Patologie venoasa periferica
Varicele hidrostatice ale membrelor
n
varice:
modificari permanente ale venelor superficiale ale membrului inferior
caracterizate prin dilatatia, alungirea si/sau
saculatia
acestora
Anatomie
n
Vv. profunde
Femurala, femurala
profunda,
poplitee, surala, tibiale ant si post,
fibulare
vv. Sinusoide
n
V.v. superficiale
v. safena mare si
mica
n
Interconexiuni
Intre vv. safene ext
s 424q161e i interna
Intre vv. profunde
si superficiale: v. perforante
V. Giacomini v
safena mica cu v. profunda femoris sau v. safena magna
Hemodinamica venoasa
n
presiunea la polul venos al capilarelor
n
pompa musculo-venoasa
n
gravitatia
Etiologia varicelor primitive ale membrelor pelvine
n
Primitive
Absenta congenitala
a valvulelor (ff. rara)
Slabirea peretelui
venos 10-20%
Agregare familiala?
Teorii etiopatogenice
varice primitive
n
Incompetenta valvulara
n
Modificarea peretelui venos
Etiologia varicelor secundare ale membrelor pelvine
n
Obstructia fluxului venos
Sarcina
Neoplasme pelvine:
uter, rect, ovar, cervix
Fibroame, chiste
ovariane voluminoase
Ascita
Fibroza
retroperitoneala
Limfadenopatie
retroperitoneala
Tromboza de vena iliaca
n
Distrugeri valvulare
Tromboza venoasa
profunda
n
Cresterea fluxului venos
Fistula
arterio-venoasa
Postraumatica
Congenitala
Simptomatologie
n
Senzatie de greutate
n
Crampe
n
Parestezii
n
Durere
Se accentueaza in
cursul zilei si se amelioreaza in clinostatism
* accentuata de
mers: insuficienta venoasa profunda
Diagnostic diferential :durerea
n
Osteoartrita
coxofemurala
a genunchiului
n
Sindrom de ischemie cronica a membrelor
n
Iritatie de nerv lombar
Anamneza:
n
APP de TFP :
edeme ale membrelor pelvine
operatii,
sarcini,
traumatisme
boli cu imobilizare
prelungita
Examenul general
n
Abdomen
* varice la nivelul pubelui sau hipogastrului !!
n
TV =/- TR
neoplasme pelvine
n
Examenul scrotului :
neoplasm testicular->adenopatie cu
obstructia VCI
Examen local: Inspectie
n
Localizare
n
Extensie
n
Marime
Marimea venelor:
* nu e proportionala
cu simtomatologia
depinde
de:
n
Factori hormonali
> la menstruatie
n
Strat adipos
n
Textura pielii
n
Examenul local- manevre clinice
Explorarea sistemului venos superficial:
Proba Brodie-Trendelenburg
Principiu: verificarea competentei valvulei ostiale a venei safene mari
Tehnica: bolnavul in clinostatism; se ridica membrul inferior la verticala
cu golirea varicelor; se comprima crosa venei safene interne si se trece
bolnavul in ortostatism.
Interpretare: in cazul varicelor prin insuficienta ostiala acestea raman
goale.
La suprimarea compresiunii se constata umplerea retrograda de sus in jos.
In cazul in care exista un alt mecanism de incompetenta varicele se reumplu in
ciuda compresiunii crosei venei safene mari.
Explorarea sistemului venos profund:
Proba Perthes
Principiu: se verifica permeabilitatea axului venos profund prin
obliterarea sistemului venos superficial.
Tehnica: bolnavul in clinostatism cu varicele golite; dupa golirea
varicelor prin verticalizarea membrului pelvin, se aplica banda elastica de la
genunchi si pana in triunghiul Scarpa. Pacientul este pus sa mearga.
Interpretare: daca pacientul acuza dureri, axul profund este ocluzionat,
iar varicele sunt secundare, posttrombotice.
