RINITELE
Sunt inflamatii ale mucoasei nazale.
RINITELE ACUTE
Din punct de vedere etiologic ele se clasifica astfel:
- rinita acuta banala;
- rinita acuta a sugarului si nou nascutului;
- rinitele acute, specifice, ale bolilor infectocontagioase.
1. Rinita acuta banala ( coriza sau guturaiul )
Este una din cele mai frecvente imbolnaviri din patologia umana, apare la toate varstele, fiind cu caracter epidemic.
Etiologia afectiunii este virala, virusurile incriminate fiind:
` - virusuri respiratorii: - mixovirusuri parainfluenzae
- adenovirusuri tipul 4 si 7
- rinovirusuri
- enterovirusuri: - cocxsackie A si B
- echo 28
Factorii predispozanti sunt :
a) locali - obstructie nazala
- alergie nazala
b) generali - stresul, oboseala, alcoolul, tutunul
c) externi -frigul
- umezeala
- schimbari bruste de temperatura
- atmosfera poluata
Simptomatologie
Dupa o incubatie scurta de 2-3 zile, care da o imunitate de scurta durata si care se poate manifesta prin semne fruste nazale si/sau faringiene (obstructie nazala, uscaciune rinofaringiana, stranut, rinoree seroasa, epistaxis,hiposmie),se modifica starea generala prin cresterea moderata a febrei, frison , astenie, congestia conjunctivelor, lacrimare.
In faza de stare, dupa 3-5 zile, secretia devine mucopurulenta, simptomatologia subiectiva se amendeaza, iar obiectiv este evidenta congestia pituitarei, hipertrofia cornetelor si prezenta secretiilor.
Dupa 7-8 zile, in perioada de remisie, guturaiul se vindeca. Rar, acesta se poate croniciza, sau se poate complica cu: otite, sinuzite, complicatii oculare, faringiene, laringotraheobronsice.
Diagnosticul pozitiv este lesnicios iar cel diferential este mai dificil atunci cand se face cu rinita alergica.
Tratamentul
Consta in administrarea de antitermice, antiinflamatoare ( aspirina, piramidon) , dezinfectie nazofaringiana ( atentie la preparatele cu nafazolina de tipul Rinofug, Bixtonim, care determina tahifilaxie si deci nu trebuie administrate mai mult de 4-5 zile), vitaminoterapie si antihistaminice. Tratamentul general presupune si un anumit
regim igienodietetic care cuprinde: repaus la pat, bai calde la picioare, alimentatie usoara.
2.Rinitele acute ale sugarului si nou nascutului
A. rinita acuta banala
B. rinita purulenta citrina
C. rinita acuta streptococica
D. rinita acuta pneumococica
E. rinita acuta gonococica
F. rinita acuta luetica
G. rinita acuta difterica
( E., F. si G. sunt rinite specifice )
A. Rinita acuta banala recunoaste aceleasi cauze favorizante si determinante ca si la adult, insa afectiunea este mai grava, deoarece sugarul se adapteaza prost la respiratia bucala si organismul sau este lipsit de imunitate proprie. Din cauza obstructiei nazale, sugarul are dificultati la supt, isi inghite secretiile mucopurulente, fapt care duce la aparitia tulburarulor digestive, a dispepsiei. La sugar, rinita determina si un sir de reactii inflamatorii ale inelului limfatic al faringelui. Complicatiile , aceleasi ca la adult, dar mai frecvente, pot avea o alura grava mai ales la sugarul prematur , distrofic.Tratamentul este centrat pe dezobstruarea nasului, care se face prin aspiratie cu o sonda fina sau cu o para de cauciuc. Dezinfectia se face cu ser fiziologic, iar antibioticele se vor folosi numai in cazul aparitiei unei complicatii.
B. Rinita purulenta citrina este cea mai frecventa rinita septica a nou nascutului. Recunoaste ca agent etiologic stafilococii cantonati in ragadele mameloanelor si/sau in mastitele mamei, fie contaminarea se poate produce in timpul travaliului. Apare la 3-7 zile de la nastere si ca simptomatologie este o rinita purulenta cu obstructie nazala si stare generala extrem de grava. Rinoreea mucopurulenta se usuca pe buza superioara si ia aspectul de 'galbenus de ou' sau 'coaja de lamaie'. Rinoreea poate imbraca si un caracter sanguinolent, datorita ulceratiilor produse pe pituitara. Tratamentul consta in administrarea de antibiotice pe cale generala si tratament local.
