiaza de antihistaminice pe cale generala.

            Eruptiile ulcerative acute, toxidermiile buloase cu localizare exclusiv bucala, evolueaza în general favorabil dupa înlaturarea alergenului cauzal. Se poate asocia corticoterapie topica în colutoriu sau ape de gura medicamentoase care vor mai contine un anestezic, un antifungic, un antibiotic sau antiseptic (Clorhexidina) pentru ameliorarea simptomatologiei si prevenirea suprainfectarii leziunilor. Un exemplu de astfel de colutoriu este:

            Rp/      Dexamentazon (sau alt corticoid)                                 120 mg

                        Stamicin                                                                                 1000000 UI

                        Neomicin                                                                                500 mg

                        Vitamina A                                                                             300000 UI

                        Xilina 2%                                                                               f II

                        Oleum helianthy sau Oleum linii calcar              30 ml              

Glicerina este de evitat ca vehicul în astfel de preparate datorita efectului sau de deshidratare a mucoasei bucale.

            Eritemul polimorf în formele reduse necesita în general numai tratament local simptomatic in asociere cu corticoterapie topica. Formele grave ca si leziunile asociate cutaneo-mucoase al afectiunii vor fi tratate în conditii de spitalizare în servicii de Dermatologie.

            Lichenul plan medicamentos bucal se remite in general dupa suprimarea medicamentului sau a substantei cauzale. Exista totusi cazuri în care eruptia, chiar diminuata, persista, fiind necesara fie corticoterapie, fie terapie topica cu retinoizi. Medicamentele vor fi incorporate, de preferinta, în adezivi de mucoasa (Orabase, Cyanodont, etc) care prelungesc efectul lor local (18).

II. REACŢII ALERGICE DE CONTACT (LOCALE)

A. DATE GENERALE

Contrar parerii generale, aceste manifestari, sunt evenimente relativ rare, desi mucoasa bucala este confruntata cu multiple alergene potentiale (alimentare, produse de higiena, materiale dentare, etc.)

Aceasta "rezistenta" a mucoasei bucale la alergeni ar avea câteva explicatii (23, 24):

  • Prezenta salivei si a substantelor active pe care le contine (Ig.A secretor, lactoferina peroxidaza, etc) dilueaza si inactiveaza antigenele împiedicând contactul lor fizic si absorbtia pe suprafata mucoasei.

·        Vascularizatia foarte bogata a mucoasei, înlatura rapid pe cale generala antigenele penetrate, împiedicând aparitia unor reactii alergice.

  • Gradul redus de keratinizare a mucoasei face mai putin posibila cuplarea antigenelor incomplete (haptene) cu proteinele de suprafata pentru forma grupari antigenice eficiente.
  • Numarul mai redus de celule Langerhans la nivelul mucoasei bucale în comparatie cu pielea si dispunerea lor mai neomogena fac ca aceasta sa fie un slab sit inductor pentru astfel de reactii (25).

Atunci când totusi apar aceste reactii de contact sunt favorizate de anumiti factori cum ar fi:

  • Expunerea constanta sau chiar continua la anumite substante alergizante;
  • Gradul de intensitate, severitate a contactului lor cu mucoasa;
  • Expunerea în anumite zone mai solicitate natural la frictiune cum ar fi mucoasa labiala, jugala sau limba;
  • Prezenta unor obiceiuri vicioase, parafunctii care cresc acest grad de solicitare mecanica;
  • Scaderea secretiei salivare sau zone de mucoasa mai putin protejate de saliva asa cum sunt cele de sub aparatele protetice;
  • Prezenta unor traume mecanice cronice care favorizeaza trecerea antigenelor prin mucoasa sau creeaza microsolutii de continuitate. Un astfel de exemplu îl constituie protezele dentare, aparatele ortodontice, dinti malpozitionati, resturi radiculare etc.
  • De asemenea sunt de mentionat ractivitatea individuala si particularitatile imunologice care favorizeaza aparitia acestor reactii anormale.