Explorarea concomitenta a ambelor sisteme venoase:
Proba celor trei garouri
Principiu: se oblitereaza principalele sedii de reflux venos la nivelul
crosei vene safene mari, la nivelul canalului adductorilor si la nivelul
treimii superioare a gambei
Tehnica: bolnavul in decubit dorsal; dupa golirea sistemului venos
superficial, se aplica trei garouri-sub genunchi, deasupra genunchiului si in
1/3 superioara a coapsei, sub confluenta safeno-femurala. Se ridica bolnavul in
ortostatism si se indeparteaza garourile succesiv dinspre distal spre proximal.
Interpretare:
nDaca varicele se
umplu in mai putin de 30 secunde cu toate garourile aplicate exista reflux prin
venele comunicante
nUmplerea
retrograda a safenei externe in mai putin de 30 secunde dupa ridicarea garoului
de sub genunchi denota insuficienta valvulara ostiala a safenei externe
nCand varicele se
umplu in mai putin de 30 secunde de la ridicarea garoului de deasupra
genunchiului, rezulta ca venele comunicante din 1/3 distala a coapsei sunt insuficiente
nDaca varicele se
umplu rapid, retrograd, dupa suprimarea garoului de la radacina coapsei,
inseamna ca valvula ostiala a safenei interne este insuficienta.
n
Impulsiune la tuse
n
Percutie: unda se propaga in sensul fluxului
n
Auscultatie: fistule arterio-venoase
Varice hidrostatice: explorari paraclinice
Examenul doppler color
Indicatiile examenului doppler color
n
Recidiva
n
Tromboflebita superficiala* si profunda
* Permeabilitatea
venelor profunde
n
Leziuni trofice :
Dermatita ocra
Lipodermatoscleroza
Ulcer venos
n
Conservator
Cosmetic
Ciorapi elastici +
pozitia procliva a membrului afectat
n
Scleroterapie
Tetradecilsulfat de
sodiu 3%
Accidente-incidente
Injectie
intraarteriala: gangrena distala
Soc anafilactic
n
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical al varicelor hidrostatice: Indicatii
n
simptome suparatoare
n
complicatiile stazei venoase
n
varicozitati mari: pericol de hemoragie
n
probleme cosmetice
Tratament chirurgical: Obiective
n
Ameliorare cosmetica
n
Combaterea simptomelor
n
Refacerea hemodinamicii venoase normale
n
Ameliorarea complicatiilor stazei venoase
Tratament chirurgical: Principii
n
Excizia
venelor superficiale si a perforantelor
incompetente
venelor cu potential
de transformare varicoasa
n
Pastrarea
Venelor safene
competente
Tratament chirurgical: situatii clinice
n
Ax profund patent, competent, perforante competente:
stripping
n
Ax profund patent, competent , perforante
incompetente: stripping + ligatura perforantelor
n
Ax profund patent dar incompetent :
reconstructie venoasa nu stripping
n
Obstructia axului profund: CI stripping, varicele sunt cale de circulatie colaterala
Urmari postoperatorii
n
Internare de o zi
n
Reluarea activitatii uzuale +sofat:1 saptamina
n
Reluarea lucrului 1-3 saptamini
n
Recidive 20-30% la 10 ani
n
Complicatii majore : <1%
TFP, TEP, leziuni arteriale sau venoase
n
Complicatii minore : 17%
nevralgii de nerv sural sau safen
Esecuri terapeutice
n
Confuzia teritoriilor safene
n
nerezolvarea
tributarelor importante,
n
-" -
perforantelor incompetente
n
Insuficienta venoasa profunda.
Complicatiile bolii varicoase
n
Ale varicelor
Hemoragia
Tromboflebita superficiala
n
Ale hipertensiunii venoase
Edem
Lipodermatoscleroza
Dermatita ocra
Eczema
Pigmentatie
Ulcer venos
\Hemoragia
n
Cauza:
dilatarea venei si subtierea tegumentului
supraiacent
n
Localizare:
picior, glezna, gamba
n
Tratament
Prim ajutor:
Digitopresiune
Membru in pozitie procliva -> pansament
compresiv
Chirurgical
Necesar:tendinta la
recidiva -> cura definitiva
Tromboflebita superficiala
Tromboflebita superficiala: E-p
Varicoasa
Iatrogena "de cateter"
Neoplasm ocult: bronsic, pancreatic, gastric
Limfom, leucemie
Policitemia vera
Trombangeita obliteranta
Poliarterita, LES
Stari de hipercoagulabilitate
Tromboza septica adiacenta unui focar
Tromboflebita superficiala
n
S.Cl.
