Youth self report- pentru varstele 11-18 ani
Baiat Fata
Varsta:
Data de azi: .
Data ta de nastere : .
In ce clasa esti la scoala?:
4 7 10
5 8 11
6 9 12
scoala post liceala,
specifica : .
nu merg la scoala
altii s-ar putea sa nu fie de acord
I. Te rog sa completezi care din sporturi iti place sa le practici. De exemplu : inotul, baseball, skating, ciclism, pescuit, etc.
Niciunul
a. .
b. .
c. .
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat timp iti petreci cu fiecare sport ?
Mai putin Mediu Mai mult
decat mediu decat mediu
a
b
c
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat cat de bine te 16216h722q descurci cu fiecare sport ?
Sub medie Mediu Peste medie
a
b
c
II. Te rog sa completezi hobby-urile tale favorite, activitati si jocuri, altele decat sporturi. De exemplu : sa joci carti, citit carti, pian, masini, jocuri de construit, etc.(Nu include ascultatul la radio sau privitul la TV)
Niciunul
a. .
b. .
c. .
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat timp iti petreci cu fiecare ?
Mai putin Mediu Mai mult
decat mediu decat mediu
a
b
c
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat cat de bine te 16216h722q descurci cu fiecare ?
Sub medie Mediu Peste medie
a
b
c
III. Te rog sa completezi orice organizatii, cluburi, echipe sau grupuri din care faci parte.
Niciunul
a. .
b. .
c. .
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat de activ esti in fiecare ?
Mai putin Mediu Mai mult
activ activ
a
b
c
IV. Te rog sa completezi orice slujbe sau indatoriri pe care le ai. De exemplu : sa distribui ziare, ingrijitor la copii, sa faci patul, sa lucrezi intr-un magazin. ( Include atat slujbele sau indatoririle platite cat si pe cele neplatite ).
Niciunul
a. .
b. .
c. .
Comparativ cu ceilalti de varsta ta cat cat de bine le indeplinesti ?
Sub medie Mediu Peste medie
a
b
c
V. 1. Cam cati prieteni apropiati ai ? ( Nu include frati si surori)
Niciunul 1 2 sau 3 4 sau mai multi
2. Cam de cate ori pe saptamana faci lucruri cu orice prieteni inafara orelor de scoala ?
( Nu include frati si surori)
Mai putin de 1 1 sau 2 ori 3 sau mai multe ori
VI. Comparativ cu ceilalti de varsta ta :
Mai rau Mediu Mai bine
a.Cat de bine te intelegi cu fratii si
surorile ?
b.Cat de bine te intelegi cu alti copii ?
c.Cat de bine te intelegi cu parintii ?
d.Cat de bine faci lucrurile de unul singur ?
Nu
am frati sau surori
VII. Performanta la materiile de scoala :
Nu merg la scoala pentru ca : .
Corigent Sub medie Medie Peste medie
a. Limba si literatura romana
b. Istorie sau Stiinte sociale
c. Aritmetica sau Matematica
d. Stiinta
e. .
f. .
g. . ( Alte domenii academice- de ex. curs de
calculatoare, limbi straine, afaceri,etc. Nu includeti gimnastica, cumpraturi, soferie, etc.)
Ai vreo boala, incapacitate sau handicap ?
Nu
Da
- te rog descrie :
.
.
Te rog sa descrii orice preocupare sau problema pe care o ai in legatura cu scoala :
.
.
Te rog sa descrii orice alta preocupare ai :
.
.
Te rog sa descrii cele mai bune lucruri despre tine:
.
.
Mai jos este o lista cu afirmatii care descriu copiii. Pentru fiecare afirmatie care te descrie asa cum esti acum sau cum ai fost in ultimele 6 luni, te rog sa umpli bulina de dedesubtul cifrei 2 daca afirmatia este pentru tine foarte adevarata sau adesea adevarata. Umple bulina de dedesubtul cifrei 1 daca afirmatia este pentru tine intrucatva sau cateodata adevarata. Daca afirmatia nu este adevarata pentru tine, umple bulina de dedesubtul cifrei 0 .