B. SUBSTANŢE sI PRODUSE ALERGIZANTE

 

 1. Alergene alimentare

Tipurile de alimente mai frecvent întâlnite în astfel de reactii sunt: bomboanele, guma de mestecat sau bauturile aromatizate (22, 26). Ele contin o serie de agenti aromatizanti cu puternice capacitati alergizante cum sunt: mentolul, aldehida cinamica (din scortisoara), uleiul de anason sau aromatizantii de fructe. Actiunea lor este favorizata de contactul prelungit cu anumite regiuni ale cavitatii bucale cum sunt buzele, gingiile sau limba. Reactiile declansate sunt de cele mai multe ori zonale de contact de tip stomatita atopica.

2. Alergene din produsele de higiena

Sunt de mentionat pastele de dinti si apele de gura. Ele contin de cele mai multe ori aceiasi agenti aromatizanti ca si alimentele (mentol, aldehida cinamica, etc). Produc leziuni asemanatoare ca si alergenii alimentari.

3. Materialele si aliajele dentare

            Dintre materialele folosite în stomatologie cel mai des generatoare de reactii alergice de contact sunt:

·      Amalgamele pentru obturatii pot suferi cu timpul un fenomen de coroziune prin faptul ca se afla într-un mediu umed respectiv saliva. Aceasta se comporta ca un electrolit slab (solutie foarte slaba de NaCl) ducând la reactii de oxido-reducere a suprafetei amalgamelor cu eliberare de ioni metalici Hg, Ag, Cu si formarea de saruri solubile. Acestea fie se absorb pe cale generala putând duce la reactii alergice generale (eczeme) fie fixati ca haptene la nivelul mucoasei induc reactii alergice de contact: eritem, ulceratii sau reactii lichenoide (24, 30, 35).

Desi toate aceste reactii sunt perfect corecte si posibile din punct de vedere chimic, reactii alergice la amalgam sunt relativ rare.




·      Cromul, Nichelul si Cobaltul din aliajele pentru punti, proteze sau componentele aparatelor ortodontice (36) pot produce atât reactii alergice la distanta cât si alergii de contact. Dintre aceste metale Nichelul este cel mai des implicat (37).

·        Aliajele de Aur sau Palladiu/Argint pot produce reactii alergice de contact de ambele tipuri.

·        Materialele pentru proteze: rasinile acrilice, pot actiona prin monomerul acrilic ramas liber dupa polimerizare, prin colorantii si stabilizatorii din structura sau alti compusi chimici eliberati prin îmbatrânirea materialului. Pot genera reactii alergice de contact de tip atopic pe zonele de contact cu mucoasa care se pot extinde si la tegumentele vecine. Mai rar pot da nastere la leziuni lichenoide de contact.

 

4. Produsele cosmetice

Farduri, rujuri, creme aplicate la nivelul rosului de buza pot genera alergii de contact traduse prin eczeme acute: senzatie de prurit, eritem, edem, vezicule si cruste (39).

Forma cronica se caracterizeaza prin eritem, scuame si fisuri. În formele grave leziunile se por întinde si la tegumentele periorale.

 5. Antiseptice sau medicamente

Folosite în mod repetat pot declansa reactii atopice de contact. Sunt citate ca alergizante propolisul, clorhexidina, eugenolul etc.

 

 

 

C. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE REACŢIILOR ALERGICE DE CONTACT

Îmbraca deseori un aspect nespecific asemanator leziunilor iritativ inflamatorii sau un aspect lichenoid, keratozic localizat alteori se pot asocia în leziuni polimorfe. Dupa mecanismul fiziopatologic de producere se pot împarti în doua grupe.

1. Stomatita de contact (stomatita atopica)

Este impropriu numita astfel întrucât de cele mai multe ori apare sub forma unor reactii alergice restrânse de mucoasa. Descrisa de Amlot si colab. în 1987 (40) sub denumirea de "sindrom alergic oral", este o reactie alergica de tip imediat cu mediere prin Ig.E ca raspuns la diferite antigene locale, asemanatoare urticariei de contact. Apare în general la persoane cu teren atopic, hipersensibilitate la polen sau la anumite fructe, sau ca un raspuns alergic încrucisat (41). În aparitia sa pot fi implicate si mecanisme neimunitare.