Cordon
dureros in axul membrului
Periflebita
rosie-bruna
Febra
Rar
trombembolism pulmonar
Tromboflebita superficiala varicoasa: tratament
n
Conservator:
antiinflamatorii,
anticoagulante
n
Chirurgical:
cura
varicelor si excizia traiectului trombozat
trombectomie
n
Prurit
n
Durere, greutate, discomfort
n
Claudicatie venoasa
Semne de hipertensiune venoasa
n
Edemul
n
Induratia
n
Pigmentarea hemosiderina
n
Ulceratia
n
Exema
Tratament chirurgical: insuficienta venoasa cronica
n
Ligatura perforantelor (Linton)
84% rezultate pozitive
n
By-pass
safeno-popliteal
cross-over
femuro-femural
n
Valvuloplastie
n
Transpozitie de valve
n
Valva externa
Dermatita ocra ( de staza):
Semne clinice
n
Culoare: eritem maroniu-violaceu
n
Localizare: 1/3 distala a gambei, fata
mediala
n
Leziuni asociate: edem, escoriatii, ulcer
Dermatita ocra ( de staza): diagnostic
diferential
n
Dermatita de contact
n
Dermatita atopica
n
Neurodermatita
Dermatita ocra ( de staza) Iratament
n
Conservator
Pozitia
procliva a
piciorului,
Mobilizare activa
Ciorapi elastici
Evita factorii de
staza venoasa
Topic
betametazona/triamcinolona, antipruriginoase: camfor, mentol
Ulcer venos (posttrombotic)
n
localizare:
1/3 distala. Fata mediala
n
forma:
variabila
n
margini:
denivelate
n
fundul
tesut de
granulatie + fibroza, sfaceluri
n
secretie
sero-purulenta/
sero-hematica
n
adenopatie
satelita: de obicei absenta
Ulcer venos (posttrombotic) elemente de diagnostic
n
varice +/-
ulcere recidivate de multi ani
n
comunicante
incompetente
n
insuficienta
venoasa profunda
n
dermatita
ocra
Ulcer venos (ulcer varicos)
elemente de diagnostic
mic
superficial
dureros
in apropierea/continuitatea varicozitatilor
intr-o zona cu leziuni trofice
apare dupa trauma
Ulcer Marjolin
n
carcinom
scuamocelular pe fondul unui ulcer cronic
n
margini
ridicate/ ingrosate
n
adenopatie
satelita
Ulcer venos: Tratament
n
Conservator:
Debridare locala
Antibiotice: neomicina topica
Aplicare de preparate pe baza de zinc
Ridicarea piciorului, mobilizare activa
Ciorapi elastici
Evitarea factorilor de staza venoasa
n
Chirurgical:
Stripping
Grefa de piele
Tromboflebita profunda: factori de risc
n
operatii,
boli
n
contraceptive
orale, sarcina
n
AHC/APP: TPF
n
stari de
hipercoagulabilitate:
factor V Leiden
hiperhomocystinemia
anticorpi anticardiolipinici
deficit proteina S, C
n
malignitatile
n
obezitatea
morbida
n
Fumatul
n
ICC
n
policitemia
n
trombocitoza
Tromboflebita profunda: E-P:
n
staza
venoasa
n
leziunea
intimei
n
hipercoagulare
Tromboflebita profunda postoperatorie E-P
n
Staza + leziunea intimala
pozitia pe masa de operatie
vasodilatatia anestezica
n
hipercoagulabilitatea
clearance scazut al factorilor activatori ai
coagularii datorita stazei
Tromboflebita profunda incidenta in absenta profilaxiei:
n
30% din pacientii >40 ani operati
n
chirurgia
abdominala 15-30%
n
artroplastia
coxofemurala: 40-50%
16% in prezenta profilaxiei
Tromboflebita profunda Scl:
n
edem
n
durere
n
cianoza
