Toxiinfectia alimentara

Toxiinfectia alimentara

1. DEFINIŢIE

   boli acute plurietiologice de cauza toxica sau infectioasa, aparute dupa consumul unor alimente contaminate cu microorganisme sau toxinele lor.

2. CLASIFICARE

   TA produse de bacterii ce contin endotoxine, în care intervine elementul toxic si cel infectios;

   TA produse de toxine preformate în aliment, în care intervine numai elementul toxic     (infectia stafilococica);

   TA produse de o multiplicare exagerata a unor germeni (bacilus cereus, 828l1123i proteus, etc.).

3. ETIOLOGIE

   30-60% din TA sunt produse de Salmonella;

   20-30% din TA sunt produse de stafilococi enterotoxici;

   alte TA sunt cele produse de: Enterobacteriaceae (Shigella, Proteus, Escherichia coli), Bacilaceae (Bacilus subtilis, cereus, anthracis, Clostridium botulinum, perfringens), Pseudomonaceae, Streptococi (fecalis, viridans, piogenes), Vibrionaceae (Vibrio parahemoliticus).

4. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea evolueaza endemic sporadic, sau în focare epidemice mai ales în colectivitati. Epidemiile survin mai ales în perioada calda a anului.

5. DIAGNOSTIC POZITIV

5. 1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Toxiinfectia alimentara cu salmonella

   Incubatie: 12-36 ore, cu limite între 4-48 ore.

   Debut: brusc sau brutal cu stare de rau general, astenie, cefalee, ameteli, greata, varsaturi, colici abdominale. Starea generala se altereaza rapid, tegumentele sunt reci, palide, desi febra ajunge 39-40°C în câteva ore.

   Perioada de stare: Pot persista varsaturile si apar scaune diareice frecvente, abundente, apoase, galben-verzui sau verzi, cu aspect de ''piure de mazare''. Febra creste în continuare, bolnavii prezinta herpes labial, acuza mialgii. Pierderile lichidiene prin varsaturi si scaune determina instalarea sindromului acut de deshidratare, prabusire tensionala (soc infectios) care se însoteste de oligurie. si în perioada de stare persista si chiar se accentueaza sindromul neurologic cu cefalee, ameteli, somnolenta sau agitatie, cu sau fara semne de iritatie meningeana.

            Toxiinfectia alimentara cu stafilococ

            Este determinata de stafilococul enterotoxic care contamineaza anumite alimente (lapte, telemea, crema) si produce enterotoxine termorezistente.

   Incubatie: 30 minute-4 ore.

   Debut: brutal cu greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, scaune diareice apoase. De obicei, nu  apare febra.

   Perioada de stare: se mentine simptomatologia din prodrom, starea generala se altereaza, se prabuseste tensiunea arteriala, apar semne de deshidratare acuta, oligurie prin insuficienta renala functionala.

5.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnosticul modificarilor hidroelectrolitice

   hiponatremie,

   hipocloremie,

   hipopotasemie,

   acidoza metabolica compensata,

   cresterea creatininei si ureei serice la pacientii cu grade de insuficienta renala acuta functionala,

   hipoglicemie (neobligatorie).

            B. Diagnostic  hematologic

   leucocitoza cu neutrofilie în unele cazuri,

   cresterea hematocritului, ca semn al deshidratarii.

C. Diagnostic bacteriologic

Produse patologice: materii fecale (din scaunul emis prin sonda Nelaton din rect), lichid de voma, sânge (hemoculturile pot fi pozitive la 3-5 % din cazuri, mai ales la copii si vârstnici, sau la pacientii imunodepresivi, la care evolutia de tip invaziv este mai frecventa).

În focarele mai mari, familiale, sau dupa consumul unor alimente din alimentatia publica (cantine, bufete, restaurante sau colectivitati festive, etc.) se vor cerceta si alimentele date în consum.

Coproculturile  se vor face de la început pe mai multe medii selective, orientate dupa probabilitatea unor anumiti agenti patogeni.

Culturi din lichidul de voma si din alimente (idem coproculturi).

Hemoculturile se însamânteaza doar pe mediu de bulion, atât în baloane aerobe, cât si în anaerobioza.

Probe biologice: evidentierea enterotoxinei stafilococice prin administrarea unui extras din scaun, lichid de voma sau direct a alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul cel mai sensibil la actiunea enterotoxinei), care se soldeaza cu o evolutie rapid letala.

Diagnosticul bacteriologic nu necesita confirmarea la fiecare dintre bolnavii din acelasi focar; având în vedere etiopatogenia comuna, identificarea bacteriologica la un singur pacient permite acceptarea aceleasi etiologii pentru toti comesenii.

5.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Rezervorul de infectie

   omul cu infectii cutanate stafilococice sau infectii digestive de diferite etiologii;

   purtatorii aparent sanatosi de stafilococ (5-40% din populatie);

   animalele bolnave (mastita bovina), sau multiple specii de mamifere si pasari, rezervoare mai ales de salmonelle;

   solul contaminat cu germeni proveniti prin eliminarea materiilor fecale umane sau animale.