Este corespondentul urticariei de contact la nivelul mucoasei bucale. Este produsa de o mare varietate de alergene locale: medicamente, substante chimice sau materiale dentare.

            Clinic se prezinta sub forma unor zone, arii de eritem intens, edem al mucoasei, mai rar eroziuni sau bule cu plafon subtire, mai mult sau mai putin întinse. De cele mai multe ori apar la locul de contact cu alergenul (buze, gingii, limba, palat dur etc.). Rareori sunt extinse la nivelul întregii mucoase sub forma unei stomatite cu aspect inflamator. Pot fi însotite uneori de manifestari generale ca: urticarie, angioedem (42, 43). Alergia de contact trebuie diferentiata de iritatiile traumatice cronice, des întâlnite la nivelul cavitatii bucale care pot prezenta un aspect asemanator. Cele mai dese alergene cauzale sunt cele alimentare sau din produsele de igiena dintre care foarte frecvent întâlnita este scortisoara (aldehida cinamica) sau mentolul (15, 43). De asemenea eugenolul si propolisul sunt substante cu un pronuntat potential alergizant. Monomerul de metil metacrilat ramas liber dupa o polimerizare incompleta a protezelor acrilice poate da nastere si el la reactii atopice de contact.

Aspectul histopatologic al reactiilor alergice de contact este deseori nespecific. Se pot observa: spongioza si vezicule intraepiteliale, vasodilatatie, edem si infiltrat perivascular atât în corionul superficial cât si profund. Uneori infiltratul poate prezenta o dispozitie lichenoida, fiind compus în principal din limfocite si plasmocite, rareori pot fi observate si eozinofile (18, I) .

O forma particulara de alergie de contact o constituie gingivita sau glosita cu plasmocite, desi aceasta manifestare clinica poate avea si alte etiologii (2, 18).

Se manifesta prin eritem intens si edem uneori generalizat al mucoasei gingivale sau al limbii, dispus de-a lungul marginilor, vârfului si fetei dorsale.

Tablou histopatologic se caracterizeaza prin hiperplazie si spongioza epiteliala cu numeroase polimorfonucleare ce pot forma chiar microabcese. În corion se observa un infiltrat dens, cronic, foarte bogat în plasmocite.

Gingivita (glosita) cu plasmocite a fost pusa pe seama unor alergene alimentare (conservanti) sau din guma de mestecat folosite în urma cu 20-30 de ani (I, 44, 45).

În prezent gingivita (glosita) cu plasmocite este mai rar întâlnita în practica clinica.

 

 

2. Reactii lichenoide sau keratozice de contact

Au la baza un mecanism imunologic de tip IV de hipersensibilitate întârziata (I). Diferite substante în general cu greutate moleculara moleculara mica, (haptene) penetreaza prin epiteliu fixându-se pe diferite structuri proteice sau pe suprafata celulelor Langerhans. Acestea prin activare elibereaza IL-1 si prezinta antigenul celulelor T din zonele paracorticale ale limfonodulilor regionali. La rândul lor, celulele T activate secreta IL-2 care favorizeaza expansiunea clonala si diferentierea unor noi contigente de celule T.O parte din aceste celule se diferentiaza în celule de memorie în timp ce altele se transforma în celule efectorii, CD8+, care migreaza spre epiteliu pe cale limfatica sau sangvina generând apoi alterarile tisulare caracteristice reactiilor de tip IV. De mentionat ca paralel cu activarea si recrutarea o parte din celule se diferentiaza în celule T supresoare capabile sa opreasca la un moment dat acest proces (25). Mucoasa bucala reactioneaza mai lent are nevoie de un timp mai îndelungat si de un contact mai intens cu antigenul pentru a dezvolta astfel de reactii (aproximativ 5 saptamâni). Mai mult si timpul necesar remiterii unor astfel de reactii este mai prelungit la acest nivel. (46).