n
febra
Edem unilateral membru pelvin diagnostic diferential:
n
obstructie venoasa
tromboza venoasa
profunda
compresiune "-"
n
obstructie limfatica
elefantiazis
filarioza
n
hematom subfascial
+/- infectat
Tromboflebita profunda dileme:
n
50% din pacientii cu semne clinice: paraclinic
nu se confirma tromboza profunda
n
50% din pacientii cu tromboza profunda
evidentiata paraclinic sunt asimptomatici
n
profilaxia TVP
nu elimina riscul de TFP/TEP
Tromboflebita profunda examen clinic
n
inspectie
edem alb/ cianotic
glezna,
gamba, coapsa
dilatatia vv. superficiale: obstructia axului profund
phlegmatia alba/coerulea dolens
Tromboflebita profunda
Examen clinic
n
palpare
Semnul
Homans
Semnul
Pratt
durere la
compresia maselor musculare
senzatia de gamba plina
n
Indicatii:
tromboza la
nivelul axului femural
n
* valoare discutabila:
tromboze
pelvine
tromboza la
nivelul gambei
Tromboflebita profunda:
algoritm diagnostic
Tromboflebita profunda
principii de tratament
n
Prevenirea extensiei trombului, a distructiei
venoase si a TEP
n
Tromboliza si refacerea functiei venoase
Tromboflebita profunda: mijloace de tratament
n
Metode posturale
n
Ciorapi elastici
n
Anticoagulare
n
Tromboliza
n
Filtre VCI
Tromboza venoasa profunda: tratament
n
Heparina
bolus 5000 U -> 1000 u/h
PTT la 4 h mentinul 1.2-2 X N
Riscuri:
Singerari
Trombocitopenie indusa de heparina
n
Dicumarinice
TQ 1,2 X N-> 3-4X in recidive
Tromboza venoasa profunda: tratament
n
Heparine cu greutate moleculara mica
<
riscului
Singerari
Trombocitopenie indusa de heparina
Nu afecteaza TPP
Se pot administra si ambulator
Phlegmatia coerulea dolens principii de tratament
n
Picior in pozitie procliva
n
Tromboliza de urgenta
n
Fasciotomie
S. Klippel-Trenaunay
Fistule a-v.
Congenitale, angioame capilare difuze cutanate, varice la nivelul membrelor
inferioare
Trombebolismul pulmonar- semne clinice
n
dispnee
n
durere toracica
n
tuse, hemoptizie
n
soc: transpiratii reci, hipotensiune arteriala
n
insuficienta cardiaca dreapta:
T.E.P. examen local
n
focare de
condensare :infarct pulmonar
n
revarsat
pleural serosangvinolent
T.E.P. diagnostic paraclinic
EKG
n
dextrorotatia cordului
n
BRD
n
S1-Q3
T.E.P. diagnostic paraclinic Radiografia toracica :
n
condensare
n
revarsat pleural
n
oligohemie focala
(hipertransparenta
pulmonara locala prin vasoconstrictie = semnul Westermark)
n
ascensiunea unui hemidiafragm:
atelectazii bazale
n
dilatarea arterei pulmonare / VD
T.E.P. angiografie pulmonara
n
defect de
umplere la nivelul ramrilor AP t
Modificari ale raportului ventilatie -perfuzie
T.E.P. tratament
combaterea
durerii
combaterea
anxietatii
combaterea
hipoxiei
medicatia
tonicardiaca- in prezenta semnelor de insuficienta cardiaca dreapta
T.E.P. tratament
tratament
anticoagulant
heparina 5000 UI la 4 ore timp de 3-4 zile,
apoi trombosto in
functie de indicele de protrombina.
tratament
fibrinolitic
tratament
chirurgical :
trombectomie
flebectomie
ligaturi
venoase
filtre VCI
