ANEMIILE HEMOLITICE

ANEMIILE HEMOLITICE

Hemoliza : ansamblu de fenomene care duce la distructia eritrocitara, fenomen fiziologic care poate deveni patologic.

Hemoliza extravasculara

A.H. prin deficit enzimatic ereditar
Deficitul de glucozo 6 P dehidrogenaza

Definitie :afectiune cu transmitere recesiv X- linkata, datorata scaderii nivelului de G6PD.

Clinic :

Boala se manifesta prin episoade acute de hemoliza, mai rar sub forma de A.H. cronica, realizānd 5 forme clinice:

1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) .
2. A.H. declansate de infectii bacteriene sau virale.

la 1 - 3 zile de la debutul infectiei.

Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lenta.

3. Favismul - determinata de ingestia boabelor de vicia fava.
4. Hemoliza neonatala: la 2 - 7 zile de viata, la nou nascutii homo sau heterozigoti pt. deficitul de G6PD.
5. A.H. Nesferocitara - rara, exacerbata de infectie.

Laborator : teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD).

Tratament

Profilactic : evitarea factorilor declansanti, doze mari de vitamina E

Curativ :

substitutie cu transfuzii de masa eritrocitara - īn crizele hemolitice acute

Splenectomia

Evolutie prognostic : favorabile, īn majoritatea cazurilor

HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
SICLEMIA

Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciforma, hemoglobinoza S

Definitie ;etiopatogenie :

substitutia īn pozitia 6 a lantului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina, cu aparitia HbS - hemoglobina anormala, cu solubilitate redusa si a fenomenului de siclizare.

forma homozigota: HbS>50% - deces īn copilarie; f. heterozigota: HbS<50%.

Clinic

1. Hemoliza cronica:

anemie, icter, colelitiaza, hepatosplenomegalie, modificari ale oaselor late, retard statural si pubertar, ulcere de gamba.

fenotip particular: craniu īn forma de turn, trunchi mic, membre lungi, gracile .

2. Crize veno-ocluzive:

semne osteo-articulare: durere, tumefactie, caldura locala.

crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie.

crize din partea SNC: convulsii, pareze, coma, semne meningeale, infarct cerebral, cecitate.

Crize pulmonare acute: durere toracica, dispnee, tuse.

Hematurie, albuminurie.

Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliza.

Crize de sechestrare splenica: splenomegalie brusc instalata, greturi, varsaturi, soc hipovolemic, deces. Datorita infarctelor splenice repetate splina se transforma īn timp īntr-un organ mic, fibrotic, nefunctional. Este singura anemie hemolitica ce evolueaza fara splenomegalie.

Laborator :

anemie normocroma, normocitara, regenerativa.

frotiu periferic: eritroblasti, hematii īn forma de "secera", sau "īn semn de tras la tinta".

Hiperbilirubinemie indirecta.

Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu).

Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 - 100% - confirma diagnosticul.

VSH scazut (datorita siclizarii hematiilor īn tubul de masurat).

Tratament :

Profilaxia crizelor, evitarea infectiilor, hipoxiei, acidozei

Tratamentul crizelor dureroase: lichide analgezice

n caz de sechestrare splenica: transfuzii de masa eritrocitara

Alte masuri: administrarea de acid folic

Terapia de viitor: terapia genetica

HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
TALASEMII

Definitie :

grup heterogen de afectiuni genetice cu transmitere dominant autosomala, defectul constānd īn scaderea productiei de hemoglobina normala, prin blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale globinei

beta - talasemii - scaderea lanturilor beta de globina

alfa - talasemii - scaderea lanturilor alfa de globina

BETA - TALASEMIA - FORMA MAJORĂ
BOALA COOLEY

Clinic :

Debut īn primele luni de viata, cu evolutie progresiva spre agravare

Paloare, subicter, dezvoltare necorespunzatoare

Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pometi proeminenti, hipertelorism, ochi bridati, nas scurt, aplatizat, maxilar superior proeminnet, prognatism

Atrofie musculara, mialgii, fatigabilitate

Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, tulburari de atentie, lipotimii, convulsii

Modificari cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, insuficienta cardiaca

Paraclinic

Anemie hipocroma, microcitara, severa

Frotiu periferic: hematii īn semn de tras la tinta, eritroblasti oxifili si policromatofili, anizocitoza extrema

Reticulocitele sunt crescute

Hiperbilirubinemie indirecta, hipersideremie

Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global crescuta, hiperplazie eritroblastica marcata si numar crescut de sideroblasti

Rezistenta osmotica a hematiilor - crescuta

Electroforeza hemoglobinei

cresterea HbF (pāna la 97%)

Scurtarea duratei de viata a hematiilor

Radiografii osoase: osteoporoza marcata, uneori pseudofracturi,, subtierea corticalei oaselor lungi, īngrosarea calotei craniene, aspect de "craniu īn perie", oase maxilare mici cu aspect trabecular