0 = Nu este adevarat 1 = Intrucatva sau cateodata adevarat 2 = Foarte sau adesea adevarat
0 1 2 0 1 2
1.Ma port prea
copilareste pentru varsta mea. 10.Am probleme in a sta
locului
0 1 2 0 1 2
2.Am o alergie (descrie): 11.Sunt prea dependent de
adulti
.
.
0 1 2 0 1 2
3. Contrazic
destul de mult 12.Ma simt singur
0 1 2 0 1 2
4.Am astm
bronsic 13.Ma simt
confuz sau in ceata
0 1 2 0 1 2
5.Ma port ca si
celalalt sex 14.Plang mult
0 1 2 0 1 2
6.Imi plac
animalele 15.Sunt destul
de onest
0 1 2 0 1 2
7.Ma laud (sunt
laudaros) 16.Sunt rau cu altii
0 1 2 0 1 2
8.Am probleme cu concentrarea sau
pastrarea 17.Visez mult cu ochii deschisi
atentiei
0 1 2 0 1 2
9.Nu pot sa-mi
scot din minte anumite ganduri: 18.Incerc deliberat sa
ma ranesc sau
( descrie ): sa ma omor
.
.
0 1 2 0 1 2
19.Incerc sa
capat multa atentie 40.Aud sunete sau voci pe care
altii
nu le cred (descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
20.Imi distrug propriile
lucruri 41.Actionez fara sa ma
opresc din
gandire
0 1 2 0 1 2
21.Distrug lucrurile
altora 42.Prefer singur decat cu alti
0 1 2 0 1 2
22.Ma opun
parintilor 43.Mint sau
insel
0 1 2 0 1 2
23.Ma opun la
scoala 44.Imi rod
unghiile
0 1 2 0 1 2
24.Nu mananc asa
bine cum as vrea 45.Sunt nervos sau tensionat
0 1 2 0 1 2
25.Nu ma alatur
altor copii 46.Mi se contorsioneaza parti
din
corp sau am miscari nervoase
(descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
26.Nu ma simt
vinovat dupa ce fac lucruri 47.Am cosmaruri
pe care nu ar trebui sa le fac
0 1 2 0 1 2
27.Sunt gelos pe
altii 48.Nu ma
plac ceilalti copii
0 1 2 0 1 2
28.Sunt dornic
sa-i ajut pe altii cand au nevoie 49.Nu pot face
lucruri mi bine decat
ceilalti copii
0 1 2 0 1 2
29.Mi-e frica de
anumite animale, situatii sau 50.Sunt prea
fricos sau anxios
locuri, altele decat scoala (descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
30.Mi-e frica sa
ma duc la scoala 51.Ma simt confuz
0 1 2 0 1 2
31.Mi-e frica ca
as putea sa gandesc sau sa 52.Ma simt prea vinovat
0 1 2 fac lucruri rele 0 1 2
32.Simt ca
trebuie sa fiu perfect 53.Mananc prea mult
0 1 2 0 1 2
33.Simt ca nimeni
nu ma iubeste 54.Ma simt extenuat
0 1 2 0 1 2
34.Simt ca ceilalti se straduie sa ma prinda 55.Sunt supraponderal
0 1 2 0 1 2
35.Ma simt fara
valoare sau inferior 56.Probleme fizice fara cauza
cunoscuta medicala:
0 1 2 0 1 2
36.Ma ranesc
accidental destul de mult a.dureri ( nu de stomac sau de
cap)
0 1 2 0 1 2
37.Ma implic in multe batai b.dureri de cap
0 1 2 0 1 2
38.Sunt ironizat
(rad de mine) de multe ori c.greata, ma simt rau
0 1 2 0 1 2
39.Intru in
anturaj cu copii care dau de necazuri d.probleme cu ochii
(nu daca sunt
corectate cu ochelari (descrie):
. .
. .
