SEMIOLOGIE CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL

Simptomele si semnele uro-genitale sunt urmatoarele:

durerea ( nefralgia, colica renala, abdominala, pelvi-perineala, funiculo-scrotala )

tulburarile de mictiune ( mictiunea deasa, rara, dureroasa, dificila, incompleta, imposibila, imperioasa, incontinenta urinara)

tulburarile aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia, ch 535o1414f iluria)

modificarile diurezei (poliuria, oliguria, anuria)

tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale

starile febrile.

Durerea de origine uro-genitala

atrage atentia asupra suferintei aparatului urinar

poate prezenta localizari care simuleaza afectiuni gastro-enterologice sau ginecologice.

mecanism de producere : - cresterea presiunii si distensia

inflamatia

ischemia acuta

mecanism intricat

- localizare; intensitate; iradiere; durata; ritmul.

Durerea lombara cu caracter nefralgic

Durerea lombara + simptome urinare = afectiune urologica

Durerea lombara de origine extraurinara.

Nefralgia - în unghiul costovertebral si în flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu iradiere frecventa în aria subcostala spre ombilic si hipogastru.

mecanism hiperpresiunea din caile urinare si distensia capsulei renale - ex. - obstructia pieloureterala , pielonefrita acuta.

in bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar si în faza de distructie a parenchimului renal (pionefroza tuberculoasa, calculoasa, etc.).

caractere: violenta sau surda, continua sau intermitenta, spontana sau provocata de eforturi, capricioasa sau calmata prin repaus.

durerea cu caracter provocat ( semnul Giordano) orienteaza cel mai frecvent spre etiologia litiazica.

2. Colica renala

Diagnostic pozitiv - durere lombara violenta, debut brusc, exacerbari ce determina o stare de agitatie a bolnavului

iradierea :flanc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinala.

afebrila (aparitia febrei retentie septica în caile urinare înalte.)

exacerbata : la palparea , percutia regiunii lombare.

palparea hemiabdomenului poate fi dureroasa.

manifestari digestive : greturi, varsaturi

pulsul este normal sau bradicardic

tegumentele reci, palide, transpirate.

Fiziopatologie - distensia brusca a bazinetului printr-un obstacol calculos distensia capsulei renale + spasmul + edemul de obstructie => colica renala

cresterea presiunii în caile urinare se depaseste presiunea de filtrare => oprirea functiei renale urografia efectuata în aceasta faza arata lipsa secretiei renale - rinichi "mut" urografic prin spasmul arteriolelor aferente glomerulare), sau impregnarea parenchimului renal cu substanta de contrast (rinichi "alb") prin spasmul muschiului circular al papilei.

conexiunile complexe ale rinichiului si cailor urinare cu parasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici si pneumogastrici cu ganglionii mezenterici => tulburari din partea altor organe: tahipnee, bradicardie, pareza intestinala, varsaturi.

Sediul obstacolului ureteral : - colica renala + plakiurie si tenesme vezicale = localizarea juxtavezicala a calculului ( supozitie clinica)

obstacolul este situat în ureterul lombar durerea iradiaza în testicul (T₁₁-T₁₂),

ureterul lombo-iliac durerea iradiaza în partea dreapta în punctul MacBurney (T₁₂-L₁) ( poate simula o apendicita acuta, iar în partea stânga poate simula diverticulita sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent)

Diagnosticul diferential - nu orice durere lombara înseamna litiaza ureterala.

colica renala litiazica - apendicita acuta

colica renala litiazica - ulcer perforat

confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colica renala este foarte grava => durere lombara cu iradiere abdominala va fi investigata de urgenta prin metode de laborator si radiologice pentru stabilirea diagnosticului.

3. Durerea abdominala

durerea abdominala însotita de meteorism si varsaturi + sensibilitate in regiunea lombara + bolnav agitat + pulsul bradicardic sau normal + tulburari mictionale sau ale aspectului urinii ( hematurie, piurie) => durere de origine urinara (+ RRVS+UIV certitudine = calcul radioopac, calcul radiotransparent, uretero-hidronefroza, rinichiul mut urografic)

diagnostic diferential cu o afectiune digestiva: ocluzie intestinala, apendicita acuta sau colecistita acuta, o perforatie a unui organ cavitar, o pancreatita acuta.

! descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea coexistentei unei urgente abdominale care trebuie diagnosticata si tratata.

4. Durerea pelvi-perineala

- însotite de iradiere în penis sau gland

- asocierea durerii cu eliminarea de urina tulbure sau sanghinolenta + polakiurie si disurie = originea urinara a durerii.

organele învecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei si uretrei pot determina dureri pelvi-perineale si tulburari de mictiune (anexita, tumora recto-sigmoidiana, apendicita, pelviperitonita etc.).

5. Durerea funiculo-scrotala

- afectiuni ale continutului si învelisului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune de hidatida, infectia epididimului sau testiculului.

- durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului pâna în abdomenul inferior si chiar pâna în regiunea costo-vertebrala.

- varicocelul debuteaza cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc.

- durerea în testicul poate apare si în cazul unui calcul ureteral din portiunea lombara sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente.

- dureri în testicul pot produce si spondiloza si discopatiile.   

Tulburari de mictiune

1. Polakiuria = mictiuni frecvente

- simptom frecvent întâlnit ; izolat - asociat cu alte simptome ; nocturna- diurna -mixta

Mecanisme:

1. Reducerea capacitatii vezicale - vezica are capacitate mai mica :

hipertonia musculaturii vezicale (cistita, pericistita, pancistita)

scleroza detrusorului

tumora infiltrativa vezicala sau pelvina cu invadare vezicala, ce diminueaza expansiunea acesteia.

2. Stagnare vezicala - obstacolele subvezicale în faza de decompensare a detrusorului ( reziduu vezical care diminua capacitatea utila a vezicii urinare.)

3. Prin poliurie - urinarea frecventa este cauzata de cantitatea mare de urina produsa ( scleroza renala, boala polichistica , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -insipid.)

4. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului

- leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene : adenom de prostata, calcul vezical, calcul inclavat în uretra prostatica, calcul ureteral juxtavezical

Anamneza vârsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome si semne, permanenta - intermitenta, spontana - provocata ( alimentatie, emotii = polakiuria psihica, de miscari = polakiuria litiazica, nocturna-diurna .

polakiuria nocturna - origine renala,

a doua parte a noptii - etiologie prostatica.

polakiuria diurna -cistitele banale , litiaza vezicala.

polakiuria nocturna si diurna apare - obstructiile subvezicale prin decompensarea detrusorului vezical (reziduu vezical) , vezica mica scleroasa.

Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie : calitatea jetului si aspectul acestuia.

polakiurie + piurie + durere la mictiune = cistita acuta.

polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterala

polakiurie + febra + durere lombara + piurie = pielonefrita acuta.

polakiuria + urina limpede - diabet , nefrita, urina acida.

Examenul clinic - întregul aparat uro-genital - cauza înalta sau joasa a polakiuriei ( pielo-uretero-renala sau vezico-uretro-prostatica.)

Explorarea radiologica

radiografia reno-vezico-prostatica - litiaza radioopaca

urografia - sediul înalt sau vezico-uretro-prostatic al afectiunii.

cisto-uretrografia mictionala - diverticuli uretrali, stricturi uretrale

cistografia postmictionala - reziduu vezical.

Explorarea endoscopica - cistoscopia si ureterocistoscopia

2. Mictiunile rare

sistarea diurezei

diureza este normala + cresterii capacitatii vezicale ( megavezica, diverticuli vezicali congenitali sau câstigati) => mictiuni rare

3. Mictiuni dureroase

Durerea premictionala = scaderea capacitatii fiziologice a vezicii urinare.

Durerea initiala = deschiderea dureroasa a colului vezical datorat unui factor disectaziant (adenom de prostata, hipertrofia colului vezical, bara interureterala, uretrita posterioara).

Durerea terminala = cistita acuta ( + tenesme vezicale)

Durerea persistenta si dupa sfârsitul mictiunii = pericistita sau miozita detrusorului ( prelungirea contractiei si dupa golirea vezicii)

Sediul si iradierea durerii

durerea hipogastrica iradiata pe uretra sau în gland = cauze vezicale.

iradierea de-a lungul ureterului, în regiunea lombara si în timpul actului mictional = refluxului vezico-ureteral,

iradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile fesiere = leziuni vezicale sau perivezicale.

durerea hipogastrica la efort si calmata de repaus = calcul vezical.

