Insertiile faringelui
Aponevroza faringiana are insertii superioare si inferioare. Acestea se suprapun de la baza craniului la git fixate la nivelul bazei si a masivului maxilo-facial,osteocartilaginos si mobil la nivelul laringelui.
Insertiile de la baza craniului se fac pe apofiza bazilara a occipitalului si pe partile invecinate.Acestea marginesc un trapez si determina doua prelungiri laterale sau aripi(Porrier).
Baza mare posterioara este situata intre cele doua spine ale sfenoidului in trecere peste corpul occipitalului si tuberozitatile acestuia, înaintea gaurii occipitale, si peste stanci temporale înaintea orificiilor carotidiene. Lateral , insertia tine de la spina sfenoidului la radacina aripii interne a pterigoidului.Are raporturi cu santul tubar, apoi cu gaura rupta anterioara (poate de asemenea sa aibe raporturi la acel nivel cu tesut fibro-cartilaginosce acopera orifici 838s1824i ul.
Orificiul portiunii osoase a trompei lui Eustache corespunde unghiului lateral, ramânând în afara si dedesubtul acestuia.
Insertiile maxilo-faciale ale faringelui sunt ,de sus in jos:marginea posterioara a aripii interne a pterigoidului ,ligamentul perigo-maxilar ,maxilarul inferiorpe exremitatea posterioara a liniei milo-hioidiana.
In sfirsit, marele si micul corn al osului hioid, fata externa si marginea posterioara a aripii tiroidine , ligamentul crico-tiroidiansi marginea postero-laterala a cricoidului, reprezentând insertiile de pe scheletul laringian. Aceasta este, suspendatade foematiunile musculo-ligamentare ,pe de o parte, si de baza craniului (ligamentul si muschiul stilo-hioidian, muschiul digastric)pe de alta parte , de mandibula(muschiul suprahioidian si digastric)
Faringele se insera în mod egal pe limba si esofagul cervical carora le distribuie câteva fibre musculare.
MUsCHII FARINGELUI sI AI VĂLULUI
Se disting trei grupe musculare :
-muschii constrictori .Fibrele acestora sunt dispuse ca tiglele de pe casa, contactia acestora ingustind faringele. Actiune :sfincter de propulsie;
-muschii elevatori-laterali si verticali, contactia acestora reduce înaltimea faringelui
-muschii valului
ORO-FARINGELE
Poate fi impartit in doua segmente:
-primul, anterior, vestibulul farigelui (Luschka) zona de tranzitie buco-faringiana, alcatuita din val,pilierii acestuia si lojele amigdaliene si baza limbii in sfirsit. Acest segment sufera importante si continue modificari de forma, sub efectul miscarilor de deglutitie si de fonatie;
-celalalt, posterior, este alcatuit din peretele posterior al faringelui
În ordine vor descrise aceste portiuni ale regunii dupa cum urmeaza:
Valul, perete musculo-membranos este aproape patrulater. În repaus, oblic in jos si înapoi la 45° de orizontala , el devine aproape orizontalin timpul contractiei. Fata sa postero-superioara apartine rino-faringelui. Fata antero-inferioara, concava si neteda, apartine o parte cavitatii bucale iar cealalta oro-faringelui; ea se prelungeste înapoi cu bolta palatina. Marginile sale laterale se confunda cu peretii laterali. Marginea anterioara reprezinta insertia sa pe bolta palatina. Marginea sa posterioara , libera si subtire, se prelungeste pelinia mediana printr-un mic apendice: lueta; se prelungeste laeral lateral si spre baza prin pilierii poseriori. Aceasta acopera peretele fairngian lateral si evidentiaza o proeminenta pronuntata si aproape verticala care se sterge la nivelul hipofaringelui.
De pe fata sa antero-inferioara si de pe fiecare latura, la o oarecare distanta de linia mediana si la un centimetru înaintea marginii libere se gaseste pilierul anterior. El delimiteaza un repliu mucos, arciform, putin pronuntat inainte care ajunge in fata peretele faringian lateral apoi marginea limbii la unirea dintre portiunile sale bucale si faringiene .Cu aceasta cei doi pilieri formeaza un orificiu arciform numit itmul gîtului.
