DEMENTA MIXTA - ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE

Dementa mixta - aspecte clinico-terapeutice

În epoca moderna, odata cu cresterea sperantei de viata, morbiditatea prin demente a devenit o problema importanta de sanatate publica.

Clasificarile internationale ICD-10 si DSM IV-TR (1,2) includ o categorie aparte pentru dementa mixta.

Definim acest tip de dementa drept declinul cognitiv suficient de sever pentru a afe 616g61g cta functionarea independenta în viata de zi cu zi, acest declin fiind rezultatul coexistentei patologiei dementei Alzheimer cu dementa vasculara.

C. Balaceanu Stolnici si A. Papari (3) considera ca boala vasculara se poate suprapune peste boala lui Alzheimer si aceasta impune dementei mixte o evolutie neuniforma, cu salturi si remisiuni partiale.

Dupa K. Langa, N. Foster, E. B. Larson (4) leziunile cerebrale din boala Alzheimer si cele din dementa vasculara survin adesea concomitent.

Seriile de autopsii din clinicile de dementa raporteaza coexistenta patologiei vasculare într-un procent de 24-28% dintre cazurile cu dementa Alzheimer (5,6).

Este interesant faptul ca evenimentele multiple ce duc la aparitia la nivel cerebral a placilor extracelulare de amiloid si retelelor de neurofibrile caracteristice bolii Alzheimer ar putea fi rezultatul ischemiei consecutive dementei vasculare (7,8). Pe de alta parte, O. Bugiani (9) considera ca depunerea de amiloid în vasele sanguine ale pacientilor cu dementa Alzheimer creste riscul de accidente vasculare cerebrale hemoragice si de dementa vasculara ulterioara.

Material si metoda

În studiul de fata ne-am propus sa urmarim dinamica internarilor cu dementa mixta în cadrul sectiei Psihiatrie IV a Spitalului Clinic de Neurologie si Psihiatrie Oradea - sectie cu 40 de paturi, în intervalul ianuarie 2004 - iunie 2005.

În acest interval s-au internat în sectia noastra 21 de paciente cu dementa Alzheimer, 20 paciente cu dementa vasculara si 13 paciente cu dementa mixta.

Am studiat urmatorii parametri: vârsta, mediul de provenienta, pregatirea scolara, ocupatia, antecedentele personale patologice, consumul de toxice, simptomatologia, examenele paraclinice, comorbiditatea, tratamentul administrat.

Rezultate si discutii

Persoanele lotului nostru au urmatoarea repartizare dupa grupele de vârsta:

între 68-80 ani - 9 cazuri

între 81-90 ani - 4 cazuri

Pacientele provin din mediul urban în 8 cazuri; 5 cazuri locuiesc în mediul rural.

Pregatirea scolara este heterogena:

nescolarizata - 1

4 clase - 2

8 clase - 7

liceu - 2

facultate - 1

Predomina pacientele cu pregatire scolara modesta, fiind în majoritatea cazurilor, dupa cum e firesc, pensionare - 10 cazuri si casnice - 3 cazuri.

Din punct de vedere al starii civile constatam faptul ca majoritatea sunt vaduve - 10 cazuri si casatorite - 3 cazuri.

Antecedente personale patologice s-au gasit în 8 cazuri, constând din:

episod depresiv în 1962

tentative autolitice prin spânzurare

hipertensiune arteriala

traumatism cranio-cerebral recent

metroragii repetate

litiaza biliara operata; hepatita cronica

hipoacuzie bilaterala

nevrita optica stânga

Spre surpriza noastra, în lotul cercetat, doar una din paciente consuma alcool în cantitati moderate.

Simptomatologia am sistematizat-o astfel:

Constatam faptul ca pacientele au suferit tulburari în sfera atentiei, memoriei, gândirii si limbajului, predominând hipoprosexia, hipomnezia globala, diminuarea capacitatii de judecata si rationament, perturbarea functiei de executie - ce consta în afectarea gândirii abstracte, a capacitatii de a planifica, monitoriza si stopa comportamentul complex, bradilalia si deteriorarea functiei limbajului.

Am întâlnit si tulburari de perceptie - în special halucinatii vizuale si auditive si idei delirante de tip paranoid.

În 10 cazuri exista tulburari ale constiintei si în 7 cazuri tulburari ale dispozitiei de tip depresiv.

Un numar semnificativ de paciente au prezentat tulburari de comportament manifestate prin agitatie psihomotrica, agresivitate, tendinte dromomane si piromanice.

Am efectuat examinari paraclinice: examen psihologic, examen tomograf computerizat, examinari biochimice.

Examenul psihologic pune în evidenta o capacitate deficitara a functiilor intelectuale cu deteriorare cognitiva medie sau severa. Exista deficit al atentiei, memoriei, fatigabilitate mentala, alterarea capacitatilor operationale ale gândirii, cu dificultati de calcul mental si o denivelare a personalitatii sub raport cognitiv, volitiv si comportamental.

Examenul T.C. în cazul a 2 paciente arata existenta atrofiei corticale si ectazierea sistemului ventricular lateral.

Analizele biochimice pun în evidenta hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie.

Am constatat coroborarea dintre dementa mixta cu variate afectiuni:

cardiopatie ischemica cronica - 7 cazuri

reumatism cronic degenerativ - 5 cazuri

sindrom hipoanabolic - 4 cazuri

H.T.A. - 3 cazuri

contuzie cerebrala minora - 2 cazuri

insuficienta cardiaca - 2 cazuri

anemie pluricarentiala - 2 cazuri

hepatita cronica cirogena - 1 caz

hepatita virala C - 1 caz

coxartroza bilaterala - 1 caz

metroragii repetate - 1 caz

insuficienta circulatorie vertebro-bazilara - 1 caz

Un numar de 2 paciente au fost reinternate de 2 ori în acest interval si alte 2 paciente de 3 ori.

Pacientele au beneficiat de tratament medicamentos compus din urmatoarele preparate:

medicatie colinergica: Aricept, Exelon

preparate vegetale: Gingko biloba, Tanakan, Taga-man

neuroleptice: Haloperidol, Rispolept

antidepresive: Paroxetina, Mianserin, Coaxil

vasodilatatoare cerebrale: Stugeron, Oxybral, Ergoceps

nootrope: Piracetam, Aslavital

tranchilizante, hipnotice, anxiolitice: Diazepam, Hidroxizin, Alprazolam, Carbamazepin, Fenobarbital

tonicardiace si vasodilatatoare coronariene: Digoxin, Isodinit R, Aspacardin, Nitropector

antianemice: Acid folic, Glubifer

alte medicamente: Viplex, Polivitamine, Calicu lactic, Vit. B1, B6, Glucoza 5%, Human Albumina 5%, Aspatofort

Am asociat terapia biologica cu psihoterapia individuala constând în consilierea pacientelor si a familiilor acestora si în psihoterapia de tip suportiv.

Concluzii

Existenta dementei mixte este o realitate clinica, fiind întâlnita în practica psihiatrica.

Medicatia alcatuita în special din inhibitori ai colinesterazei produce o ameliorare semnificativa a functiilor cognitive.

Este utila intricarea terapiei biologice cu metode de psihoterapie individuala, în special consilierea si terapia suportiva.

De asemenea, de bun augur pentru protectia functiei cerebrale o constituie aplicarea profilaxiei primare, secundare si tertiare în cazul depistarii factorilor de risc cardio-vascular, în special a hipertensiunii arteriale.

Bibliografie

The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research, Ed. ALL Educational, Bucuresti 1998, 59-66

American Psychiatric Asociation - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition T.R. 2000, Asoc. Psihiatrilor Liberi din România, Bucuresti 2003, 147-171

C. Balaceanu-Stolnici, A. Papari - Tratat de psihiatrie vol I, Ed. Fundatiei Andrei saguna, Constanta 2002, 519-534

Kenneth M. Langa, Norman L. Foster, Eric B. Larson - IAMA, Ed. Româna, vol. 3, nr. 3, iunie 2005, 217-224

Massoud F., Devi G., Stern Y. - A clinico-pathological comparison of community-based and clinic-based cohorts of pacients with dementia, Arch. Neurol., 1999, 56: 1368-1373

Gearing M., Mirra S., Hendreen I. C., Sumi S. M., Hansen L. A., Heyman A. - The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease; X: neuropathology confirmation of the clinical diagnosis of Alzheimer's Disease, Neurology 1995, 45: 461-466

Honig L., Tang M-XAS, Costa R. - Stroke and the risk of Alzheimer's Disease, Arch. Neurol. 2003, 60: 1707-1712

Casserly I., Topol E. - Convergence of atherosclerosis and Alzheimer's Disease: inflamation, cholesterol and misfoled proteins, Lancet 2004, 363: 1139-1146

Bugiani O. - A beta-related cerebral amyloid angiopathy, Neurol. Sci. 2004, 25: 51-52