Durerea la mictiune are cauze multiple iar pentru a le obiectiva este necesar un examen clinic complet al aparatului urinar + RRVS + UIV + cistografia urografica + uretrocistografia mictionala

4. Disuria = mictiunea dificila

-semn urinar frecvent

Cauzele disuriei:

1) Disuria prin disectazia colului vezical. - inflamatii , tumori , hipertrofia si hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburari ale vascularizatiei si inervatiei.

2) Disuria prin neconcordanta dintre contractia detrusorului si deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezica.

3) Disuria de origine vezicala - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice în leziuni nervoase centrale )

Alte cauze de disurie: calculi si corpi straini, valvule uretrale, hipertrofia verumontanum-ului.

Anamneza : vârsta , antecedentele patologice urologice, data aparitiei lor, evolutia, caracterele disuriei (initiala, terminala, totala, nocturna, diurna), asocierea cu alte simptome.

-la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau stenoza de meat uretral.

-la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos, etc.

Examenul obiectiv - efortul mare , utilizând musculatura abdominala, jetul slab, intrerupt = calcul vezical inclavat , tumora vezicala angajata tranzitoriu în colul vezical.

+/- reziduu vezical

urina limpede, tulbure - piurica, sanghinolenta

Examinari paraclinice Radiografia renala simpla, urografia, cistografia urografica : vezica de lupta, diverticuli vezicali, imagini lacunare;

-uretrografia - starea colului vezical si uretrei;

-cistografia post-mictionala - reziduul vezical.

-uretrografia retrograda - geode prostatice, starea uretrei si colului vezical, refluxul vezico-ureteral.

5. Mictiuni incomplete decompensarea detrusorului retentia incompleta de urina = reziduu vezical

obstacol subvezical

leziuni nervoase.

Fiziopatologie

obstacol subvezical hipertrofie a detrusorului marirea fortei de contractie vezica se goleste

persistenta obstacolului subvezical decompensarea detrusorului vezica nu se goleste complet reziduu vezical

reziduu vezical < 100 ml => retentia incompleta fara distensie vezicala

reziduu vezical > 300 ml => retentia incompleta cu distensie vezicala

1) Retentia incompleta fara distensie vezical - polakiurie, disurie, mictiuni imperioase , senzatia de vezica incomplet golita.

tuseu rectal combinat (palpare bimanuala).

ecografia si urografia cu cliseu cistografic post-mictional, sondajul vezical nu este recomandat

2) Retentia incompleta cu distensie vezicala

rasunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoza IRC

Clinic - polakiurie, falsa incontinenta în special nocturna, disurie, poliurie, urina decolorata, prezinta tegumente palide, limba uscata, scadere în greutate, astenie, etc.

6. Mictiunea imposibila = retentia completa de urina

1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament medical +/- sondaj vezical

Clinic - globul vezical dureros

2. Retentia cronica completa de urina

Fiziopatologie - obstacol subvezical - faza compensata - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de retentie incompleta de urina => retentia completa de urina

Etiologia retentiei complete de urina

Cauzele urogenitale

Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii si post-traumatice

tumorile uretrei

calculi uretrali si corpi straini

valvulele uretrale posterioare

hipertrofie de verumontanum.

Leziunile cervico-prostatice

- adenomul de prostata, cancerul de prostata , disectazia colului vezical

- prostatita acuta, abcesul prostatic, cheaguri, calculi

Traumatismele

- traumatismele renale - cheaguri - retentie de urina

- ruptura uretrei

- traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitiva a detrusorului retentie completa, retentie incompleta si mictiune automata

Cauze extraurinare pelvine

- fibrom uterin la nivelul colului si istmului, tumori intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul

- tumori pelvine

- infectia peritoneului ( pelviperitonita )

Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrica, mictiune imperioasa

Diagnosticul Anamneza

Examenul obiectiv - globul vezical = tumora ovoida cu convexitate superioara regulata, neteda, remitenta, foarte dureroasa, mata.

- tuseu rectal

Examinari paraclinice - ecografia, RRVS + UIV

7. Mictiuni imperioase - imposibilitatea sfincterului striat si a musculaturii perineale de a stapâni mictiunea

Cauze : vezicale, cervicale, prostatice si uretrale posterioare (cistita, prostatita, adenomul de prostata, calcul vezical, uretrita posterioara )

8. Incontinenta de urina = pierderea controlului constient si voluntar al contentiei vezicale.

1. Cauze urinare

a. Insuficienta sistemului sfincterian

b. Cauze vezicale.

c. Cauze uretrale.

