Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload




























Particularitati neurobiologice in schizofrenia la copil si adolescent

Psihiatrie




Particularitati neurobiologice in schizofrenia la copil si adolescent


Particularitati neurobiologice in schizofrenia la copil si adolescent Schizofrenia este una dintre cele mai devastatoare tulburari psihiatrice care afecteaza copilul si adolescentul. Extrem de scazuta inaintea varstei de 10 ani, incidenta schizofreniei creste constant de-a lungul adolescentei pentru a atinge nivelul maxim la adultul tanar. Dr. Cristina Cheoseaua*, Dr. Viviana Falculete*, Conf. dr. Iuliana Dobrescu**, * medic rezident psihiatru, Sp. Clinic de Psihiatrie "Prof. dr. Al. Obregia", ** UMF "Carol Davila" Studiile efectua 424p152e te sustin ideea ca schizofrenia de la copil si adolescent arata o continuitate cu forma prezenta la adult, la nivelul simptomelor, evolutiei clinice si neurobiologiei subiacente. Severitatea clinica si prognosticul nefavorabil impun un diagnostic si tratament precoce, o preventie inainte de debutul psihozei, acestea depinzand de identificarea markerilor clinici si biologici care au specificitate si valoare predictiva. In timp ce cunostintele despre cauzele fundamentale si mecanismele patogene in schizofrenie raman nesigure, in ultima decada s-au facut progrese importante in modul in care tulburarea este conceptualizata, conturandu-se ideea ca schizofrenia este o boala a dezvoltarii creierului. Desi, initial, cercetarile s-au axat asupra rolului factorilor de risc perinatali in schizofrenie, recent, atentia s-a mutat pe dezvoltarea creierului adolescent, eliminarea sinaptica excesiva in timpul adolescentei, putand duce la conexiuni anormale si simptome psihotice. In acelasi timp, vulnerabilitatea genetica si de dezvoltare pentru schizofrenie se poate manifesta intr-un spectru schizofrenic mai larg si nepsihotic, caracterizat printr-o gama de deficite sociale si cognitive subtile. Concluzionand, cercetarea cauzelor schizofreniei poate fi directionata mai bine asupra proceselor cognitive si de dezvoltare mai proximale, care predispun la psihoza, si nu asupra simptomelor psihotice ce reprezinta stadiul avansat al acestei tulburari. Neurobiologia schizofreniei Modelele neurodevelopmentale ale schizofreniei In ultima decada, conceptul de schizofrenie privita ca o tulburare neurodevelopmentala a luat amploare. Putem distinge trei modele care incorporeaza idei din psihopatologia de dezvoltare: modelul "precoce", modelul "tardiv" si un al treilea model, "de risc". Modelul neurodevelopmental precoce Chris Hollis, citandu-l pe Fisch (1957), a avansat ideea ca neuropatologia schizofreniei este de origine perinatala. Acest model vede cauza primara a schizofreniei ca o leziune statica aparuta in timpul dezvoltarii creierului fetal. Leziunea incriminata ar putea fi de origine neurogenetica sau de mediu (infectii virale sau hipoxia fetala). Doua argumente importante vin sa sustina modelul neurodevelopmental precoce: Studiile post-mortem ale morfologiei creierului au raportat absenta gliozei si posibile anomalii in migrarea neuronala, care sugereaza ca modificarile cerebrale sunt cauzate mai degraba de neurodezvoltarea aberanta decat de neurodegenerare. A doua linie de dovezi (mai indirecta) include asocierea schizofreniei cu afectare premorbida sociala si cognitiva si cu anomalii fizice minore. Conform acestui model, in timpul copilariei, leziunea este relativ silentioasa, dand doar modificari subtile ale comportamentului (deficite sociale si cognitive). In adolescenta sau in viata de adult tanar, leziunea interactioneaza cu procesul de maturizare normala a creierului (mielinizarea circuitelor corticolimbice, remodelarea si curatarea sinaptica), urmand a se manifesta sub forma simptomelor psihotice. Sunt cateva puncte slabe ale acestui model: primul nu ofera o explicatie