Portiunea faringiana a limbii la baza constituie baza peretelui anterior a faringelui. Este inclinata in jos si înainte aproape vertical. Suprafata sa diferita de cea a limbii mobile, este egala si mamelonata de mici proeminente rotunjite, dispuse in linii oblice in jos si în interior. Acest aspect se leaga de prezenta, in corion , de foliculi din care se formeaza amigdalele linguale. Marginea sa antero-superioara corespunde pliului terminal, rest al coalescentei mugurilor linguali. Vizibil mai ales la nounascut , formeaza un V cu virful median si posterior ce corespunde foramen cecum. V-ul lingual, format prin arânjarea papilelor caliciforme, este mai inainte cu câtiva milimetri.
Marginile laterale ating peretele faringian extern si formeaya cu aceasta un pliu gloso-amigdalian.
Marginea postero-inferioara este proeminenta înaintea epiglotei de care este separata de un pliu accesntuat: pliul gloso-epiglotic. Din mijlocul si din extrmitatile acetuia se desprind 3 repliuri gloso-epiglotice. Repliurile laterale putin mai accentuate sunt la capatul peretelui faringian posterior. Cel median este proeminent, continând fibre din muschiul lingual superior. Aici desparte pliul gloso-epiglotic in 2 fosete cu acelasi nume sau valecule.
Loja sau foseta amigdaliana. Are forma tringhiulara si adaposteste
amigdalele palatine , fiind un fel de ventricul interpus intre pilierii anteriori si posteriori , la fata a peretelui faringian anterior.Vârful superior corespunde intersectarii celor doi pilieri. Baya larga si adâncita este delimitata de un pliu
gloso-amigdalian si marginea laterala de baza limbii apoi de de repliul gloso-epiglotic lateral înapoi. Marginea posterioara este delimitata de pilier în sus si de repliul faringo-epiglotic in jos. Acesta se întinde oblic în sus si înapoi pâna la margina epiglotei la pertele faringian lateral sau se reuneste cu pilerul posterior.
Singura portiunea superioara a cestei fosete este ocupata de amigdala palatina , care se afla la aproximativ 2 cm de repliul gloso-epiglotic lateral. Poriunea subamigdaliana prezinta foliculi aacoperiti care se pot cofunda in jos cu cei ai amigdalelor linguale.
Amigdala palatina, în forma de migdala alungita, verticala, de dimensiuni variabile, este de obicei mai proeminenta decât pilierul anterior. Se poate cu toate acestea sa nu apara, sa fie acoperita, înglobata într-o loja profunda. Suprafata sa interna endocavitara, este neregulata comunicând cu diverticuli sau crite de dimeniuni diferite. Pot fi acoperite în jos si înainte de
pliuri triunghiulare, val mucos sustinut de pilierul anterior la baza limbii.
Prin capsula de pe fata externa este aderenta de peretele faringian lateral de care este separat printr-un spatiu decelabil , si de unde el primeste vascularizatia si inervatia. Ea adera in mod egal la jumatatea inferioara a pilierului anterior. Extrmitatea sa supeioara este separata de val print-o depresiune : foseta sau recesul supra amigdalian, care se prelungeste in jos înapoi si înaintea pilierilor anterior si posterior, si care se poate poate prelungi in sus prin expansiunea valului. Peretii acestei fosete prezinta foliculi acoperiti, ceea ce îi confera aspectul unei cripte voluminoase cind poarta numele Tortual. Peretele posterior este neted , însa mucoasa este ridicata de numerosi foliculi acoperiti. Pliul lateral , format din unirea peretilor posterior si lateral este limitat in fata de pilierul posterior . acesta este mai înalt , unde se continua cu foseta Rosenmüler, mai jos. Practic aceasta este virtuala, in timpul contractiei velo-faringiene.Orificil esofagian nu se dechide decît timpul deglutitiei: se observa ca un orificiu semilunar , iar în repaus, se prezinta ca un sant transversal.
Mucoasa faringiana
Natura epiteliului variaza dupa nivelul de expunere: respirator sau digestiv. Este cilindric, stratificat cu cili vibratili , în cavum la nivelul boltei centrat de coane ,pe partile laterale si pe 2/3 anterioare ale fetei dorsale ale valului . Central deci, este de tip malpighian pvimentos stratificat , ca si cel din cavitatea bucala si a esofagului.
Corionul contine , la toate nivelele , elemente glandulare , gustative si limfatice.