2. Transmiterea

   indirecta, deobicei în stafeta, alimentele putându-se contamina în diferite etape:productie, transport, manipulare, în contact cu persoane infectate sau cu diferite elemente ale mediului extern, inclusiv vectori

3. Receptivitate

   generala, depinzând de doza infectanta, care este mai mica la copil

Indicele de contagiozitate este mare (95%) pentru Ta stafilococice si cu Salmonelle.

4. Imunitate

   în general, nu este durabila

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare: ancheta epidemiologica, clinic, examene de laborator;

   izolarea cazurilor, deobicei la domiciliu, numai cele grave necesitând spitalizare;

   declarare numerica, periodica; focarele cu 5 sau mai multe cazuri vor fi anuntate în ziua depistarii, la compartimentele de epidemiologie locale;

   purtatorii vor fi depistati prin examene bacteriologice, mai ales cei cu tulburari gastrointestinale, cu piodermite, furuncule, rinofaringite; se va încerca sterilizarea lor;

   suspectii vor fi scosi din sectoarele cu posibil risc, li se efectueaza examene bacteriologice.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   se vor lua masuri de dezinfectie, dezinsectie, deratizare;

   asanarea surselor de apa;

   îndepartarea rezervoarelor de infectie animale;

   prelucrarea corecta a alimentelor.

3. Masuri fata de receptivi

   nu exista profilaxie specifica;

   educatia sanitara a populatiei si mai ales a celor care manipuleaza produsele alimentare.

6. TRATAMENT

Tratamentul toxiinfectiei alimentare cu salmonella

   Repaus si dieta cu alimentatie de tranzitie si revenire treptata la alimentatia obisnuita;

   Antiemetice, pansamente gastrice;

   Reechilibrarre hidro-electrolitica si acido-bazica;

   Antibioterapie;

   Corticoterapie în formele severe cu fenomene de soc toxiinfectios.

Formele severe necesita însa corticoterapie.

Febra tifoida

Febra tifoida este prezenta în majoritatea tarilor din întreaga lume si este foarte frecventa în tarile cu niveluri scazute de igiena: se estimeaza ca afecteaza aproximativ 16 milioane de oameni pe an, având drept consecinta 600,000 de morti (Ref 2 p 1770 ; 3 p 1/8).
Aceasta maladie a devenit rara în tarile industrializate datorita unei bune calitati a infrastructurilor de îngrijire medicala.
Vaccinarea este disponibila printr-un vaccin poliosidic capsular. Vaccinul protejeaza împotriva infectiei cu S.typhi, dar nu si împotriva S.paratyphi A sau B. Necesita reinjectare la fiecare trei ani si este administrata de la vârsta de 2 ani.

Maladia

Febra tifoida este o infectie bacteriana cauzata de Salmonella enterica serotipuri Typhi (Eberth bacillus) Paratyphi A, B sau C. Este o maladie bacteriana care invadeaza sângele prin sistemul limfatic mezenteric. Transmiterea este orala-fecala ca urmarea a ingestiei de alimente sau bauturi contaminate. Purtatorii cronici constituie, de asemenea, o sursa importanta de transmitere.

Dupa absorbirea orala, bacteria trece bariera intestinala si este raspândita prin sistemul limfatic în circulatia sângelui. Endotoxina eliberata de microorganism joaca un rol important în implicarea viscerala a sistemelor nervos, digestiv si cardiovascular.

Un diagnostic corect este oferit de culturile pozitive ale sângelui, în special în timpul primei saptamâni  înainte de începutul tratamentului antibiotic. Este mult mai dificil sa interpretam serologia (Widal-Felix). Aceasta metoda demonstreaza existenta anticorpilor îndreptati împotriva antigenelor O si H din ziua 8 utilizând o tehnica de aglutinare. Anticorpii anti-O dispar în 2 pâna la 3 luni, iar anticorpii anti-H persista pentru câtiva ani (Ref 4, p 300).

Faza de incubare a maladiei dureaza între 7 si 14 zile, si, de obicei, trece neobservata, cu exceptia unui scurt episod de diaree la 24 pâna la 48 de ore dupa contaminare. Dupa aceea, maladia progreseaza treptat pe o perioada de o saptamâna înainte de aparitia simptomelor clasice, cum ar fi disconfortul, febra pâna la 39-40ș C, anorexia, mialgia, crampele abdominale, durerile de cap si hepatomegalia si splenomegalia. Este asociata cu somnolenta, starea de apatie si obnubilatia pe timpul zilei cu insomnie pe timpul noptii (starea tifoida clasica).
Diareea variaza ca gravitate si este întâlnita doar în doua treimi din cazuri. În acest stadiu, semnele clinice scad rapid prin tratament între 2 si 5 zile. Totusi, sunt posibile anumite complicatii si poate aparea sângerarea în tractul gastrointestinal inferior sau perforarea intestinala cu peritonita. Sunt posibile, de asemenea, complicatii miocardice asociate cu toxina, cu riscul unei insuficiente cardiace sau a unei insuficiente cerebrale, ca în cazul encefalitei.