satisfacatoare in legatura cu latenta lunga intre afectare (leziunea perinatala) si debutul tipic al simptomelor in adolescenta tarzie sau la adultul tanar, al doilea - o leziune precoce neurodevelopmentala nu poate explica prin ea insasi descoperirea ca spatiul extracerebral sulcal este crescut pentru lichidul cerebrospinal in schizofrenie. Pierderea difuza de tesut cerebral limitata la perioadele prenatala sau perinatala poate determina marirea ventriculilor laterali, dar nu cresterea spatiului extracerebral pentru fluidul cerebrospinal. Modelul neurodevelopmental tardiv Chris Hollis, citand din studiile lui Feinberg (1983, 1997), sustine ca evenimentele-cheie neuropatologice din schizofrenie apar ca rezultat al dezvoltarii anormale a creierului in adolescenta, cand se produce o eliminare sinaptica si sau denditrica excesiva, determinand o conectivitate neuronala aberanta si simptome psihotice. Acest model caracterizeaza schizofrenia ca pe o tulburare de neurodezvoltare progresiva cu debut tardiv, in contrast cu modelul precoce, care sustine o leziune statica in perioada perinatala. Conform acestei abordari, schimbarile structurale progresive si declinul cognitiv vor aparea la adolescenta in jurul perioadei de debut al psihozei. Eliminarea sinaptica excesiva din timpul adolescentei este doar o amplificare a procesului normal de remodelare neuronala care incepe in copilarie. Schimbarile majore regresive din adolescenta cu remodelarea conexiunilor neuronale este posibil sa fie sub control genetic, eliminarea sinaptica din schizofrenie reprezentand o extrema a variatiei normale. In modelul tardiv, anomaliile premorbide din copilarie sunt vazute mai degraba ca o serie de factori de risc nespecifici decat ca manifestari precoce ale unei neuropatologii schizofrenice subiacente. Ambele modele presupun ca schizofrenia este o expresie directa si specifica unei patologii cerebrale. Modelul de risc sustine faptul ca patologia cerebrala precoce si/sau tardiva reprezinta mai degraba un factor de risc decat o cauza si, deci, efectele ei pot fi intelese doar in lumina unei expuneri individuale la alti factori de risc sau protectori. Aceasta ultima abordare furnizeaza un model probabilistic pentru debutul schizofreniei, in care dezvoltarea cerebrala aberanta este exprimata sub forma dificultatilor neurocognitive care interactioneaza cu mediul pentru a produce simptome psihotice. Urmatoarele capitole vor trece in revista cercetarile neurobiologice care vin sa sustina modelul neurodevelopmental al schizofreniei. Neuropatologie In creierul pacientilor cu schizofrenie, studiat post-mortem, se remarca absenta gliozei, care este marca necesara pentru neurodegenerare. Neuropatologia principala din schizofrenie nu este forma clasica care implica moartea celulelor neuronale, ci pierderea sau reducerea torsiunilor dentritice si a sinapselor care sunt elemente ale conectivitatii neuronale. Prin urmare, creierul din schizofrenie este caracterizat prin modificarea densitatii neuronale, scaderea spatiului intraneuronal si reducerea, per total, a volumului cerebral. Mai mult, scaderea densitatii dendritelor pare sa fie regional specifica, fiind gasita in cortexul prefrontal dorsolateral, randul trei de celule piramidale. Aceste descoperiri sunt compatibile cu ipoteza reducerii impulsurilor excitatorii corticale si/sau talamice spre cortexul prefrontal dorsolateral din schizofrenie. Anomalii structurale cerebrale Neuroimagistica si studiile post-mortem au aratat ca atat creierul, in general, cat si cortexul frontal si temporal, in particular, sunt mai mici decat la subiectii normali. Reducerea de volum cerebral din schizofrenie este specifica substantei cenusii - in regiunea prefrontala aceasta fiind redusa cu aproximativ 10% (Chris Hollis, citandu-l pe Gur, 2000). Intr-o serie de studii neuroimagistice, volumul hipocampului si al amigdalei este redus bilateral cu 