Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo
ministro 2005 m. vasario 28 d.
įsakymu Nr. 1R-68
Vieta
nuotraukai
(vardas, pavardė)
__________ ______ ____ ________
(gyvenamoji vieta)
Civilinės metrikacijos įstaigai
PRASYMAS
PAKEISTI VARDĄ, PAVARDĘ, TAUTYBĘ
_________m. _____ _______ ______ ______ d.
Prasau pakeisti mano__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______________
(nurodyti, ką pakeisti)
(pasirinktas vardas, pavardė, tautybė*)
kadangi__________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________
(pakeitimo priezastis)
Apie save pranesu siuos duomenis:
asmens kodas_____ _______ ______ _______, tautybė*_________________, pilietybė___________________,
seiminė padėtis_____ _______ ______ ______, padėtis karo prievolės atzvilgiu _____ _______ ______ __________.
Ar buvote teistas; jeigu taip, tai kada ir kokia bausme? Ar Jūsų teistumas isnykęs, ar siuo metu Jums neiskelta baudziamoji byla?__________ ______ ____ _____ _______ ______ ________
Ar anksčiau keitėte vardą, pavardę, tautybę*; jei keitėte, tai kada, dėl kokios priezasties?__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ______.
Ar turite nepilnamečių vaikų? Jei turite, nurodykite vardą, pavardę, gimimo datą ir vietą__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___.
Prie prasymo pridedu dokumentus__________ ______ ____ ____________________
Apie atsakomybę uz melagingų duomenų įrasymą esu įspėtas(a).
( parasas, vardas, pavardė)
nurodoma, kai keičiama tautybė
|