Glandele
sunt doar mucoase pe toata întinderea faringelui eparses realizaza în afara de o multime importanta la nivelul fosetei lui Rosenmuller, la nivelul regiunii crico-aritenoidiene , si la nivelelul bazei linguale . În realitate , multe dintre aceste glande sunt submucoase , inserate pe planul muscular .
Glandele salivare voluminoase realizeaza pe fata antero-posterioara a valului un strat de câtiva mm.Unii se gasesc la nivelul mucoasei de la baza limbii.
Papilele gustative se gasesc in mucoasa portiunii posterioare si laterale a hipofaringelui , a vestibulului laringian , mai cu seama a valului , aproape de ogiva si de marginea posterioara , si de fata nazala , in sfîrsit de fata laringiana a epiglotei si de baza limbii .Aceste zone sunt accesorii în raport cu locul de implantare a limbii (Freyss).
Ţesutul limfoid este mai bine reprezantat la nivelul faringelui .Este reprezentat , pe deo parte , de un infiltrat limfocitar fara capsula proprie si nelimitata, pe care o gasim pe toata lungimea tractului digestiv , pe de alta parte , de foliculi limfoizi. Acestia contin o capsula periferica si un centru germinativ, si sunt constituiti de limficite si de celule ale sistemului reticuloendotelial .Acestia ar putea fi izolati în mucoasa ( anumite zone sunt bine reprezentate: fata dorsala a valului , bureleti tubari si si granulatii mucoase ) sau aglomerate in straturi ( amigdalele linguale ) sao în masa ( amigdale faringienesi palatine.Ansamblul acestor elemente faringiene , ale valului, palatului si linguale inelul limfatic al lui Valdayer .Dezvoltat in special la copii , aceste elemente faringiene sti palatine se atrofiaza progresiv la adulti.
RAPORTURILE FARINGELUI
Raporturile laterale cele mai numeroase si cela mai imprtante
Raporturi posterioare
Ele sunt cranio-vertebral, de la corpul occipitalului la marginea inferioara a celei dea 6-a vretbra cervicala. Planurile osoase sunt acoperite de importante formatiuni ligamentare , sustinute de cutia craniana si de rachis cervical :ligamente craniovertebrale si intervertebrale , si, mai superficial lighamentul comun anterior vertebral.
Sunt dublate înainte si în lateral , de muschii prevertebrali, în particular dea lungul gâtului si a dreptilor anteriori care ridica planul aponevrozei prevertebrale , ca si peretele posterior al faringelui.
Raporturile se fac pe mijloc de spatiul retrofaringian.Acest spatiu virtual este limitat lateral de lamele sagiatale.Acesta se prelungeste in jos , nelimitat , cu spatiul retroesofagian , spre mediastinul posterior.Un tesut celular lax acoera acest spatiu , ce contine deyordonat ganglioni la nivelul lui C 1.
Raporturi superioare
Sunt bazale. Se realizeaza prin intermediul peretelui osos înrosat si solid (înca numit clivus) care constitue corpul sfenoidului si corpul occipitalului : înainte , saua turcica; inapoi ,portinea basilara anterioara si în sus de fosa posterioara. Lateral de faringe faringele ia raport cu cu partea postrioara a sinusului cvernos care penetreaya carotida interna.Raporturile sale se formeaza din intermedirele vârfurilor stâncii si de gaurile rupte anterioare, veritabile hiatusuri la confins laterali ai peretelui supeior ai faringelui.
Raporturi anterioare
Sunt cavitati.Faringele comunica efectiv cu :
-fosele nazale
-caviatatea bucala
-laringele in final
Raporturi laterale
Vor fi împartite dupa doua nivele separate de un plan ce trece prin osul hioid: faringele supra-hioidian si faringele sub-hioidian.
Faringele supra-hioidian
Corespunde etajelor rino si oro-faringiene. Complexe raporturile sale se formeaza de fiecare parte din spatiile maxilofaringiene si suprahioidiene laterale din care noi vom vedea constitutia si , mai ,in amanunt elementele de aici.
