Documente necesare pentru Solicitarea de Despagubire în Caz de DECES
- notificare;
- Declaratia Beneficiarului (1 pagina);
- Declaratia Medicului (2 pagini);
- polita de asigurare în original;
- dovada efectuarii ultimei plati a primei de asigurare;
- certificatul de deces în original (eliberat de primarie);
- certificat constatator al decesului (eliberat de medic);
- rezultatul autopsiei (daca s-a practicat);
- raportul politiei (daca a fost implicata în cercetarea cazului);
- orice documente medicale referitoare la cauza decesului (în caz de internare în spital sau alte consultatii anterioare, inclusiv copie a fisei m 121f512b edicale si o declaratie din partea medicului de familie referitoare la debutul si evolutia afectiunii respective);
- documente de identificare a beneficiarilor (copie a buletinului de identitate, certificat de nastere, copie a pasaportului, copie a certificatului de casatorie etc.);
- documente care sa ateste, în cazul unor beneficiari minori, cine este persoana autorizata legal sa preia administratia patrimoniului minorului respectiv;
cont bancar de efectuare a platii.
ATENTIE! Formularele vor fi completate în întregime, raspunzându-se corect, detaliat si complet la toate întrebarile. Daca sunt necesare precizari suplimentare acestea vor fi facute pe o foaie alaturata si confirmata prin semnatura. Declaratia medicului va fi semnata si parafata lizibil de catre acesta (va rugam verificati)
Declaratia
medicului catre
|
Numele persoanei decedate |
|
Data decesului Data nasterii Cod Numeric Personal Locul decesului (în cazul unei institutii medicale, precizati denumirea, adresa si telefonul) |
|
Cauza decesului: Cauza (a) Intervalul dintre debut si deces de la la Cauze anterioare (în cazul unor conditii morbide, daca au existat, precizati-le mai jos) Cauza (b) Intervalul dintre debut si deces de la la |
|
Cauza (c) Intervalul dintre debut si deces de la la Alte conditii semnificative (care au contribuit la deces, dar care nu sunt în legatura cu decesul sau cu conditia cauzatoare a decesului) |
|
Data primei consultatii referitoare la ultima îmbolnavire Data ultimei consultatii referitoare la ultima îmbolnavire În cazul în care decesul a fost cauzat de un accident, sinucidere, omor, abuz de alcool, etc. va rugam precizati si descrieti pe scurt |
|
A fost întreprinsa vreo ancheta? DA o NU o |
|
A fost practicata o autopsie? DA o NU o Daca da, de catre cine si care au fost concluziile. |
|
Au existat semne de identificare pe corp. DA o NU o Daca da, va rugam descrieti |
|
Ati tratat sau consultat decedatul în decursul ultimilor 5 ani? DA o NU o Daca da, va rugam precizati detalii despre îmbolnavirile sau vatamarile suferite (în caz de îmbolnaviri, precizati lista din fisa personala folosind pagina verso a acestui formular) |
|
Asa cum cunoasteti, decedatul a efectuat sau i s-a indicat vreun tratament în ultimii 5 ani, de la orice medic sau institutie medicala? DA o NU o Precizati numele, adresa si telefonul medicului respectiv |
Aceste declaratii sunt adevarate si complete conform cunostintelor si pregatirii mele.
Data
Numele, adresa si numarul de telefon
Semnatura si parafa medicului
Data vizitei medicale
Motivul si simptomatologia
Diagnostic
Evolutie
Tratament
Data Semnatura si parafa medicului
Acest formular nu constituie o sursa de facturare.
Declaratia
Solicitantului indemnizatiei catre
|
Numele si prenumele Asiguratului (inclusiv numele înainte de casatorie, daca este cazul) |
|
Data nasterii Cod Numeric Personal |
|
Adresa resedintei Asiguratului la data decesului |
|
Numarul politei Data decesului |
|
Locul decesului Cauza decesului |
|
Ocupatia la data decesului |
|
Data pâna la care a avut program normal de lucru cu plata integrala |
|
Care a fost data când au aparut primele simptome ale ultimei îmbolnaviri si precizati detalii despre ultima îmbolnavire |
|
Când a consultat Asiguratul un medic referitor la ultima îmbolnavire |
|
Va rugam precizati toti medicii care au consultat Asiguratul în timpul ultimei îmbolnaviri si în timpul ultimilor 3 ani ( va rugam precizati numele, adresa si telefonul medicilor care detin informatii si documentatie completa) si motivul consultului. |
|
Detine Asiguratul alte polite de asigurare de viata? Daca da, care sunt societatile de asigurare si sumele asigurate. |
|
În ce calitate solicitati aceasta indemnizatie? (Va rugam precizati numele si prenumele, data nasterii, adresa, telefonul.) Precizati modul în care solicitati efectuarea oricarei plati în eventualitatea existentei acesteia (direct prin Raiffeisen Bank, cont bancar, mandat postal, etc.). |
|
Cine detine polita de asigurare? |
Subsemnatul
este de acord cu aceasta solicitare de plata a unei indemnizatii
si confirma faptul ca orice declaratie scrisa sau
adeverinta de la orice medic care a consultat sau tratat Asiguratul,
precum si orice alte documente cerute pentru rezolvarea cazului, fac parte
din dovezile decesului, si este de
acord în continuare cu furnizarea acestor formulare sau oricaror alte
formulare sau documente cerute de
Data Semnatura Solicitantului
Completarea acestui formular nu înseamna ca aveti dreptul de a primi vreunul din beneficiile solicitate.
|