4,5-10%. Largirea ventriculului 3 si a ventriculilor laterali, cresterea volumului ventricular cu aproximativ 40% bilateral se asociaza cu afectare neuropsihologica si simptome negative. Studierea ganglionilor bazali a generat rezultate neconcludente, probabil din cauza cresterii volumului ganglionilor bazali asociata cu folosirea antipsihoticelor conventionale. Interesant este faptul ca la pacientii carora li s-a administrat ulterior un antipsihotic atipic s-a produs o reducere a volumului ganglionilor bazali. Modificarile cerebrale raportate in schizofrenia copilului par a fi similare cu cele descrise in schizofrenia adultului, sustinand astfel ideea unei continuitati neurobiologice subiacente. In studiul NIMH (National Institute for Mental Health) despre schizofrenia cu debut in copilarie - sub 12 ani, s-a constatat ca subiectii au avut creierul mai mic, cu ventriculii laterali mai largi si volum redus al lobului prefrontal decat martorii. Similar descoperirilor din studiile efectuate pe adulti, volumul cerebral total scazut este asociat cu simptomele negative. Aria mediosagitala talamica este scazuta, in timp ce aria mediosagitala a corpului calos este crescuta, sugerand ca reducerea volumului cerebral total din schizofrenia cu debut in copilarie este cauzata in special de reducerea substantei cenusii. Pacientii cu debut in copilarie au o rata mai mare a anomaliilor de dezvoltare cerebrala decat martorii, incluzand o frecventa crescuta a unui cavum septum pellucidum largit (Chris Hollis citandu-l pe Nopoulos, 1998), anomalii ale cerebelului incluzand volumul redus al vernixului, ariei mediosagitale si lobului posterior inferior (Chris Hollis, citandu-l pe Jacobsen, 1997). Modificari cerebrale progresive In schizofrenie s-au descris doua tipuri distincte de modificari cerebrale progresive: Cresterea progresiva a ganglionilor bazali, ce pare a fi determinata de tratamentul cu antipsihoticele conventionale, aceste structuri revenind la dimensiunile originale atunci cand pacientii primesc un antipsihotic atipic - clozapina (Chris Hollis, citandu-l pe Frazier, 1996). Reducerea progresiva a volumului lobilor frontali si temporali in primii doi-trei ani dupa debutul schizofreniei. Pantelis (2000), folosind RMN cerebral la subiectii cu risc inalt scanati inainte si dupa tranzitia la psihoza, a evidentiat reduceri ale volumului longitudinal in regiunea mediala temporala (hipocamp, cortex entorinal, frontal inferior si girus fuziform). Nu au fost schimbari semnificative ale volumului longitudinal la cazurile care au ramas nepsihotice. Imagistica cerebrala functionala Aparitia acestei tehnologii a oferit oportunitatea unica de a corela simptomele si deficitele cognitive din schizofrenie cu activitatea cerebrala subdiacenta. Liddle a studiat relatia dintre dimensiunile simptomatice si fluxul sangvin cerebral regional (rCBF) prin folosirea PET (Chris Hollis, citandu-l pe Liddle, 1992). Simptomele negative (tocirea afectiva, abulia, alogia) au fost asociate cu reducerea rCBF in cortexul prefrontal dorsolateral. Dezorganizarea (tulburarile gandirii formale si comportamentul bizar) a fost asociata cu reducerea rCBF in cortexul prefrontal ventrolateral drept si cresterea rCBF in cingulatul anterior. Simptomele pozitive (halucinatiile, ideile delirante) au fost asociate cu cresterea rCBF in lobul medial temporal stang. Cea mai solida asociere, evidentiata prin folosirea de metode imagistice, a fost intre simptomele negative si reducerea activitatii frontale. Modelele complexe de conectivitate cerebrala privesc mai degraba functia cerebrala superioara normala, depinzand de activitatea integrata a unor retele neurocognitive distribuite larg decat de activitatea izolata a unor arii cerebrale discrete. Aceste descoperiri stau la baza construirii unor modele mai dinamice de "disconectivitate cerebrala" bazate pe sisteme sau retele neuronale disfunctionale, care