Spatiul maxilo-faringian este constitui din:
peretele lateral al faringelui acoperit de aponevrozele proprii perifaringiene , prelungile înapoi de lama sagitala , deo parte
de alta parte , structurile osoase cranio-cervico-faciale :medii suprapuse de la baza craniului si în special fata inferioara a a stâncii si a marii aripi a sfenoidului în sus , coloana cervicala înapoi acoperit de muschii si de aponevrozele vertebrale, marele facial înainte, mandibula în afara dublata de-o parte si de alta de maseter, în afara, si de pterigoidianul intern înauntru .Acest spatiu este comparabil cu o prisma la unghiul anterior. El comunica în sus cu fosa subtemporala , înainte cu fosa pterigo-maxilara si obrazul, în jos mai ales cu spatiul suprahioidian lateral înainte , si orificiul carotidei înapoi.Aceasta suprafata maxilo-faringiana este compartimentat de doua formatiuni musculoaponevrotice complexe, pânza stiliana si aponevroza interpterigoidiana.
Membrana stiliana: mai groasa transversal ,este orientata înainte îmn afara si iîn sus.
Diferiti muschi si ligamente care îl alcatuiesc(digastricii, muschii si ligamentele stiliene) unite între ei si la sternocleidomastoidian de formatiuni fibroase , convergente catre peretele faringian si limba pâna la nivelul osului hioid.Dintre aceste elemente , muschiul stilofaringeu este apropiat de peretele faringian de care este bine legat printr-o expansiune fibroasa, aripa farinelui ; stiloglosul se alipeste egal de perete mai in fata si mai în josînaintre sa intre în constitutia masei usculare linguale.
Membrana diivizeaza de asemenea spatiul maxilo faringian în doua segmente :
-spatiul prestilian
-spatiul retrostilian înapoi sau subparotidian posterior
Aponevroza interpterigodiana : este un membrana fibroasa oblica înainte si inauntru, atasata de margine aposterioara a aripii externe a pterigoidului cu un puternic ligamentsfenomaxilar (de spina sfenoidului la spina spix-ului) ti legatura cu ligamnetul timpanomaxilar.În portiunea sa antero-superioara, este subtire si strabatuta de orificii :fascia cribriforma.Este prelungita înapoi cu o membrana celulo fibroasa subtire la unirea membranei stilienela nivelul ligamentului ligamentului stilomaxilar . În afara . este dublata de aponevroza pterigo-temporo-maxilara , din care numai ligamentul superior este mai reyistent.
Elsubimparte spatiul prestilian în doua compartimente :
-loja parotidiana in afara si înapoi ce comunica înainte cu loja pterigomaxiara prin intermediul butonierei retrocondilienea lui Juvara
-spatiul periamigdalian sau pterigofaringian înauntru si înainte
Singusr acest ultim spatiu este în raportdirect cu peretele faringian ; acest spatiu primordial , veritabil spatiu cheie al raporturilor laterofaringiene , deoarece raporturile cu celellalte spatii se fac prin intermediul acestuia.Se intinde de la baza craniului la spatiul subhioidian lateral cu car ecomunica.
Regiunea subhioidiana laterala
Reprezinta cea mai mareparte a lojei submaxilare ; este asadar limitat în afara de, în jos fata interna a mandibulei , în sus aponevroza supericiala; înauntru , de muschii digastrici , stilohioidieni, milohioidieni, hipoglosi si partea apartinând peretelui faringian lateral. Aceasta este separata înapoi deloja parotidiana de memrana inter-maxilo-parotidiana.
Singura extremitetea posterioara este în raport cu faringele.
Raporturile laterale ale faringelui suprahioidian trebuiesc considerate dupa doua nivele : - a) margine ainferioara a apofizei pterigoidiene raporturile cavumului si a trompei lui eustachio
- b) cel al amigdalelor
a) faringele corespunde portiunii înalte a spatiului paraamigdalian; în afara acestuia , în loja pterigoidiana externa, înauntru muschiului pterigoidian extern si sub baza craniului , importante foratiuni vasculo-nervoase
-maxilarele interne si ramurile primare ale acesora : meningee mijlocie (prin gaura rotunda mica) timpanica (sczura lui glaser) meningee mica ( gaura ovala ) si ramura dentala inferioara descendenta
- nervul maxilar inferior si ganglionul otic care sunt strâns uniti , atasat la fata sa interna.Este impartit de emergentele sale. Ramurile truchiului anterior traverseaza în afara porul aponevrozei pterigo-temporo-maxilar.Nervii muschilor ciocanului si al peristafilinilor externi , rtamuri ale trunchiului terminal posterior , traverseaza in afara zona criblee a aponevrozei interpterigoidiene si se orienteaza sub baza craniului in spatiul paraamigdalian
În afara pterigoidianului extern,intersectarea coronoidelor maxilare, sustinute în afarade planul maseterului, reprezinta o veritabilalipsaa de acoperire în acea regiune. Aici se proiecteaza orificiul trompei lui Eustachio.