2. Cauze exogene extraurinare

a. Cauzele neurologice

b. Incontinenta de origine psihica

c. Incontinenta prin disfunctie endocrina

Forme clinice

a. Incontinenta prin distensie vezicala (pseudoincontinenta)

b. Incontinenta prin vezica neurogena are trei mecanisme:

- distensie vezicala;

- spasticitatea vezicii;

- hipotonia completa a perineului.

c. Incontinenta prin insuficienta sfincteriana.

d. Incontinenta postoperatorie

Diagnosticul diferential - uretrocel, deschiderea ectopica a ureterului, fistula vezico-vaginala si falsele incontinente prin polakiurie intensa

Tulburarile aspectului urinii

Piuria

- urina tulbure - piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie

- piuria = infectie urinara

diagnosticul pozitiv

sediul

cauza

( la ce nivel al aparatului urinar si care este etiologia? )

Observatie - urina ramâne tulbure dupa acidifiere cu acid acetic 10% si încalzire = piurie; se limpezeste dupa încalzire = sarurile de urati; se limpezeste prin acidifiere = fosfati si carbonati.

- cistita acuta = piuriei + polakiuria + durere la mictiune

- pielonefrita = piuria + durere lombara + febra

Anamneza - piurie: debut, permanenta-intermitenta

asocierea cu alte simptome si semne

Ex. obiectiv - proba celor 3 pahare

- urina mata, intens tulbure, cu filamente, cu grunji purulenti, urina gleroasa, putrida, sanghinolenta.

Laboratorul - examenul sumar de urina

- Addis-Hamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min

- piure > 1000 leucocite /ml/ min

- Stansfeld -Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc

F < 10 leucocite/ mmc

- leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc

- piurie > 100 leucocite/ mmc

- examenul bacteriologic evidentiaza germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB.

Piuria amicrobiana (urocultura negativa) - tuberculoza ( depistarea bacilului Koch în urina acida si tulbure - coloratii speciale Z-N , insamintari pe medii speciale , inoculari la animale) ; infectii fusospirilare.

Hematuria urina amestecata cu singe in timpul mictiunii => provocata întotdeauna de leziuni organice

semn de alarma ; nu poate fi ignorat

nu este fiziologica sau functionala

semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza

diagnostic diferential cu : -uretroragia

-singerarea din tractul genital la femeie

-hemospermia

-urina rosie data de: medicamente (piramidon, rifampicina, laxative) saruri biliare, porfirine, urati, hemoglobinurie, alcaptonurie

hematuria - urgenta de diagnostic : - diagnosticul pozitiv

- sediul singerarii

- cauza singerarii

hematuria - urgenta terapeutica - traumatisme ale ap. urinar

- retentie acuta prin cheaguri

Caracteristici clinice - hematurie anamnestica - in desfasurare

amploare - de mica - mare intensitate +/- cheaguri+/-retentie

izolata -asociata

episod unic - repetat

permanenta - intermitenta

totala - initiala - terminala (proba celor trei pahare)

spontan, capricios - provocat

Paraclinic - Laborator - H. microscopica 5-10 h./cimp

-H. macroscopica > 1 mil h./min ( 1 ml singe la 1 l. urina)

NORMAL - S-W - 0-1 h./mmc

- A-H < 1000h./min

+/- cilindrilor granulosi , piurie, cristalurie, bacteriurie

-Ecografia, RRVS, UIV, CT, reno-scintigrafie, cistoscopia sau uretrocistoscopia, pielografia retrograda.

Etiologie - H. unic semn de cauza urologica - vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP, ADK-P)

- rinichi, ureter unilateral - TR, litiaza renala, hidronefroza congenitala

- rinichi, ureter bilateral -rinichi polichistic, rinichi in potcoava, necroza papilara, litiaza bilaterala

H. unic semn de cauza nefrologica - glomerulo-nefita, nefroze de focar, scleroza vasculara, amiloidoza

- H. unic semn de cauza hematologica - hemopatii

H. + nefromegalie unilaterala - TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasa.

H. + nefromegalie bilaterala - rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat., hidronefroza congenitala bilaterala.