Tratamentul standard implica administrarea antibioticelor corespunzatoare. Din punct de vedere istoric, cloramfenicolul a constituit un tratament de referinta pentru febra tifoida din anul 1948 (Ref 2 p 1772). Rezistenta la acest antibiotic apare rapid, dar aceasta rezistenta a început sa puna probleme de-abia din anii 1970. În prezent, tratamentul implica utilizarea medicamentelor active in vitro împotriva salmonellae, cu o buna patrundere a tesutului limfatic si intracelular. La adulti, antibioticul ales consta în fluorochinolone pentru aproximativ 7 zile. La copii în vârsta de sub 15 ani, pentru care fluorochinolonele sunt recomandabile, ceftriaxona este utilizata ca prim tratament (Ref 4 p 300 ; 6 p 30).

Prognoza pentru pacientii aflati sub tratament este favorabila în 95% din cazuri, iar maladia ia sfârsit fara sechele, însa poate avea drept consecinta faptul ca bolnavii vor fi purtatori cronici pentru câteva luni.

Epidemiologie

Exista o un numar estimativ de 16 milioane de cazuri noi în fiecare an în întreaga lume, cu 600,000 decese (Ref 6 p 27). Cea mai mare incidenta în 2000 a fost de ordinul a 600 la 100,000 locuitori din Asia de sud-est (Ref 7 p 350).
Febra tifoida a devenit foarte rara în tarile industrializate datorita infrastructurilor de îngrijire medicala de buna calitate si datorita unei atente monitorizari a alimentelor. În aceste tari, majoritatea cazurilor sunt astfel importate de catre turisti sau imigranti.

Febra tifoida este o infectie bacteriana, iar rezervorul pentru atacul organismelor este strict uman: contaminarea se face prin fecalele pacientilor care sufera de maladie sau ale purtatorilor sanatosi. Transmiterea este în general oral-fecala si implica ingestia apei sau alimentelor contaminate. Se poate produce, de asemenea, prin contact direct cu fecalele infectate sau prin ingestia alimentelor atinse de un purtator de organisme.

Purtatorii cronici joaca un rol important în transmitere: un pacient în aparenta vindecat poate sa fie purtator de salmonella, care este excretata în fecalele sale. Tifoida este o maladie a "mâinilor murdare", iar linia de transmitere poate fi distrusa prin adoptarea masurilor standard de igiena: spalarea mâinilor, dezinfectarea toaletei, lenjeria de pat si dormitoarele pacientilor. Pentru evitarea individuala, recomandarea, atunci când calatoriti în regiunile endemice este sa se evite consumul apei necontrolate si consumul de alimente reci sau alimente cu origine necunoscuta.

 Privire de ansamblu asupra vaccinarii si strategiei de vaccinare

În 1896, Pfeiffer si Kolle în Germania si Wright în Anglia au conceput primul vaccin pentru uz uman, cuprinzând bacteria si au demonstrat abilitatea anticorpilor specifici de a proteja porcii de Guineea împotriva unor doze de test. În acelasi an, Widal a demonstrat ca serul pacientilor convalescenti este capabil sa induca aglutinarea salmonelei, justificând termenul "agglutinins" si diagnosticul serologic (Felix si Widal) din S.typhi (Ref 1 p 1060).

Wright a administrat vaccinul unui numar de doi ofiteri din Corpul de Armata Medicala din India, iar unul dintre acestia a ingerat bacilul tifoidei fara sa dezvolte maladia. Wright a evaluat atunci vaccinul pe 2,835 voluntari din armata. Datorita rezultatelor care au fost considerate suficient de încurajatoare, în ciuda frecventei efectelor adverse, decizia a fost sa se vaccineze toate trupele care se îmbarcau pentru Razboiul din Boer, din Africa de Sud (1899).
Dupa sfârsitul Primului Razboi Mondial, vaccinarea împotriva febrei tifoide, desi nu era obligatorie, a fost larg raspândita în Armata Britanica. În prezent, vaccinarea este administrata printr-un vaccin capsular poliosidic care ofera protectie pentru aproximativ 3 ani (Ref 6 p 31) si este administrat intramuscular într-o singura injectie. Un vaccin oral (de tipul Ty21a) este disponibil în anumite tari (Ref 1, p 1065).
Vaccinarea împotriva febrei tifoide este obligatorie pentru personalul de laborator si este recomandat de OMS (Ref 3 p 6/8) pentru persoane care calatoresc în tari cu conditii de igiena precare, si regiunile specifice cu un nivel endemic foarte ridicat, cum ar fi Asia de Sud-est, Africa si America Latina. Vaccinarea nu este recomandata pentru copii sub vârsta de 2 ani, deoarece raspunsul imun la vaccinurile poliozidice este prea slab.

Concluzii

Datorita dezvoltarii unei rezistente multiple la antibioticele curente si dificultatilor existente în introducerea masurilor de baza de igiena din numeroase tari, lupta împotriva febrei tifoide este acum mai legata decât oricând de prevenirea prin vaccinare.