b) Între pilierii anteriori si posteriori suntamigdalele de care peretele faringian este separat de un spatiu decolabil sau periamigdalian între capsula capsula acestui organsi aponevroza intrafaringiana. Loja amigdaliana este proiectata pe fata externa a peretelui faringian, în spatiul paraamigdalian, la nivelul spatiului amintit de Meckel, mai bine zis întrestiloglos înainte, si stilofaringianînapoi, aproape orizontal, la nivelul hiatusului care lasa între ei constrictorul mijlociu si pe cel superior.
Acest spatiu e captusit de ibre ale constrictorilor , a stilofarinmgianului, a glosostafilinului(fibreleacestor doi muschiamigdaloglosul)
La acest nivel spatiul paraamigadalian ese mai larg.aici se gasesc:
- artera palatina ascendenta incriseaza fata profunda a stiloglosului inainte de patunderea sa în perete, care da artereletonsilare principale sau inferioare
- artera faciala, prezinta prima cotitura la acest nivel, uneori mai sus, la nivelul polului inferior al amigdalei
- nervul glosofaringian intersecteaza spatiul amigdalian la polul inferior dupa ce a trecut de spatiul dintre stiloglos si stilofaringian.
Da ramuri la cei doi muschi ca si la elementele plexului tonsilar al lui Andresh. El se prelungeste înainte cu stiloglosul la limita anterioara a spatiului.
- ramul anterior al nv. VII, inconstant, se anastomozeaza cu nv. IX
- apofiza stiloida poate , dacaeste anormal dezvoltata poate sa proemine în regiunea paraamigdaliana.
În sfârsit un important plex arterio-venos si nervos duble.
Loja parotidiana
Este in raport cu peretele lateral al faringelui prin creasta sa interna.Aceasta este situata la nivelul lamei subsiri celulofibroase dintre ligamentul stilomaxilarsi ligamentul sfenoaxilar.Prelungira faringiana a parotidei se mentine aici in contact direct cu peretele faringian , dar oricum prin intermediul lamei si al spatiului paraamigdalian ,virtual.
Carotida externa în loja a ramas la la distanta de satiul amigdalian , la 15-20 mm înapoi si în afara.
Spatiul retrostilian
Se întide de la baza craniului la regiunea carotidiana .Nu este în contact direct cu peretele lateral al faringelui insa este cu unghiul postero-lateral.
Este mai degraba retrofaringian lateral decât laterofaringian.
Elementele importante vasculonervoase ce îl traverseaza ca sa ajunga de la baza craniului la gaura cervicala snt :
-carotida interna , în unghiul intern al spatiului , în înaltime , vine în contact cu unghiul posterolateral al cavumului , mai precis cu foseta Rosenmuler; în jos el ramâne la distanta de polulsuperior al amigdaleicam la aproximativ 15-20 de mm
- carotida externa intersecteaza doar partea de jos a spatiului retrostilian , înainte sa traversezesantul dintre muschiul si ligamentul stilohioidian.Acest sant opfera o aparatoare arterelor occiptale si faringiene ascendente.Aceasta va urca în spatiul retrostilian , înainte si înauntrul carotidei interne ,înapoi stilofaringianul practic in conatact cu peretii faringieni laterali si posteriori pe care îi vascularizeaza.
-jugulara internao serie de ganglioni mici , pot înlocui ganglionii mari subdigastrici , ei însisi în parte în spatiul subparotidian posterior
- elementele nervoase traverseaza spatiul ,doua având un raport mai intim cu cu faringele : - glosofarigianul are raporturi mai apropiate dupa ce a intersectat fataexterna acaroridei interne
- ganglionul cervical superior al simpaticului, polul sau superior este de fapt situat inauntrul celorlalte elemente nervoase
Ceilalti nervi pneumogastricul s ganngionul plexiform ,spinal , marele hipoglos se intinde de-a lungul peretelui lateral al faringelui .La nivelul lojei submaxilare , marele hipoglos dupa ce a intersectat carotida externa , trece prin peretele intern al lojei , însotit de venele linguale superficiale si de canale limfatice Arterele linguale , împreuna cu venele linguale profunde si de limfatice , trec înainte în limba.
|