Radiografia abdominala, ecografia: litiaza biliara

TRATAMENT

1. Transfuzii - cu 15 - 20 ml/kg masa eritrocitara izogrup izoRh, la 3 - 4 -5 saptamāni
2. Tratament chelator: Desferal
3. Splenectomia: indicata īn splenomegalie giganta, hipersplenism, cresterea necesarului transfuzional
4. Tratamentul complicatiilor: tratamentul insuficientei cardiace, supliment de B1, B6, E, acid folic
5. Tratament de perspectiva: transplant medular, 5 - azacytidina (stimuleaza sinteza lanturilor gama), terapia genica, sfat genetic

Evolutie complicatii prognostic

Hipersplenism

Hemosideroza, cu evolutie spre ciroza hepatica, modificari endocrine (diabet zaharat), insuficienta cardiaca

Crize aplastice tranzitorii - infectii trenante

Complicatii ale tratamentului: aparitia anticorpilor antieritrocitari, hepatite virale, infectie HIV

ANEMII HEMOLITICE
Extracorpusculare :se caracterizeaza prin producerea unor eritrocite normale, care sunt hemolizate intravascular, datorita interventiei unor factori extracorpusculari

1. Cauze imunologice

1. Cu izo-Ac sistemul ABO, Rh la nou-nascut, posttransfuzie.
2. Cu auto-Ac a. h. autoimune - cu auto-Ac la rece sau la cald, produse de

Medicamente peniciline, alfametildopa.

Infectii Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infectioasa

Limfoame maligne

2. Cauze neimunologice

1. Toxice

pe membrana eritrocitara

1. Medicamente - fenacetina, fenilbutazona
2. Chimice - As, Pb
3. Biologice ciuperci venin de sarpe, scorpion
4. Endogene - uremia

pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitriti, nitrati, nitrobenzen

b. Infectioase

1. Bacterii streptococ
2. Virusuri mononucleoza infectioasa
3. Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae
4. Parazitare malaria, toxoplasmoza

c. Hemoglobinuria paroxistica

d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor

A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)

Definitie , Etiopatogenie

Sunt anemii hemolitice produse prin autoanticorpi fata de membrana eritrocitelor proprii.

Se asociaza frecvent bolilor autoimune.

anticorpii sunt IgG sau IgMsi se gasesc īn serul pacientului sau pe hematiile acestuia.

anticorpii IgG sunt anticorpi incompleti deoarece hematiile acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutineaza, daca sunt suspendate īn solutii saline; au fost denumiti anticorpi la cald (activitate maxima la 370C).

anticorpii IgM sunt anticorpi completi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci (activitate maxima la 200.)

anticorpii "bitermici" realizeaza hemoliza Donath Landsteiner (la 40C se fixeaza IgG si C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 370C)

Clinic :

Hemoliza acuta: debut la 1 - 3 zile de la o infectie, frecvent virala: paloare, icter, febra, cianoza, dispnee, dureri abdominale, varsaturi, urini īnchise la culoare, discreta splenomegalie; lipsesc adeno- si hepatomegalia.

hemoliza cronica: apare dupa vārsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, hepatomegalie; crize de hemoliza acuta sau crize aplastice asociate.

Forme clinice :

1. AHA cu anticorpi la cald - anticorpi de tip IgG

AHA acuta Lederer Brill (hemoliza acuta declansata de infectii virale, cu caracter autolimitat

AHA din sindromul Evans (se asociaza trombocitopenie)

AHA cronica

2. AHA cu anticorpi la rece - anticorpi de tip IgM

idiopatica sau secundara unor infectii

Hemoliza cronica asociata cu acrocianoza, fenomene de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistica la frig - anticorpi bifazici Donath Landsteiner

criza hemolitica la cāteva minute - ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

Diagnosticul de laborator :

1. Test Coombs direct : atesta prezenta anticorpilor pe hematii
2. Test Coombs indirect: detecteaza anticorpii incompleti
3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi completi) - IgM
4. Testul Donath Landsteiner - detectarea anticorpilor bifazici

Tratament :

1. Etiologic .
2. Patogenic

1. Corticoterapia: 2 - 3 - 10 mg/kg/zi, saptamāni sau luni; īn crizele acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile pāna la 1 - 2 saptamāni; ulterior: scaderea progresiva a dozelor.
2. Splenectomia.
3. Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida).
4. Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile.
5. Tratament simptomatic:

transfuzii de masa eritrocitara - doze mici.

Acid folic.

Evolutie prognostic :

Favorabile īn formele acute postinfectioase, cu tendinta la autolimitare

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ

Definitie , Etiopatogenie

Hemoliza intravasculara determinata de o anomalie dobāndita a membranei hematiilor, care fixeaza de cāteva ori mai mult complementul, care este activat pe ambele cai, ducānd īn final la hemoliza, favorizata de mediul acid.

apare si leucopenie si trombocitopenie prin acelasi mecanism

Clinic :

hemoliza cronica (paloare, subicter, splenomegalie) intravasculara (hemoglobinurie) care apare īn timpul somnului, indiferent de orar. Urina emisa dupa sculare este brun-īnchisa, īn restul zilei fiind de aspect normal.

Crize de hemoliza acuta, accidente trombotice.

Laborator :

-testul HAM(hemoliza hematiilor īn mediu acid)

Tratament :

-corectarea anemiei (masa eritrocitara), anticoagulante (īn caz de tromboze), cortizon (īn puseele hemolitice si cronic, alternativ), tratament cu androgeni (Danazol), transplant medular.