H. + colica renala - litiaza, cheaguri, paraziti, stenoze, leziuni inflamatorii.

H. + semne vezicale - HBP, ADK-P, litiaza vezicala , TV, diverticuli.

H. + febra + piurie = pionefrita

H. + nefralgii + nefromegalie + contractura lombara + tahicardie + hTA = infarct renal

H. + traumatismul ap. urinar

H. + explorarea endoscopica

H. + anticoagulantele

Pneumaturia = eliminarea simultana de urina si gaze

- apare în :

fistula intestino-vezicala sau uretro-intestinala: cancer sigmoidian, cancer rectal, diverticulii sigmoidieni - comunicare directa sau printr-un abces fistulizat

- fistule mari = pneumaturie + materii fecale în urina

(cistografia si clisma baritata traiectul si leziunea intestinala )

pericistita cu anaerobi fistulizata în vezica

plaga rectala post prostatectomie

cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub actiunea germenilor => CO₂

Chiluria = urina amestecata cu limfa; urina este tulbure, lactescenta dupa mese.

- fistula produsa între un vas limfatic si caile urinare ( chiluria filariana) - dificil de stabilit sediul fistulei

- diagnostiul : - urina + eter => urina tulbure redevine limpede

- examenul urinii : grasimi, albumina, fibrina.

Modificarile diurezei

Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

Mecanismele poliuriei:

1. Absenta secretiei ADH - diabetul insipid

2. Inhibarea secretiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie )

3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni tubulare câstigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid tubulopatii complexe )

4. Prin "diureza osmotica" - diabetul zaharat , insuficienta renala cronica.

5. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstuctia cailor urinare, medicamente

Oliguria= diureza < 800 ml / zi.

Oliguria relativa = 800-400 ml / zi - fiziologica = bilant hidric negativ (aport scazut, pierderi) puterea de concentrare maxima (uree urinara 57 mg % ; osmolaritate 1200mOsm/ 24 h. ; densitate 1045 )

patologica = leziuni renale cu scaderea puterii de concentrare

Oliguria absoluta < 400 ml / zi - este întotdeauna patologica

urgenta de diagnostic si tratament

Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

absenta secretiei si excretiei de urina = absenta mictiunilor spontane

clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retentia acuta de urina mictiune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical)

cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arteriala, echilibrul hidro-electrolitic)

- renale ( parenchimul renal )

- postrenale ( permeabilitatea cailor urinare superioare) = anuria obstructiva

Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureterala pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital

tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin)

ligatura / sectiunea accidentala a ureterului bilateral

Fiziopatologie - obstructia ureterala presiunea în caile urinare creste => hidronefroza acuta presiunea în caile urinare continua sa creasca si depaseste presinea de filtrare glomerulara => anuria

Diagnostic

Faza de toleranta clinica (FTC)

Faza uremica (FU)

clinic - semnele obstructiei urinare acute - antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia) nefralgia, colica renala, nefromegalia, anuria

semnele obstructiei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu instalarea treptata a semnelor clinice de insuficienta renala, anuria.

ex. laborator - FTC - parametrii de explorare a functiei renale normali sau usor crescuti

- FU - ureea, creatinina crescute

ecografia - semne de staza renala (hidronefroza, uretero-hidronefroza),

+/- reducerea indicelui parenchimatos

radiografia renala simpla +/- imagine radioopaca pe traiectul presupus al ureterului

urografia în faza incipienta

! Anuria urgenta de diagnostic si tratament

Starile febrile

pielonefrita acuta - nefralgii + urina tulbure + febra si frison

cancerul renal - sindrom febril prelungit

prostatita acuta - debut cu frisoane si febra mare, semnele urinare aparând ulterior.

pionefrita stafilococica sau colibacilara - febra unic simptom

Tumora lombara

nefromegalia (tumora renala, rinichiul polichistic, hidronefroza, pionefroza,)

rinichiul ptozat

rinichiul ectopic

chiste hidatice renale

tumori de glanda suprarenala,

sarcom retroperitoneal,

neurofibroame).

tumori hepatice, digestive

Examenul clinic, laborator, ecografia, RRVS, urografia, CT, scintigrafia renala, uretero-pielografia, irigografia, scintigrafia hepatica, etc.