Tot rinite septice ale nou-nascutului sunt:
C. rinita acuta streptococica
D. rinita pneumococica
E. Rinita gonococica este o rinita acuta specifica a sugarului . Apare in primele 24-36 de ore de la nastere, prin contaminarea nou nascutului la trecerea prin defileul pelvigenital matern. Este insotita de conjunctivita gonococica.
Simptomatologia consta in:- obstructie nazala
- rinoree mucopurulenta verzuie, abundenta , consistenta.
- tumefactia buzei superioare
La rinoscopia anterioara se releva hiperemia mucoasei si ulceratii ale acesteia, care netratate pot evolua spre necroza cu eliminarea de sechestre osteocartilaginoase.
Tratamentul profilactic consta in instilatii nazale de protargol, sau nitrat de argint solutie 1%, imediat dupa nastere. Tratamentul curativ, general si local, consta in administrarea de antibiotice.
F. Rinita sifilitica este o manifestare precoce a sifilisului congenital , apare la 2-5 saptamani de la nastere.
Simptomatologie:
- initial apare o rinita banala ( coriza ) persistenta,
- apoi rinoreea apoasa se transforma in rinoree mucopurulenta , sanguinolenta, fetida.
- pemfigus palmar si plantar
- hepatosplenomegalie
- sifilide cutanate si/sau bucale.
La rinoscopia anterioara se evidentiaza :
- obstructie nazala;
- ragade profunde la nivelul narinelor si a buzei superioare.
Diagnosticul pozitiv se confirma serologic.
Evolutia, pentru cazurile netratate, este de obicei grava, cu necroze osoase, in principal, si cartilaginoase, cu consecinte estetice nefavorabile datorita cicatrizarilor monstruoase ( perforatii, stenoze, nas in sa).
Tratamentul este de competenta specialistului venerolog.
G. Rinita difterica apare de la virsta de doi ani pana in adolescenta. Este produsa de bacilul Loeffler, prin imunizarea sistematica , fiind astazi o maladie extrem de rara.
Simptomatologia:
- rinita trenanta
- initial apare coriza care ulterior devine
- rinoree mucopurulenta , trenanta, fetida, sangvinolenta.
- eroziuni narinare semilunare
La rinoscopia anterioara se constata numeroase ulceratii acoperite de false membrane aderente care indepartate, lasa o zona sangeranda, refacandu-se imediat.
Palparea evidentiaza prezenta adenopatiei subangulomandibulare.
Diagnosticul de certitudine se stabileste pe baza examenului bacteriologic.
Tratamentul este serologic si antibiotic cu penicilina.
3. Rinitele acute specifice ale bolilor infectocontagioase
A. Rinita gripala. Se manifesta prin simptomatologia generala a gripei, rinoree seroasa si epistaxisuri. Poate determina anosmie definitiva.
B. Rinita rujeolica. Se manifesta prin catar oculo-rinofaringian ( copil 'plangaret') si epistaxisuri.
C. Rinita scarlatinoasa : angina, rinita purulenta (numai in formele grave de boala ), exantem.
D. Rinita meningitei cerebro-spinale
E. Rinita tusei convulsive
F. Rinita poliomielitica ( este o rinita acuta banala )
G. Rinita variolica - poate determina prin ulceratiile mucoasei, epistaxisuri considerabile.
RINITELE CRONICE
Din punct de vedere anatomo-clinic ele se clasifica in :
1. Rinite cronice banale
2. Rinite cronice specifice
3. Rinite micotice
*1.Rinitele cronice banale se impart la randul lor in:
A. Rinita cronica catarala
B. Rinita cronica hipertrofica
C. Rinita cronica atrofica
A. Rinita cronica catarala este rezultatul cronicizarii unei rinite acute, la care influenta factorilor favorizanti nu a fost eliminata si/sau tratamentul a fost inadecvat. Factorii care conduc la cronicizarea unei rinite sunt :- factorii infectiosi de vecinatate
- factorii anatomici obstructivi ( deviatia septului nazal)
- teren deficitar prin adenoidism, avitaminoze, alergie,diabet, anemie, etc.
- clima rece si umeda.
Simptomatologia este constituita din: -obstructie nazala
- rinoree mucoasa
- rinolalie de tip inchis
La rinoscopia anterioara se evidentiaza prezenta secretiilor sub forma 'firelor de telegraf' intre sept si cornetele nazale hipertrofiate si hiperemiate.