Clinic pacientii se plâng uneori de usturime, gust metalic sau gust alterat. Leziunile apar ca zone keratozice nespecifice sau ca zone de lichen plan reticular în asociere sau nu cu eroziuni si atrofie de mucoasa.

Caracteristica este dispozitia lor unilaterala în zonele de contact cu materialul sau substanta provocatoare (coroane, obturatii de amalgam, punti etc)

Uneori aceste leziuni pot fi întinse sub forma unor zone keratozice cu aspect neomogen cu suprafata îngrosata (2)

Aspectul histopatologic este în general cel de lichen plan, cu epiteliul apare hiperkeratozic, acantozic sau atrofic, cu zone de degenerescenta hidropica a stratului bazal. În corionul superficial se observa un infiltrat limfocitar "în banda" mai putin bine delimitat spre profunzime uneori el poate fi discontinuu si poate prezenta o dispozitie "focala" sau perivascular. Infiltratul poate contine si plasmocite. Deseori însa imaginea este tipica de lichen plan (I, 2, 18).

 

D. DIAGNOSTIC POZITIV sI DIFERENŢIAL

Se face de cele mai multe ori pe baze clinice. El se bazeaza în primul rând pe relatia de timp dintre debutul semnelor clinice si expunerea la alergenul suspectat. Clinicianul trebuie sa faca un istoric foarte atent al obiceiurilor alimentare sau de higiena a bolnavului, coroborat cu o buna cunoastere a substantelor cu potential alergizant continute în aceste produse. De asemenea, pacientii vor fi chestionati despre tratamentele stomatologice efectuate în ultimul timp, despre lucrari protetice sau obturatii aplicate la nivelul dintilor.

Reactiile alergice de contact trebuie departajate de:

Ř      Reactii iritativ-traumatice de cauze locale (protetice, dentare)

Ř      Candidoza bucala în formele limitate, stomatitele de proteza produse de cauze mecanice sau de asocierea acestora cu candidoza.

Ř      Lichenul plan idiopatic în formele sale unilaterale (4 -5% din cazuri)

Ř      Stomatite infectioase de alta natura

Ř      Dermatozele buloase cu manifestari exclusiv bucale

Ř      Leziunile displazice de mucoasa: eritroplazie, leucoplazia patata, apar mai frecvent pe zonele de maxim risc ale mucoasei bucale (O.M.S. 1978) (47) la pacientii din grupe de risc (fumatori, alcoolism cronic etc).

Ř      Keratozele traumatice sau reactionale de alta natura ale mucoasei bucale

Ř      Afectiunile psihosomatice-glosodinia - în care exista numai senzatiile subiective de arsura si usturime în absenta semnelor clinice

Testele epicutanate (patch tests)

Desi se folosesc frecvent pentru diagnosticul alergiilor de contact, testele epicutante pot da nastere uneori la rezultate eronate datorita diferentelor de reactivitate fiziologice si imunologice dintre piele si mucoasa bucala (46).

Pentru alergenii mai frecvent întâlniti la nivelul cavitatii bucale exista baterii de teste concepute dupa tipurile mari de astfel de substante (46). Astfel se folosesc:

Teste pentru produse dentare, materiale de proteze, metale, antiseptice, conservanti, aromatizanti si parfumuri, coloranti alimentari.

Metoda de aplicare este cea obisnuita, iar efectuarea si interpretarea lor se face în servicii de alergologie.

            Un test simplu, util ca un adjuvant diagnostic este examenul citologic din leziunile de tip imediat (48). Leziunea se racleaza cu o spatula iar produsul obtinut va fi etalat pe lama si colorat pentru eozinofile. Prezenta a numeroase eozinofile pe preparat sugereaza un posibil mecanism alergic si deci necesitatea unor alte investigatii clinice si de laborator mai aprofundate.

Examenul histopatologic este uneori necesar, mai ales în cazul unor leziuni cronice întinse sau cu aspect nespecific. De asemenea este indicat în cazul keratozelor sau LP de contact care persista si dupa înlaturarea factorilor cauzali. Datorita faptului ca uneori poate prezenta un aspect nespecific interpretarea rezultatului se va face în strânsa corelatie cu datele clinice (2).