0 1 2 0 1 2
e.eruptii sau alte probleme de
piele 71.
Sunt prea sensibil sau usor de ranit
0 1 2 0 1 2
f.dureri de stomac
sau crampe 72.Dau foc
0 1 2 0 1 2
g.voma 73.Nu pot lucra bine cu mainile
0 1 2 0 1 2
h.altele (descrie): 74.Ma dau in spectacol sau
fac pe clovnul
.
.
0 1 2 0 1 2
57.Atac fizic
oamenii 75.Sunt
rusinos
0 1 2 0 1 2
58.Imi ciupesc
pielea sau alte parti ale corpului 76.Dorm mai putin
decat alti copii
0 1 2 0 1 2
59.Pot fi destul
de prietenos 77.Dorm mai
mult decat ceilalti copii
in cursul zilei si/sau noptii (descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
60.Imi place sa
incerc noi lucruri 78.Am o imaginatie bogata
0 1 2 0 1 2
61.Prestanta mea la
scoala este saraca 79.Am o problema de vorbire
(descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
62.Sunt slab
coordonat sau impiedicat 80.Imi apar drepturile
0 1 2 0 1 2
63.Prefer copiii
mai mari decat pe cei de varsta 81.Fur de acasa
mea
0 1 2 0 1 2
64.Prefer copiii
mai mici decat pe cei de varsta 82.Fur din locuri
altele decat acasa
mea
0 1 2 0 1 2
65.Refuz sa
vorbesc 83.Adun
lucruri de care n-am nevoie:
(descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
66.Repet anumite
acte la nesfirsit (descrie): 84.Fac lucruri pe care alti oameni
. cred ca sunt ciudate(descrie):
. .
.
0 1 2 0 1 2
67.Fug de
acasa 85.Am ganduri pe care alti oameni
le-ar considera ciudate (descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
68.Tip
frecvent 86.Sunt incapatanat
0 1 2 0 1 2
69.Sunt secretos
sau tin lucrurile pentru mine 87.Dispozitiile si
sentimentele se
0 1 2 0 1 2 schimba rapid
70.Vad lucruri pe
care ceilalti cred ca nu exista 88.Imi place sa fiu cu alti oameni
(descrie):
.
.
0 1 2 0 1 2
89.Sunt suspicios 106.Incerc sa fiu corect cu altii
0 1 2 0 1 2
90.Injur sau vorbesc
murdar 107.Imi place o gluma buna
0 1 2 0 1 2
91.Ma gandesc sa ma
omor 108.Imi place sa iau usor viata
0 1 2 0 1 2
92.Imi place sa-i
fac pe altii sa rada 109.Incerc
sa ajut alti oameni atunci
cand pot
0 1 2 0 1 2
93.Vorbesc prea
mult 110.Mi-as fi
dorit sa am sexul opus
0 1 2 0 1 2
94.Ii sicanez pe altii 111.Ma abtin
sa ma implic cu altii
0 1 2 0 1 2
95.Am un temperament
iute 112.Ma ingrijorez frecvent
0 1 2
96.Ma gandesc prea
mult la sex
0 1 2
97.Amenint oamenii
cu lovirea
0 1 2
98.Imi place sa-i
ajut pe altii
0 1 2
99.Sunt prea preocupat
sa fiu curat sau ingrijit
0 1 2
100.Am probleme cu
somnul (descrie)
.
.
0 1 2
101.Chiulesc de la
ore sau nu vin la scoala
0 1 2
102.Nu am multa
energie
0 1 2
103.Sunt
nefericit, trist sau deprimat
0 1 2
104.Sunt mai
zgomotos decat alti copii
0 1 2
105.Folosesc
alcool sau medicamente
pentru scopuri nemedicale (descrie):
.
.
.
Te rugam sa scrii orice altceva care descrie sentimentele, comportamentul sau preocuparile tale
.
.
.
.
.
TE ROG SA TE ASIGURI CA AI RASPUNS LA TOATE INTREBARILE !
|