Tratamentul rinitei cronice catarale presupune :
a) tratament local ce se realizeaza prin dezinfectie nazofaringiana si administrare de aerosoli
b) tratament general - prin administrarea de vitamine, calciu, fier.
- consumul de ape minerale si cura heliomarina
- eliminarea cauzelor favorizante anatomice sau infectioase.
B. Rinita cronica hipertofica
Anatomopatologic, rinita cronica catarala poate ajunge in stadiul hipertrofic, stadiu in care pituitara sufera un proces de degenerare edematoasa.
Simptomatologia consta in obstructie nazala unilaterala, bilaterala sau in bascula.
Obiectiv, prin rinoscopie anterioara se evidentiaza hipertrofia cornetelor, fie in totalitate, fie numai a unei portiuni a acestuia ( cap, coada).
Tratamentul este a) medicamentos,sortit esecului, ce consta in:
- dezinfectie nazofaringiana cu vasoconstrictoare administrate
local sau in aerosoli,
- infiltratii de hidrocortizon in cornete,
- injectii sclerozante cu solutie hipertonica de glucoza 60%.
b) chirurgical: - rezectie partiala de cornete (mucotomie, turbinectomie),
- electrocoagularea,
- galvanocauterizarea,
- criocauterizarea,
- aplicatii Laser.
C.Rinita cronica atrofica din punct de vedere anatomo- clinic recunoaste doua forme:
a) rinita cronica atrofica simpla
b) ozena
a) Rinita cronica atrofica simpla
Este consecinta:- expunerii la noxe profesionale (clor),
- aplicarii exagerate de vasoconstrictoare nazale,
- iatrogeniilor.
Simptomatologia este dominata de suferinta bolnavului care acuza uscaciunea nasului, iar obiectiv, sunt evidentiate paliditatea mucoasei, subtierea ei si aspectul de fose largi..
Tratamentul este medicamentos si consta in instilatii nazale de vitamina A uleioasa, crenoterapie ( ape sulfuroase) si cura heliomarina.
b) Ozena
Este o rinita atrofica pe care Hipocrate o considera originara din Grecia, datorita denumirii ' osein' care se traduce 'miros urat', acesta fiind una din caracteristicile maladiei.
Etiopatogenie
varsta: maladia debuteaza intre 12-15 ani;
sex: raportul barbati/femei este de 1/3;
rasa: mai afectata este rasa galbena;
ereditatea si alimentatia au fost incriminate in aparitia ozenei, insa in mod neconvingator. Totusi, s-a constatat ca, maladia apare mai frecvent in mediile sarace, cat si faptul ca exista familii de ozenosi.
Datorita faptului ca etiologia bolii este practic necunoscuta, au fost elaborate numeroase teorii etiopatogenice care traverseaza toate etapele gandirii medicale, dintre care amintim :* teorii anatomice,
* teorii fiziologice,
* teorii infectioase. Din cadrul teoriilor infectioase, sunt important de retinut urmatoarele aspecte:
- formele de ozena existente azi sunt mai atenuate
- majoritatea bolnavilor cu ozena au grupa de sange A II
- boala nu este contagioasa
- punerea in evidenta a Klebsiellei Ozenae nu constituie un argument in sustinerea teoriei infectioase.
* teoria lui Kitammura incadreaza ozena in grupa colagenozelor autoimune, insa aceasta teorie nu si-a gasit suportul imunologic.
* teoria lizozimului subliniaza ca la un ozenos concentratia de lizozim pe mucoasa nazala este cu 25-30% mai mica decat normal
Anatomie patologica: leziunile atrofice afecteaza mucoasa si scheletul cornetelor. Mucoasa din cilindrica ciliata devine pavimentos stratificata, iar glandele isi pierd caracterele secretorii normale, secretia devenind crustoasa. Periostul se ingroasa prin inmultirea fibrelor de colagen, iar osul sufera un proces de osteomalacie, de osteita rarefianta avand drept consecinta subtierea..
Simptomatologia:
a) Perioada de debut:
- rinita purulenta cronica care poate evolua astfel cativa ani
b) Perioada de stare are caracteristica urmatoarea triada:
- rinoree crustoasa
- cacosmie subiectiva apoi obiectiva,
- fose nazale largi
Obstructia nazala, aparent paradoxala, cefaleea si anosmia ( 55% din bolnavi ), completeaza tabloul clinic. Cacosmia poate genera tulburari psihice.
c) Perioada terminala apare dupa varsta de 40 de ani si consta in atenuarea simptomelor chiar pana la disparitie.
Complicatii:
Boala se poate extinde la faringe si laringe, crustele depozitate periclitand viata bolnavului.
Tratamentul
a) medicamentos consta in - instilatii nazale cu substante uleioase
- pensulatii endonazale cu substante iritante (Lugol) - aerosoli ( ultrasunete ) cu ape sulfuroase
- antibiotice pe cale generala si aerosoli conform examenului bacteriologic din secretia nazala
- vaccinoterapie
b) chirurgical vizeaza: A. combaterea formarii crustelor prin:
- simpaticotomie pericarotidiana(ACE sau ACC)
parasimpaticul dominant va determina
vasodilatatie si augmentare secretorie
- secretia lacrimala deviata in meatul mijlociu
- implantarea canalului Stenon in sinusul maxilar
B. recalibrarea foselor nazale prin:
- interventii pe sept ( incluziuni submucoase de
cartilaj costal, teflon, acrilat, silicon)
- interventii asupra peretelui extern al fosei
nazale
* introducerea submucos de acrilat
* fracturarea peretelui extern al fosei nazale si deplasarea lui spre linia mediana
- combinarea rinoplastiei cu acest ultim
procedeu, se pare ca este metoda cureusitele cele mai numeroase si mai
indelungate in timp.
2* Rinite cronice specifice, grup din care fac parte urmatoarele entitati :
A.Scleromul
B. Tuberculoza nazala
C. Sifilisul nazal
D. Lepra nazala
A. Scleromul, boala rara cu evolutie lenta si cu caracter granulomatos, care poate afecta nasul si/sau caile respiratorii.
Boala este produsa de Klebsiella rhinoscleromatis si are o arie de raspandire restransa in Romania ( nordul Moldovei si al Ardealului, Maramures ).
Simptomatologia, respectand stadiile anatomopatologice, se deruleaza in urmatoarele faze: - initial apare rinoreea cu caracter cronic, banal, mucoasa si insotita de stranut;
- ulterior, secretia devine mucopurulenta, iar in ani, mucoasa din congestionata devine palida, atrofica cu secretii crustoase fetide, situatie in care se poate confunda cu ozena,insa examenul obiectiv evidentiaza prin detasarea crustelor prezenta pe mucoasa de mici ingrosari
- o noua faza evolutiva incepe odata cu aparitia de leziuni nodulare, roz, dure, care proemina, conflueaza si stramteaza fosa concentric, iar patognomonic pentru sclerom este ca aceste nodulozitati nu ulcereaza niciodata.
Functional apare si progreseaza obstructia nazala si hiposmia.
Diagnosticul se face prin examen clinic, teste serologice (seroreactia Bordet-Giengou cu antigen de sclerom ) si biopsie ( celule Mickulicz cu corpusculi Roussel ).
Tratamentul general se face cu antibiotice: Streptomicina sau Rifampicina ( Sinerdol ).
B. Tuberculoza nazala
Se poate manifesta clinic sub mai multe forme, consecinta a localizarilor primitive sau secundare a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. Din acest punct de vedere , afectiunea cunoaste mai multe forme clinice:
- in localizarile primitive : lupusul nazal si tuberculomul nazal
- in localizarile secundare : tuberculoza nazala ulcero-cazeoasa si tuberculoza nazala osoasa
a. Lupusul nazal este o infectie tuberculoasa cu bacili cu virulenta atenuata, cu evolutie torpida. Caracteristic acestei forme este polimorfismul lezional, concomitent intalnindu-se pe mucoasa infiltrate nodulare galbui, leziuni ulcerative si cicatriciale mai ales ale scheletului cartilaginos. Diagnosticul este histopatologic , iar tratamentul este de competenta ftiziologului.
b. Tuberculomul nazal este o pseudotumora situata in mod obisnuit pe septul cartilaginos. Tratamentul este general, antituberculos si chirurgical constand in extirparea formatiunii tumorale.
c. Tuberculoza nazala ulcero-cazeoasa este infectia grava cu virulenta ridicata si poate fi considerata o complicatie a tuberculozei pulmonare. Concomitent cu ulceratiile din fosele nazale, cu contur neregulat si fara tendinta la cicatrizare, apar aceleasi leziuni in mucoasa velopalatina si bucofaringiana. Evolutia este grava, iar tratamentul trebuie sa fie precoce instituit si complex.