E. TRATAMENT

În cazurile mai putin grave de reactii alergice de contact înlaturarea substantei sau materialului cauzal sunt suficiente ,leziunile disparând de la sine. În cazul reactiilor atopice se pot folosi si antihistaminice pe cale generala.

În leziunile cronice extinse sau în cazul celor keratozice, paralel cu suprimarea factorilor iritativi locali este necesar un tratament topic cu corticoizi (3, 22, 23).

Se pot folosi: fluocinonid gel, dexametason sau betametazonul valerat încorporate în adezivi de mucoasa (Orabase) sau aplicate sub forma de crema prin masaj local de 2 ori pe zi. Se mai pot folosi si corticoizi cu grad de potenta mai redus, încorporati în colutorii împreuna cu alte medicamente, ca de exemplu:

Rp/

Betametazon valerat     120 mg

(sau hidrocortizon etc)

Stamicin                                  1 000 000 U.I.

Tirotricin                                  500 mg

(Bacitracin)

Vit.A                                       300.000 U.I.

Xilina 2%                                f I

Oleum helianti              30 ml

D.S. În aplicatii locale (badijonari) pe mucoasa de 3 ori pe zi

 

În cazul leziunilor keratozice sau lichenoide de contact care uneori nu dispar spontan dupa înlaturarea alergenului corticoterapia locala se poate alterna cu tratamentul local cu retinoizi Tretinoin 0,1-0,05% în creme sau adezivi de mucoasa. Paralel cu tratamentul este importanta depistarea alergenului cauzal si îndepartarea sa definitiva, mai ales în cazul pacientilor cu teren general atopic.

CONCLUZII

·        Reactiile alergice sunt manifestari relativ rare în sfera stomatologica. Ele pot aparea ca manifestari bucale izolate in absenta semnelor cutanate.

·        Se împart în doua categorii mari: reactii alergice generale cu manifestari bucale si reactii alergice de contact.

Reactii alergice generale:

·        Au la baza mecanisme fiziopatologice atât imune cât si neimune;



·        Alergenele producatoare sunt de natura medicamentoasa, alimentare, conservanti sau alte substante;

·        Ca forme clinice, cel mai frecvent întâlnite sunt: toxidermiile buloase, eritemul polimorf, stomatita anafilactica si angioedemul;

·        Aspectul lor clinic este deseori nespecific, prezentând ca semne: eritemul, edemul, vezicule/bule, ulceratii;

·        Aspectul histopatologic este si el de multe ori nespecific;

·        Diagnosticul pozitiv se face de cele mai multe ori pe baza unui istoric amanuntit si riguros si a semnelor clinice, confirmat prin teste epicutanate de contact si ocazional prin examen histopatologic.

·        Tratamentul se aplica în functie de natura fiziopatologica presupus cauzala, constând în antihistaminice si corticoizi pe cale generala si locala.

Reactii alergice de contact:

·        Sunt produse de antigene alimentare, din produsele de higiena sau din materialele stomatologice;

·        Pentru a declansa aceste reactii este necesar un contact repetat si prelungit al antigenelor cu mucoasa;

·        Mecanismele fiziopatologice care stau la baza lor sunt atât imunitare (tip I si tip IV) cât si neimunitare;

·        Simptomatologia si semnele clinice sunt deseori nespecifice putând simula o serie de alte afectiuni ale mucoasei. Din aceasta cauza uneori diagnosticul este pus cu întârziere.

·        Uneori, chiar dupa înlaturarea alergenului leziunile pot persista (este cazul reactiilor lichenoide sau keratozele de contact), situatii care impun corticoterapia sau retinoterapia în aplicatii locale.


