Prezentare de caz - Chirurgie cardiaca

Prezentare de caz

Chirurgie cardiaca

DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

Am examinat bolnavul de profesie inginer care s-a internat in clinica de Chirurgie Cardiovasculara Iasi in data de 19 noiembrie 2007 in conditii de PROGRAMARE pentru urmatoarele acuze:

dureri anginoase la eforturi foarte mici si in repaus

dispnee

astenie fizica

cefalee

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala a debutat de aproximativ 3 luni de zile.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

diabet zaharat tip II

hipertensiune arteriala reno-vasculara

hernie congenitala strangulata operata

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nu relateaza

COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: fost fumator 20 tigarete/ zi timp de 25 ani

ISTORICUL BOLII

Pacientul, fost fumator, obez, cunoscut in antecendente cu angina pectorala instabila si leziuni bicoronariene relateaza un debut insidios prin agravarea progresiva a simptomatologiei, reprezentata de dureri anginoase la eforturi foarte mici sau in repaus, dispnee, astenie fizica si cefalee. El se afla in evidenta clinicii de Chirugie Cardiovasculara cu hipertensiune reno-vasculara datorita unei stenoze bilaterale de artera renala, afectiune pentu care a suferit o angioplastie la nivelul arterei renale stangi. Bolnavul a urmat tratament cu Lokren(20g/ zi), Mononitron(60g/ zi), Tenox(10g/ zi), Crestor.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni cardio-vasculare.

La examenul clinic general pe aparate si siteme am constatat urmatoarele modificari patologice: - telangectazii la nivelul pometilor

suflu sistolic 2/6 apexian si parasternal stang

DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE: angina pectorala instabila pe fondul unor leziuni coronariene.

In vederea stabilirii diagnosticului am avut nevoie de urmatoarele ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR:

Pentru diagnosticul pozitiv:

CORONAROGRAFIE: LAD- are pe toata lungimea segmentelor 1 si 2 o stenoza lunga, excentrica, de severitate maxima 95%. RCA prezinta in segmentul 2 o stenoza lunga, ulcerata de 75%. VS are peretele antero- apical sever hipokinetic. FE= 50%.

Pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:

Analize cerute pentru decelarea unor eventuale afectiuni, preexistente care ar pune in pericol viata pacientului in cazul unei interventii chirurgicale, cum ar fi:

-sindrom anemic: hematii= 4, 26mil/mmc(scazute!); hg= 13,09(scazut!) g/dl; htc= 37%(scazut!)

- afectiuni inflamatorii si infectii: leucocite= 5940/ mmc; PMN N= 44, 3%; ly= 47,1%(crescute!); fibrinogen= 439

- tulburari de coagulare: trombocite= 317mii/mmc; APTT= 28,2s; TQ= 11,9s; IP= 88%; INR= 1,13;

- diabet zaharat: glicemie= 151g/dl

- functia renala: uree= 42mg/dl; creatinina= 1,06mg/dl; sumar de urina: alb, glucoza absent; pH= 5,5; densitate= 1020; urocultura negativa

- dezechilibre hidro-electrolitice: Na= 142 mEq/l; K= 4,6 mEq/l; Cl= 1,19mEq/l

-afectiuni hepatice: proteine totale= 7,22g/l; TGO= 26; TGP= 52; Bil totala= 0, 81

- afectiuni toracice: Rx thoracic- cord cu arcul inferior stg bombat; Ao asc derulata; sinus costo- frenic stg opac

- afectare cardiaca: EKG= subdenivelare segment ST de 1 mm; unda T de 7 mm,ascutit; TA= 140/70mmHg; AV= 82/min

- dislipidemie: trigliceride= 136mg/dl; colesterol total= 105mg/dl

DIAGNOSTICUL POZITIV: AP instabila cu leziuni bicoronariene extinse

DIAGNOSTICUL DFERENTIAL se realizeaza cu: infarct miocardic(nu exista semne clinice sau electrocardiografice); AP stabile(durerile precordiale ce apar in repaus, dispnee gr 4),ICC, CIC, miocardita, pericardita(nu sunt elemente care sa sustina aceste afectiuni)

DIAGNOSTICUL DEFINITIV: - AP instabila

- leziuni bicoronariene extinse, severe

- diabet zaharat tip II

- supraponderabilitate

Afectiunea prezenta la nivelul arterelor coronare are indicatie chirurgiala cu caracter absolut iar netratata se va complica cu infarct de miocard acut, insuficienta cardiaca, CIC. Tratamentul bolii este complex, medico- chirurgical. Pregatirea preoperatorie este minima bolnavul beneficiind de clisma evacuatorie. Momentul operator este optim iar riscul oprator este 4 pe scara Adriani Moore.

Operatia propusa este REVASCULARIZARE MIOCARDICA

Tehnica operatorie presupune:

sternotomie

evidentierea cordului

prelevarea graftului din artera radiala prin incizie clasica

asistare CEC

se realizeaza 2 grafturi: unul pentru LAD si unul pt RCA care se anastomozeaza proximal la aorta ascendenta si distal, inferior de zona stenozata, la artera coronara, prin anastomoza termino-laterala

Complicatii intraoperatorii: soc cardiogen.

Ingrijiri postoperatorii: - repaus la pat timp de 3-5 zile

- pansamentul plagii

- tratament medicamentos cu antiagregante plachetare, antihipertensive.

Complicatii post-operatorii preacoce: infectia plagii, IMA(2-5%), moarte subita(nu este specifica post-BAC).

Complicatii post-operatorii tardive: stenoze tardive(5-10%); IMA tardiv; ocluzii totale(10% din grafturi datorita nefolosirii tratamentului antiagregant)

PROGNOSTIC: - la 10 ani supravietuirea este de 65% iar riscul de reinterventie de doar 10%.