d. Tuberculoza nazala osoasa, rara, este reprezentata de localizarea infectiei tuberculoase, diseminate hematogen, la nivelul sheletului osos al nasului.Anatomopatologic este o osteoperiostita,care evolueaza spre abces rece ce poate fistuliza.Tratamentul este acelasi ca si pentru formele anterioare si trebuie administrat in serviciul de specialitate
C. Sifilisul nazal poate fi: - congenital precoce sau tardiv
- dobandit: primar, secundar sau tertiar
a) Sifilisul congenital precoce a fost prezentat la capitolul rinite, respectiv coriza luetica a nou-nascutului.
b) Sifilisul congenital tardiv apare la 8-15 ani la un copil care prezinta triada Hutkinson (cheilita interstitiala, dinti in fierastrau, hipoacuzie de perceptie) si se manifesta sub forma gomei sifilitice localizate la oasele proprii si la nivelul lamei perpendiculare a
etmoidului.
Goma oaselor proprii se ramoleste, se ulcereaza, eliminandu-se o secretie grunjoasa si dosul nasului se prabuseste ( 'nas in sa' ).
c) Sifilisul nazal primar dobandit este extrem de rar intalnit si sancrul de inoculare poate avea sediul pe lobul sau fata interna a narinelor. Apare la aceste nivele prin leziuni de grataj. Caracterele sancrului sunt: ulceratia crateriforma cu fundul cenusiu murdar, cu margini regulate si cu vecinatatea indurata, insotita de adenopatie nedureroasa submaxilara. Reactiile serologice se pozitiveaza la 2-3 saptamani de la aparitia sancrului.
d) Sifilisul nazal , forma secundara se manifesta prin catar nazal prelungit care determina fisuri ale narinelor, iar rinoscopia anterioara releva prezenta placilor mucoase care au aspectul unor membrane opaline pe un fond eritematos.
Diagnosticul in aceasta forma este serologic.
e) Sifilisul nazal, forma tertiara apare sub forma gomei sifilitice, localizata cel mai des la nivelul septului osos si mai rar in planseul foselor nazale. Goma,initial apare la rinoscopie anterioara, sub forma unei tumefactii rosietice care ulterior se ulcereaza. Secretia nazala fetida poate imbraca si caracter crustos sau sechestre osteocartilaginoase. Bolnavul prezinta anosmie si eliminarea sechestrelor poate duce la perforatia septului osos si la deformari importante ale piramidei nazale, prin cicatrizari dezastruoase. Tratamentul tuturor formelor de sifilis este de competenta specialistului venerolog.
D. Lepra nazala
Este manifestarea locala a bolii, provocate de bacilul Hansen si se caracterizeaza prin prezenta unei rinorei mucopurulente trenante, sacaitoare si a unor noduli indolori (leproame) situati in vestibulul nazal. Prin cicatrizarea leproamelor se produc deformari si mutilari ale nasului . Disocierea neurosenzoriala, cu pastrarea sensibilitatii tactile si pierderea sensibilitatii termice caracterizeaza forma nervoasa a afectiunii. Diagnosticul pozitiv este lesnicios prin punerea in evidenta a bacilului Hansen si prin biopsie. Tratamentul este general, cu sulfone si rifampicina.
*3. Rinitele micotice
a) Candidoza nazala se caracterizeaza prin aparitia unei rinoree caracteristice mucoase, cu striuri sanguine si flocoane alb cenusii. Mucoasa apare la rinoscopia anterioara congestionata, acoperita de depozite de micelii, care indepartate lasa pe pituitara o zona congestionata, sangeranda, iar daca boala se cronicizeaza pot apare si ulceratii.
Diagnosticul se pune prin examen micologic si antifungigrama.
Tratamentul este local , si consta in aplicatii de antimicotice ( Micostatin, Canesten), cat si general ( Stamicin ).
b) Aspergiloza nazala debuteaza ca un catar banal , care in 3-4 saptamani, se transforma in rinoree rozata, sanguinolenta, gri-albicioasa sau cafenie-neagra cu miros caracteristic, putrid.
Diagnosticul este confirmat prin examen micologic, iar tratamentul este dictat de antifungigrama
|