BIBLIOGRAFIE

  1. Gell P, Coombs R - "Clinical aspects of immunology", 3rd Ed. Blackwell, 1975.
  2. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J - "Oral and Maxillofacial Patholog", W.B.Saunders Company-Philadelphia 1995, pg. 247-255.
  3. Eversole LR - "Allergic stomatitides", J. of Oral Medicine, 34:93-102/1979.
  4. Lamey PJ, Lewis MD - "Oral Medicine in practice: orofacial allergic reactions", Dr. Dent. Journal 168:59-63/1990.
  5. Ţovaru s, Ţovaru M, Vulcan P - "Macrocheilie granulomateuse", Rev. Chir. Maxillo. Fac. Et Stomatologie-2002 (pe cale de editare).
  6. Shiotara T, Moriya N - "Epidermal T cells: their functional role and disease relevance for dermatologysts", J. Invest. Dermatol, 109: 271-5/1997.
  7. Teraki J, Moriya N, Shiotara T - "Drug induced expression of intercellular adhesion molecule 1 on lesional keratinocytes in fixed drug eruption", Am J, Pathol., 145:550-60/1994.
  8. Kaupponen K, Stubb S - "Fixed eruptions: Causative drugs and challenge tests", Br. J. Dermatol, 112:575-578/1985.
  9. Stubb S, Allanko K, Reitano S - "Fixed drug eruptions: 77 cases from 1981 to 1985", Br. J. Dermatol., 120:583-589/1984.
  10. Wright J - "Oral manifestations of drug eruption", Dental Clinics of North America: 28:529-543/1984.
  11. Lozada F, Silverman S - "Erythema multiforme. Clinical characteristics and natural history in 50 patients", Oral Surgery, 46:628-636/1983.
  12. Schofield JK, Tatnail FM, Leigh IM - "Recurrent erythema multiforme: clinical features and treatment in a large series of patients", Br. J. Dermatol., 128:542-545/1993.
  13. Almeyda J, Levantine A - "Drug reactions: lichenoid drug eruption", Br. J. Dermatol., 85:604-607/1971.
  14. Mc Cartan BE, Creary CE - "Oral lichenoid drug eruptions", Oral Diseases, 3:58-63/1997.
  15. Voltz M et al - "Differing immunohistochemical profiles in non-erosive oral lichen planus", Austr. Dent. J., 34:379-390/1989.
  16. Mc Cartan BE, Lamey PJ - "Expression of CD1 and HLA-DR on Langerhans cells on oral lichenoid drug eruptions and idiopatic oral lichen planus", J. Oral Pathol. Med, 26:176-180/1997.
  17. Schiodt M - "Oral lupus erythematous III. A histopathologic study of sixty-six patients", Oral Surgery, 57:281-293/1984.
  18. Regezi J, Sciubba J - "Oral Pathology - Clinical Pathologic Correlations", 3rd Ed. 1999, W.B.Saunders Company - Philadelphia, pg. 55, 64-66, 121-142.
  19. Ţovaru s, Ţovaru M, Trifu P - "Eritemul fix post medicamentos la nivelul mucoasei bucale", Dermato-Venerologia, 47: 33-38/2002.
  20. Rogers RS - "Melkersson-Rosenthal syndrome and orofacial granulomatosis",  Dermatologic Clinics 14(2) 371-9, Apr 1996.
  21. Allen C et al - "Cheilitis granulomatosa: report or six cases and review of the literature", J. Am. Acad. Dermatol., 23:444-50/1990.
  22. De Rossi S, Greenberg M - "Intraoral contact allergy: a literature review and case reports", J.A.D.A., 129:1435-1441/1998

23.  Reitschel RL, Fowler JF - "Contact stomatitis and cheilitis",  pg.886, Fischer HA ed. Fischers Contact dermatitis,  4 ed Wiliams&Wilkins, Baltimore, 1995.

24.  Langlade MA et al - "Les eczémas de contact de la muqueuse bucale"  Ann Dermatol Vénérol,  119:585-590/1992.

25.  Kaaber S - "Allergy to dental materials with special reference to the use of amalgam and polymetylmetacrylate",  Int Dent J,  40:359-365/1990.