se coreleaza foarte bine atat cu descoperirile neuropatologice, cat si cu cele de neuroimagistica functionala. Spectroscopia cu rezonanta magnetica (MRS): metabolism neuronal anormal MRS este o tehnica imagistica folosita pentru extragerea de informatii in vivo despre procesele biochimice dinamice de la nivelul neuronilor. MRS cu protoni se axeaza pe schimbarile markerului neuronal azot-acetil aspartat (NAA). Studiile efectuate au aratat reducerea NAA in aria hipocampica si in cortexul prefrontal dorsolateral (Chris Hollis, citandu-l pe Bertolino; Iuliana Dobrescu). Este posibil ca eliminarea sinaptica excesiva sa nu fie specifica schizofreniei, dar cinetica temporala, localizarea si extensia ei au implicatii cruciale in dezvoltarea functiilor executive din copilaria tardiva si din adolescenta. Implicatiile modelelor neurodevelopmentale ale schizofreniei Descoperirile neuropatologice si cele de imagistica cerebrala furnizeaza un suport considerabil ideii de schimbare neurodevelopmentala progresiva din schizofrenie, incluzand eliminarea sinaptica excesiva care determina conectivitate neuronala aberanta. Reducerea progresiva de volum cerebral nu este acompaniata de reducerea volumului intracranian, ceea ce sugereaza ca o injurie statica prenatala sau perinatala cerebrala este insuficienta pentru a explica acest proces. Desi evenimentele aparute precoce in neurodezvoltarea fetala (hipoxie, virusuri) pot afecta densitatea sinaptica de baza, eliminarea sinaptica excesiva determinata genetic, propusa de modelul neurodevelopmental "tardiv", poate sa constituie procesul neurobiologic subiacent tulburarilor de spectru schizofrenic (Chris Hollis, citandu-i pe McGlashen & Hoffman, 2000). Ramane insa neclar daca eliminarea sinaptica excesiva din cortexul prefrontal (posibil si din alte regiuni cerebrale) este suficienta pentru producerea psihozei sau daca aceasta furnizeaza doar un substrat neurocognitiv vulnerabil, care trebuie sa interactioneze cu stresori de mediu (sociali sau cognitivi) pentru a produce simptome psihotice. Concluzii Asistam in ultima perioada la realizarea unor progrese remarcabile in dscifrarea bazelor neurobiologice ale schizofreniei. Descoperirea reducerii progresive a volumului cerebral la pacientii foarte tineri si reducerea densitatii sinapselor in cortexul prefrontal sugereaza o eliminare sinaptica excesiva in timpul adolescentei, care poate sa sustina etiologia schizofreniei. Se cunoaste faptul ca schizofrenia este un sindrom cu o heterogenicitate clinica si biologica considerabila, de aceea provocarea va consta in identificarea genetica, neurobiologica si cognitiva a bazelor acestei heterogenicitati, lucru ce va depinde de o intelegere cat mai aprofundata a interdependentei dintre genetica, neurodezvoltare si interactiunea cu mediul inconjurator. Descifrarea heterogenicitatii neurocognitive si clinice va conduce la dezvoltarea posibilitatilor noastre de a prescrie tratamente individualizate, precum si la cresterea abilitatilor noastre de a identifica acele cazuri "la risc" si de a putea preveni debutul psihozei. Bibliografie: Iuliana Dobrescu - Psihiatria copilului si adolescentului, 2003, p. 371-372. Hollis C.&Taylor E. - Schizophrenia: a critique from the developmental psychopathology perspective. In: Neurodevelopment and Adult Psychopathology (eds M.S. Keshervan & R.M. Murray), 1997, p. 213-233. Cambridge University Press, Cambridge. Hollis C. - Schizophrenia and Allied Disorders Cap 37. In Michael Rutter, Child and Adolescent Psychiatry, Fourth Edition, Blackwell, 2002, p. 612-635. Volkmar F.R. - Childhood Schizophrenia cap. 58. In Melvin Lewis, Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook, Second Edition, Williams &Wilkins, 1996, p. 629-635.













Document Info


Accesari: 3911
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate

Copyright Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )