Metastazele hepatice au un corespondent clinic in 67% dintre cazuri. Hepatomegalia este inconstanta, cu sensibilitate dureroasa la palpare variabila. In circa 1/3 dintre cazuri apare ascita, uneori insotita de colectie pleurala, explicate fie prin denutritie, fie prin diseminare tumorala la nivelul peritoneului. Icterul apare in stadiile avansate, rezultat al compresiunii cailor biliare de metastazele hepatice. Unele neoplasme particulare pot sa sugereze originea metastazelor: tumora carcinoida (flush, sindrom astmatiform, diaree, tulburari cardiace), melanomul malign (hepatomegalie enorma, urina melanurica).
Metastazele hepatice pot sa fie depistate clinic in mai multe circumstante:
a. se cunoaste un neoplasm primitiv in
organism si se exploreaza ficatul in vederea unei stadializari preterapeutice. In momentul prezentarii la medic, pacientul prezinta deja metastaze
hepatice in 63,5% dintre cazuri in neoplasmul de colon;
63% in cel pancreatic; 61% in cel
de san; 52% in neoplasmul ovarian; 47% in cel rectal si 44% in cel gastric(19, 20);
b. pacientul se prezinta la medic pentru acuze centrate
pe hipocondrul drept si hepatomegalie,
care se dovedesc a fi cauzate de metastaze;
c. se detecteaza formatiuni nodulare la nivelul ficatului cu ocazia unei explorari
imagistice de rutina(3). 
Un nodul vascularizat identificat la un pacient cu ficat necirotic si cu neoplasm cu alta localizare cunoscuta reprezinta, mai probabil, o metastaza 10). Dimensiunile metastazelor variaza de la cativa milimetri la cativa centimetri, in functie de natura tumorii primare. In cazul cancerelor gastrointestinale, tumorile metastatice sunt mai mari de 10 cm.
Delimitarea metastazelor
este foarte
diferita. In general, leziunile
de dimensiuni mici sunt bine delimitate si prezinta halou
hipoecogen. Ecografic, metastazele sunt
noduli hipo, izo- sau hiperecogeni,
aspectul depinzand de natura tumorii primare, de prezenta necrozei sau a calcificarilor.
In general, leziunile
mici sunt hipo- sau hiperecogene 20). Leziunile mari
sunt heterogene, cu arii hipoecogene datorate necrozei intratumorale. Calcificarile si fibroza apar ca izo- sau
hiperecogene.
Din punct de vedere structural, marea majoritate a metastazelor sunt solide. Metastazele provenite din neoplasmele ovariene si neuroendocrine au structura chistica. Necroza este frecventa in leziunile mai mari de 3 cm, mai ales in cazul metastazelor provenite din neoplasme ale tractului gastrointestinal. Calcificarile apar in cazul determinarilor secundare ale tumorilor secretante de mucina si adenocarcinoamelor.
Metastazele prezinta un grad variabil de vascularizatie, ceea ce conduce la un aspect ecografic diferit. Structurile microvasculare sunt situate in interiorul tumorii, iar cele macrovasculare sunt situate la periferia leziunii. Suportul vascular provine in principal, dar nu exclusiv, din circulatia arteriala si mai putin din cea portala 19). Metastazele cu punct de plecare renal, mamar, melanom, tiroida sau cele de tip pancreatic neuroendocrin sunt intens vascularizate, in timp ce metastazele cu punct de plecare digestiv sunt hipoirigate 10).
Aspecte ecografice particulare intalnite in metastazarea hepatica
a. metastazele neoplasmului
colorectal sunt multiple (poate
exista si varianta unica!), relativ voluminoase (in circa 3/4
din cazuri au dimensiuni cuprinse intre 3 si 10 cm). Delimitarea tumorala prin halou
este intalnita
in circa 1/2 dintre cazuri,
iar cea neta,
doar in 1/5 dintre cazuri. Structura metastazelor recto-colice este in general neomogena, fara particularitati semnificative ale
ecourilor returnate. Exista o tendinta a metastazelor inalt diferentiate de a ajunge la dimensiuni mari
si de a dezvolta calcificari centrale, intratumorale (figura 8).
b. metastazele neoplasmului gastric sunt cel mai adesea
multiple, relativ uniform repartizate
in ambii lobi ai ficatului, cu dimensiuni sub 3 cm. Metastazele
de mari dimensiuni (peste 10 cm) sunt rare. Delimitarea slaba este mai
des intalnita, iar aspectul "in halou peritumoral" apare la circa 2/3 dintre cazuri. Structura omogena si cea neomogena
apar aproximativ la fel de frecvent, iar ecogenitatea crescuta este
preponderenta (figura 9).
c. metastazele neoplasmului
pancreatic pot sa fie unice
sau multiple. Dimensiunile lor sunt variabile,
in general sub 3 cm, fara a exista o regula. Adesea metastazele pancreatice sunt de dimensiuni mici sau prezinta impedanta
acustica asemanatoare cu cea a ficatului, ceea ce
le face "invizibile" pentru
metoda ecografica. Relativ frecvent delimitarea este
neta, in timp ce prezenta haloului
este mai rara. Structura este necaracteristica,
iar ecourile sunt mai frecvent
joase.
d. metastazele neoplasmului
bronhopulmonar sunt,
in majoritatea cazurilor,
multiple, relativ voluminoase,
cu dimensiuni intre 3 si 10 cm. Delimitarea acestui tip de metastaze este neta sau
slaba si mai rar cu "halou
peritumoral". Structura tumorala, precum
si ecogenitatea sunt foarte variabile,
necaracteristice. Adesea se insotesc
de metastaze la nivelul glandelor suprarenale.
e. melanomul hepatic secundar
este adesea multicentric, cu dimensiuni peste 3 cm. Delimitarea de restul parenchimului este necaracteristica, variabila. Poate avea un caracter
difuz sau circumscris. Structura tumorii, mai frecvent neomogena, cu ecouri de intensitate medie sau joasa.
Atunci cand este hipoecogen,
poate mima tumorile chistice hepatice. Se poate
insoti de metastaze la nivelul cailor biliare sau la nivelul altor organe
abdominale (figura 10).
f. metastazele neoplasmului
colecistic pot sa fie mari sau multicentrice,
cu dimensiuni si delimitare variabila, necaracteristica. Haloul peritumoral este
mai rar intalnit
in aceste tipuri de metastaze. Structura tumorala este
mai frecvent omogena, iar ecourile
sunt joase, cu aspect transsonic. Diagnosticul este usurat
de existenta aspectului tipic de neoplasm de vezicula biliara la nivelul hilului hepatic.
g. metastazele neoplasmului
carcinoid se prezinta frecvent sub forma de tumorigigant,
multiple, relativ bine
delimitate, solide, cu dezvoltare
extrem de lenta, de ordinul anilor.
h. metastazele bolilor hematologice imbraca cel mai adesea
o forma nodulara si mai rar o forma infiltrativa, difuza. Cel mai adesea sunt
hipoecogene, mimand tumorile chistice hepatice sau abcesele
hepatice. Elemente diagnostice
ajutatoare sunt reprezentate de existenta adenopatiilor la nivelul hilului hepatic si retroperitoneal,
precum si a splenomegaliei, cel mai adesea cu structura
neomogena.
i.
alte metastaze
hepatice. Studiul ecografiilor metastazelor
de neoplasm genital, mamar, ampulom
vaterian sau endometrioza arata ca metoda sonografica le poate evidentia, dar nu le poate
diferentia histogenetic.
Diagnosticul diferential al tumorilor maligne cu alte tumori hepatice. Se face cu procesele inlocuitoare de spatiu cu consistenta parenchimatoasa. Se vor lua in consideratie contextul clinic, aspectul ecografic tipic si elemente ajutatoare. Adesea este necesar sa se apeleze si la alte metode de diagnostic (tabelul II 3) - diagrama 5.
In concluzie, ecografia este prima investigatie imagistica utilizata la pacientii cu suspiciune de tumora hepatica. La pacientii cu ciroza este o metoda ideala pentru screening in vederea detectarii precoce a HCC.
Permite identificarea,
stabilirea dimensiunii, volumului tumoral, localizarea, consistenta, structura leziunii focale, precum si raportul cu vasele intrahepatice. Se pot diagnostica diseminarile
intrahepatice si la distanta.
Explorarea codificata color permite detectarea vascularizatiei tumorale, a modelului de vascularizatie tumoral si a diagnosticului invaziei vaselor hepatice.
|