  1. Sampson H.A., Medcalfe DD - "Food allergies",  J.A.M.A.  268;2840-4/1992
  2. Korstanje M.J. - "Drug induced mouth disorders", Clin Exp. Dermatol.  20(1)10-18/1995
  3. Sainio E. Kanerva L. - "Contact allergens in tooth paste and a review of their hipersensivity",  Contact Dermatitis  33(2)100-105/1995
  4. Koch P., Baum HP -  "Contact stomatitis due to Palladium and Platinum in dental alloys",  Contact Dermatitis 34(4)253-257/1996
  5. Koch P, Bohmer FA -  "Oral lichenoid lesions, mercury hypersensivity and combined hipersensivity to mercury and other metals", Contact Dermatitis 33:323-328/1995
  6. Laine Y, Kalimo K, Happonen RP - "Contact allergy to dental restorative materials in patients with oral lichenoid lesions, Contact Dermatitis, 36:141-146/1997
  7. Vilaplana Y, Romaguero C, Comellana F - "Contact dermatitis and adverse oral mucous membrane reactions related to the use of dental protheses",   Contact Dermatitis  30(2)80-84/1994.
  8. Y van Loon, Bos YD, Davidson DL - "Clinical evaluation of fifty-six patients refered with symptoms tentatively related to allergic contact stomatitis", Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. 74:572-5-1992.
  9. Morton CA et al - "Contact sensivity to menthol and pepermint in patients with intraoral symptoms", Contact Dematitis,  32(5)281-284/1995
  10. Bergman M - "Side effects of amalgam and its alternatives local systemic an environamental, Int.Dent. J 40:-10/1990
  11. Marcusson JA - "Contact allergies to nickel sulfate,gold sodium thiosulfate and palladium cloride in patients chaining side effects from dental alloy components",  Contact Dermatitis, 34:320-323/1996
  12. Jones TK et al -  Dental implication of nichel hipersensivity,   J. Biol. Buccale, 14:83-100/1986
  13. Vincent JL - "Allergie aux prohtese totale acrylique",  Odonto Stomatologie 1 ere partie,  Encyclopedie Medico-Chirurgicale, vol.5, 1986,  pg. 22999
  14. Saurat YH, Grosshans E, Laugier E, Lachapelle JM - "Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles",  3 čme Ed. Masson-Paris, 1999, pg.747
  15. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C - "Oral allergy syndrome  (OAS): symptoms of IgE mediated hipersitivities to foods", Clin Allergy-17(1)33-42/1987
  16. Pastorello E - "Oral allergy syndrome:clinical aspects and patogenic mechanisms",  Sem. Clin. Immunol,  4:35-40/1992
  17. Miller RL, Gould AR, Bernstein ML - "Cinnamon induced stomatitis venenata", Oral Surg.  Oral Med.  Oral Pathol , 73:  708-16/1992
  18. Lamey PJ et al  -  "Sensivity reaction to the cinnamon aldehyde component of toothpaste",  Br. Dent J  168:115-8/1990
  19. Solleato TP, Greenberg MS - "Plasma cell gingivitis report of two cases", Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, 73:690-3/1992
  20. Palmer RM, Everson JV - "Plasma cell gingivitis", J. Oral Surg, 51:187/1981
  21. Ahlfos E, Lybery T - "Contact sensivity reactions in the oral mucosa", Acta Odontal  Scand,   59: 248-254/2001.
  22. W.H.O. Collaborating center for oral precancerous lesions. Definition of leucoplakia and related lesions:an aid to studies on oral precancer, Oral Surg  Oral Med, Oral Pathol, 46:518-39/1978.
  23. Riekles NH - "Allergies in surface lesions of the oral mucosa", Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, 88:744-749/1972.
  24. Eversole LR - "Immunopathogenesis of oral lichen planus and recurremt aphthous stomatitis. Semin Cutan Med Surg, 1997; 16:284-94.
  25. Porter SR, Scully C, Pedersen A - "Recurrent apthous stomatitis: progress in diagnosis and therapy. Crit Rev Oral Biol Med, 1998; 9:306-21.













Document Info


Accesari: 19264
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )